CC BY
115
УДК 616.34-022.6-053.2:313.13 (471.56)
ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ г. ОРЕНБУРГА НА ЭТАПЕ ПОДЪЕМА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
М.В. Скачков,
Н.Б. Денисюк, ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»
Денисюк Нина Борисовна - e-mail: [email protected]
Под наблюдением находилось 142 ребенка с диагнозом: «энтеровирусная инфекция». Мальчиков поступило 101 (71,1%), девочек 41 (28,9%). Наиболее восприимчивы к ЭВИ дети до 14 лет (82,8%), при этом дети до 3 лет болели редко (10,6%), а детей в возрасте до года зарегистрировано не было. Заболевание чаше протекало в среднетяжелых формах (64,8%). Наиболее часто встречаемые клинические формы: серозный менингит, малая болезнь, менингеальный синдром, герпангина, энтеровирусная диарея, при этом сочетание основных клинических форм зависело от возраста и циркулирующего энтеровируса.
Ключевые слова: энтеровирусная инфекция, энтеровирусы, серозный менингит, дети.
We observed 142 children diagnosed with enterovirus infection. Boys received 101 (71.1%), girls 41 (28.9%). Most susceptible to EVI children under the age of 14 (82.8%), with children under 3 years old suffered from rare (10.6%), and children under one year were recorded. The disease is often proceeded in moderate forms (64.8%). The most common clinical forms: meningitis, serous, low disease, meningeal syndrome, gerpangina, enterovirus diarrhea, and the combination of the basic clinical forms depended on the age and circulating enteroviruses.
Key words: enterovirus infection, enterovirus, serous meningitis, children.
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Актуальность проблемы энтеровирусной инфекции (ЭВИ) обусловлена широким распространением энтеровирусов, высокой устойчивостью во внешней среде, отсутствием специфической профилактики, а также возможностью формирования вирусоносительства, которое таит постоянную угрозу возникновения как спорадических, так и массовых заболеваний [1]. Этиологической причиной энте-ровирусных нейроинфекций могут быть многие из известных серотипов энтеровирусов человека: так, возбудителями энтеровирусного менингита в России, странах Европы, США и Японии за последние 10-20 лет наиболее часто были вирусы ЕСНО 30, ЕСНО 11 [2, 3].
Практические врачи недостаточно осведомлены о способах клинической диагностики данных заболеваний, энтеро-вирусные инфекции часто диагностируются как грипп, пневмония, аденовирусная инфекция. Вследствие этого, в очагах инфекции не проводятся соответствующие противоэпидемические мероприятия, что способствует дальнейшему распространению инфекции. Это определяет актуальность проблемы и необходимость изучения закономерностей эпидемиологии, патогенеза и клиники Коксаки и ЕСНО-вирусных заболеваний для совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики указанных инфекций [4, 5].
Цель работы: на основании изучения особенностей эпидемиологии, клиники и течения энтеровирусных заболеваний у детей в период подъема заболеваемости выделить диагностические критерии основных клинических форм данной инфекции.
Материалы и методы
Проведен анализ заболеваемости энтеровирусными инфекциями за 2010 г. по итогам работы Муниципальной клинической инфекционной больницы г. Оренбурга.
По результатам проведенных исследований за указанный период в инфекционную больницу было госпитализировано 211 больных с диагнозом: «энтеровирусная инфекция», из них 142 были дети (67,3%), с диагнозом серозный менингит - 91 ребенок (64,1%). Для сравнения: в 2008 году из 212 человек с ЭВИ было 170 детей (80,2%), из них с серозным менингитом 77 (45,3%); в 2009 году из 254 человек с ЭВИ соответственно 210 детей (82,7%), из них с менингитом - 105 (41,3%) (рис. 1).
Под наблюдением находилось 142 ребенка в возрасте от 1 года до 18 лет с диагнозом: «энтеровирусная инфекция». Наблюдаемые группы детей формировались по клиниче-
ской форме ЭВИ, возрасту, полу и степени тяжести заболевания: 15 (10,6%) детей в возрасте до 3 лет, 106 (74,6%)
детей в возрасте от 4 до 9 лет, 21 (14,8%) ребенок в возрасте старше 10 лет. С легкими формами заболевания поступило 32 (22,5%) ребенка, со среднетяжелыми - 92 (64,8%) человека, с тяжелыми - 18 (12,7%) пациентов. Мальчиков было
101 (71,1%), девочек 41 (28,9%). По клинической форме: диагноз «серозный менингит» выставлен 91 (64,1%) пациенту, 29 (20,4%) детям выставлен менингеальный синдром, у 14 (9,9%) пациентов малая болезнь, у 5 (3,5%) герпангина, у 3 (2,1%) диарея. 9,2% детей в анамнезе имели неблагоприятный преморбидный фон (перинатальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, острые респираторные инфекции (более 4 раз в году). Для сравнения клинической картины ЭВИ и острой респираторной вирусной инфекции проанализированы 20 случаев респираторной вирусной инфекции у детей в возрасте 3-14 лет, поступивших в стационар за период май-июнь 2010 года.
При поступлении больных в стационар проводилось комплексное клиническое обследование, которое включало: объективный осмотр, по показаниям проведение люмбальной пункции, клинико-биохимические исследования цереброспинальной жидкости и крови, вирусологическое исследование проб носоглоточной слизи, фекалий, ликвора, а также серологические и культуральные методы диагностики. В качестве экспресс-диагностики энтеровирусных инфекций использовался молекулярно-генетический метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) [6]. Для исключения бактериальной природы менингитов проводилось бактериологическое, бактериоскопическое и серологическое исследование ликвора и крови на наиболее частых возбудителей бактериальных менингитов (N. meningitidis, H. influenzae,
S. pneumoniae) [7, 8].
Результаты проведенных исследований, а также количественные показатели, характеризующие клиническую картину энтеровирусных заболеваний, обрабатывались параметрически статистическим методом с использованием программы Microsoft Excel, Statistika 6.
Результаты и их обсуждение
Ежегодно на протяжении нескольких лет в Оренбурге регистрируются случаи энтеровирусных заболеваний среди детского населения с высокой долей серозных менингитов, а в течение последних 3 лет (2008-2010 гг.) на территории
Оренбургской области отмечается стабильно высокий уровень заболеваемости энтеровирусными инфекциями, в том числе серозными менингитами энтеровирусной этиологии. Наиболее восприимчивы к ЭВИ дети до 14 лет (82,8%), при этом дети до 3 лет болели редко (10,6%), дети в возрасте до года в стационар не поступали. Заболевание чаще регистрировалось в среднетяжелых формах (64,8%), у большинства больных отмечалось гладкое течение болезни, волнообразное имело место лишь у 10,5% больных. 72% детей поступали в стационар в первые трое суток от начала заболевания.
Первые случаи энтеровирусных инфекций и серозных менингитов зарегистрированы в мае-июне месяце у детей младшей возрастной группы (до 5 лет), дети поступали в основном из семейных очагов и по данным анамнеза в 70% случаев контактировали в семье с больными острой вирусной инфекцией (родители, старшие братья, сестры). Именно в этот период (май, июнь) отмечен рост числа обращений в
2008 год 2009 год 2010 год
РИС. 1.
Общее количество детей и серозных менингитов в структуре энтеровирусных инфекций в сравнении по годам (кол-во чел.).
ЇУК
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
стационар с острыми респираторными вирусными инфекциями (как в семейных очагах, так и в организованных коллективах). В клинической картине больных с острыми респираторными вирусными инфекциями, поступивших в этот период в стационар (20), у 62% больных отмечался умеренно выраженный синдром интоксикации, у 28% проявления склерита, у 74% проявления назофарингита и у 86% умеренный катар верхних дыхательных путей, по клинике так напоминающей «малые формы» энтеровирусных инфекций. Вероятно, что первыми и ранними источниками инфекции являются больные с так называемыми «малыми формами энтеровирусных заболеваний», ранняя диагностика которых в начальном периоде подъема заболеваемости энтеро-вирусными инфекциями затруднена ввиду схожести симптоматики с острыми респираторными вирусными инфекциями. Это в свою очередь способствует распространению инфекции вследствие отсутствия профилактических мероприятий. На рис. 2 отмечена сезонность поступления больных с энтеровирусными инфекциями, «двухволновый» характер кривой и поступление больных с острыми респираторными вирусными инфекциями в течение года.
РИС. 2.
Динамика поступления больных с энтеровирусными инфекциями и острыми респираторными инфекциями по месяцам года (кол-во чел.).
ровирусная инфекция», 20 серозных менингитов (55,5%), при этом 75% поступивших - дети в возрасте до 5 лет, в эпидемиологическом анамнезе у всех детей (100%) отмечено наличие контакта с больными острой вирусной инфекцией. 87% детей поступили из детских дошкольных учреждений (несколько детских дошкольных учреждений, из которых в период «пика» заболеваемости поступало максимальное количество больных с серозными менингитами). Причиной возникновения подобной ситуации, вероятнее всего, стало формирование носительства энтеровирусов среди персонала указанных учреждений либо среди детей данного учреждения, а также слабые профилактические меры по предупреждению распространения данного заболевания.
За последние годы отмечены не только стабильно высокие показатели доли детей в структуре энтеровирусных инфекций, но и рост доли серозных менингитов (рис. 3). Кроме того, с 2009 года доля детей младшего возраста (до 5 лет), переносящих серозный энтеровирусный менингит, значительно выросла по сравнению с 2008 г. (в 1,6 раза), а также увеличилось число тяжелых форм менингитов в 2010 году по сравнению с 2008 г. (в 2,2 раза), вполне вероятно это связано со сменой возбудителя.
РИС. 3.
Динамика доли серозных менингитов у детей с энтеровирусными инфекциями по годам (%).
Максимальный подъем заболеваемости энтеровирусными инфекциями, в том числе и энтеровирусными менингитами, отмечен в июле-августе, именно в этот период поступило 68 (47,8%) больных. Столь массовому поступлению больных в эти месяцы способствовала установившаяся в регионе высокая температура окружающей среды (до плюс 40 градусов) и высокая температура водоемов. 28,3% детей поступили из семейных очагов, 71,7% из организованных коллективов (детские дошкольные учреждения, лагеря дневного пребывания, загородные лагеря). 74,6% детей были в возрасте от 4 до 10 лет. В группе детей старшего возраста основным (74%) эпидемиологическим фактором было купание в водоемах (р. Урал, озеро Коровье, карьер), а в группе детей младшего возраста ведущим был контакт с больными в детских учреждениях или в семье.
Анализ заболеваемости энтеровирусными инфекциями в течение года показал особенность поступления больных в 2010 году, появление так называемой «второй волны» заболеваемости у детей в зимние месяцы года. Так, начиная с конца октября 2010 года, вновь отмечен подъем заболеваемости энтеровирусными инфекциями, и вместе с ними увеличение случаев энтеровирусных менингитов: из 36 детей, поступивших в период октябрь-декабрь с диагнозом: «энте-
Этиология энтеровирусных инфекций была расшифрована с использованием культуральных методов, серологических (парные сыворотки), а также молекулярногенетического метода (полимеразной цепной реакции). По данным многих авторов культуральный метод позволяет определить серотип вируса, что более важно в эпидемическом отношении для проведения профилактических мероприятий. В своих исследованиях мы пользовались методом полимеразной цепной реакции, как самым высокоинформативным и наиболее точным, так как именно методом ПЦР можно обнаружить даже фрагменты вирусов и результат будет положительным, в то время как при использовании культуральных методов при гибели или потере структуры вируса получается отрицательный результат [5, 6].
По результатам проведенных исследований диагноз энтеровирусного заболевания был подтвержден обнаружением РНК энтеровируса методом ПЦР (в цереброспинальной жидкости, фекалиях, носоглоточных смывах) у 48 (33,8%) больных, основными этиологическими агентами энтеровирусных инфекций в 2010 г. явились вирусы ЕСНО-6, ЕСНО-7, ЕСНО-30, в то время как в 2008 году лидирующее место было у Коксаки В 5, в 2009 году вирусы ЕСНО-9, ЕСНО-19, ЕСН0-30.
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Из числа других клинических форм наиболее часто выявлялись малая болезнь (9,9%), менингеальный синдром (20,4%), герпангина (3,5%), диарея (2,1%). При этом нами установлена связь клинической формы заболевания с возрастом ребенка. У детей грудного возраста случаев энтеровирусных инфекций зарегистрировано не было. У детей раннего возраста (до 3 лет) наиболее часто встречались энтеровирусная диарея, серозный менингит, менингеальный синдром. У детей в возрасте от 4 до 10 лет отмечалась большая частота неврологической симптоматики, наиболее часто встречался серозный менингит, менингеальный синдром, герпангина, миалгия. У детей старше 10 лет наиболее частой была форма серозного менингита.
При анализе клинической картины наблюдаемых больных установлено, что у 77,4% детей с ЭВИ имело место острое начало заболевания с появления интоксикационного и гипертензионного синдромов. Дети предъявляли жалобы на повышение температуры тела (86,2%), снижение аппетита (66,9%), головную боль (92%) различной степени выраженности, рвоту (68%). Кроме этого, у 38% больных в начале заболевания отмечались гиперестезия, светобоязнь, гиперемия лица и верхней половины туловища, проявления склерита. Катаральные явления в виде гиперемии дужек и зернистости задней стенки глотки различной степени выраженности наблюдались у всех больных. Проявления конъюнктивита диагностированы в 6% случаев, гепатомегалия у 5% детей, миалгия у 9% больных. Диарейный синдром в виде учащения стула до 2-4 раз в сутки, появления болей в животе отмечались у 12% больных. У 9,2% детей имела место комбинированная форма энтеровирусной инфекции (серозный менингит +герпангина, серозный менингит +диарея, герпангина+ менингизм).
Менингеальный синдром был резко выражен у 42% больных, у 12% больных менингеальные знаки отсутствовали, что в ряде случаев затрудняло постановку диагноза «менингит» и диагноз ставился на основании данных эпидемиологического анамнеза, жалоб на головную боль, повторную рвоту и результатов спинномозговой пункции. Длительность менингеального синдрома сохранялась от 5 до 10 дней. Отмечено более длительное (свыше 10 дней) сохранение менингеального синдрома у 7 детей, и это были дети в возрасте до 3 лет с перинатальным поражением нервной системы. При поступлении с диагностической целью проводилась люмбальная пункция, ликвор был прозрачным, бесцветным, у 91 (64,1%) был подтвержден диагноз серозного менингита, цитоз был в пределах 25-1100 клеток, смешанного характера, с преобладанием лимфоцитов у 48% больных. Концентрация белка ликво-ра чаще не превышала нормы, концентрация сахара у некоторых больных имела тенденцию к снижению. Контрольная люмбальная пункция у больных с менингитом проводилась на 14-й день болезни, при необходимости, по показаниям, в более ранние сроки. Клинические признаки менингита (рвота, головная боль, температура, менингеальный синдром) у 66,2% детей купировались несколько ранее, чем происходила санация ликвора. Результаты исследования ликвора свидетельствовали о серозном воспалении мозговых оболочек и гиперсекре-
ции ликвора. Каких-либо особенностей ликвора в зависимости от типа возбудителя нам обнаружить не удалось. В периферической крови у 68% больных встречалась лейкопения с лимфоцитозом, умеренное ускорение СОЭ.
Нами были отмечены некоторые особенности клинической картины заболевания и течения энтеровирусного менингита в зависимости от возраста. Так, в группе детей младшего возраста (до 3 лет) у 14,3% детей присутствовал диарейный синдром (против 4,1% в группе детей старше 3 лет), у 8,8% детей наблюдался судорожный синдром (против 2,7% у детей старшего возраста). В этой же возрастной группе умеренный катар верхних дыхательных путей встречался в 68,6% (против 23,3%) . С увеличением возраста детей нарастал удельный вес серозного менингита и появлялись другие синдромы (миалгия, герпангина, экзантема, мезаденит). Кроме того, следует также отметить, что ЕСНО вирусные менингиты в 67% случаев встречались у детей младшего возраста. Вполне вероятно обнаруженные различия в клинической картине серозных менингитов и других клинических форм ЭВИ в зависимости от возраста детей (преобладание тех или иных синдромов) обусловлены различными серотипами вирусов. С другой стороны, наличие характерной симптоматики у детей в период сезонного подъема заболеваемости ЭВИ позволит правильно выставить диагноз, своевременно провести противоэпидемические мероприятия для предотвращения распространения инфекции.
Выводы
1. Энтеровирусные заболевания и серозные менингиты энтеровирусной природы характеризуются сезонностью, протекают чаще в среднетяжелых формах, имеют доброкачественное течение и поражают в основном детей в возрасте до 14 лет.
2. Источником инфекции для детей младшего возраста чаще становятся старшие дети в семье, переносящие энте-ровирусную инфекцию в виде «малых форм». Заболевание у детей старшего возраста связано с водным фактором (купание в водоемах).
3. Из наиболее часто встречаемых клинических форм ЭВИ у детей младшего возраста: энтеровирусный менингит, диарея, менингизм, у детей старшего возраста: энтеровирусный менингит, герпангина, миалгия.
4. У детей младшего возраста клиника серозного менингита чаще сочетается с синдромом диареи, судорожным и катаром верхних дыхательных путей, у детей старшего возраста - с миалгией, экзантемой, герпангиной.
5. Для ранней диагностики менингитов энтеровирусной этиологии необходимо шире использовать полимеразную цепную реакцию.
6. Анализ эпидемической ситуации 2010 года показал
возможность появления серозных менингитов в межэпи-демический (зимний) период по причине недостаточных мер профилактики и, возможно, формирования в очагах вирусоносительства. ^
ЛИТЕРАТУРА
1. Учайкин В.Ф. Решенные и нерешенные проблемы инфекционной патологии у детей. Детские инфекции. 2003. № 4. С. 3-7.
2. Златковская Н.М. Энтеровирусные заболевания у детей. М.: Медицина, 1976. 177 с.
3. Маурина Е.А. Мониторинг энтеровирусов в Северо-Западном регионе России. Детские инфекции. 2006. № 1. С. 2-11.
4. О Мерах по усилению эпиднадзора за энтеровирусными инфекциями. Письмо Роспотребнадзора от 27.05.2004 г. № 2510/3669-04-32.
5. Носик Н.Н. Лабораторная диагностика вирусных инфекций. КМАХ. 2000. № 2 (2). С. 8-70.
6. Enteroviral polymerase chase reaction in the investigation of aseptic meningitis. J of Medical Virologi 50 (issue 2). С. 6-204.
7. Куприна Н.П. и др. Клинико-иммунологические особенности серозных менингитов энтеровирусной этиологии. Детские инфекции. 2002. № 1. С. 59-61.
8. Михайлова Е.В. и др. Менингиты энтеровирусной этиологии у детей: современные подходы к диагностике и особенности клинического течения. Инфекционные болезни. 2008. Т. 6. № 3. С. 31-34.
