Энергетическая потребность покоя в ранней фазе острого панкреатита как прогностический критерий течения заболевания Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Анестезиология и реаниматология 2021, №3, с. 84-87

https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202103184

Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology

2021, No. 3, pp. 84-87 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202103184

Энергетическая потребность покоя в ранней фазе острого панкреатита как прогностический критерий течения

© О.Г. СИВКОВ, А.О. СИВКОВ

АО «Медико-санитарная часть «Нефтяник», Тюмень, Россия

РЕЗЮМЕ

Цель исследования. Оценить прогностическую значимость энергетической потребности покоя в ранней фазе острого панкреатита с предикторами тяжелого течения.

Материал и методы. Исследование проспективное, одноцентровое. Критерии включения: диагноз острого панкреатита и наличие хотя бы одного предиктора тяжелого течения (n=56). Измерение энергетической потребности покоя проводили методом непрямой калориметрии в 1, 3 и 5-е сутки с момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Прогностическую значимость определяли методом логистической регрессии, а разделительную способность — с применением ROC-анализа. Нулевую гипотезу отвергали при p<0,05.

Результаты. Значения энергетической потребности покоя, полученные в 1-е сутки поступления в ОРИТ, обладают более высоким прогностическим качеством (AUC ROC 0,745 (0,608—0,882); p<0,001 со значением 2495 ккал/сут в точке cut-off), чем результаты за весь период начальной фазы острого панкреатита (AUC ROC 0,671 (0,586—0,757), p<0,001). Выводы. Развивающиеся изменения энергетической потребности покоя в ранней фазе острого панкреатита не зависят от массы тела больного. Показатель является независимым предиктором с хорошим качеством прогноза развития тяжелой формы заболевания при его определении в 1-е сутки поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Ключевые слова: энергетическая потребность покоя, острый панкреатит, предиктор тяжелого течения, непрямая калори-

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Сивков О.Г. — https://orcid.org/0000-0002-7694-9293; e-mail: [email protected]

Сивков А.О. — https://orcid.org/0000-0003-3682-2789

Автор, ответственный за переписку: Сивков О.Г. — e-mail: [email protected]

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Сивков О.Г., Сивков А.О. Энергетическая потребность покоя в ранней фазе острого панкреатита как прогностический критерий течения заболевания. Анестезиология и реаниматология. 2021;3:84-87. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202103184

Resting energy requirement in early phase of acute pancreatitis as a prognostic criterion of the course of disease

© O.G. SIVKOV, A.O. SIVKOV

Medical and Sanitary Unit «Neftyanik», Tyumen, Russia

Objective. To evaluate prognostic significance of resting energy requirement in early phase of acute pancreatitis for severe course of disease.

Material and methods. A prospective single-center study was performed. Inclusion criteria were acute pancreatitis and at least one predictor of severe course of disease (n=56). Resting energy requirements were measured using indirect calorimetry in 1, 3 and 5 days after admission to the intensive care unit. Predictive significance and cut off values were determined using logistic regression and ROC analysis, respectively. The null hypothesis was rejected at p-value <0.05.

Results. Resting energy requirement on the 1st day of admission to the ICU was characterized by the highest predictive quality (AUC ROC 0.745 (0.608—0.882); p<0.001, cut-off value 2495 kcal/day) compared to the results for the entire early period of acute pancreatitis (AUC ROC — 0.671 (0.586—0.757), p<0.001).

Conclusion. Changes in resting energy requirements in early phase of acute pancreatitis do not depend on the patient's body weight. This parameter is an independent predictor with a good predictive quality for severe course of disease if the value is analyzed on the 1st day of admission to the intensive care unit.

Keywords: resting energy requirement, acute pancreatitis, predictor of severe course, indirect calorimetry.

метрия.

ABSTRACT

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Sivkov O.G. — https://orcid.org/0000-0002-7694-9293; e-mail: [email protected] Sivkov A.O. — https://orcid.org/0000-0003-3682-2789

Corresponding author: Sivkov O.G. — https://orcid.org/0000-0002-7694-9293; e-mail: [email protected]

TO CITE THIS ARTICLE:

Sivkov OG, Sivkov AO. Resting energy requirement in early phase of acute pancreatitis as a prognostic criterion of the course of disease. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2021;3:84-87. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202103184

В ранней фазе острого панкреатита (acute pancreatitis — AP) системные нарушения являются результатом реакции организма на местное повреждение поджелудочной железы. Первые 24 ч после появления симптомов имеют решающее значение для выявления пациентов с риском развития осложнений, полиорганной недостаточности, тяжелой формы заболевания и смерти [1]. На сегодняшний день нет маркеров, способных с высокой долей вероятности в раннем периоде AP предсказать, в какой форме он будет протекать [2, 3]. Используемые специфичные для AP балльные системы громоздкие, имеют ограниченную ценность, предоставляют мало дополнительной информации для клинициста и могут задерживать необходимое лечение [3, 4]. AP активирует цитокиновый каскад с клиническими и лабораторными проявлениями в виде синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) [5]. При развитии SIRS происходит перестройка метаболизма в организме больного с увеличением энергетической потребности покоя (REE) примерно на 20—80% в первые дни болезни [6]. На сегодняшний день определение уровня REE в отделениях интенсивной терапии приобретает рутинный характер. Она перестает быть эксклюзивной опцией с возможностью ее определения только при наличии специального оборудования. Методика непрямой калориметрии (НК) широко реализована в современных прикроватных мониторах и аппаратах искусственной вентиляции легких [7]. Мы не встретили исследований, описывающих прогностическую ценность REE в ранней фазе AP, что и определило актуальность нашего исследования.

Цель исследования — оценить прогностическую значимость REE в ранней фазе AP с предикторами тяжелого течения.

Материал и методы

Характер исследования — проспективное, одноцентро-вое, выполненное в АО «МСЧ «Нефтяник» Тюмени в период с ноября 2012 г. по октябрь 2017 г. Критерии включения: диагноз AP и наличие хотя бы одного предиктора тяжелого течения. Критерии исключения: возраст >80 лет, хронические заболевания в терминальной стадии, шок (уровень лактата >4 ммоль/л и/или использование вазопрессоров). Диагноз AP устанавливали по характерной клинической картине, подтвержденной лабораторными и инструментальными методами исследования [8]. Измерение REE проводили в 1, 3 и 5-е сутки с момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) методом НК аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ) Engstrom Car-estation, модулем мониторинга метаболизма фирмы «General Electric» (США). В 1-е сутки протективную ИВЛ проводили 2 больным, на 3-и и 5-е сутки — 4, всем без миоплегии, в режиме BiLevel — с поддержкой спонтанного дыхания на двух уровнях с нижним давлением (PEEP) 8—10 см вод. ст., верхним — 15—22 см вод. ст., MV 12—18, л/мин, FiO2 0,35— 0,4. Пациентам на самостоятельном дыхании НК выполняли с помощью лицевой маски в режиме самостоятельного дыхания с утечкой не более 10% 2 раза в день продолжительностью 30—50 мин. Всем проводили инфузионную терапию.

Раннее энтеральное питание выполняли через назогастраль-ный или назоеюнальный зонд, который водили под эндоскопическим контролем. В качестве питания использована стандартная изокалорическая смесь, обогащенная пищевыми волокнами («B Braun Nutricomp Standard Fiber», Германия), которую вводили непрерывно капельно. Объем питания в 1-е сутки составил 250 мл с ежедневным повышением на 250 мл/сут в зависимости от переносимости. Весь планируемый объем питания распределяли на сутки. При появлении тошноты, рвоты, усиления болевого синдрома, сброса по назогастральному зонду >500 мл/ч скорость уменьшали наполовину. Если вышеуказанные симптомы не проходили, процедуру питания прекращали. В дальнейшем, после купирования симптомов непереносимости питания, скорость постепенно увеличивали до прежней. Для оценки прогностической значимости в качестве зависимых переменных выбраны летальность, форма заболевания, проведение за весь период лечения ИВЛ >12 ч. В соответствии с этим сформированы группы: все пациенты (n=56), только с тяжелым течением (n=23) [8], с умеренно тяжелым течением (n=33), выжившие (n=49), умершие (n=7), ИВЛ >12 ч, не связанная с анестезиологическим пособием (n=24), пациенты, находившиеся на ИВЛ <12 ч за весь период лечения (n=32). Статистическая обработка материала проведена с помощью пакета программ SPSS. После проверки на нормальность распределения с применением критерия Шапи-ро—Уилка результат представлен в виде среднего значения со среднеквадратическим отклонением (М±а) или медианы с квартилями Me (Q25; Q75). Прогностическую значимость REE определяли методом логистической регрессии. Для оценки разделительной способности REE выполнялся ROC-анализ. Нулевую гипотезу отвергали при p<0,05.

Результаты

В табл. 1 приведена клинико-лабораторная характеристика пациентов с AP при поступлении в ОРИТ. Динамика уровня REE в группах в ранней фазе AP представлена в табл. 2, а в перерасчете на массу тела больного — в табл. 3. Объем введенного энтерально питания в 1-е сутки в среднем составил 280,4+18,9 мл, в 3-и — 847,6+51,9 мл, на 5-е — 1139+68,1 мл.

Обсуждение

Из представленных в табл. 1 данных видно, что при поступлении в ОРИТ полиорганная недостаточность у пациентов с тяжелой формой заболевания была статистически значимо более выраженной, чем у пациентов с умеренно тяжелым течением. У умерших степень патофизиологических сдвигов, оцененных по шкале APACHE II, была статистически значимо выше, чем у выживших. Клинико-лабораторные показатели у пациентов с продленной ИВЛ статистически значимо не отличались от результатов у пациентов без продленной ИВЛ (см. табл. 1). Известно, что пиковые значения, время достижения пика и общая продолжительность метаболических изменений

Таблица 1. Характеристика групп пациентов с острым панкреатитом Table 1. Characteristics of patients with acute pancreatitis

Группа Пол, м/ж Возраст, годы APACHE II, баллы SOFA, баллы СРБ24, мг/л СРБ48, мг/л

Все пациенты 34/22 42 (32; 53) 4 (3; 7) 2 (1; 2) 78 (232,4; 131) 181(141;206)

Форма заболевания

тяжелая 15/8 44,3+13,1 6,4+4,0 2 (1; 3) 87,4+57,1 190,1+66,9

умеренно тяжелая 9/14 42,8+12,6 4 (2; 6) 2 (1; 2) 78 (23,4; 125) 182 (142; 204)

Р — 0,871* 0,065** 0,021** 0,764** 0,855**

Исход

умершие 4/3 44+14,9 9,0+4,5 2 (1,5; 2,5) 68,0+34,5 178+78,2

выжившие 30/19 44 (32; 53) 4 (3; 6) 2 (1; 2) 83,4 (23,4; 148) 182 (147; 209)

Р — 0,808** 0,007** 0,317** 0,442** 0,593**

ИВЛ

>12 ч 16/8 43,1+12,7 5 (3; 7) 2 (1; 2,5) 84,6+61,35 179 (131; 199)

<12 ч 18/14 43,7+12,9 5,3+3,8 2 (1; 2) 85,3+60,7 195,8+78,8

Р — 0,58* 0,809** 0,810** 0,927* 0,562**

Примечание. СРБ24 — концентрация С-реактивного белка крови в 1-е сутки поступления; СРБ48 — концентрация С-реактивного белка спустя 48 ч от момента поступления; * — ¿-критерий Стьюдента, ** — ¿/-критерий Манна—Уитни; СРБ — С-реактивный белок; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

Таблица 2. Динамика энергетической потребности покоя в ранней фазе острого панкреатита Table 2. Resting energy requirement in early phase of acute pancreatitis

Группа

1-е сутки

REE, ккал/сут

3-и сутки

5-е сутки

Все пациенты Форма заболевания тяжелая

умеренно тяжелая

Р

Исход

умершие выжившие

Р

2450 (2000; 2900)

2706+686 2328+442 0,006*

2614+732 2440 (2000; 2900) 0,753**

2150 (1909; 2600)

2477+643 2175+359 <0,001*

2337+588 2150 (1918;2600) 0,544**

2005(1789;2350)

2307+547 1980 (1788; 2110) 0,028**

2161+426 2005(1790;2300) 0,716**

ИВЛ

>12 ч <12 ч

2525 (2000; 3075) 2405+545 0,728**

2150 (1940; 2650) 2269+486 0,278**

2025 (1845; 2400) 2005(1769; 2350) 0,797**

Примечание. * — ¿-критерий Стьюдента; ** — ^-критерий Манна—Уитни; REE — энергетическая потребность покоя; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

Таблица 3. Динамика энергетической потребности покоя в перерасчете на массу тела больного в ранней фазе острого панкреатита Table 3. Resting energy requirement per body weight in early phase of acute pancreatitis

REE, ккал/сут

Группа 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки

Все пациенты 30+7,8 27,7+6,5 24,1 (20,5; 29,5)

Форма заболевания

тяжелая 30,3+8,2 27,6+7,01 23,9 (21,3; 29)

умеренно тяжелая 29,9+7,1 27,7+6,2 24,2 (20; 29)

Р 0,938* 0,809* 0,848**

Исход

умершие 30+7,7 27,9+6,6 24,2 (22,1; 29,4)

выжившие 29,8+9,39 26,42+6,0 25,1+7,6

Р 0,419* 0,867* 0,645**

ИВЛ

>12 ч 31,2+7,7 28,2+7,18 23,8 (20,4; 31,2)

<12 ч 29,2+7,9 27,3+6,1 24,3 (20,9; 2 9,4)

Р 0,908* 0,407* 0,728**

Примечание. * — ¿-критерий Стьюдента, ** — U-критерий Манна—Уитни; REE — энергетическая потребность покоя; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

при развитии критического состояния зависят от тяжести и особенностей течения заболевания [6]. Максимальные показатели REE и значения перерасчета ее на массу тела больного во всех сформированных группах приходились на 1-е сутки поступления больного в ОРИТ (см. табл. 2, 3). Наши результаты не противоречат существующим исследованиям, в которых максимальная REE развивается в первые дни заболевания, с последующим постепенным снижением ее на протяжении недель и даже месяцев [9]. Согласно данным, приведенным в табл. 2, статистически значимая разница уровней REE обнаружена только между пациентами групп с тяжелой и умеренно тяжелой формами заболевания на протяжении всего периода наблюдения. Полученные результаты не противоречат результатам других исследований, в которых у больных с AP, протекающим с развитием сепсиса, уровень REE выше, чем у пациентов, не имеющих этого осложнения [10]. При анализе REE в перерасчете на массу тела больного по всем сравниваемым группам статистически значимые различия не выявлены (см. табл. 3). Таким образом, можно утверждать, что изменения уровня REE в ранней фазе AP не зависят от массы тела больного.

На сегодняшний день не существует «идеального» предиктора, способного на ранних этапах начальной фазы AP прогнозировать, в какой форме будет протекать заболевание [2]. Опираясь на обнаруженные нами статистически значимые различия уровней REE у пациентов с тяжелой и умеренно тяжелой формами заболевания, мы провели линейный регрессионный анализ. Модель, в которую включены все измерения уровней REE, выполненные за весь период начальной фазы AP, была статистически значимой (ОШ 1,002 (95% ДИ 1,001—1,003); p=0,001), с правильной оценкой результатов у 67,3% больных. Согласно результатам ROC-анализа, REE обладала средним качеством прогноза AUC ROC — 0,671 (0,586—0,757),p<0,001. Значение в точке cut-off определено как 2 030 ккал/сут, чувствительность — 72,5%, а специфичность — 48,5%. Для выявления

наиболее информативного временного интервала измерений REE в ранней фазе AP проведен линейный регрессионный анализ независимых переменных (значения в 1, 3 и 5-е сутки) с помощью пошагового метода обратной селекции по Вальду. Согласно полученным результатам, это 1-е сутки поступления в ОРИТ. Модель статистически значима (ОШ 1,002 (95% ДИ 1,001—1,003); p=0,001) с точностью 73,2%. Для оценки разделительной способности предиктора выполнен ROC-анализ, который показал AUC ROC — 0,745 (0,608—0,882), p<0,001. Значение REE в точке cut-off определено как 2 495 ккал/сут, чувствительность — 73,9%, а специфичность — 69,7%. Таким образом, показатель уровня REE первых 24 ч наравне с существующими монопредикторами и системами оценки BISAP, HAPS и др. [3, 11] может быть использован в качестве независимого предиктора развития тяжелых форм AP.

Выводы

Развивающиеся изменения энергетической потребности покоя в ранней фазе острого панкреатита не зависят от массы тела больного. Показатель является независимым предиктором со средним качеством прогноза развития тяжелой формы заболевания на протяжении всей начальной фазы заболевания и обладает хорошим качеством прогноза при определении его в 1-е сутки поступления пациента в ОРИТ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Сивков О.Г. Сбор и обработка материала — Сивков А.О., Сивков О.Г. Статистический анализ данных — Сивков А.О. Написание текста — Сивков А.О., Сивков О.Г. Редактирование — Сивков О.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

AMTEPATYPA/REFERENCES

1. Leppaniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, Segovia-Lohse H, Gamberini E, Kirkpatrick AW, Ball CG, Parry N, Sartelli M, Wolbrink D, van Goor H, Baiocchi G, Ansaloni L, Biffl W, Coccolini F, Di Saverio S, Kluger Y, Moore E, Catena F. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery: WJES. 2019;14:27. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0247-0

2. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS; American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis [published correction appears in Am J Gastroenterol. 2014;109(2):302]. The American Journal of Gastroenterology. 2013;108(9):1400-1416. https://doi.org/10.1038/ajg.2013.218

3. Silva-Vaz P, Abrantes AM, Castelo-Branco M, Gouveia A, Botelho MF. Tralhao JG. Multifactorial Scores and Biomarkers of Prognosis of Acute Pancreatitis: Applications to Research and Practice. International Journal oof Molecular Sciences. 2020;21(1):338. https://doi.org/10.3390/ijms21010338

4. Tenner S. Initial management of acute pancreatitis: critical issues during the first 72 hours. The American Journal of Gastroenterology. 2004;99(12):2489-2494. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2004.40329.x

5. Buter A, Imrie CW, Carter CR, Evans S, McKay CJ. Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis. The British Journal of Surgery. 2002;89(3):298-302. https://doi.org/10.1046/j.0007-1323.2001.02025.x

6. Costa NA, Marinho AD, Can$ado LR. Nutritional requirements of the critically ill patient. Necessidadesnutricionais do doentecritico. Revista Brasile-ira de Terapia Intensiva. 2012;24(3):270-277.

7. Delsoglio M, Achamrah N, Berger MM, Pichard C. Indirect Calorimetry in Clinical Practice. Journal of Clinical Medicine. 2019;8(9):1387. https://doi.org/10.3390/jcm8091387

8. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, Tsiotos GG, Vege SS; Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis — 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62(1):102-111. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2012-302779

9. Rattanachaiwong S, Singer P. Indirect calorimetry as point of care testing. Clinical Nutrition. 2019;38(6):2531-2544. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.12.035

10. Dickerson RN, Vehe KL, Mullen JL, Feurer ID. Resting energy expenditure in patients with pancreatitis. Critical Care Medicine. 1991;19(4):484-490. https://doi.org/10.1097/00003246-199104000-00005

11. Kuo DC, Rider AC, Estrada P, Kim D, Pillow MT. Acute Pancreatitis: What's the Score? The Journal of Emergency Medicine. 2015;48(6):762-770. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2015.02.018

Поступила 25.09.2020 Received 25.09.2020 Принята к печати 06.12.2020 Accepted 06.12.2020