Энцефалиты в клинической практике - так ли все просто? (обзор практических рекомендаций по ведению пациентов с энцефалитом Американского общества инфекционных болезней)

Карпов Игорь Александрович; Качанко Е.Ф.; Василенко А.И.; Горбич Ю.Л.; Соловей Н.В.; Кишкурно Е.П.

Энцефалиты в клинической практике -так ли все просто?

(Обзор практических рекомендаций по ведению пациентов с энцефалитом Американского общества инфекционных болезней)

И.А. Карпов1, Е.Ф. Качанко2, А.И. Василенко1, Ю.Л. Горбич1, Н.В. Соловей1, Е.П. Кишкурно3

1 Кафедра инфекционных болезней БГМУ, Минск, Беларусь

2 Республиканская больница Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск, Беларусь

3 Кафедра инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, Минск, Беларусь

Представлен обзор современных подходов к этиологической диагностике, лечению и ведению больных с энцефалитами с позиции доказательной медицины. В основу обзора легли опубликованные результаты исследований в данной области, в том числе последние рекомендации Американского общества инфекционных болезней. Описаны критерии определения понятия энцефалита, клинико-эпидемиологические осо-

бенности заболевания, вызванного различными возбудителями, подходы к лабораторно-и нструментальной диагностике и специфической терапии в зависимости от предполагаемой и подтвержденной этиологии патологического процесса.

Ключевые слова: энцефалит, практические рекомендации, диагностика, терапия.

Encephalitis in Clinical Practice - Is That Simple?

I.A. Karpov1, E.F. Kachanko2, A.I. Vasilenko1, Yu.L. Gorbich1, N.V. Solovey1, E.P. Kishkurno3

1 Department of Infectious Diseases, Belarus State Medical University, Minsk, Belarus

2 Republican Hospital, Minsk, Belarus

3 Department of Infectious Diseases, Belarus Medical Academy for Postgraduate Education, Minsk, Belarus

In this review currently available data on the etiological diagnosis, management and treatment of encephalitis are discussed in accordance with the principles of evidence-based medicine. The article represents data in this research field, including recent IDSA guidelines. Standards of encephalitis definition, clinical and epide-

miological features of various causative agents, diagnostic approaches and therapy depending on presumptive or confirmed etiology are described.

Key words: encephalitis, guidelines, diagnosis, therapy.

Контактный адрес:

Игорь Александрович Карпов

Эл. почта: [email protected]

Пациенты с энцефалитом в большинстве случаев нуждаются в длительном лечении в условиях специализированного стационара, требуют проведения многочисленных дорогостоящих диагностических исследований и зачастую имеют неблагоприятные клинические исходы, включая потерю трудоспособности и смерть, что может быть обусловлено неадекватными подходами к диагностике и тактике ведения данной категории больных. Несмотря на полный комплекс лабораторно-диагностического обследования пациентов с энцефалитом, этиология его от У3 до 2/3 всех случаев остается невыясненной. Все вышесказанное подчеркивает актуальность проблемы диагностики и ведения пациентов с вирусными энцефалитами, а также заставляет искать оптимальные пути ее решения.

Цель настоящей публикации - ознакомить клиницистов с ранее изданными рекомендациями по диагностики и ведению больных с энцефалитом, предложенными экспертами Американского общества инфекционных болезней. Рекомендации основываются на доказательных данных, источники и категории качества которых приведены в табл. 1.

онные, чаще вирусные, энцефалиты. В некоторых случаях возможны постинфекционные или поствакцинальные (демиелинизирующие) процессы, например постветряночный мозжечковый синдром, в основе которых лежат аутоиммунные процессы. Сюда относятся и энцефаломиелиты с преимущественным поражением белого вещества головного мозга. Наконец, третья, достаточно частая группа заболеваний, связана с развитием паранеопластических процессов. Интересны дискуссионные моменты, имеющие место вокруг термина токсико-метаболическая энцефалопатия. Как правило, в этих случаях ЦНС вовлечена на фоне развернутой клинической картины инфекционного заболевания. Иллюстрацией этого положения может служить клиническая картина легионеллеза.

Несмотря на наличие современных методов исследования, у большинства пациентов установить этиологию энцефалита не представляется возможным. Так, этиология 30-62% энцефалитов остается нерасшифрованной [2]. Существует мнение, что многие инфекционные агенты могут вызвать развитие энцефалита, в большинстве слу-

Таблица 1. Категории доказательств для обоснования применения их в клинических рекомендациях

Категория доказательств

Определение

А В С

I

II

III

Высокий уровень доказательств в пользу применения рекомендации

Средний уровень доказательств в пользу применения рекомендации

Низкий уровень доказательств в пользу применения рекомендации

Источник доказательств

Доказательства основаны на >1 хорошо спланированном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании

Доказательства основаны на > 1 хорошо спланированном клиническом исследовании без рандомизации; когортных исследованиях или аналитических исследованиях типа «случай-контроль» (желательно включающих более 1 центра); существенных результатах неконтролируемых исследований/экспериментов

Рекомендации основаны на мнении научных сообществ, мнении экспертов, клиническом опыте, результатах описательных исследований

Безусловно, следует учитывать локальные эпидемиологические особенности при применении данных рекомендаций в странах СНГ.

Энцефалит: определение, клинико-эпидемиологические особенности

Энцефалит, по определению, является воспалением головного мозга. Этот термин принято употреблять в тех случаях, когда имеются клинические и патологоанатомические признаки вовлечения в инфекционный процесс гемисфер головного мозга, ствола мозга и мозжечка [1]. С известной степенью условности энцефалиты можно разделить на три категории. Наиболее частыми являются инфекци-

чаев - это вирусы. Однако способность к нейро-инвазии распространена среди бактерий, вирусов, грибов и паразитов не очень широко. Например, менингококковая инфекция, вызывающая тяжелые менингиты, скорее имеет септическую основу. Вовлечение мозговых оболочек является следствием гематогенной диссеминации менингококков и вызываемого ими цитокинового выброса. Аспергиллы индуцируют окклюзию сосудов (повреждая эндотелий) с соответствующей клинической симптоматикой [3]. В то же время, нейротроп-ные вирусы имеют «прямые механизмы» воздействия на головной мозг человека. Так, полиовирусы способны связываться со специфической группой

рецепторов, а затем аксональным транспортом попадать в тело нейрона. Герпесвирусы первого и второго типа поражают сенсорные нейроны и попадают в ганглии, где находятся в латентном состоянии. При определенных обстоятельствах вирусы могут возвращаться к иннервируемым участкам кожи, слизистых оболочек, где реплицируются. Герпетические энцефалиты являются довольно редкими, хотя и клинически значимыми проявлениями герпетической инфекции [4]. Предполагается, что энтеровирусы проходят через гематоэнцефали-ческий барьер (ГЭБ) через хориодальные сплетения, поэтому энтеровирусная инфекция является наиболее частой причиной так называемых асептических менингитов. Общеизвестно, однако, что некоторые члены семейства энтеровирусов могут вызывать нейроинвазии (например, те же полиовирусы) [5].

В случае развития инфекционного энцефалита необходимо попытаться установить его этиологию. Несмотря на то что в большинстве случаев развития инфекционных энцефалитов нет достаточно эффективного лечения, установление этиологии процесса является достаточно важным в плане прогноза и профилактики заболевания. При постановке диагноза необходимо обращать особое внимание на сбор эпидемиологического анамнеза, а именно учитывать сезонность заболевания, географическое распространение возбудителя, путешествия, род деятельности пациента, контакт с животными и насекомыми, прививочный и иммунный статус пациента. Клиническая картина заболевания также может быть полезна в установлении предполагаемого возбудителя.

В каждом случае этиологический диагноз энцефалита устанавливается индивидуально с учетом данных эпиданамнеза, клинической картины заболевания, а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования. В целом, подходы к определению этиологии энцефалита можно сформулировать следующим образом:

- для идентификации потенциального этиологического агента энцефалита необходимо обращать особое внимание на сбор эпидемиологического анамнеза и учет факторов риска у всех пациентов с энцефалитом (табл. 2) (A-I);

- клиническая картина заболевания (общие и специфические жалобы) может быть полезна при определении предполагаемого возбудителя энцефалита (табл. 3) (B-III);

- у пациентов с энцефалитом и недавно перенесенным инфекционным заболеванием или вакцинацией необходимо рассмотреть возможность развития острого рассеянного энцефаломиелита (B-III).

Существенным представляется ссылка на

наличие у пациента ВИЧ-инфекции. Вовлечение нервной системы в процесс у этих больных встречается нередко и наиболее часто обусловлено следующими причинами: токсоплазмозным менингоэн-цефалитом, ВИЧ-деменцией, цитомегаловирусным менингоэнцефалитом, прогрессирующим мульти-фокальным лейкоэнцефалитом (JC-virus), крипто-кокковым менингитом, туберкулезным менингитом, лимфомой [6].

У внутривенных наркоманов энцефалит может являться осложнением бактериального септического эндокардита и, чаще всего, имеет стафилококковую или синегнойную природу.

Современные методы нейровизуализации при энцефалитах помогают не только проводить своевременную и дифференциальную диагностику заболевания, но и объективизировать характер патологического процесса в головном и спинном мозге. Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) является обязательным для всех пациентов с подозрением на энцефалит [7]. Компьютерную томографию (КТ) проводят только в случае невозможности проведения МРТ. Люмбальная пункция с последующим анализом спинномозговой жидкости (СМЖ) служит наиболее важным диагностическим тестом [2]. Обнаружение вируспецифических IgM в образцах СМЖ является доказательством вирусной природы энцефалита [8]. Значение культурально-го исследования СМЖ ограничено и может быть полезно только в случае бактериальной или грибковой этиологии энцефалита. В последнее время значительно возросла роль молекулярно-биологиче ских методов исследования СМЖ (например, ПЦР) в постановке диагноза инфекционного энцефалита, особенно герпетической природы [9]. В настоящее время с целью выделения возбудителя биопсию мозга проводят достаточно редко. Ее проведение показано только у тех пациентов, состояние которых ухудшается, несмотря на проводимое лечение ацикловиром [2].

Проведение специфической противовирусной терапии ограничено. Лечение ацикловиром должно быть начато незамедлительно с момента подозрения на энцефалит и продлено до установления окончательного диагноза. Пациенты с подозрением на риккетсиоз или эрлихиоз должны быть пролечены доксициклином [10]. Если имеет место клиника острого бактериального менингита, незамедлительно должна быть назначена антибактериальная терапия [11]. У пациентов с острым энцефаломиелитом рекомендовано применение кортикостероидов [12]. У пациентов, которые не отвечают на это лечение, возможно применение экстракорпоральных методов детоксикации [13].

Таблица 2. Эпидемиология и факторы риска развития энцефалита определенной этиологии

Условия возникновения

Вероятные возбудители

Агаммаглобулинемия

Возраст:

- новорожденные

- дети

- пожилые

Контакт с животными:

- летучие мыши

- птицыа

- кошки

- собаки

- лошадиа

Энтеровирусы, Mycoplasma pneumoniae

Вирус простого герпеса 2-го типа, цитомегаловирус, вирус краснухи, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Toxoplasma gondii

Вирус Восточного энцефалита лошадей, вирус японского энцефалита, вирус энцефалита долины Мюррей, вирус гриппа, вирус La Crosse

Вирус Восточного энцефалита лошадей, вирус энцефалита Сент-Луис, вирус лихорадки Западного Нила, спорадические формы CJD, L. monocytogenes

Вирус бешенства, вирус Nipah

Вирус лихорадки Западного Нила, вирус Восточного энцефалита лошадей, вирус Западного энцефалита лошадей, вирус венесуэльского лошадиного энцефалита, вирус энцефалита Сент-Луис, вирус энцефалита долины Мюррей, вирус японского энцефалита, Cryptococcus neoformans (помет животных)

Вирус бешенства, Coxiella burnetii, Bartonella henselae, T. gondii Вирус бешенства

Вирус Восточного энцефалита лошадей, вирус Западного энцефалита лошадей, вирус венесуэльского лошадиного энцефалита, вирус Hendrab

типичные приматы

еноты

грызуныа

B-вирус

Вирус бешенства, Baylisascaris procyonis

Вирус Восточного энцефалита лошадей (Южная Америка), вирус венесуэльского лошадиного энцефалита, вирус клещевого энцефалита, вирус Powassan (лесные сурки), вирус La Crosse (бурундуки и белки), Bartonella quintanab

- овцы и козы

- скунсы

- свиньиа

- белохвостые олениа Иммуносупрессивные пациенты

Употребление в пищу:

- сырого или частично приготовленного мяса

- сырого мяса, рыбы или рептилий

Coxiella burnetii Вирус бешенства

Вирус японского энцефалита, вирус Nipahb Borrelia burgdorferi

Varicella zoster, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6-го типа, вирус лихорадки Западного Нила, ВИЧ, L. monoсytogenes, Mycobacterium tuberculosis, C. neoformans, Coccidioides spp., Histoplasma capsulatum, T. gondii

T. gondii

Gnanthostoma spp.

непастеризованного молока Вирус клещевого энцефалита, L. monoсytogenes, Coxiella burnetii

Продолжение табл. 2 на с.108

Продолжение табл. 2

Укус насекомых:

- москиты

- песчаные мухи

- клещи

- муха Цеце Род занятий:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

- контакт с животными

- контакт с лошадьми

- контакт с приматами

- лабораторные работники

- врачи и работники здравоохранения

- ветеринарные работники Передача от человека к человеку

Недавняя вакцинация Развлечения, отдых:

- кемпинг, охота

- сексуальный контакт

- исследование пещер

- плавание Сезон года:

-позднее лето/ранняя осень

- зима

Трансфузия и трансплантация

Путешествия в страны:

- Африка

Вирус Восточного энцефалита лошадей, вирус Западного энцефалита лошадей, вирус венесуэльского лошадиного энцефалита, вирус энцефалита Сент-Луис, вирус энцефалита долины Мюррей, вирус японского энцефалита, вирус лихорадки Западного Нила, вирус La Crosse, Plasmodium falciparum

Bartonella bacilliformis

Вирус клещевого энцефалита, вирус Powassan, Rickettsia rickettsii, Ehrlichia chaffeensis, Anaplasma phagocytophilum, C. burnetii (редко), B. burgdorferi

Trypanosoma brucei gambiense, Trypanosoma brucei rhodesiense

Вирус бешенства, C. burnetii, Bartonella spp.

Вирус Hendra

В-вирус

Вирус лихорадки Западного Нила, ВИЧ, C. burnetii, Coccidioides spp. Varicella zoster, ВИЧ, вирус гриппа, вирус кори, M. tuberculosis

Вирус бешенства, Bartonella spp., C. burnetii

Вирус простого герпеса (новорожденные), Varicella zoster, вирус венесуэльского лошадиного энцефалита (редко), полиовирус, неполиомиелитные энте-ровирусы, вирус кори, вирус Nipah, вирус эпидемического паротита, вирус краснухи, вирус Эпштейна-Барр, вирус герпеса человека 6 типа, B-вирус, вирус лихорадки Западного Нила, (трансфузия, трансплантация, грудное вскармливание), ВИЧ, вирус бешенства (трансплантация), вирус гриппа, M. pneumoniae, M. tuberculosis, T. pallidum

Острый рассеянный энцефаломиелит

Все возбудители, передающиеся через укусы москитов и клещей (см. выше)

ВИЧ, T. pallidum

Вирус бешенства, H. capsulatum

Энтеровирусы, Naegleria fowleri

Все возбудители, передающиеся через укусы москитов и клещей (см. выше), энтеровирусы

Вирус гриппа

Цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус лихорадки Западного Нила, ВИЧ, вирус клещевого энцефалита, вирус бешенства, ятрогенная форма CJD, T. pallidum, A. phagocytophilum, R. rickettsii, C. neoformans, Coccidioides spp., H. capsulatum, T. gondii

Вирус бешенства, вирус лихорадки Западного Нила, P. falciparum, T. brucei gambiense, T. brucei rhodesiense

Окончание табл. 2

- Австралия

- Центральная Америка

- Европа

- Индия, Непал

- Центральная Европа

- Россия

- Южная Америка

- Юго-Восточная Азия, Китай, Полинезия

Невакцинированные пациенты

Вирус энцефалита долины Мюррей, вирус японского энцефалита, вирус Hendra

Вирус бешенства, вирус Восточного энцефалита лошадей, вирус Западного энцефалита лошадей, вирус венесуэльского энцефалита лошадей, энцефалит Сент-Луис, R. rickettsii, P. falciparum, Taenia solium

Вирус лихорадки Западного Нила, вирус клещевого энцефалита, A. phagocy-tophilum, B. burgdorferi

Вирус бешенства, вирус японского энцефалита, P. falciparum Вирус лихорадки Западного Нила, P. falciparum Вирус клещевого энцефалита

Вирус бешенства, вирус Восточного энцефалита лошадей, вирус Западного энцефалита лошадей, вирус венесуэльского энцефалита лошадей, энцефалит Сент-Луис, R. rickettsii, B. bacilliformis (Анды), P. falciparum, T. solium

Вирус японского энцефалита, вирус клещевого энцефалита, вирус Nipah, P. falciparum, Gnanthostoma sp., T. solium

Varicella zoster, вирус японского энцефалита, полиовирус, вирусы кори, краснухи, эпидемического паротита

Примечание. ОДО - болезнь Крейтцфельда-Якоба.

а - эти животные являются резервуаром или промежуточными хозяевами возбудителей, которые, в свою очередь, напрямую не могут передаваться человеку, но могут передаваться через укусы переносчиков (например, москитов или клещей); ь - возбудитель может напрямую передаваться при контакте с животными.

Таблица 3. Предполагаемые возбудители энцефалита (на основании клинических данных)

Клиника

Предполагаемый возбудитель

Общие проявления

Гепатит

Лимфоаденопатия

Паротит Сыпь

Респираторные проявления Ретинит

Поражение мочевыводящих путей Неврологические проявления

Мозжечковая атаксия

Поражение черепно-мозговых нервов

Деменция

Coxiella burnetii

ВИЧ, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирусы кори, краснухи, лихорадки Западного Нила; Treponema pallidum, Bartonella henselae и другие представители рода Bartonella, Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma gondii, Trypanosoma brucei gambiense.

Вирус эпидемического паротита.

Вирус Varicella-Zoster, ВГЧ 6-го типа, В вирус (Cercopithecine herpesvirus 1), вирус лихорадки Западного Нила, вирус краснухи, некоторые энтеровирусы, ВИЧ, Rickettsia rickettsii, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi, T.palidum, Ehrlichia chaffeensis, Anaplasma phagocytophilum.

Вирус венесуэльского энцефалита лошадей, вирус Nipah, вирус Hendra, вирус гриппа, аденовирус, M. pneumoniae, C. burnetii, M. tuberculosis, Histoplasma capsulatum.

Цитомегаловирус, вирус лихорадки Западного Нила, B. henselae, T. pallidum.

Вирус энцефалита Св. Луи (St. Louis) (ранние проявления)

Вирус Varicella-Zoster (у детей), вирус Эпштейна-Барр, вирус эпидемического паротита, вирус энцефалита Св. Луи, Tropheryma whippei, T. brucei gambiense.

Вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, Listeria monocytogenes, M. tuberculosis, T. pallidum, B. burgdorferi, T. whipplei, Cryptococcus neoformans, Coccidioides spp., H.capsulatum. ВИЧ, инфекционные губчатые энцефалопатии человека (sCJD и vCJD), вирус кори (SSPE), T.pallidum, T. whipplei.

Миоритмия

Паркинсонизм (брадикинезия, маскообразное лицо, ригидность по типу «зубчатого колеса», постураль-ная неустойчивость)

Полиомиелитоподобные вялые параличи

Ромбэнцефалит

T. whipplei (глазожевательная).

Вирус японского энцефалита, вирус энцефалита Св. Луи, вирус лихорадки Западного Нила, вирус Nipah, T. gondii, T. brucei gambiense.

Вирус японского энцефалита, вирус лихорадки Западного Нила, вирус клещевого энцефалита, энтеровирусы (энтеровирус-71, Коксаки), поли-овирус.

Вирус простого герпеса, вирус лихорадки Западного Нила, энтеровирус 71, L. monocytogenes

Примечание: указанные проявления не обязательно могут присутствовать в момент развития энцефалита у пациента. sCJD - спорадическая форма болезни Крейтцфельда-Якоба; уСЩ - вариантная форма болезни Крейтцфельда-Якоба; SSPE - подострый склерозирующий панэнцефалит; ВГЧ-6 - вирус герпеса человека 6-го типа.

Подходы к диагностике и лечению могут быть суммированы в следующих основных положениях.

I. Общие диагностические исследования (табл. 4)

1. Общие лабораторные исследования обычно мало помогают при диагностике энцефалита: с их помощью удается лишь выявить признаки системных заболеваний.

2. Культуральные исследования жидких образцов (например крови, мокроты, назофарингеальной слизи, фекалий), исходя из данных эпиданамнеза и клинической картины заболевания, проводят с целью возможной идентификации вирусной, бактериальной или грибковой этиологии энцефалита (табл. 5) (B-III). Положительные результаты куль-турального исследования необходимо интерпретировать вместе с результатами эпиданамнеза, клинической картиной заболевания и данными диагностических исследований.

3. Следует также рассматривать возможность проведения биопсии тканей с целью проведения культурального, серологических (обнаружение антигенов), молекулярно-биологических (ПЦР) методов исследования, а также проведение гистологического исследования для того чтобы установить этиологию энцефалита (см. табл. 5) (B-III).

4. Этиология энцефалита может быть установлена путем обнаружения IgM в сыворотке крови (см. табл. 5) (A-III).

5. Несмотря на то что исследование образцов сыворотки в острый период заболевания и в период реконвалесценции не помогает установить этиологию заболевания в острый период болезни, это может быть полезно с целью установления ретроспективного диагноза (B-III).

6. Молекулярно-биологические методы исследования (ПЦР) различных жидкостей организма, помимо СМЖ, могут быть также полезны в установлении этиологии энцефалита (см. табл. 5) (B-III).

II. Методы нейровизуализации

1. МРТ является наиболее чувствительным методом оценки состояния пациентов с энцефалитом (A-I).

2. Если проведение МРТ невозможно, необходимо провести КТ с контрастированием или без (B-III).

3. Проведение позитронной томографии не рекомендуется в рутинных целях.

4. Электроэнцефалография (ЭЭГ) редко помогает в установлении этиологии энцефалита. Несмотря на это, ее проведение рекомендовано всем пациентам с энцефалитом. ЭЭГ помогает выявить пациентов с неконвульсивными припадками (помутненное сознание, коматозное состояние) (A-III).

5. Исследование СМЖ показано всем пациентам с энцефалитом (если нет противопоказаний) (A-III).

III. Диагностические исследования ЦНС

1. Присутствие вируспецифических IgM в образцах СМЖ может указывать на то, что заболевание вызвано именно этим вирусом (см. табл. 5) (A-III).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. Молекулярно-биологические методы исследования (ПЦР) необходимо использовать для установления этиологии энцефалита (см. табл. 5) (A-III). Позитивный результат помогает установить этиологию энцефалита, отрицательный же результат не может полностью исключить инфекционную природу заболевания.

3. У всех пациентов с энцефалитом необходимо исследование СМЖ методом ПЦР на присутствие вируса простого герпеса. В случае отрицательного результата ПЦР на герпес, исследование необходимо повторить через 3-7 дней у пациентов с клинической картиной герпетического энцефалита и у пациентов с поражением лобной доли на МРТ (B-III).

4. Вирусологическое культуральное исследование СМЖ имеет ограниченную ценность у пациентов с энцефалитом и не может быть рекомендовано для проведения в рутинной практике.

5. Биопсия мозга также не может быть рекомендована для рутинного проведения у пациентов с энцефалитом, возможность ее проведения следует рассмотреть у пациентов с неизвестной этиологией энцефалита, состояние которых ухудшается, несмотря на проводимое лечение (B-III).

IV. Лечение

Эмпирическая терапия

1. Ацикловир должен быть назначен всем пациентам с подозрением на энцефалит до окончания результатов диагностического поиска (А-III).

2. Другие эмпирические препараты следует назначать исходя из эпидемиологической и клинической картины заболевания (см. табл. 2 и 3). Если клиническая картина заболевания предполагает

бактериальную природу менингита, необходимо назначить антибактериальные препараты (А-Ш).

3. Пациентам с клиникой риккетсиоза или эрли-хиоза, которые развились во время подходящего сезона, необходимо добавить доксициклин (А-Ш).

Энтеровирусы. Среди большой группы энте-ровирусов принято выделять четыре подгруппы по серологическим и клиническим критериям: 3 типа полиовирусов, 23 типа Коксакки А, 6 типов Коксакки В и «человеческий цитопати-ческий орфан вирус», проще говоря ЕСНО-виру-сы - 31 субтип.

Более современной классификацией, является выделение четырех групп энтеровирусов (А-Д). Принятию такой классификации послужили относительно недавние молекулярно-биологические

Таблица 4. Диагностические исследования, необходимые для определения этиологического агента у пациентов, страдающих энцефалитом (А-Ш)

Класс микроорганизмов

Общие диагностические исследования

Дополнительные диагностические тесты у иммунокомпрометиро-ванных пациентов

Вирусы

Бактерии

Риккетсии и эрлихии

Вирусологическое исследование отделяемого из дыхательных путей и носоглотки, горла; вирусологическое исследование кала.

Исследование мокроты в РИФ на респираторные вирусыа.

Исследование материала из дыхательных путей с помощью ПЦР.

Культура и/или РИФ из поврежденного участка кожи на вирус простого герпеса и вирус Varicella-Zoster^

Серологическое исследование на ВИЧЬ.

Серологическое исследование на вирус Эпштейна-Барр.

Серологическое исследование (в острую фазу и в период реконвалесценции) на вирус энцефалита Св. Луис, вирус восточного энцефалита лошадейс, вирус венесуэльского энцефалита лошадейс, вирус La Crossec, вирус лихорадки Западного Нилас.

Исследование спинномозговой жидкости на IgM к вирусам лихорадки Западного Нилас, энцефалита Св. Луис, Varicella-Zoster.

ПЦР спинномозговой жидкости на вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов, Varicella-Zoster, Эпштейна-Барр'1, энтеровирусы.

Бактериологическое исследование крови. Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости.

Серологическое исследование (в острую фазу и в период реконвалесценции) на Mycoplasma pneumoniae.

ПЦР отделяемого дыхательных путей на M. pneumoniae.

Серологическое исследование (в острую фазу и в период реконвалесценции) на Rickettsia rickettsiae, Ehrlichia chaffeensis, Anaplasma phagocytophilum.

Исследование в РИФ и ПЦР образца, полученного при биопсии кожи на R. rickettsiae (при наличии сыпи).

ПЦР спинномозговой жидкости на цитомегаловирус, JC-вирус, ВГЧ-6, вирус лихорадки Западного Нила

Исследование мазков крови на морулы

ПЦР цельной крови и спинномозговой жидкости на Ehrlichia spp. и Anaplasma spp.e

Спирохеты Исследование сыворотки с помощью теста на быстрые

реагины плазмы и РИФ-абс.

Серологическое исследование на Borrelia burgdorferi (ИФА и иммуноблоттинг).

Исследование спинномозговой жидкости с помощью VDRL-теста.

Серологическое исследование спинномозговой жидкости на B.burgdorferi (ИФА и иммуноблоттинг); подсчет индекса антител класса IgG.

Исследование спинномозговой жидкости РИФ-абс(.

Микобактерии Рентгенография органов грудной клетки.

ПЦР и микробиологическое исследования отделяемого из дыхательных путей.

Мазок на кислотоустойчивые бактерии и микробиологическое исследование спинномозговой жидкости.

ПЦР спинномозговой жидкости.

Грибы Гемокультура.

Культура спинномозговой жидкости.

Исследование на антиген криптококков в сыворотке и спинномозговой жидкости.

Исследование на антиген Histoplasma в моче и спинномозговой жидкости8.

Исследование сыворотки и спинномозговой жидкости на связанные с комплементом и свободные антитела к Coccidioides spp.g .

Простейшие - Исследование на сывороточные

IgG к Toxoplasma gondii1

Примечание. Приведенные тесты могут требоваться не у всех пациентов с энцефалитом; ряд исследований следует использовать только при наличии соответствующих эпидемиологических данных. Дополнительные тесты следует использовать на основании эпидемиологических данных, наличия факторов риска, клинических проявлений, результатов общих и нейровизуализационных исследований, анализа показателей спинномозговой жидкости (см. табл. 2, 3 и 5). Рекомендованные тесты не должны заменять клинический анализ; не все тесты рекомендованы для применения во всех возрастных группах. РИФ-абс - реакция иммунофлюоресценции с адсорбированными трепонемными антителами. а - см. табл. 3 для определения наиболее вероятного инфекционного агента;

ь - пациентам, серонегативным по ВИЧ, но у которых с высокой долей вероятности подозревается данная инфекция, следует выполнить определение РНК ВИЧ в плазме крови; с - в зависимости от времени года и /или географического положения;

^ - результаты следует интерпретировать с учетом серологического исследования на вирус Эпштейн-Барр; следует выполнять количественную ПЦР, так как небольшое количество копий вируса в спинномозговой жидкости может быть случайной находкой;

е - низкая чувствительность ПЦР спинномозговой жидкости;

£ - РИФ-абс спинномозговой жидкости является чувствительным, но неспецифичным методом диагностики нейросифилиса; отрицательный результат исключает диагноз, положительный результат не устанавливает диагноз на 100%; 8 - в зависимости от наличия факта проживания или путешествия в эндемичную зону;

11 - положительные результаты могут свидетельствовать о реактивации заболевания у иммунокомпрометированных лиц.

Таблица 5. Эпидемиология, клинические проявления, диагностика и лечение энцефалита, вызванного определенными возбудителями

Этиология

Эпидемиология

Клинические проявления

Диагностика

Лечениеа

Вирусы

Adenoviridae Аденовирус

Bunyaviridae вирус La Crosse

Flaviviridae Вирус японского энцефалита

Группа риска - дети и пациенты с иммунным дефицитом. Спорадические случаи

Вирус энцефалита долины Мюррей (Murray)

Вирус Повассан ( Powassan)

Вирус энцефалита Сент-Луис

Вторичная пневмония

Переносчик - комары. Резервуар - бурундуки, белки.

Группа риска - дети школьного возраста. Средний Запад и Восток США

Переносчик - комары. Резервуар - свиньи и птицы.

Наиболее частая причина эпидемических энцефалитов в мире. Япония, Китай, Корея, Тайвань, Юго-Восточная Азия, Непал, Северная Австралия.

Группа риска - в основном дети.

Существуют эпидемические и эндемические случаи

Переносчик - комары. Резервуар - птицы. Австралия, Новая Гвинея.

В большинстве случаев вызывает развитие заболевания у детей аборигенов

Переносчик - клещи. Резервуар - грызуны. Штаты Новой Англии, Канада, Азия

Переносчик - комары. Резервуар - птицы. Группа риска - взрослые старше 50 лет. Северная Америка (эндемичен для западных районов США; периодически вызывает масштабные вспышки в восточной части США), Центральная и Южная Америка

Большинство случаев протекает субкли-нически. Фульминантное течение с эпилепти-формными приступами, параличами, очаговой симптоматикой.

Редко летальный исход

Эпилептиформные припадки, проявления паркинсонизма. Полиомиелито-подобные вялые параличи.

Летальность 20-30%.

Вирусологическое исследование или ПЦР образцов из дыхательных путей.

Вирусологическое исследование или ПЦР спинномозговой жидкости, материала из головного мозга

Серологическая диагностика13. Выявление ^М в ликворе

Быстрое прогресси-рование заболевания у грудных детей. Летальность 15-30%.

Летальность 10-15%. Очаговые проявления >50% пациентов

Наиболее тяжело протекает у пожилых людей.

Может проявляться тремором, эпилеп-тиформными припадками, головной болью, тошнотой рвотой, ступором, парезами. В качестве ранних проявлений могут выступать уроло-

Выявление IgM в сыворотке крови; выявление IgG в ELISAb. Выявление IgM и антигенов возбудителя в лик-воре.

МРТ: участки промежуточной или низкой плотности в таламусе, базальных ганглиях, среднем мозге в режиме T1, которые в режимах Т2 и FLAIR визуализируются как участки с высокой интенсивностью

Серологическая диагнос-тикаь.

МРТ: возможна высокая интенсивность сигнала в базальных ганглиях

„ь

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия.

Не рекомендуется использовать IFN-a.

Поддерживающая терапия

Выявление IgM в сыворотке; серологическая диагностика13. Выявление IgM в ликворе

Выявление IgM в сыворотке; сероло гическая диагностика (могут быть перекрестные реакции с другими представителями семейства Flaviviridae)

Выявление IgM в ликворе с помощью ELISA (практически в 100% случаев положительны к 7 дню заболевания)

Поддерживающая терапия

IFN-a-2b (C-III)

Вирус

клещевого

энцефалита

Вирус лихорадки Западного Нила

Herpesviridae В-вирус

Цитомегало-вирус (ЦМВ)

Переносчик - клещи. Резервуар - грызуны. Непастеризованное молоко.

Восточная часть России, Центральная Европа, Дальний Восток. Встречаются эпидемические и спорадические случаи

Переносчик - комары. Резервуар - птицы. Группа риска - взрослые старше 50 лет, люди с иммунодефицитом. Северная и Центральная Америка, Африка, часть Азии, Ближний Восток, южная часть Европы. Сообщается о передаче вируса при трансфузиях, трансплантациях, грудном вскармливании

Иммунокомпроме-тированные лица (особенно больные СПИДом); единичные случаи у людей с нормальной функцией иммунной системы. Врожденная инфекция у 1% новорожденных

гические симптомы (дизурия, недержание мочи). Синдром извращенного выброса антидиуретического гормона (одна треть пациентов). Летальность 3-30%

Острый энцефалит. Полиомиелито-подобные параличи

Приматы Старого Света (макаки).

Передается при укусах и царапинах.

Сообщается о передаче от человека к человеку

Клинические проявления инфицирования ЦМВ многообразны (ретинит, пневмония, воспаление надпочечников, миелит, полирадику-лопатия)

МРТ: возможны гиперинтенсивные участки в черном веществе, базаль-ных ганглиях, таламусе

Выявление ^М в сыворотке; серологическая диагностикаь. Вирус может быть выделен из крови в раннюю виремическую фазу. Выявление ^М в ликворе

Внезапный приступ лихорадки, головной боли, рвоты; отмечается ригидность мышц шеи. Более тяжело протекает у пожилых. В 1 случае из 150 развиваются нейро-инвазивные заболевания (менингит, энцефалит, острые вялые параличи). Клинические проявления включают: тремор, миоклонус, паркинсонизм и полиомиелитоподоб-ные вялые параличи (могут быть необратимы)

Везикулезные высыпания в месте повреждения кожи с последующим развитием неврологической симптоматики в течение 3-7 дней. Поперечный миелит - исключительное явление

Выявление IgM в сыворотке; серологическая диагностика13. Выявление IgM в ликворе (предпочтительно); ПЦР ликвора (положительна менее чем в 60% случаев).

МРТ: в режимах Т2 и FLAIR в 30% случаев могут выявляться гиперинтенсивные участки в черном веществе, базаль-ных ганглиях, таламусе; аналогичные изменения могут наблюдаться в спинном мозге

Вирусологическое исследование и ПЦР содержимого везикул в месте укуса, с конъюнктивы и из глотки (возможно только в специальных лабораториях); серологическая диагностика затруднительна в связи с развитием перекрестных реакций на вирус простого герпеса.

ПЦР ликвора; низкая информативность вирусологического исследования ликвора

ПЦР ликвора на ЦМВ (для лиц с недостаточностью иммунной системы, чувствительность 82-100%, специфичность 86-100%); возможно использование количественной ПЦР.

Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия.

Не рекомендуется использовать риба-вирин

Обработка раны. Профилактическая противовирусная терапия после укуса или царапины (валацикловир; B-III).

При развитии заболевания - ацикло-вир (С-III), вала-цикловир (B-III) или ганцикловир (B-III)

Комбинация ган-цикловира и фос-карнета (B-III)

Вирус Эпштейна-Барр (ЭБВ)

Вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа (ВПГ-1 и ВПГ-2)

Вирус герпеса человека 6-го

Проникает в слюну при контакте с людьми с асимптомным выделением

Имммунокомпромети-рованные лица (реактивация), особенно у реципиентов после трансплантации; роль у лиц с нормальной функцией иммунной системы не выяснена. Нет сезонности

Эпилептиформные приступы, кома, изменение личности, мозжечковая атаксия, параличи черепно-мозговых нервов.

Поперечный миелит

5-10% всех случаев энцефалита; одна из наиболее частых причин спорадических случаев энцефалитов с установленным возбудителем в мире. Группа риска - все возрастные группы. Нет сезонности. Инфекция, вызванная ВПГ-1, более характерна для взрослых; ВПГ-2 - для новорожденных

Лихорадка, мигрене-подобная головная боль, нарушения речи, поведения и памяти, эпилепти-формные припадки. Реже - синдром ствола мозга. Синдром извращенного выброса антидиуретического гормона

Ранняя экзантема.

Эпилептиформные

припадки

МРТ: может определяться субэпиндимальное гадолиниевое усиление с неспецифическими изменениями в белом веществе в режиме Т2. При необходимости вирусологическое исследование материала, полученного при биопсии головного мозга

Серологическая диагностика ПЦР ликвора на ЭБВ (результаты могут быть ложноположительными). МРТ: в режиме Т2 могут выявляться гиперинтенсивные участки в кортикальном белом и сером веществе и спинном мозге

ПЦР ликвора на ВПГ-1 и ВПГ-2 (чувствительность и специфичность >95% и >99% соответственно); возможно использование количественной ПЦР; выявление антител в ликворе (в случае проведения исследования через одну неделю или позже от начала заболевания на фоне терапии может иметь преимущество). МРТ: у пациентов с инфекцией, вызванной ВПГ-1, определяется отек височной и/или нижней лобной доли, проявляющийся высокой интенсивностью сигнала в режимах Т2 и FLAIR; двустороннее вовлечение в процесс височных долей является почти патогно-моничным симптомом. При необходимости вирусологическое исследование и определение антигена вируса в материале, полученном при биопсии головного мозга

Серологическая и вирусологическая диагностика ПЦР ликвора (чувствительность >95%); высокая частота обнаружения у здоровых лиц (положительный предиктивный уровень - 30%). МРТ: может определяться гиперинтенсивность сигнала в режиме Т2 в белом веществе лобной и теменной долей, отек

Поддерживающая терапия. Глюкокортико-стероиды (C-III); (см. текст). Не рекомендуется использование ацикловира

Ацикловир (A-I)

Ганцикловир или фоскарнет (B-III у иммунокомпромети-рованных лиц; С-III - у иммуно-компетентных)

типа

Вирус Varicella-Zoster (VZV)

Orthomyxo-viridae

Вирус гриппа

Все возрастные группы, но чаще взрослые; нет сезонности. Рецидив заболевания (herpes zoster) развивается и у иммунокомпетен-тных лиц, но чаще всего у людей с недостаточностью иммунной системы (например, со СПИДом). Может протекать без высыпаний, особенно у пациентов с иммунодефицитом

Papovaviridae JC-вирус (прогрессирующая мультифокаль-ная лейкоэн-цефалопатия -ПМЛ)

Распространен во всем мире; спорадические случаи заболевания; редкая причина энцефалита; в основном поражает детей.

Синдром Рейе (в настоящее время редко)

Клеточно-опосредо-ванные иммунодефици-ты (например СПИД, гематологические злокачественные опухоли). Иммуномодулирующая терапия (натализумаб, ритуксимаб)

Первичное поражение мозжечка у детей, обычно самоограничивающийся или тяжелый энцефалит; часто делирий; эпилепти-формные припадки - редко; описано развитие васкулита. Реактивация приводит к развитию энцефалита с очаговой симптоматикой и эпилептиформными припадками. Грануломатозный артериит крупных сосудов проявляется отсроченной контрлатеральной гемиплегией, развивающейся через несколько недель или месяцев после реактивации вируса в глазной ветви тройничного нерва (herpes zoster ophthalmicus)

Предшествующее или сопутствующее поражение дыхательных путей. Может быть связан с двусторонним некрозом таламуса (острая некротизирующая энцефалопатия)

Когнитивные нарушения.

Недостаточность лимбической системы, нарушение походки, координации движений. Потеря зрения Очаговая неврологическая симптоматика, особенно выпадение полей зрения

височных долей и лимби-ческой системы; описан лимбический энцефалит

РИФ образцов с пораженных участков кожи; выявление IgM в сыворотке при первичной инфекции (ветряная оспа).

ПЦР ликвора на VZV (чувствительность 80-95%, специфичность >95% у иммунокомпроме-тированных лиц); выявление IgM в ликворе. При необходимости биопсия головного мозга. МРТ и МРА: может определяться артериит крупных сосудов и ише-мические (геморрагические) инфаркты или мелкие очаги инфарктов в сочетании с участками демиелинизации; наблюдается также гомогенное уплотнение вокруг желудочков мозга или усиленный перивентрикулярный сигнал в режиме Т2

Вирусологическое исследование, выявление антигена вируса, ПЦР материала из дыхательных путей

ПЦР ликвора (для диагностики ПМЛ, чувствительность 50-75%, специфичность 98-100%); возможно использование количественной ПЦР. МРТ: ослабление сигнала, сливающееся с гиперинтенсивным изображением субкортикального белого вещества (в режиме Т2 или FLAIR). При необходимости биопсия головного мозга

Ацикловир (B-III).

Ганцикловир

(C-III).

Глюкокортико-стероиды (С-III)

Озельтамивир (C-III)

Коррекция или контроль иммуносуп-рессии (A-III). ВААРТ у пациентов со СПИДом (A-II)

Paramyxo-viridae

Вирус Hendra

Вирус кори

Австралия.

Считается, что основным резервуаром в природе являются крыланы. Лошади, вероятно, заражаются при контакте с секретами крыланов. Человек инфицируется при контакте с различными биологическими жидкостями организма лошади или их выделениями

Невакцинированные дети и взрослые. Распространен во всем мире; спорадические случаи заболевания. Включения вируса сохраняются в течение 1-6 месяцев. ПСПЭ имеет различный период инкубации, в большинстве случаев развивается через 4-8 лет после первичного инфицирования (основным фактором риска является заражение корью в возрасте до 2 лет)

Лихорадка, сонливость, эпилептифор-мные припадки и кома, сопровождающие тяжелое грип-поподобное заболевание

Следует связаться с Отделением особых патогенов CDC

Поддерживающая терапия

Угнетение сознания; часто проявляется очаговой неврологической симптоматикой и эпилептиформ-ными припадками. ПСПЭ характеризуется постепенным началом со скрытыми изменениями личности и снижением интеллектуальной активности с прогрессированием в умственную отсталость, последующим развитием эпилепти-формных припадков, миоклонических судорог, моторных нарушений, комы и летального исхода

Серологическое диагностика перенесенной кори1 Вирусологическое исследование образцов из носоглотки и мочи. ЯТ-ПЦР образцов из носоглотки и мочи для обнаружения вирусной РНК.

Выявление антител в лик-воре; ПЦР ликвора (чувствительность и специфичность не установлены). Определение вирусной РНК в ткани головного мозга.

При ПСПЭ на ЭЭГ определяются хорошо различимые комплексы, идентичные таковым при миоклонических судорогах

Рибавирин (исследования проводились при жизнеугро-жающих состояниях; С-111). При ПСПЭ - риба-вирин интратекаль-но (С-111)

Вирус эпидемического паротита

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Невакцинированные лица

Вирус Nipah

Тесно связан с инфицированными свиньями (возможно респираторный путь заражения). Резервуар - летучие лисицы.

Связь с инфицированными летучими лисицами или местами их гнездования; тесный контакт приводит к заболеванию человека Южная Азия

Предшествующий паротит (~50%). Головные боли, рвота, нарушение сознания, эпилепти-формные припадки, сенсоневральная потеря слуха

Лихорадка, головная боль, нарушение умственного статуса, головокружение и рвота.

Миоклонус, дисто-ния, арефлексия и гипотония; пневмо-нит

Серологическая диагностикаь. Вирусологическое исследование слюны. Вирусологическое исследование ликвора (положительно в 17-58%). ПЦР ликвора

Серологическая диагнос-тикаь.

Вирусологическое исследование ликвора. МРТ: могут определяться разрозненные очаговые изменения в головном мозге, главным образом в субкортикальной зоне и в глубоких отделах белого вещества больших полушарий.

Следует связаться с Отделением особых патогенов CDC

Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия.

Рибавирин (C-III)

Picornaviridae Энтеровирусы (неполиомие-литические)

Полиовирус

Rhabdoviridae

Вирус

бешенства

Вирусы Экхо, вирусы Коксаки, энтеровирус 71 и ряд других энтерови-русов.

Пик заболеваемости приходится на конец лета, раннюю осень. Распространен повсеместно

Poxviridae Вакциния (Vaccinia) (коровья оспа)

Retroviridae ВИЧ

Главным образом у маленьких детей. Африка и Азия. Невакцинированные лица в развивающихся странах.

Фекально-оральный механизм передачи. Связь с применением оральной вакцины

Большинство случаев постинфекционные, но зарегистрированы и инвазивные заболевания нервной системы. Редкий побочный эффект вакцинации против натуральной оспы

Факторы риска ВИЧ-инфекции. Распространен повсе-

Асептический менингит развивается чаще, чем энцефалит.

Заболевание тяжело протекает у новорожденных. Синдром хронического энте-ровирусного менин-гоэнцефалита при агаммаглобулинеми-ии (редко). Инфицирование энтеровирусом 71 проявляется у детей в виде ромбэнцефа-лита (миоклонус, тремор, атаксия, нарушения со стороны черепно-мозговых нервов)

Нарушение сознания, эпилептиформ-ные припадки, вялые параличи

Передается при укусах инфицированных животных; может передаваться при нераспознанных укусах летучих мышей. Донорство внутренних органов (зафиксировано несколько случаев).

Молниеносная форма (наиболее частая) включает: возбуждение, гидрофобию, нарушения поведения и делирий, прогрессирующие в дезориентацию, ступор и кому.

Вирусологическое исследование кала и материала из горла (только предположительно указывает на причину патологии ЦНС).

RT-ПЦР ликвора. Вирусологическое исследование ликвора (менее чувствительно, чем ПЦР). МРТ: при энцефалите, вызванном энтеровиру-сом 71, определяется усиление сигнала в среднем мозге, мосте, продолговатом мозге

Резкое развитие энцефалопатии. Очаговая неврологическая симптоматика через 2-30 дней после вакцинации

Острая энцефалопатия с сероконвер-сией.

Чаще протекает как ВИЧ-деменция (забывчивость, снижение концентрации, когнитивные нарушения, психомоторное замедление)

Поддерживающая терапия.

у-Глобулин интра-вентрикулярно при хроническом и/или тяжелом течении заболевания (С-Ш)

Серологическая диагнос-тикаь.

Вирусологическое исследование материала из горла и кала. Вирусологическое исследование ликвора; ПЦР ликвора

Исследование антител в сыворотке неэффективно. ПЦР ликвора; выявление IgM в ликворе

Серологические тесты на ВИЧ; вирусная нагрузка (количественная ПЦР). ПЦР ликвора. МРТ: возможна высокая интенсивность сигнала в режимах Т2 и FLAIR в перивентрикулярных областях и полуовальном центре; указанные изменения могут наблюдаться при большом стаже ВИЧ-инфекции без неврологических осложнений

Выявление антител в сыворотке у невакцини-рованных пациентов1. Вирусологическое исследование слюны; RT-ПЦР слюны.

Определение вирусных антигенов с использованием РИФ в материале,

Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия. Глюкокортико-стероиды (при подозрении на постиммунизационный процесс; С-Ш)

ВААРТ (Л-П)

Поддерживающая терапия. Постконтактная профилактика с использованием антирабических иммуноглобулина и вакцины (не эффективна после появления первых признаков заболевания)

местно

Вирус краснухи

Вирус венесуэльского энцефалита лошадей

Редко, спорадические случаи в США; распространен во всем мире (50 000-100 000 летальных случаев ежегодно)

Togaviridae Вирус восточного энцефалита лошадей

Переносчик - комары. Резервуар - птицы в Северной Америке, грызуны и сумчатые в Южной Америке. Северная Америка (особенно штаты, расположенные у побережья Атлантического океана и Мексиканского залива), Центральная и Южная Америка (редко). В основном поражает детей и пожилых людей; спорадические случаи

Чаще у взрослых Невакцинированные

Вирус западного энцефалита лошадей

Переносчик - комары. Резервуар - грызуны, лошади и птицы. Флорида и юго-западные штаты США, Центральная и Южная Америка.

Спорадические и эпидемические случаи

Переносчик - комары. Резервуар - птицы. Северная Америка (запад Миссисипи и канадские прерии); Центральная и Южная Америка. В основном поражает детей и взрослых (старше 50 лет). Эпидемический тип заболеваемости, но в США не было зарегистрировано случаев заболевания людей с 1994 года

Паралитическая форма включает в себя восходящие параличи и более позднее вовлечение в процесс головного мозга

Считается, что большинство случаев протекает субклини-чески.

Резкое начало с фульминантным течением; часто эпи-лептиформные припадки; головная боль, нарушение сознания. Летальность 50-70% с высокой частотой осложнений среди выживших

В течение 1-6 дней после появления сыпи развиваются головная боль, головокружение, нарушения поведения. Эпилептиформные припадки

Считается, что большинство случаев протекает субклини-чески.

Выраженные миалгии, головная боль, фарингит. Может развиться инфекция дыхательных путей

Считается, что большинство случаев протекает субклини-чески.

Головная боль, нарушение сознания, эпилептиформные припадки. Летальность 5%

полученном при биопсии затылочной доли головного мозга.

Выявление антител в лик-воре у невакцинирован-ных пациентов; ЯТ-ПЦР ликвора.

Выявление антигенов и гистопатологическое исследование (тельца Бабеша-Негри) в био-псийном материале из головного мозга

Серологическая диагнос-тикаь.

Число лейкоцитов в лик-воре может быть выше значений, характерных для вирусного поражения (>300 кл/мм3). Вирусологическое исследование и определение антигенов вируса в головном мозге.

МРТ: могут определяться очаги низкой интенсивности в базальных ганглиях, таламусе, стволе мозга

Серологическая диагностика1. Выявление ^М в ликворе

Поддерживающая терапия

Серологическая диагнос-тика1.

Вирусологическое исследование крови и образцов из зева (положительные результаты до 8 дня болезни). Выявление ^М в ликворе; ПЦР ликвора

Серологическая диагнос-тика1 с исследованием ^М в сыворотке. Выявление ^М в лик-воре; определение антигенов вируса в головном мозге.

Сообщается, что КТ-картина в пределах нормы; данные крайне ограничены

Поддерживающая терапия

Инфекционные губчатые энцефалопатии. Инфекционная губчатая энцефалопатия человека

Спорадическая форма болезни Крейтцфельда-Якоба у пациентов в возрасте >40 лет. Вариантная форма болезни Крейтцфельда-Якоба, при которой установлена связь с бычьей губчатой энцефалопатией

Спорадическая форма болезни Крейтцфельда-Якоба характеризуется деменцией и атаксией, сопровождающимися миок-лоническими судорогами или другими двигательными нарушениями, быстрым прогрессированием деменции и, в конечном счете, смертью. Вариантная форма болезни Крейтцфельда-Якоба проявляется ранними психиатрическими и сенсорными нарушениями, сопровождающимися мозжечковой атаксией и быстро прогрессирующей деменцией; продолжительность жизни несколько больше, чем при спорадической форме

Нормальный или незначительно повышенный уровень белка в ликворе, отсутствие плеоцитоза; в большинстве случаев 14-3-3 белка (нечеткая специфичность). ЭЭГ: в случае спорадической формы заболевания определяются генерализованные рано замедляющиеся, сопровождающиеся периодическими полнодуплексными остроконечными волнами, которые идентичны миок-лоническим судорогам. При спорадической форме заболевания картина МРТ может быть либо нормальной либо может выявляться усиление сигнала в базальных ганглиях в режимах Т2 и FLAIR, а также лентовидная неоднородность коры в режиме FLAIR и DWI. При вариантной форме заболевания патогномо-ничным МРТ-симптомом считается высокая интенсивность сигнала в области подушки таламуса в режиме Т2

Поддерживающая терапия

Бактерии

Bartonella bacilliformis (Оройская лихорадка)

Bartonella henselae и другие представители рода Bartonella (болезнь кошачьей царапины)

Listeria monocytogenes

Переносчик - песчаные мухи.

Анды, средние высоты над уровнем моря

Укус или царапина, нанесенные кошачьими (особенно котятами и дикими кошками); могут распространяться и другими животными (например, грызунами, собаками) или блохами. Энцефалопатия развивается практически исключительно у детей и людей молодого возраста

Новорожденные до 1 месяца жизни, взрослые старше 50 лет. Беременность, злоупотребление алкоголем. Иммунодефицит (особенно дефект клеточного компонента иммунитета)

Острый приступ головной боли. Эпилептиформные припадки, галлюцинации, делирий и/ или потеря сознания. Выраженная гемолитическая анемия

Региональная лим-фоаденопатия в месте укуса или царапины. Эпилептиформные припадки более чем в половине случаев. Нейроретинит

Ромбэнцефалит (атаксия, нарушения со стороны черепно-мозговых нервов, нистагм)

Серологическая диагнос-тикаь.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Бактериологическое исследование крови и/ или ликвора (низкая ценность); ПЦР ликвора

Серологическая диагнос-тикаь.

Бактериологическое исследование крови, ликвора и/или лимфатического узла (низкая ценность).

ПЦР образцов ткани лимфатического узла; ПЦР ликвора (низкая ценность)

Бактериологическое исследование крови. Бактериологическое исследование ликвора

Хлорамфеникол,

ципрофлоксацин,

доксициклин,

ампициллин или

ко-тримоксазол

(B-III)

Доксициклин или азитромицин в сочетании с рифампици-ном или в режиме монотерапии

(C-III)

Комбинация ампициллина с гентами-цином (A-III); ко-тримоксазол (при аллергии на пенициллин) (A-III)

Mycoplasma pneumoniae

Tropheryma whipplei (болезнь Уипла)

Чаще у детей. Круглогодичная заболеваемость.

Причинная связь с развитием энцефалита сомнительна

Редкая причина менин-гоэнцефалита

Предшествующее заболевание верхних или нижних дыхательных путей. Диффузный или очаговый энцефалит

Чаще всего проявляется прогрессирующей подострой энцефалопатией. Могут наблюдаться деменция, офтальмоплегия, миокло-нус, мозжечковая атаксия, психические нарушения. Миоритмия глазных и жевательных мышц считается патогномо-ничным симптомом

Выявление ^М в сыворотке; серологическое исследование на IgGb. Исследование материала из дыхательных путей с помощью ПЦР

Биопсия кишечника с гистопатологическим исследованием и ПЦР. PAS-положительные клетки в ликворе; ПЦР ликвора

Антимикробная терапия (азитроми-цин, доксициклин или фторхинолон)

(C-III)

Цефтриаксон в течение 2-4 недель, затем ко-тримоксазол или цефиксим на 1-2 года (B-III)

Микобактерии

Mycobacterium tuberculosis

Чаще в развивающихся странах.

Факторы риска - очень юный или пожилой возраст, иммуносупрес-сивная терапия, трансплантация, лимфома, гас-трэктомия, беременность, сахарный диабет, алкоголизм, ВИЧ-инфекция

У пациентов чаще всего первоначально развивается базиляр-ный менингит. В последующем присоединяются лакунарные инфаркты головного мозга и гидроцефалия

Обнаружение микроорганизма в очагах вне ЦНС. Выявление кислотоустойчивых бактерий в мазке и культуре из ликвора; сообщается о низкой чувствительности ПЦР ликвора, однако этот недостаток может быть исправлен применением Gen-Probe Micobacterium tuberculosis Direct Test (~94%)

Изониазид, рифам-пицин, пирази-намид, этамбутол

(A-III).

Дексаметазон у пациентов с менингитом (B-I)

Риккетсиозы и эрлихиозы

Anaplasma Переносчик - клещи.

phagocytophilum Европа, среднеатланти-

(человеческий ческие и северные штаты

гранулоцитот- США ропный эрли-хиоз)

Coxiella burnetii (Ку-лихорадка)

Ehrlichia chaffeensis (человеческий моноцитотроп-ный эрлихиоз)

Контакт с кошачьими, овцами, козами (особенно с плацентарными тканями); редко в роли переносчиков выступают клещи.

Ингаляция мелких частиц с воздухом. Сообщается о передаче от человека к человеку. Употребление непастеризованного молока

Переносчик - клещи. Южные, юго-восточные, среднеатлантические и прибрежные штаты США

Резкое начало лихорадки, головной боли и миалгий, затем присоединяются нарушения умственного статуса

Редко менингоэнце-фалит (1%). Эпилептиформные припадки и кома

Обнаружение морулы внутри полиморфноядер-ных лейкоцитов в мазке крови (чувствительность ~20%). ПЦР цельной крови.

Серологическая диагностика1. ПЦР ликвора (низкая ценность)

Серологическая диагностика1

Доксициклин (A-III)

Комбинация докси-циклина, фторхино-лона и рифампици-на (B-III)

Заторможенность, фотофобия, ступор, галлюцинации. В дальнейшем наблюдаются эпи-лептиформные припадки и кома

Обнаружение морулы внутри мононуклеаров в мазке крови (<20%); ПЦР цельной крови. Серологическая диагнос-тика1.

ПЦР ликвора (низкая ценность)

Доксициклин (A-II)

Rickettsia rickettsii (пятнистая лихорадка Скалистых гор)

Переносчик - клещи. Северная, Центральная и Южная Америка, в США наиболее эндемичная зона простирается от Северной Каролины до Оклахомы

Макулопапулярная (чаще петехиальная) сыпь на запястьях и лодыжках, появляющаяся на 3-5-й день заболевания, с быстрым распространением, может распространяться на ладони и подошвы. Нарушения умственного статуса, тяжелые эпилептиформ-ные припадки

Серологическая диагнос-тикаь.

ПЦР и РИФ образца, полученного при биопсии кожи в месте появления элементов сыпи

Доксициклин (A-II). Хлорамфеникол в определенных клинических ситуациях (например, при беременности) (C-III)

Спирохеты

Borrelia burg-dorferi (болезнь Лайма)

Переносчик - клещи. Северная Америка, Европа и Азия

Treponema

pallidum

(сифилис)

Сексуальный контакт

Выделяют ранний (вскоре после мигрирующей эритемы) и поздний (чаще всего одновременно с артритом) энцефалит. Основными неврологическими проявлениями являются: паралич лицевого нерва, особенно двусторонний, менингит и радикулит

Генерализованный парез; быстро прогрессирующее течение; развитие демен-ции.

Психические проявления. Редко может имитировать герпетический энцефалит с симптоматикой поражения височной доли

Серологическое исследование крови (ELISA+иммуноблот-тинг).

Серологическое исследование ликвора (ELISA+иммуноблот-тинг); уровень антител в ликворе; ПЦР ликвора (низкая чувствительность).

МРТ: могут определяться участки воспаления с повышенной интенсивностью сигнала в режимах Т2 и FLAIR

RPR-тест, РИФ-абс VDRL-тест ликвора (специфичный, но слабочувствительный). РИФ-абс ликвора (чувствительна, но неспецифична)

Цефтриаксон (B-II). Цефотаксим (B-II). Бензилпенициллин (B-II)

Бензилпенициллин (A-II).

Цефтриаксон (B-III).

Грибы

Pод Coccidioides

Cryptococcus neoformans

Полупустынные районы юго-западных штатов США, Мексика и Южная Америка.

Группа риска - младенцы и пожилые люди, мужчины, представители небелой расы, беременные, а также лица с иммунодефицитом

Спорадические случаи. Чаще всего встречается среди иммунокомпроме-тированных лиц (особенно у больных СПИДом); может вызывать энцефалит и у пациентов с нормальной функцией иммунной системы. Птичий помёт

Чаще всего развивается подострый или хронический менингит.

Приблизительно у 50% пациентов наблюдаются дезориентация, летаргия, заторможенность или потеря памяти

Чаще всего развивается хронический менингит. Может протекать остро в виде менин-гоэнцефалита

Определение комплемент-связанных или свободных антител в сыворотке.

Определение комплемент-связанных или свободных антител в ликворе; посев ликвора

Посев крови на грибы; исследование на крип-тококковый антиген в сыворотке.

Посев ликвора на грибы; исследование на крип-тококковый антиген в ликворе

Флюконазол (A-II). Итраконазол (B-II). Вориконазол (B-III).

Амфотерицин В (внутривенно и ин-тратекально) (C-III)

Амфотерицин В (деоксихолат)в сочетании с флюци-тозином на 2 недели, затем флюконазол в течение 8 недель (A-I).

Амфотерицин В (липосомальный) в сочетании с флюци-

Histoplasma capsulatum

Эндемичные районы в США - Огайо, долина Миссисипи. Микроочаги встречаются по всей Америке, в Африке, Восточной Азии и Австралии. Чаще всего поражает лиц с недостаточностью иммунной системы

В большинстве случаев развивается хронический менингит; может протекать как острый энцефалит. Изолированный менингоэнцефалит или в сочетании с системными проявлениями (гепатосп-леномегалия, пневмония, подавление деятельности костного мозга)

Определение антигенов гистоплазмы в моче; визуализация дрожжевых клеток в мокроте и крови с помощью специальных методов окрашивания. Выявление дрожжевых клеток в ликворе с помощью специальных методов окрашивания; определение антигенов гистоплазмы в ликворе; исследование на антитела к гистоплазме в ликворе

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

тозином на 2 недели, затем флюконазол в течение 8 недель

(A-II).

Амфотерицин В в сочетании с флюци-тозином в течение 6-10 недель (A-I; B-I у ВИЧ-инфицированных пациентов). Снижение повышенного внутричерепного давления с помощью люм-бальной пункции (A-II); может потребоваться установка люмбаль-ного дренажа или наложение вентри-куло-перитонеаль-ного шунта

Липосомальный амфотерицин В в течение 4-6 недель, затем итраконазол до нормализации картины ликвора, но не менее 1 года (B-III)

Простейшие

Род

Acanthamoeba

Balamuthia mandrillaris

Лица с недостаточностью иммунной системы (особенно клеточного звена; например СПИД) Хронический алкоголизм

Лица с недостаточностью иммунной системы (особенно клеточного звена). Носительство у иммуно-компетентных лиц

Подострое течение с нарушением психического статуса и/или очаговой симптоматикой. Эпилептиформные припадки, гемипарез, лихорадка

Лихорадка, головная боль, рвота, атаксия, гемипарез, параличи черепно-мозговых нервов.

Энцефалопатия

Серологическая диагностика (доступна в специализированных лабораториях).

Биопсия головного мозга (включая посев)

Большинство случаев диагностируется после смерти.

Серологическая диагностика (IFA в рамках проектов CDC и California Encephalitis Project). МРТ: увеличивающееся пространство поражения головного мозга и/или гидроцефалия. Гистопатологическое исследование и РИФ материала, полученного при биопсии головного мозга

Комбинация ко-тримоксазола, рифампицина и кетоконазола (С-Ш).

Комбинация флю-коназола, сульфади-азина и пиримета-мина (С-Ш)

Комбинация из 6 препаратов: макро-лид (азитромицин или кларитроми-цин) в сочетании с пентамидином, флюцитозином, флюконазолом, сульфадиазином и фенотиазином (тиоридазин или трифлуоперазин) (С-Ш)

Naegleria fowleri Купание в озерах и солоноватой воде

Plasmodium

falciparum

(малярия)

Toxoplasma gondii

Поездка в тропические и субтропические эндемичные зоны.

Тяжелое течение заболевания наблюдается чаще всего у детей, а также у взрослых из неэндемичных районов, которым не проводилась профилактика

Реактивация заболевания у пациентов с недостаточностью иммунной системы (особенно со СПИДом). При внутриутробном инфицировании может развиться тяжелый некротический энцефа-

Trypanosoma brucei gambiense (западноафриканский трипаносомоз)

Переносчик - муха цеце. Основной резервуар

- человек

Изменение восприятия вкусов и запахов в течение 2-5 дней после купания; часто менингизм, отек диска зрительного нерва и нистагм; редко - патология со стороны черепно-мозговых нервов и атаксия. Быстрое прогрес-сирование в кому и смерть

У пациентов, не имеющих иммунитета, которым не проводилась химиопро-филактика, наблюдаются: нарушения сознания, эпилепти-формные припадки, очаговая неврологическая симптоматика и/или психоз

Экстрапирамидная симптоматика; у реципиентов после трансплантации периферический тип поражения, смешанный (центральный и периферический) тип поражения наблюдается у пациентов со злокачественными новообразованиями, центральный тип - у пациентов со СПИДом. Часто наблюдаются эпилептиформные припадки, гемипарез, нарушения со стороны черепно-мозговых нервов.

Для врожденного токсоплазмоза характерны судороги и хориоретинит

Хроническое течение, с поздним развитием поражения ЦНС (через месяцы, годы).

Раздражительность, личностные изменения, неспособность к концентрации, нарушения сна, выраженная головная боль, атаксия, экстрапирамидные симптомы.

Нейтрофильный пле-оцитоз и низкий уровень глюкозы в ликворе. Подвижные трофозоиты могут обнаруживаться в надосадочной жидкости теплого ликвора

Обнаружение P. falciparum в «тонком» мазке крови и «толстой» капле

Выявление в сыворотке IgG позволяет определить группу риска по возможной реактивации заболевания.

ПЦР ликвора малочувствительна и нестандарти-зирована.

МРТ: множественные кольцевидные очаги повышенной интенсивности у пациентов со СПИДом; при врожденном токсоплазмозе - гидроцефалия и каль-цификаты

Окрашивание по Романовскому-Гимзе шанкра (при наличии) и лимфатических узлов; серологическая диагностика; многократное окрашивание по Романовскому-Гимзе «тонкого» и «толстого» мазков крови и материала из костного мозга. Реакция латекс-агглютинации на

Комбинация амфо-терицина В (внутривенно и интрате-кально), рифампи-цина и еще одного антимикробного препарата (например азитромицина, сульфиоксазола, миконазола) (С-Ш)

Хинин, хинидин, артесунат или арте-метер (A-III). Атовакон/прогуа-нил (B-III) Не рекомендуется применение глюко-кортикостероидов. Обменное переливание крови у пациентов с паразитемией >10% или церебральной малярией (B-III)

Пириметамин в сочетании с сульфа-диазином или клин-дамицином (A-I). Ко-тримоксазол (B-I).

Пириметамин в сочетании с любым из нижеследующих препаратов: атова-кон, кларитроми-цин, азитромицин, дапсон (B-III)

Эфлорнитин (A-II). Меларсопрол (A-II)

лит

Trypanosoma

brucei rhod-

esiense

(восточно-

африканский

трипаносомоз)

Переносчик - муха цеце. Основной резервуар - антилопы и рогатый скот

Прогрессирующие неврологические нарушения, приводящие в конечном итоге к коме и летальному исходу

Острое течение с ранним поражением ЦНС

Нарушения сна; некупирующая-ся головная боль; летальный исход в течение недель, месяцев

трипаносомоз, применяемая в практике (чувствительность 96%). Мазки ликвора; выявление ^М в ликворе

Окрашивание шанкра по Романовскому-Гимзе (при наличии); серологическая диагностика; многократное окрашивание по Романовскому-Гимзе «тонкого» и «толстого» мазков крови и материала из костного мозга. Мазки ликвора; выявление ^М в ликворе. Биологическая проба на мышах или крысах

Меларсопрол (A-II)

Гельминты

Baylisascaris procyonis

Контакт с енотами; игра на земле или употребление в пищу немытых продуктов, контаминиро-ванных калом енотов

Тяжесть заболевания зависит от количества проглоченных яиц гельминта. Симптомы варьируют от дисфункции нервной системы до выраженной очаговой неврологической симптоматики, комы и летального исхода

Эозинофилия в периферической крови и лик-воре.

Выявление антител в сыворотке крови и ликво-ре (Purdue Department of Veterinary Pathobiology) Идентификация лярвы в тканях.

МРТ: поражение глубоких слоев белого веще-

Альбендазол в сочетании с диэтилкар-бамазином (C-III). Глюкокортико-стероиды (B-III)

Род

Gnathostoma

Taenia solium (цистицеркоз)

Юго-Восточная Азия (особенно Таиланд и Япония), Латинская Америка.

Употребление в пищу недостаточно кулинарно обработанных рыбы, лягушек, змей, домашних птиц

Мексика, Центральная и Южная Америка, Юго-Восточная Азия. Наиболее часто выявляется у эмигрантов из эндемичных регионов. Заражение происходит при употреблении яиц гельминта; причиной патологии ЦНС являются личинки

Миелоэнцефалит. Головная боль, корешковые боли, а также поздние параличи и недержание мочи

Эозинофилия в периферической крови и лик-воре.

Идентификация гельминтов в тканях

Альбендазол (B-III). Ивермектин (B-III)

Наиболее типичное проявление - эпилептиформные припадки, гидроцефалия, хронический менингит.

Энцефалит развивается редко: в случае очень большого числа цист в паренхиме головного мозга или после противо-гельминтной терапии

Серологическая диагностика; иммуноблоттиг с очищенной гликопротеи-новой фракцией содержимого цист.

Выявление антител в лик-воре (отрицательный тест не исключает диагноз) КТ или МРТ: определяются цисты, часть из них кальцифицированы; кольцевидное усиление сигнала и отек указывают на дегенерацию цист

Показания к назначению антимикробной терапии строго индивидуальные. Альбендазол (B-II) Празикванетль (C-II)

Глюкокортико-стероиды (B-II) При необходимости хирургическая резекция

ства

Постинфекционные/ постиммунизационные энце-фаломиелиты

Острый диссе-минированный энцефаломиелит

Чаще всего у детей. В большинстве случаев после недавно перенесенной инфекции или вакцинации

Резкое развитие неврологической симптоматики через несколько дней после вирусной инфекции или вакцинации. В большинстве случаев отсутствие лихорадки. Мультифокальная неврологическая симптоматика, включающая неврит зрительного нерва, демиелинизирующее поражение головного и спинного мозга Нарушения сознания варьируют от ступора и заторможенности до комы Монофазное течение заболевания

МРТ: определяются множественные, чаще всего двусторонние, но ассиметричные обширные гиперинтенсивные участки поражения головного мозга в режимах Т2 и FLAIR, захватывающие, главным образом, субкортикальную зону, ствол мозга, мозжечок и перивентрикулярное белое вещество, а иногда и субкортикальное серое вещество.

МРТ-картина может быть нормальной

Глюкокортико-стероиды (B-III). Плазмаферез у пациентов с неэффективностью глюкокортико-стероидной терапии (B-III).

При отсутствии эффекта от плазма-фереза - внутривенный иммуноглобулин (C-III)

Примечание. CDC - Центры США по контролю и профилактике заболеваний; FLAIR - режим с подавлением сигнала от свободной жидкости; IFA - иммунофлюоресцирующие антитела; ПСПЭ - подострый склерозирующий панэнцефалит; VDRL -Научно-исследовательская лаборатория венерических заболеваний; ПЦР - полимеразная цепная реакция; RT-ПЦР - ПЦР с обратной транскрипцией; PAS - реактив Шиффа (Шик-реакция).

а - хотя уровень доказательности С указывает на недостаточность информации для выработки рекомендаций, следует назначить указанную терапию при отсутствии других возможностей;

b - для установления окончательного диагноза необходимо 4-кратное увеличение титра антител класса IgG в фазу реконвалесценции.

исследования, итогом которых явилось выделение целого ряда новых субтипов [14]. Как уже указывалось выше, наиболее часто поражения нервной системы энтеровирусами проявляются серозными менингитами. Считается, что именно они могут обуславливать до 80% асептических менингитов. Однако следует отдавать себе отчет в том, что они вызывают до 20% общего числа зарегистрированных энцефалитов, этиология которых установлена. Как правило, возникновение энцефалитов связано с определенными субтипами энтеровирусов. Это -ECHO 6 и 9, Коксакки A9, В2 и В5, энтеровирус 71 [15, 16]. Общее восприятие инфекций, вызванных энтеровирусами, как саморазрешающегося процесса не может быть экстраполировано на энтеровирус-ные энцефалиты. Их развитие вообще в значительном числе случаев происходит у иммунокомпроме-тированных субъектов. Это не только пациенты с агаммаглобулинемией, у которых энтеровирусные энцефалиты протекают особенно тяжело, но и пациенты с избыточной массой тела, пожилые, дети с первичными иммунодефицитами. В ряде случаев энцефалиты развиваются без видимой связи с имму-

нологическим статусом пациента и без каких-то клинических проявлений, характерных для предшествующих поражению головного мозга патогенетических стадий развития энтеровирусной инфекции (накоплению вируса в тонком кишечнике, в том числе с вовлечением ретикуло-эндотелиальной системы). Более типичным является развитие энцефалитов в сезон наиболее высокой заболеваемости энтеровирусной инфекцией, совпадающий с летним и ранним осенним периодом.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Полиовирусы способны вызывать серьезные, инвалидизирующие формы заболевания. Эффективная вакцинация населения серьезно изменила в положительную сторону ситуацию с заболеваемостью полиомиелитом, и, как следствие, сформировались новые подходы к данной проблеме [17]. Эндемичными по этой инфекции остаются четыре страны в мире: Нигерия, Афганистан, Пакистан и Индия. В европейских странах полиомиелит ликвидирован даже на уровне спорадических случаев. Однако существует проблема активизации вакцинных штаммов, некоторые из которых, хотя и в редчайших случаях, способны вызывать тяжелые

формы заболевания. Причем на общем фоне такие случаи имеют большее клиническое значение, чем инфицирование дикими штаммами вируса. С этих позиций представляется логичной стратегия дополнительного использования аттенуированных штаммов возбудителя для того, чтобы расселившийся в кишечнике штамм длительное время сохранялся и поддерживал иммунитет на достаточном уровне. Однако даже у неиммунизированных пациентов попадание в организм вируса чаще всего заканчивается формированием здорового носительства. Значительно реже возникают легкие формы инфекции, сопровождающиеся небольшим субфебрил-литетом, тянущими мышечными болями, головной болью, неприятными ощущениями при глотании, рвотой и тошнотой. У одного из тысячи таких больных разворачивается клиническая картина тяжелой формы этой инфекции. Полиовирусы связываются с нервными окончаниями мотонейронов и ретроградно попадают в передние рога спинного мозга. Имелись предположения о вовлечении в процесс лимбических структур. Патогенетической сутью заболевания является все же в большей степени местный процесс, заключающийся в воспалительных изменениях с последующей гибелью мотонейронов спинного мозга и стволовых структур (полио- от греческого «серый», так как поражается в большей степени серое вещество спинного мозга). В клинической картине заболевания на первый план выходят нарастающая слабость в конечностях с последующей мышечной атрофией. Через несколько лет после перенесенной паралитической формы заболевания у пациента может несколько снижаться мышечная сила. Данный феномен расценивается как послеполимиелитический синдром. Летальность при паралитической форме полимиелита значительна и доходит до 10%.

Наиболее доказанным и убедительным диагностическим методом является выделение вируса из лик-вора. Определенное значение имеет положительный результат ПЦР спинномозговой жидкости. Может учитываться как диагностически значимый результат нахождение иммуноглобуллинов М в крови, а также нарастание титра ^О. Значимость серологических методик невысока из-за антигенной неоднородности энтеровирусов. Также необходимо иметь в виду влияние на состояние специфического иммунитета вакцинных штаммов. Выделение энтеровирусов из кала не имеет клинического значения, так как их бессимптомное носительство распространено очень широко.

Арбовирусы. Термин арбовирусы не имеет ничего общего с современными принципами классификации вирусов. Но он удобен клинически, так как включает большую группу зоонозных, одноцепоч-

ных РНК-овых, икосайдерных вирусов, чаще всего передающихся трансмиссивно - с укусами комаров и клещей [18]. Арбовирусные инфекции чаще всего возникают в конце лета и осенью. Они вызывают весьма трудно дифференцируемые между собой клинические формы заболевания. Весьма значителен удельный вес субклинических форм. Как правило, клинические формы укладываются в три основных варианта: фебрильное заболевание, геморрагическая лихорадка и менингоэнцефалит. С распространением лихорадки Западного Нила в США арбовирусы стали самой частой причиной энцефалита в США, оттеснив герпетическую инфекцию. Арбовирусы насчитыват пять семейств, из которых два - тогавирусы и буньявирусы являются в наибольшей степени значимыми для человека.

Тогавирусы, в свою очередь, делятся на две основных группы: а-вирусы и флавиавиру-сы. А-вирусы передаются через укусы комаров. Восточный энцефалит лошадей, распространенный вдоль Восточного побережья США, является редкой, но наиболее тяжелой формой арбовирусно-го энцефалита. Основной переносчик заболевания Culiseta melanura осуществляет кровососание преимущественно среди птиц. Однако Aedes способен передавать инфекцию не только среди птиц, но и среди людей и лошадей. Вирус наиболее активно циркулирует с мая по сентябрь. Только около 5% случаев инфицирования заканчивается развитием клинической картины заболевания. Исключение составляют дети в возрасте до 4 лет, у которых каждый пятый случай инфицирования заканчивается развитием заболевания. Клиника энцефалита нарастает внезапно, характеризуется тяжелой общемозговой симптоматикой, почти всегда комой, судорогами, часто депрессией дыхания. Летальность составляет 50 и 75% у людей в возрасте до 20 и после 60 лет соответственно [19, 20].

Венесуэльский лошадиный энцефалит встречается вдоль побережья Мексиканского залива. Клиническая картина заболевания развивается у 4% инфицированных детей в возрасте до 15 лет. Среди взрослых удельный вес клинических форм заболевания существенно ниже. Летальность велика и доходит до 20%. Клиническая картина болезни складывается из обычной для арбовирусных инфекций симптоматики: лихорадочного продрома, сильной головной боли, миалгий и рвоты [21].

Западный лошадиный энцефалит, распространенный среди сельского населения Западного побережья США, вызывает 30-40 случаев заболевания в год. Но это самый значимый показатель среди а-вирусов [22]. Более частые случаи наблюдаются при теплом и влажном лете, что способствует сущес-

твенному возрастанию количества инфицированных москитов. Клинически значимая форма среди людей встречается менее чем у одного из тысячи инфицированных. Чаще заболевание встречается среди детей в возрасте до 4 лет. Продромальный период составляет 5-10 дней, после которого у пациента возникает неврологическая симптоматика - головная боль, мозговая рвота, судороги, реже кома. Летальность при этом заболевании все же остается высокой, достигая, по данным отдельных исследователей, 10%. Каждый третий ребенок и каждый десятый взрослый имеют серьезные остаточные явления энцефалита. В некоторых случаях описан так называемый постинфекционный паркинсонизм.

Сент-Луис энцефалит встречается довольно часто и делит лидерство, по данным CDC, c лихорадкой Западного Нила. Природным резервуаром инфекции являются птицы, у которых на протяжении месяцев может сохраняться бессимптомная вирусемия. Кровососание у птиц осуществляется обычно весной и в начале лета. В более позднем периоде насекомые чаще нападают на млекопитающих и человека. Значительное число бессимптомных форм, а также широкая распространенность инфекции на Юго-Востоке и Среднем Западе США делают возможным эпидемический подъем в регионе в случае наличия достаточной прослойки. Заболевание протекает подобно другим энцефалитам с преимущественным поражением коры головного мозга, ствола и черной субстанции. Для данного вида энцефалитов типичны сильные мышечные боли, повышение креатинфосфокиназы и гипонатриемия [23]. Летальность высока, достигает 10-35% у лиц старше 60 лет. Несмотря на редкость стойких неврологических проявлений, все же этот показатель составляет не менее 10% [24]. Чаще, чем энцефалит, инвазивные формы инфекции проявляются развитием серозного менингита.

Флавивирусы получили свое название от ярчайшего представитея этого семейства - возбудителя желтой лихорадки. Семейство довольно многочисленно и насчитывает 68 возбудителей, причем похоже, что это еще не предел. На основании антигенного сходства вирусы классифицированы на восемь основных групп (комплексов): японского энцефалита, Уганда S, Денге, Рио-Браво, Модок, Тайуленли, Нтайя и негруппированные вирусы.

Японский энцефалит является широко распространенным заболеванием, в том числе и по географическому признаку. Он встречается на пространстве от Сибири на северо-западе до Юго-Восточной Азии и Индии. Эпидемиологические закономерности напоминают другие арбовирусные заболевания,

однако относительно чаще в клинической картине заболевания на первый план выходят очаговые поражения центральной нервной системы с вовлечением ствола и базальных ганглиев. Типично также вовлечение в процесс передних рогов, обуславливающих наличие у больного вялого паралича. Летальность огромна и составляет примерно 30%. У каждого пятого из выздоровевших имеют место стойкие неврологические остаточные явления и часто инвалидизация [25, 26].

Вместе с энцефалитом Сент-Луис, энцефалитом Долины Мюррей и Кунджин лихорадка Западного Нила относится к комплексу японского энцефалита. Все они имеют сходные клинические проявления, включающие головную боль, спутанность сознания, тошноту и рвоту. Лихорадка, менингизм, очаговая симптоматика со стороны черепно-мозговых нервов, расстройства чувствительности и, в тяжелых случаях, кома встречаются при всех арбовирус-ных нейроинфекциях. Как и при всех арбовирусных процессах при лихорадке Западного Нила (ЛЗН) выделяются два отдельных трансмиссивных цикла: первый - накопление вируса в организме насекомого (комара Culex) после кровососания у птиц; второй - распространение возбудителя среди птиц, а также млекопитающих и человека при последующих кровососаниях. Температура окружающей среды, вид обитающего в данной местности комара, плотность насекомых, количество потенциальных хозяев - все это прямо влияет на интенсивность инфекционного процесса в регионе. Вирус выделен у 60 видов комаров, в основном рода Culex. Доказано его размножение в организме насекомых. Существенно, что и в организме некоторых теплокровных (некоторые грызуны, лошади) может происходить нарастание количества вируса, оказывающее существенное влияние на распространение вируса при достаточном числе переносчиков инфекции. По-видимому, основное число инфицированных людей переносят ее бессимптомно. Клинические проявления при ЛЗН могут быть весьма разнообразны. Большинство укладываются в 3-6-дневную лихорадку, сопровождаются головной болью и ломотой в спине, миалгиями [27, 28]. Фарингиты, конъюнктивиты, тошнота, рвота, диарея, абдоминальные боли также могут иметь место при ЛЗН. У 20-50% больных отмечается незудящая пятнисто-папуллезная или розеолезная сыпь на туловище и конечностях, исчезающая спонтанно через неделю. Изредка встречается лимфадено-патия, которая скорее является исключением из правил (2-4% случаев). Возможно развитие клинического синдрома, подобного Gullarn-Barre, сопровождающегося выраженной мышечной слабостью.

Описаны тремор, миоклония, мозжечковая атаксия, паркинсонизм, двусторонние поражения диафраг-мального нерва, локальные судороги. Из экстрацеребральных проявлений отмечались миокардиты, панкреатиты, гепатиты, орхиты. Вследствие статистического анализа, проведенного по материалам последних подъемов заболеваемости в Нью-Йорке, вовлечение нервной системы происходит у одного из 150 инфицированных. Диагностика заключается в выделении вируса из ликвора и крови, определении IgM в сыворотке и ликворе (последнее сопряжено с возрастанием летальности), а также нарастании титраIgG.

Клещевые энцефалиты являются значительной клинической проблемой в целом ряде регионов, в том числе в Восточной Европе и СНГ. По официальным данным, наблюдается 10 000 случаев заболевания у людей в год (в реальной жизни значительно больше). При этом около трети указанных случаев приходится на Европейский регион. Как и у всех флавивирусов, у вирусов комплекса клещевого энцефалита имеется липидная оболочка, 3 структурных протеина (капсид, мембрана и конверт), а также 7 протеиновых структур, вовлеченных в репликацию вируса. Всего выделено 3 основных группы вируса, относящихся к вирусам клещевого энцефалита, обуславливающих широкий спектр клинических проявлений - от нетяжелого саморазрешающегося процесса до стойких тяжелых проявлений с дегенерацией мотонейронов и с буль-барными симптомами. Наиболее представительная «sensu lato», включает Центрально-Европейский энцефалит, Лангат, Киассанурскую лесную болезнь, Омскую геморрагическую лихорадку, Российский весенне-летний энцефалит (он же Дальневосточный энцефалит), Турецкий овечий энцефалит. Вторая группа вирусов получила название тюленьей, и убедительных данных за ее способность вызывать заболевание у людей пока не получено. Представитель третьей группы - вирус Повассан представляет собой единственную известную причину клещевого энцефалита на Североамериканском континенте. Передача заболевания человеку осуществляется в большинстве случаев через укус зараженного клеща. Трансовариальная передача вируса описана, однако встречается крайне редко и не играет существенного эпидемиологического значения, по крайней мере в настоящее время. Клещ проходит три основные стадии развития, в каждой из которых осуществляется однократное кровососание (личинка, нимфа, взрослая особь). Например, если в стадии личинки (ларва) происходит инфицирование вирусом, то нимфа передаст этот вирус другому млекопитающему, поддерживая циркуляцию виру-

са в экосистеме. Это создает определенные эпидемиологические особенности. Кратковременная циркуляция вируса в популяции оленей и косуль, являющихся также объектом агрессии членистоногих, может влиять на заболеваемость людей. Так, сокращение их числа на ограниченной площади убирает дополнительный, конкурентный объект для кровососания, причем человек становится почти безальтернативным объектом нападения взрослых особей. Как правило, продолжительного присасывания для передачи вируса клещевого энцефалита не требуется. Кроме того, возможна передача вируса насекомому, осуществляющему кровососание рядом с другой, инфицированной особью. В Европе и Азии переносчиками вируса клещевого энцефалита являются те же клещи, которые вовлечены в процесс циркуляции боррелий (I. ricinus, I. persulcatus). В то же время вирус Повассан на Американском континенте передается через I. cookie, использующих для своего питания некрупных млекопитающих и редко нападающих на человека. Вирус появляется в крови обычно через неделю и циркулирует примерно столько же. Клиническая картина заболевания складывается из преобладающих бессимптомных и манифестных форм. Причем последние в большинстве случаев не диагностируются, так как заболевание протекает в форме фебрильной лихорадки [29]. Описывается характерное для Европейского энцефалита двухволновое течение заболевания, заключающееся в повторной волне заболевания после 3-7-дневного периода нормализации температуры. Существенно, что неврологические проявления имели место примерно у 20% пациентов. Формы, протекающие с вовлечением ЦНС, обычно складываются из симптоматики энцефалита - 40%, менингита - 40-50%, а также миелита - около 10% [30]. При этом практически все миелиты и большинство тяжелых и летальных форм приходятся на взрослых старше 50 лет. Стойкая неврологическая симптоматика остается менее чем у 2% детей. Принято считать, что заболевания, вызванные вирусом Павасан, отличаются более тяжелой клинической симптоматикой. По некоторым данным, летальность доходит до 15%, хотя столь высокий показатель может быть результатом и незначительного количества описанных случаев заболевания. Лабораторная диагностика клещевого энцефалита является в большинстве случаев серологической. В основе ее лежит определение IgM в крови и ликворе пациентов.

Одним из наиболее существенных представителей буньявирусов является Калифорнийский энцефалит. Пик заболеваемости совпадает с периодом наибольшей активности кровососущих насекомых. В основном именно этим и обусловлены эпидеми-

ологические особенности Калифорнийской группы энцефалитов. В настоящее время известно также, что природным очагом инфекции являются белки. В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает в саморазрешающейся лихорадочной форме. Чаще встречается у молодежи и вызывает энцефалит менее чем у 3% инфицированных. Однако энцефалит протекает довольно тяжело и, при сравнительно низкой летальности, у значительной части выживших остаются остаточные явления в виде стойкой неврологической симптоматики, реже - периодически возникающего судорожного синдрома [31].

Герпес-вирусы. Герпетическая инфекция встречается у пациентов довольно часто, вызывая энцефалит в среднем у 5-6 больных на 1 млн населения. При этом данные в США, Западной и Восточной Европе в принципе не различаются.

Вирус простого герпеса. Само понятие герпетического энцефалита чаще всего (и это вполне справедливо!) ассоциируется с вирусом простого герпеса первого типа [9, 32]. Первоначальное проникновение вируса в организм человека осуществляется через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, где происходит его накопление и размножение. Затем периневрально или интраневрально вирус попадает в региональные нервные ганглии, где находится в латентном состоянии, естественно, не реплицируясь. Данный патогенетический феномен является принципиальным, так как обуславливает отсутствие возможности элиминировать латентный вирус из организма с помощью противовирусных препаратов. Неизвестно, насколько значимо вирус влияет на нейроны, однако хорошо известно, что латентный вирус не вызывает серьезных повреждений нейронов, которые тоже не реплицируются. С современных позиций, такое состояние до определенного момента «устраивает» как микроорганизм, так и хозяина. Однако латенция не отвечает некоторым безусловным компонентам инфекционного процесса, подразумевающим репликацию и занятие новых ареалов, т.е. распространение инфекции. Для этого вирус ретроградно, вероятно периневральным путем, попадает в слизистые оболочки, где накапливается в количестве, вполне достаточном для инфицирования других лиц. Этот процесс реактивации связан с состоянием макроорганизма, в частности с развитием иммуносупрессии. Механизм вирусной адгезии связан с наличием неспецифических рецепторов к протеину сульфату, что в принципе дает возможность связываться с целым рядом тканей. Этому препятствует быстрое формирование противогерпетического иммунитета, эффективно препятствующее развитию диссеминации. В то же время, при проникновении вируса в центральную

нервную систему или глаз, т.е. через ГЭБ или ГОБ, возможности иммунного ответа резко снижаются. Поэтому развивающийся герпетический энцефалит по определению является тяжелым заболеванием, характеризующимся:

- быстрым нарастанием клинических проявлений;

- тяжелым течением, так как его патоморфоло-гической основой является некроз;

- вовлечением в процесс лобно-теменных, реже мозжечковых структур;

- преобладанием в клинической картине общемозговой симптоматики, хотя обычно присутствуют и очаговые симптомы.

Классической триадой, характеризующей герпетический энцефалит, является головная боль, повышение температуры и нарушенный ментальный статус [9, 33]. Другими симптомами заболевания являются судороги, очагово-неврологическая симптоматика, а также развитие мозговой комы. Следует отметить, что для пациентов моложе 30 лет и имеющих 7 и более баллов по шкале Глазго наблюдается достоверно меньшая летальность, чем для остальных пациентов. Диссеминированные формы инфекции, протекающие с поражением внутренних органов, встречаются достаточно редко и развиваются в большинстве случаев у пациентов с очевидным иммунодефицитом. Однако в 25% случаев процесс генерализации возникает спонтанно, без выраженных признаков предшествующего падения иммунитета.

Герпетический энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса 2-го типа, встречается у новорожденных и связан с инфицированием во время прохождения по родовым путям матери непосредственно во время родов. При этом женщина, как правило, переносит в этот момент первичное инфицирование генитальным герпесом. Это связано с более интенсивной и более длительной репликацией вируса в слизистых оболочках при первичном инфицировании, чем при рецидиве заболевания. Во всяком случае, первичное инфицирование с развернутой клинической картиной может являться причиной энцефалита в 30-40% случаев.

Диагностика представлялась достаточно сложной до появления в клинической практике современных методов детекции вируса. Высокочувствительной и специфичной является постановка ПЦР с ликвором пациента. Определение иммуноглобулинов в ликворе методом ИФА является дополнительным средством диагностики в случаях затянувшегося течения заболевания.

Летальность от герпетического энцефалита по-прежнему остается высокой, достигая 15-17%. Стоит отметить, что до использования в клини-

ческой практике ацикловира она доходила до 7280%, приводя также к высокой инвалидизации. Существенно, что эффективность препарата напрямую зависит от своевременности его применения. Таким образом, по-прежнему актуален принцип раннего назначения адекватных (10-15 мг/кг 3 раза в сутки) доз ацикловира у любых пациентов с серозным менингоэнцефалитом или энцефалитом. Препарат при небыстром введении практически нетоксичен, тератогенный эффект не отмечен (поэтому у беременных с энцефалитом сомнения и отсрочки с введением препарата неоправданы). Однако клиническая эффективность однозначно продемонстрирована только при заболеваниях, вызванных вирусами герпеса 1-го и 2-го типа, и при зостер-инфекции.

Герпес-зостер. Обычный цикл вирусной инфекции включает проникновение вируса через слизистые оболочки, распространение и репликацию в лимфоидной ткани. В дальнейшем вирус распространяется к кожным покровам, вызывает определяемую вирусемию, проявляющуюся гипертермией за несколько дней до появления кожной сыпи. В этом заключается отличие вируса герпес-зостер от вируса простого герпеса, который реплицируется местно, прежде чем проникнуть в сенсорные ганглии. Обычно антивирусный ответ при герпес-зостер бывает достаточно сильным, и латентное течение вируса продолжается в дорсальных рогах нервных ганглиев. Реактивация вируса происходит при снижении иммунитета хозяина и вызывает репликацию в сенсорных ганглиях, интра- и периневральный транспорт, а также размножение в соответствующих сегментах кожи.

Вирус способен вызвать миелиты и полиради-кулоневриты [34]. Гематогенное проникновение вируса в ЦНС может вовлекать в процесс крупные и мелкие сосуды, вызывая васкулиты. Васкулиты крупных сосудов могут проявляться ишемически-ми или геморрагическими инсультами. Васкулиты мелких сосудов вызывают маленькие овальные иногда смешанные ишемические геморрагические демиелинизирующие повреждения в кортикальных структурах. Третий тип повреждения складывается из вентрикулитов или перивентрикулитов. Причем последние образуются в результате распространения процесса от желудочков мозга на близлежащие ткани. Наиболее часто встречается вторая форма из описанных выше, сопровождающаяся васкулитами сосудов небольшого размера. Патологоанатомически отмечаются глиальные включения Ковдри и герпетические включения в олигодендроциты. Пораженные сосуды содержат многоядерные гигантские клетки и вирусные вклю-

чения [35]. Диагностика основана на выделении вируса из ликвора методом ПЦР.

Доступных рандомизированных исследований, доказывающих высокую эффективность ациклови-ра, при подобных энцефалитах не выявлено. Однако логика заболевания предусматривает введение высоких доз ацикловира данной группе больных [2, 36].

Цитомегаловирус. Цитомегаловирус передается через оральный секрет, через инфицированную кровь, сперму, намного реже - мочу, а также грудное молоко. Вирус имеет латентное течение в периферических мононуклеарных клетках, костном мозге, астроцитах, нейронах, олигодендроглии, а также капиллярном эндотелии. Наибольшее количество поражений ЦНС встречается у новорожденных, контактирующих с вирусом внутриутробно или перинатально (в США примерно 8 тыс. случаев в год). Важными контингентами риска, у которых происходит активация инфекции, являются ВИЧ-инфицированные (12%) пациенты и больные, перенесшие трансплантацию органов (2%). При первичном проникновении инфекция протекает бессимптомно или вызывает мононуклеозопо-добный синдром. У иммуносупрессивных больных первичная инфекция вызывает гипертермию, слабость и артралгии. Наиболее частыми проявлениями энцефалита являются деменция и делирий. Превалирующими симптомами вовлечения желудочков является летаргия и общемозговая симптоматика, быстро прогрессирующая кома и смерть. Около половины пациентов имеют локальные симптомы, а также ретиниты и радикуломиелиты. Так как клинические симптомы недостаточно специфичны, решающее значение в диагностике имеет определение вируса ДНК ЦМВ в ликворе. Метод ПЦР имеет чувствительность 82-100% и специфичность 86-100% при цитомегаловирусных энцефалитах [37].

Вирус Эпштейна-Барр. Эпштейна-Барр вирус-инфекция чаще всего протекает бессимптомно. Может вызывать фебрильную мононукле-арную реакцию, воспринимаемую как отдельная нозологическая форма - инфекционный мононук-леоз. Энцефалиты редки, встречаются чаще всего у пациентов с неходжкинской лимфомой или первичной лимфомой ЦНС. Иногда имеется клиника энцефалита при первичном инфицировании или реактивации инфекции. В некоторых случаях имеют место миелиты, в том числе и как аутоиммунный процесс после перенесенной инфекции. Клиническая симптоматика сходна с другими формами герпетических инфекций. Как особенность можно отметить склонность к вовлечению в процесс спинного мозга. Диагностика основывается на ПЦР

и нахождении в ликворе ^М. Имеются исследования, свидетельствующие о снижении вирусной нагрузки при использовании ацикловира. Однако доказательств улучшения исходов заболевания при использовании ацикловира нет.

Вирус герпеса человека 6-го типа. Герпес-вирус 6-го типа представляет собой инфекцию, вызывающую в детском возрасте доброкачественную экзантему. Как и все вирусы этой группы, герпес-вирус

6-го типа попадает чаще всего со слюной, формирует иммунитет (антитела), которые определяются у всех взрослых. Персистенция осуществляется в лимфоцитах, а также в нейроглии. Интересно, что 1/3 фебрильных судорог у детей в возрасте до 2 лет обусловлена герпесом 6-го типа. Энцефалиты редки, чаще ассоциированы с первичным инфицированием, клиника варьирует от стойкого судорожного синдрома до развития стойкой очаговой симптоматики. Исходы заболевания также весьма варьируют. Учитывая возможную персистенцию вируса в ЦНС, ПЦР является не абсолютным методом для эти-отропной диагностики заболевания. Целесообразно сочетание с ИФА - нарастание ^ G или количественный ПЦР. Первая причина поражений ЦНС у пациентов с трансплантацией органов [38, 39].

Вирус герпеса человека 7-го типа. Герпес-вирус

7-го типа встречается у 85% американцев. Передается так же, как и герпес-вирус 6-го типа. Ассоциируется с появлением розеолезной сыпи у детей. Имеет перекрестный иммунитет с герпес-вирусом 6-го типа, который, вероятно, позволяет избежать развития клинических форм заболевания, так как инфицирование им происходит несколько позже. Имеются единичные работы, свидетельствующие о возможности развития энцефалитов при герпесе 7-го типа, основанных на доказательстве первичного инфицирования серологическими маркерами [40]. Лечение и диагностика не отработаны и базируются на принципах для вируса герпеса 6-го типа.

Вирус герпеса человека 8-го типа. Герпес-вирус

8-го типа ассоциируется с развитием саркомы Капоши. Данные о формировании энцефалита при этой инфекции бессистемны и базируются на случаях выделения вируса из небольших очагов деми-елинизации.

Этиотропная терапия

Подходы к этиотропной терапии при различных этиологических формах энцефалитов можно суммировать в следующих основных положениях:

1. Вирус простого герпеса: рекомендован ацик-ловир (А-1).

2. Вирус опоясывающего герпеса: рекомендован ацикловир (В-Ш); ганцикловир может рассмат-

риваться в качестве альтернативного препарата (С-III); кортикостероиды могут быть рассмотрены в качестве дополнительной терапии (С-III).

3. Цитомегаловирус: рекомендована комбинация ганцикловира с фоскарнетом (В-III).

4. Эпштейна-Барр вирус: ацикловир не рекомендован, использование кортикостероидов может быть успешным (С-III), но необходимо учитывать потенциальный риск их применения.

5. Вирус герпеса 6-го типа: у иммуносупрес-сивных пациентов рекомендовано применение ган-цикловира или фоскарнета (В-III); применение этих препаратов у иммунокомпетентных пациентов может быть рассмотрено (С-III), но на сегодняшний день нет достаточно убедительных данных по их эффективности.

6. В-вирус: рекомендован валацикловир (В-III), альтернативными препаратами могут быть ганцик-ловир (В-III) и ацикловир.

7. Вирус гриппа: озельтамивир рассматривается в качестве препарата выбора (С-III).

8. Вирус кори: рибавирин может быть рассмотрен в качестве препарата выбора (С-III); интрате-кальное введение рибавирина возможно у пациентов с подострым склерозирующим панэнцефалитом

(С-III).

9. Вирус Nipah: рибавирин может быть рассмотрен в качестве препарата выбора (С-III).

10. Вирус лихорадки Западного Нила: рибави-рин не рекомендован.

11. Вирус японского энцефалита: интерферон-а не рекомендован.

12. Вирус энцефалита Сент-Луис: интерферон-2а может быть рассмотрен в качестве препарата выбора (С-III).

13. ВИЧ: рекомендуется высокоэффективная антиретровирусная терапия (ВААРТ) (A-II).

14. JC-вирус: рекомендуется восстановление иммунного статуса (A-III) или ВААРТ у ВИЧ-инфицированных пациентов (A-II).

15. Bartonella baciliformis: рекомендуется назначение хлорамфеникола, ципрофлоксацина, доксицик-лина, ампициллина или ко-тримоксазола (B-III).

16. Bartonella henselae: в качестве терапии может рассматриваться назначение доксициклина или азитромицина в сочетании с рифампицином или в режиме монотерапии (C-III).

17. Listeria monocytogenes: рекомендуется ампициллин в сочетании с гентамицином (A-III); в качестве альтернативного препарата у пациентов с аллергией на пенициллины - ко-тримоксазол (A-III).

18. Mycoplasma pneumoniae: может рассматриваться антибактериальная терапия (азитромицин, доксициклин или фторхинолоны) (C-III).

19. Tropheryma whipplei: рекомендуется назначение цефтриаксона. Менее предпочтительно назначение ко-тримоксазола или цефиксима (B-III)..

20. Mycobacterium tuberculosis: следует начать 4-компонентную противотуберкулезную терапию (A-III); у пациентов с менингитом дополнительно следует назначить дексаметазон (B-I).

21. Anaplasma phagocytophilum: рекомендовано назначение доксициклина (A-III).

22. Ehrlichia chaffeensis: рекомендовано назначение доксициклина (A-II).

23. Rickettsia rickettsii: рекомендовано назначение доксициклина (A-II); хлорамфеникол может рассматриваться в качестве альтернативы в определенных клинических ситуациях, таких как беременность (C-III).

24. Coxiella burnetii: рекомендуется назначение комбинации доксициклина с фторхинолоном и рифампицином (B-III).

25. Borrellia burgdorferi: рекомендуется использование цефтриаксона, цефотаксима или бензилпени-циллина (B-II).

26. Treponema pallidum: рекомендуется назначение бензилпенициллина (A-II); альтернативный препарат - цефтриаксон (B-III).

27. Coccidioides spp.: рекомендовано назначение флуконазола (A-II); альтернативные препараты -вориконазол (B-III) и амфотерицин В (внутривенно и интратекально) (C-III).

28. Cryptococcus neoformans: рекомендована стартовая терапия с использованием комбинации амфо-терицина В деоксихолата (A-I) или липосомального (A-II) и флюцитозина.

29. Histoplasma capsulatum: рекомендуется использовать липосомальный амфотерицин В; менее предпочтительно использовать итраконазол (B-III).

30. Acanthamoeba: триметоприм/сульфаметокса-зол + рифампицин + кетоконазол (С-III), также может быть обоснованной схема флуконазол + сульфадиазин + пириметамин (С-III).

31. Balamuthia mandrillaris: пентамидин в сочетании с макролидами (азитромицин или кларитроми-цин), флуконазолом, сульфадиазином, флуцитози-ном и лифенотиазином (С-III).

32. Naegleria fowleri: амфотерицин В (внутривенно или интратекально) и рифампицин в сочетании с другими средствами.

Литература

1. Johnson R.T. Acute encephalitis. Clin Infect Dis 1996;

23:219-24.

2. Tunkel A.R., Glaser C.A., Bloch K.C., et al. The manage-

33. Plasmodium falciparum: рекомендуются хинин, хинидин или артеметер (А-Ш);как альтернатива - атовакуон - прогуанил (В-III); обменное переливание крови рекомендуется пациентам с уровнем паразитемии выше 10% или церебральной малярией (В-III); глюкокортикостероиды не рекомендуются.

34. Toxoplasma gondii: рекомендуются пириметамин + сульфадиазин или клиндамицин (А-I); альтернативными препаратами являются тримето-прим / сульфаметоксазол (В-I) и пириметамин + атовакуон, кларитромицин, азитромицин или дап-сон (В-III).

35. Trypanosoma brucei gambiense: рекомендуется эфлорнитин (А-II); как альтернатива - меларсоп-рол (А-II).

36. Trypanosoma brucei rhodesiense: рекомендуется меларсопрол (А-II).

37. Baylisascaris procyonis: может рассматриваться комбинация альбендазол + диэтилкарбамазин (С-III); также может рассматриваться дополнительная терапия ГКС (В-III).

38. Gnathostoma species: рекомендуются альбен-дазол (В-III) или ивермектин (В-III).

39. Taenia solium: необходимость лечения должна определяться индивидуально; рекомендуются альбендазол и ГКС (В-III); как альтернатива может быть рассмотрен празиквантел (С-II).

40. Острый рассеяннный энцефаломиелит: рекомендуются большие дозы ГКС (В-III); другие варианты включают обменное переливание плазмы (В-III) и внутривенный иммуноглобулин (С-III).

Таким образом, проблема этиологической диагностики и специфической терапии энцефалитов в настоящее время остается крайне актуальной, несмотря на расширение возможностей в плане комплексного лабораторно-инструментального обследования пациентов. Определенные трудности в это вносит описание все новых возбудителей энцефалита, а также изменение удельного веса отдельных этиологических агентов вследствие вакцинации и других противоэпидемических мероприятий. Использование вышеизложенных рекомендаций поможет клиницисту, работающему с данной категорией больных, более ясно понять современные подходы к диагностике и ведению пациентов с энцефалитами и, следовательно, снизить летальность и улучшить ближайшие и отдаленные последствия заболевания.

ment of encephalitis: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 47:303-27. 3. Turner G., Scaravilli F. Parasitic and fungal diseases. In: Graham D.I., Lantos P.L., eds.: Greenfield's Neuro-

pathology, Seventh Edition. New York: Arnold, 2002; Vol. II, 107-51.

4. Kennedy P.G. Viral encephalitis: causes, differential diagnosis, and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75:i10.

5. Melnick J.L. Current status of poliovirus infections. Clinical Microbiol Rev 1996; 9(3):293-300.

6. Portegies P., Solod L., Cique P., et al. Guidelines for the diagnosis and management of neurological complications of HIV infections. Eur J Neurol 2004; 11(5):297-304.

7. Maschke M., Kastrup O., Forsting M., Diener H.C. Update of neuroimaging in infectious central nervous system disease. Curr Opin Neurol 2004; 17:475-80.

8. Kapoor H., Signs K., Somsel P., et al. Persistence of West Nile Virus (WNV) IgM antibodies in cerebrospinal fluid from patients with CNS disease. J Clin Virol 2004; 31(4):289-91.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

9. Tyler K.L: Herpes simplex virus infections of the central nervous system: Encephalitis and meningitis, including Mollaret's. Herpes 2004; 11(Suppl 2):57A-64A.

10. Centers for Disease Control and Prevention. Diagnosis and management of tickborne riskettsial diseases: Rocky Mountain spotted fever, ehrlichiosis, and anaplasmosis— United States: a practical guide for physicians and other health-care and public health professionals. MMWR Recomm Rep 2006; 55(RR-4):1-29.

11. Tunkel A.R., Hartman B.J., Kaplan S.L., et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39:1267-84.

12. Straub J., Chofflon M., Delavelle J. Early high-dose intravenous methyl prednosolone in acute disseminated encephalomyelitis: A successful recovery. Neurology 1997; 49:1145-7.

13. Keegan M., Pineda A.A., McClelland R.L., et al. Plasma exchange for severe attacks of CNS demyelination: predictors of response. Neurology 2002; 58:143-6.

14. Enterovirus Surveillance - United States, 1970-2005. MMWR 2006; 55(SS 8).

15. Fowlkes A.L., Honarmand S., Glaser C., et al. Entero-virus-associated encephalitis in the California Encephalitis Project, 1998-2005. J Infect Dis 2008; 198:1685-91.

16. Ooi M.H., Wong S.C., Podin Y., et al: Human enterovirus 71 disease in Sarawak, Malaysia: a prospective clinical, virological, and molecular epidemiological study. Clin Infect Dis 2007; 44:646-56.

17. Progress toward interruption of wild poliovirus transmission—worldwide, January 2007-April 2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57:489-94.

18. HalperinJ.J. Viral encephalitis - Background, Arboviruses, and Enteroviruses. In: Halperin J.J., eds.: Encephalitis: diagnosis and treatment. New York: Informa Healthcare, 2008; 125-30.

19. Aguilar P.V., Robich R.M., Turell M.J., et al. Endemic eastern equine encephalitis in the Amazon region of Peru. Am J Trop Med Hyg 2007; 76:293-8.

20. Eastern Equine Encephalitis - New Hampshire and Massachusetts, August-September 2005. MMWR 2006; 55 (25):697-700.

21. Weaver S.C., Salas R., Rico-Hesse R., et al. Re-emergence

of epidemic Venezuelan equine encephalitis in South America. VEE Study Group. Lancet 1996; 348:436-40.

22. Reisen W.K., Monath T.P. Western equine encephalomyelitis. In: Monath T.P., ed. The Arboviruses: Epidemiology and Ecology, vol. 5. Boca Raton, FL: CRC Press; 1989:90137.

23. Jones S.C., Morris J., Hill G., et al. St. Louis encephalitis outbreak in Louisiana in 2001. J La State Med Soc 2002; 154:303-6.

24. Wasay M., Diaz-Arrastia R., Suss R.A., et al. St Louis encephalitis: a review of 11 cases in a 1995 Dallas, Tex, epidemic. Arch Neurol 2000; 57:114-8.

25. Solomon T., Vaughn D.W. Pathogenesis and clinical features of Japanese encephalitis and West Nile virus infections. Curr Top Microbiol Immunol 2002; 267:171-94.

26. Ooi M.H., Lewthwaite P., Lai B.F., et al. The epidemiology, clinical features, and long-term prognosis of Japanese encephalitis in central Sarawak, Malaysia, 1997-2005. Clin Infect Dis 2008; 47:458-68.

27. Campbell G.L., Marfin A.A., Lanciotti R.S., et al. West Nile virus. Lancet Infect Dis 2002; 9:519-29.

28. Solomon T., Ooi M.H. West Nile encephalitis. BMJ 2003; 326:865-9.

29. Gritsun T.S., Lashkevich V.A., Gould E.A. Tick-borne encephalitis. Antiviral Res 2003; 57:129-46.

30. Cizman M., Rakar R., Zakotnik B., et al. Severe forms of tick-borne encephalitis in children. Wien Klin Wochenschr1999; 111:484-7.

31. McJunkin JE, los Reyes EC, Irazuzta JE, et al. La Crosse encephalitis in children. N Engl J Med 2001; 344:801-7.

32. Koskiniemi M., Piiparinen H., Mannonen L., et al. Herpes encephalitis is a disease of middle aged and elderly people: polymerase chain reaction for detection of herpes simplex virus in the CSF of 516 patients with encephalitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60:174-8.

33. Whitley R.J., Soong S.J., Linneman J.C., et al. Herpes simplex encephalitis: Clinical assessment. JAMA 1982; 247:317-20.

34. Devinsky O., Cho E.S., Petito C.K., et al. Herpes zoster myelitis. Brain 1991; 114(Pt 3):1181-96.

35. Gilden D.H., Lipton H.L., Wolf J.S., et al. Two patients with unusual forms of varicella-zoster virus vasculopathy. N Engl J Med 2002; 347:1500-3.

36. Gilden D. Varicella zoster virus and central nervous system syndromes. Herpes 2004; 11(Suppl 2):89A-94A.

37. Cinque P., Cleator G.M., Weber T., et al. Diagnosis and clinical management of neurological disorders caused by cytomegalovirus in AIDS patients. European Union Concerted Action on Virus Meningitis and Encephalitis. J Neurovirol 1998; 4:120-32.

38. Zerr D.M. Human herpesvirus 6 and central nervous system disease in hematopoietic cell transplantation. J Clin Virol 2006; 37(Suppl 1):S52-S56.

39. McCullers J.A., Lakeman F.D., Whitley R.J. Human herpesvirus 6 is associated with focal encephalitis. Clin Infect Dis 1995; 21:571-6.

40. Dewhurst S. Human herpesvirus type 6 and human her-pesvirus type 7 infections of the central nervous system. Herpes 2004; 11(Suppl 2):105A-111A.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Карпов Игорь Александрович, Качанко Е. Ф., Василенко А. И., Горбич Ю. Л., Соловей Н. В.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Карпов Игорь Александрович, Качанко Е. Ф., Василенко А. И., Горбич Ю. Л., Соловей Н. В.

Encephalitis in Clinical Practice - Is That Simple?