CC BY
9
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
5
Необходимо обязательно назначать прокинетики - мо-тилиум, обладающий антидофаминергическим действием и нормализующий двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта. При применении мотилиума в дозе 10 мг 4 раза в день у большинства больных наблюдалось значительное уменьшение симптомов ГЭРБ. Этот препарат входит в состав комплексной терапии при тяжелом осложнении ГЭРБ - эрозивном рефлюкс-эзофагите. При этой патологии назначали ингибиторы протонной помпы (рабепразол в дозе 20 мг/ сут), причем курс лечения не должно быть менее 8 недель. По нашим наблюдениям при лечении рабепразолом наблюдался быстрый и стойкий клинический эффект (ремиссия наблюдалась в 80% случаев).
Хирургическое вмешательство показано при осложненном течении ГЭРБ (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие синдрома Баррета с дисплазией эпителия высокой степени), а также при неэффективности медикаментозной терапии.
Одним из сложных осложнений ГЭРБ является пищевод Баррета. При данном заболевании необходимы верификация диагноза гистолическим исследованием слизистой оболочки пищевода и установление степени дисплазии. В комплекс лечения необходимо назначить не менее 20 мг рабепразола с повторением гистолического исследования через 3 месяца. При дисплазии высокой степени необходимо назначить не менее 20 мг рабепразола с оценкой результатов гистологического
исследования и последующим решением вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении пищевода Баррета.
Выводы
Первым этапом выявления больных ГЭРБ и профилактики ее осложнений является информирование пациентов по различным информационным каналам СМИ, образовании и самообразование врачей на основе выявления и ведения больных ГЭРБ.
Выявление пищевода Баррета является значимым и достаточным основанием для проведения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта всем больным с хронической изжогой.
Рост частоты ГЭРБ и его осложнений требует активного изучения данной проблемы, необходимости внедрения современных алгоритмов диагностики, лечения и профилактики этого заболевания и его осложнений.
Литература:
1. Геллер Л.И., Геллер А.Л., Петренко В.Ф. Желудочно-пищеварительный рефлюкс // Советская медицина. - 1983. - №12. - С. 64-68.
2. Потапов В.А., Даулетбаев Д.А. Эндоскопическое исследование в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни //Материалы международного гастроэнтерологического конгресса. - Алматы. - 2003. - С.36-37.
Эндовидеохирургические органосохраняющие операции при повреждениях селезенки
Финк Е.В., Финк Э.В., заслуженный врач РК Финк В. В. ГККП «Фёдоровская ЦРБ», Костанайская область
Цель работы
Возможности эндовидеохирургической техники при повреждениях селезенки.
Введение
Травматические повреждения селезенки составляют в среднем до 25-30% среди всех повреждений паренхиматозных органов брюшной полости. И если диагностика травм селезенки не вызывает особых трудностей, то вокруг методов лечения возникает немало дискуссий. В доступной литературе представлено большое количество способов лечения повреждений селезенки, начиная от консервативной терапии и заканчивая спленэктоми-ей. В данном сообщении мы представляем эндовидеохирургические органосохраняющие операции при травмах селезенки, которым отдается предпочтение в нашем отделении.
Методы и материалы
1 метод - эндовидеохирургическое закрытие ран селезенки гемостатическими материалами. В нашей практике в основном применялся Тахокомб - фибрин-коллагеновая пластина, обеспечивающая быстрый гемостаз. Методика выполнена у 3-х пациентов. Тахокомб введен в брюшную полость через 10-ти миллиметровый порт после предварительной обработки адгезивной поверхности физиологическим раствором. Пластина Тахокомба фиксирована к раневой поверхности путем прижатия в течение 3-х минут. Операция обязательно заканчивалась дренированием брюшной полости.
2 метод - эндовидеохирургическая оментопластика селезенки. Применялась в 2-х случаях при небольших краевых и подкапсульных разрывах селезенки. Этапы операции:
Введение лапароскопа и необходимых инструментов в брюшную полость.
Эндовидеохирургические органосохраняющие операции при повреждениях селезенки.
Финк Е.В., Финк Э.В., заслуженный врач РК Финк В. В.
ГККП «Фёдоровская ЦРБ», Костанайская область, Республика Казахстан.
Травма селезенки относится к тяжелым видам абдоминальных повреждений. Цель оперативных пособий заключается в окончательной остановке кровотечения и сохранение органа. Наиболее эффективные и малотравматичные вмешательства - это лапароскопия с применением Тахокомба.
Квк бауыр жарацаты кез/'нде агзаны сацтап цалу эндовидеохирургиялыц операциялар.
Финк Е.В., Финк Э.В.ДР атацты дэр/'гер Финк В. В.
Назацстан Республикасы, Ностанай облысынын «Федоров ОАА» КМК.
Кекбауыр жарацаты цурсацтыц ауыр тYрдi зацымдарга жатады. Оперативт1 мацсаты цанды аягына дей/'н тоцтату жэне мYшенi сацтап цалдыру. Ен ти/'мдi жэне аз зацым келт/'рет/'н шара цолдану бул лапароскопия (лапароскоппен ¡ш цуысын царау), Тахакомб цолдану.
The Endoscopic And Video Organ Saving Surgery Of An Injured Spleen.
Fink Evg.V, Fink Ed.V., Fink V. V- an Honoured Doctor of RK
SCCE "Fedorovskiy CRH", Kostanai oblast, Kazakhstan
One the most severe injury of abdomen is the trauma of a spleen. The purpose of the operative actions is the definitive hemostasis and saving the organ. Laparoscopy with the usage of a TachoComb is the most effective and not traumatic surgical intervention.
Реинфузия крови.
Лапароскопическая ревизия органов брюшной полости и диагностика повреждений селезенки.
6
Закрытие дефектов селезенки прядью большого сальника.
По данным литературы результаты операции оцениваются как достаточно эффективные, но сохраняется риск развития рецидива кровотечения из селезенки.
Результаты
При анализе проведенных оперативных пособий рецидивов кровотечения не зарегистрировано. Средняя длительность лечения составила 5 суток. Лабораторные показатели оставались стабильны в раннем и позднем послеоперационном периодах. Работоспособность восстановлена в течении 14 суток.
Заключение.
Таким образом, эндовидеохирургические операции при травмах
Вестник хирургии Казахстана №3, 2012
селезенки позволили:
- сохранить селезенку и избежать постспленэктомические последствия для организма пациентов.
- минимизировать операционную травму.
- сократить количество дней, проведенных пациентами в отделении.
Литература
1. Шуркалин Б.К. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии. Эндоскопическая хирургия 3-2010г
2. Панцырев Ю.М. Клиническая хирургия. 1988г.
3. Абакумов М.М. Выбор метода гемостаза при повреждениях селезенки. Хирургия 1998г.
4. Масляков В.В. «Травма селезенки: основные факторы, определяющие возможность органосохраняющих операций.» Эндоскопическая хирургия 1-2011г
Клинический случай применения пластины ТахоКомб с целью гемостаза при лапароскопичекой холецистэктомии
Баймагамбетов Г.К. Городская клиническая больница №7
Проблема гемостаза при холецистэктомии порой бывает актуальной до настоящего времени. Основными методами гемостаза при этой операции являются: прошивание ложа желчного пузыря, наложенение гемостатической губки и т.д. В нашей клинике на протяжении нескольких лет мы применяли пластины Тахокомб, набрался определенный опыт применения последнего. Данный препарат производится фирмой Никомед (Австрия). Препарат представляет собой стерильную, готовую к применению абсорбирующую коллагеновую пластину, покрытую компонентами фибринового клея (тромбин, фибриноген, апротенин)[1]. Выпускается в виде пластины двух размеров 2,5х3х0,5 см и 9,5х4,8х0,5 см. Механизм действия основан на высвобождении содержащихся в коллагеновом слое факторов свертывания, при аппликации пластины на раневую поверхность. При этом тромбин превращает фибриноген в фибрин, апротенин блокирует преждевременный фибринолиз плазми-ном. Фиксация пластины ТК к раневой поверхности обеспечивается за счет реакции полимеризации. Хорошей фиксации добиваются прижатием пластины к раневой поверхности в течение 3-5 минут. Препарат выпускается в готовом виде. Он стерилен и предназначен для немедленного применения. Выпускаются три вида пластин: большие - 9,5 е 4,5 е 0,5 см, средние - 4,8 е 4,8 е 0,5 см и малые - 3 е 2,5 е 0,5 см. Все виды могут применяться как в традиционной, так и лапароскопической хирургии. Пластины заключены в две герметичные оболочки, которые способствуют сохранению свойств препарата в течение 3 лет правильного хранения. Сохранность препарата в данные сроки обеспечивается обычной температурой бытового холодильника от 4 до 8 оС. При хранении препарата в условиях комнатной температуры качество его не ухудшается, но гарантийный срок снижается до 1,5 лет.
При лапароскопических операциях, особенно в условиях неотложной хирургии, могут возникать проблемы локального гемостаза, когда применение коагуляции недостаточно для остановки возникшего кровотечения[2,3]. В лапароскопической хирургии роль препарата значительно возрастает, что связано с недостаточными возможностями гемостаза при возникновении массивных кровотечений, опасностью использования коагуляции вблизи магистральных желчных путей или крупных сосудов, сложностью затягивания узлов при сопоставлении инфильтрированных тканей [4]. Поэтому гемостатические и пластические свойства тахокомба окажут неоценимую услугу хирургу во время сложных ситуаций[5]. В подобных ситуациях методом выбора остановки кровотечения может служить аппликация Тахокомба.
Представляем на наш взгляд интересный клинический случай применения пластины Тахокомб во время проведения лапароскопической холецистэктомии для остановки кровотечения из ложа желчного пузыря.
Больной 3., 48 лет, находился на лечении в отделении хирургии ГКБ№7 в декабре 2011 года, по поводу желчекаменной болезни, хронического холецистита. Лабораторные и биохимические показатели крови, мочи в пределах нормальных значений. На УЗИ брюшной полости: конкременты в полости желчного пузыря. Размер желчного пузыря 5х2х, стенка 0,2мм.
Пациенту произведена стандартная лапароскопическая хо-лецистэктомия, при контрольном осмотре ложа желчного пузыря отмечается подтекание крови, произведена попытка остановки кровотечения методом диатермокоагуляции, но без эффекта. В связи с чем, решено применить пластину Тахокомб. Малая пластина препарата фиксируется граспером, предварительно введенным в 10-миллиметровый переходник. Затем препарату придается полукруглая форма и он втягивается в переходник клеящей поверхностью внутрь. После введения переходника в рабочий порт пластина выталкивается в брюшную полость, пластину подвели к месту кровотечения. Аппликацию препарата произвели 2 эндозажимами, а затем осуществили начальную фиксацию попеременным прижатием мини-тупфером по всей поверхности пластины в течение 3-4 минут. Дополнительно фиксацию достигали при помощи близлежащих органов- придавили тупфером печеночным углом ободочной кишки к пластине, наложенной на ложе желчного пузыря. Для контроля в послеоперационном периоде оставлена дренажная трубка в подпеченочном пространстве. Контрольные анализы крови в пределах в норме. На контрольном УЗИ- данных за наличие гематомы в области ложа желчного пузыря нет. На 5 сутки больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.
Хотелось бы отметить, что аппликация тахокомба в двухмерном изображении, условиях замкнутого пространства и невозможности дигитальной манипуляции достаточно сложна. Во-первых сложно бывает выводить препарат из переходника и манипулировать в брюшной полости, чтобы не повредить клеящую поверхность. Во-вторых трудно бывает даже определить клеящую поверхность, так как иногда нечеткая цветопередача не позволяет на экране монитора отличить желтый цвет от белого. Подобная ситуация преодолевается предварительной маркировкой коллагена каплей метиленового синего. В третьих необходимо избежать намокания препарата кровью или экссудатом до момента аппликации. В четвертых, сложно
