Научная статья на тему 'Эндоваскулярное лечение острой тандемной окклюзии левых внутренней сонной и средней мозговой артерий как осложнения каротидной эндартерэктомии'

Эндоваскулярное лечение острой тандемной окклюзии левых внутренней сонной и средней мозговой артерий как осложнения каротидной эндартерэктомии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
208
28
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
осложнение каротидной эндартерэктомии / тандемный тромбоз / церебральные артерии / эндоваскулярное лечение / графт-стент / ускладнення каротидної ендартеректомії / тандемний тромбоз / церебральні артерії / ендоваскулярне лікування / графт-стент

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Чередниченко Юрий Витальевич

Представлено наблюдение эндоваскулярного лечения пациента с тандемным тромбозом левых внутренней сонной (ВСА) и средней мозговой артерии (СМА), который являлся осложнением каротидной эндартерэктомии. Разрыв в месте шва в луковице ВСА в ходе эндоваскулярного вмешательства потребовал имплантации графт-стента и последующего удаления гематомы в мягких тканях шеи. Мужчине 51 года в резидуальный период ишемического инсульта в левом каротидном бассейне с элементами сенсорных речевых расстройств, с субтотальным стенозом в луковице левой ВСА, стенозом 35 % в луковице правой ВСА и выраженной гипоплазией А1-сегмента левой передней мозговой артерии была выполнена каротидная эндартерэктомия. На следующее утро после операции, через 1 ч после пробуждения, появился правосторонний гемипарез, который прогрессировал до гемиплегии, тотальная афазия. Уровень сознания ухудшился до сопора. Пациенту тут же была выполнена компьютерная томография, на которой не выявлены новые ишемические очаги. Проведенная церебральная ангиография выявила окклюзию левой ВСА от устья, окклюзию в М1-сегменте левой СМА. Выполнена тромбаспирация через катетер дистального доступа Sofi a Plus из СМА и ВСА. СМА удалось реканализировать за один пасс (mTICI 3). Проходимость левой ВСА после тромбаспирации не восстановилась. В С2-сегмент левой ВСА заведено и раскрыто противоэмболическое устройство SpiderFX. В луковице левой ВСА проведена медленная инфляция баллон-катетера Submarine 5 × 20 мм. При давлении 4,0 атм баллон открылся в форме песочных часов, что свидетельствовало о грубом ригидном стенозе в луковице ВСА. При давлении 4,5 атм баллон полностью раскрылся. Сразу после дефляции баллона определялась интенсивная экстравазация контрастного вещества на уровне луковицы ВСА. Повторно выполнена инфляция баллона при давлении 4,0 атм. Проведена интубация трахеи пациента. Внутривенно начато введение 300 мг ацелизина (ацетилсалициловой кислоты). Баллон-катетер сдут и извлечен, стент Protégé 8-6 × 40 мм имплантирован в луковицу левой ВСА и бифуркационный сегмент левой общей сонной артерии. Кровоток выше стента не определялся, однако определялась экстравазация контрастного вещества через ячейки стента на уровне прежнего дефекта. На уровне дефекта в ВСА в каротидный стент имплантирован стент-графт Graftmaster 4 × 15, который дораскрыт в нижней его части баллон-катетером 5 × 20 мм. Выполнена повторная тромбаспирация из левой ВСА. Восстановлен кровоток по ВСА и интракраниальным артериям – mTICI3, стеноз в луковице левой ВСА полностью устранен. Неврологический статус пациента восстановился до исходного. Определялась большая гематома в мягких тканях шеи слева. На следующее утро на компьютерных томограммах головного мозга и шеи определялись только «старые» ишемические очаги в левой височной доле, в мягких тканях шеи слева – большая гематома кнаружи и кпереди от сонной артерии. Помимо ацетилсалициловой кислоты назначен тикагрелор. Гематома была удалена. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан из клиники в удовлетворительном состоянии с уровнем по модифицированной шкале Ренкина 1. В представленном наблюдении совместная работа специалистов разного профиля позволила избежать разрушительных последствий такого относительно редкого осложнения каротидной эндартерэктомии, как тандемный тромбоз церебральных артерий. Наличие графт-стентов в доступе у интервенционного нейрорадиолога является чрезвычайно важным в подобных случаях.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Чередниченко Юрий Витальевич

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

ЕНДОВАСКУЛЯРНЕ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОЇ ТАНДЕМНОЙ ОКЛЮЗІЇ ЛІВИХ ВНУТРІШНЬОЇ СОННОЇ І СЕРЕДНЬОЇ МОЗКОВОЇ АРТЕРІЙ, ЯКА БУЛА УСКЛАДНЕННЯМ КАРОТИДНОЇ ЕНДАРТЕРЕКТОМІЇ

Представлено спостереження ендоваскулярного лікування пацієнта з тандемним тромбозом лівих внутрішньої сонної (ВСА) і середньої мозкової (СМА) артерій, який був ускладненням каротидної ендартеректомії. Розрив у місці шва в цибулині ВСА під час ендоваскулярного втручання потребував імплантації графт-стенту і подальшого видалення гематоми в м’яких тканинах шиї. Чоловіку 51 року в резидуальний період ішемічного інсульту в лівому каротидному басейні з елементами сенсорних мовних розладів, субтотальним стенозом у цибулині лівої ВСА, стенозом 35 % у цибулині правої ВСА і вираженою гіпоплазією А1-сегмента лівої передньої мозкової артерії виконано каротидну ендартеректомію. Наступного ранку після операції, через 1 год після пробудження, виник правобічний геміпарез, який прогресував до геміплегії, тотальна афазія. Рівень свідомості погіршився до сопору. Пацієнту негайно було виконано комп’ютерну томографію, на якій не виявлено нові ішемічні вогнища. Пацієнта доставлено в ендоваскулярну операційну, де проведено церебральну ангіографію. Визначалася оклюзія від гирла лівої ВСА, оклюзія в М1-сегменті лівої СМА. Виконано тромбаспірацію крізь катетер дистального доступу Sofi a Plus із СМА та ВСА. СМА вдалося реканалізувати за один пас (mTICI 3). Прохідність лівої ВСА після тромбаспірації не відновилася. В С2-сегмент лівої ВСА заведено і розкрито протиемболічний пристрій SpiderFX. У цибулині лівої ВСА проведено повільну інфляцію балон-катетера Submarine 5 × 20 мм. При тиску 4,0 атм балон відкрився у формі пісочного годинника, що свідчило про грубий ригідний стеноз у цибулині ВСА. При тиску 4,5 атм балон розкрився повністю. Одразу після дефляції балона визначалася інтенсивна екстравазація контрастної речовини на рівні цибулини ВСА. Повторно виконано інфляцію балона при тиску 4 атм. Проведено інтубацію трахеї пацієнта. Внутрішньовенно розпочато введення 300 мг ацелізину (ацетилсаліцилової кислоти). Балон-катетер здуто і виведено, стент Protégé 8–6 × 40 мм імплантовано в цибулину лівої ВСА і біфуркаційний сегмент лівої загальної сонної артерії. Кровотік вище за стента не визначався, однак визначалася екстравазація контрастної речовини крізь структуру стенту на рівні колишнього дефекту. На рівні дефекту у ВСА в каротидний стент імплантовано стент-графт Graftmaster 4 × 15 мм, який був додатково розкритий в нижній його частині балон-катетером 5 × 20 мм. Проведено повторну тромбаспірацію з лівої ВСА. Відновлено кровотік по ВСА та інтракраніальних артеріях – mTICI3, стеноз у цибулині лівої ВСА повністю усунуто. Неврологічний статус пацієнта відновився до рівня при госпіталізації. Визначалася велика гематома в м’яких тканинах шиї зліва. Наступного ранку на комп’ютерних томограмах головного мозку та шиї визначалися лише «старі» ішемічні вогнища в лівій скроневій частці, у м’яких тканинах шиї зліва – велика гематома назовні і попереду від сонної артерії. Крім ацетилсаліцилової кислоти призначено тікагрелор. Гематому видалено. Післяопераційний період перебігав без особливостей. Пацієнта виписано з клініки у задовільному стані з рівнем за модифікованою шкалою Ренкіна 1. У представленому спостереженні спільна робота фахівців різного профілю дала змогу уникнути руйнівних наслідків такого відносно рідкісного ускладнення каротидної ендартеректомії, як тандемний тромбоз церебральних артерій. Наявність графт-стентів у доступі в інтервенційного нейрорадіолога є надзвичайно важливим у таких випадках.

Текст научной работы на тему «Эндоваскулярное лечение острой тандемной окклюзии левых внутренней сонной и средней мозговой артерий как осложнения каротидной эндартерэктомии»

УДК 616.133-004.6-089.819-06:616.831-005.6-089.819 DOI 10.26683/2304-9359-2019-4(30)-68-78

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ТАНДЕМНОЙ ОККЛЮЗИИ ЛЕВЫХ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ И СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИЙ КАК ОСЛОЖНЕНИЯ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

Ю.В. ЧЕРЕДНИЧЕНКО1,2

:КУ «Днепропетровская областная клиническая больница имени И.И. Мечникова», г. Днепр Днепропетровская медицинская академия, г. Днепр

*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).

*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).

*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.

*Жодний Í3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги полггики щодо розкриття шформацп фшансування.

*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.

*Date of submission — 20.11.19 *Date of acceptance — 11.12.19

*Дата подачi рукопису — 20.11.19 *Дата ухвалення — 11.12.19

*Дата подачи рукописи — 20.11.19 *Дата одобрения к печати — 11.12.19

Представлено наблюдение эндоваскулярного лечения пациента с тандемным тромбозом левых внутренней сонной (ВСА) и средней мозговой артерии (СМА), который являлся осложнением каротидной эндартерэктомии. Разрыв в месте шва в луковице ВСА в ходе эндоваскулярного вмешательства потребовал имплантации графт-стента и последующего удаления гематомы в мягких тканях шеи.

Мужчине 51 года врезидуальный период ишемического инсульта в левом каротидном бассейне с элементами сенсорных речевых расстройств, с субтотальным стенозом в луковице левой ВСА, стенозом 35 % в луковице правой ВСА и выраженной гипоплазией А1-сегмента левой передней мозговой артерии была выполнена каротидная эндартерэктомия. На следующее утро после операции, через 1 ч после пробуждения, появился правосторонний гемипарез, который прогрессировал до гемиплегии, тотальная афазия. Уровень сознания ухудшился до сопора. Пациенту тут же была выполнена компьютерная томография, на которой не выявлены новые ишемические очаги. Проведенная церебральная ангиография выявила окклюзию левой ВСА от устья, окклюзию в М1-сегменте левой СМА. Выполнена тромбаспирация через катетер дистального доступа Sofia Plus из СМА и ВСА. СМА удалось реканализировать за один пасс (mTICI 3). Проходимость левой ВСА после тромбаспирации не восстановилась. В С2-сегмент левой ВСА заведено и раскрыто противоэмболическое устройство SpiderFX. В луковице левой ВСА проведена медленная инфляция баллон-катетера Submarine 5 х 20 мм. При давлении 4,0 атм баллон открылся в форме песочных часов, что свидетельствовало о грубом

ригидном стенозе в луковице ВСА. При давлении 4,5 атм баллон полностью раскрылся. Сразу после дефляции баллона определялась интенсивная экстравазация контрастного вещества на уровне луковицы ВСА. Повторно выполнена инфляция баллона при давлении 4,0 атм. Проведена интубация трахеи пациента. Внутривенно начато введение 300 мг ацелизина (ацетилсалициловой кислоты). Баллон-катетер сдут и извлечен, стент Protégé 8-6 х 40 мм имплантирован в луковицу левой ВСА и бифуркационный сегмент левой общей сонной артерии. Кровоток выше стента не определялся, однако определялась экстравазация контрастного вещества через ячейки стента на уровне прежнего дефекта. На уровне дефекта в ВСА в каротидный стент имплантирован стент-графт Graftmaster 4 х 15, который дораскрыт в нижней его части баллон-катетером 5 х 20 мм. Выполнена повторная тромбаспирация из левой ВСА. Восстановлен кровоток по ВСА и интракраниальным артериям - mTICI3, стеноз в луковице левой ВСА полностью устранен. Неврологический статус пациента восстановился до исходного. Определялась большая гематома в мягких тканях шеи слева. На следующее утро на компьютерных томограммах головного мозга и шеи определялись только «старые» ишемические очаги в левой височной доле, в мягких тканях шеи слева - большая гематома кнаружи и кпереди от сонной артерии. Помимо ацетилсалициловой кислоты назначен тикагрелор. Гематома была удалена. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан из клиники в удовлетворительном состоянии с уровнем по модифицированной шкале Ренкина 1.

В представленном наблюдении совместная работа специалистов разного профиля позволила избежать разрушительных последствий такого относительно редкого осложнения каротидной эндартерэктомии, как тандемный тромбоз церебральных артерий. Наличие графт-стентов в доступе у интервенционного нейрорадиолога является чрезвычайно важным в подобных случаях.

Ключевые слова: осложнение каротидной эндартерэктомии; тандемный тромбоз; церебральные артерии; эндоваскулярное лечение; графт-стент.

Перечень сокращений

ASPECTS The Alberta stroke programme early CT score

mTICI Modified treatment in cerebral ischemia score

ВСА Внутренняя сонная артерия

КЭАЭ Каротидная эндартерэктомия

СМА Средняя мозговая артерия

Каротидную эндартерэктомию (КЭАЭ) широко используют у пациентов, которые не относятся к группе повышенного риска проведения КЭАЭ [1-3] и имеют степень стеноза от 50 до 99 % в луковице внутренней сонной артерии (ВСА). Даже при тщательном отборе пациентов данная методика сопряжена с определенными рисками. Одним из возможных осложнений является инсульт в ранний послеоперационный пери-

ЧЕРЕДНИЧЕНКО Юрий Витальевич

к. мед. н., врач-нейрохирург

КУ «Днепропетровская областная

клиническая больница имени И. И. Мечникова»

Адрес: 49021, г. Днепр, ул. Краснопресненская, 61

Тел.: (050) 363-60-91

Е-шаП: [email protected]

ОКСЮ Ю: 0000-0002-2683-8608

од, который может быть следствием острого тромбоза вдоль линии шва или следствием диссекции стенки артерии, вызывающей замедление кровотока, что может привести к образованию тромба или тромбоэмболии. По данным ряда авторов, риск тромбоза после КЭАЭ составляет 1,73-2,30 % [4, 5].

Ранее подход к лечению этой неотложной ситуации заключался в немедленном переходе к повторному «открытому» хирургическому лечению: повторной артерио-томии и тромбэктомии, или тромбэндартер-эктомии из ВСА [4, 6-13]. Однако недостатками такого подхода являются ограниченная возможность лечить протяженные диссекции и тромбозы, и невозможность лечения тандемных тромбозов с тромбозом интракраниальных артерий [4, 14].

Рис. 1. Аксиальные сканы компьютерной томограммы головного мозга: определяются две постишемические кисты в левой височной доле

Таким образом, эндоваскулярный подход к немедленному лечению подобных осложнений с возможностью использования методик тромбэктомии как из интра-краниальных, так и из экстракраниальных артерий, а также каротидного стентирова-ния может быть значительно эффективнее [14-17].

Представлено наблюдение эндоваску-лярного лечения пациента с тандемным тромбозом левых ВСА и средней мозговой артерии (СМА), который являлся осложнением КЭАЭ. Разрыв в месте шва в луковице ВСА в ходе эндоваскулярного вмешательства потребовал имплантации графт-стента и последующего удаления гематомы в мягких тканях шеи.

Мужчина 51 года поступил в клинику в резидуальный период ишемического инсульта в левом каротидном бассейне. В неврологическом статусе отмечены лишь элементы сенсорных речевых расстройств. По данным компьютерной томографии, выявлены две постишемические кисты в левой височной доле (рис. 1). Проведена диги-тальная субтракционная церебральная ангиография, которая выявила субтотальный стеноз в луковице левой ВСА, стеноз 35 % в луковице правой ВСА и выраженную гипоплазию А1-сегмента левой передней мозговой артерии (рис. 2-4).

Пациенту была выполнена КЭАЭ. На следующее утро после операции, через 1 ч после пробуждения, развился правосторонний гемипарез, который быстро прогрессировал до гемиплегии и тотальной афазии. Уровень сознания ухудшился до сопора. Пациенту незамедлительно была выполнена компьютерная томография, на которой не определялись новые ишемические очаги (ASPECTS 10 - The Alberta stroke programme early CT score 10). Пациент был ургентно доставлен в эндоваскулярную операционную. Трансфеморальным доступом справа выполнена церебральная ангиография, на которой определялась окклюзия левой ВСА от устья, окклюзия в Mj-сегменте левой СМА (рис. 5). В левую общую сонную артерию, под ее бифуркацию, заведен проводниковый интродюсер Arrow 7F 80 см, через который коаксиально на микрокатетере Headway 27 и проводнике Traxcess 14 в левые СА и СМА заведен катетер дисталь-

X

Л

? m шша t. 5)

Рис. 2. Ангиограмма каротидная левосторонняя (прямая проекция): субтотальный стеноз в луковице левой внутренней сонной артерии, левая передняя мозговая артерия не контрастируется из левой внутренней сонной артерии

Рис. 4. Ангиограмма каротидная правосторонняя (прямая проекция): обе передние мозговые артерии контрастируются из правой внутренней сонной артерии

Рис. 3. Ангиограмма каротидная левосторонняя (прямая проекция): субтотальный стеноз в луковице левой внутренней сонной артерии, левая передняя мозговая артерия не контрастируется из левой внутренней сонной артерии

Рис. 5. Ангиограмма каротидная левосторонняя на утро после выполнения

эндартерэктомии (прямая проекция): определяется окклюзия левой внутренней сонной артерии от устья, окклюзия в М-сегменте левой средней мозговой артерии

Рис. 6. Ангиограмма левой внутренней сонной артерии из катетера дистального

доступа, проведенного через окклюзию во внутреннюю сонную артерию (прямая проекция): определяется окклюзия левой средней мозговой артерии

ного доступа Sofia Plus (рис. 6). Через него выполнена тромбаспирация через катетер дистального доступа Sofia Plus из СМА и ВСА. СМА удалось реканализировать за один пасс до степени реканализации mTICI 3 (Modified treatment in cerebral ischemia

Рис. 8. Ангиограмма левой внутренней сонной артерии из катетера дистального доступа, после выполнения тромбаспирации (боковая проекция): средняя мозговая артерия реканализирована - тТ1С13

Рис. 7. Ангиограмма левой внутренней сонной артерии из катетера дистального доступа, после выполнения тромбаспирации (прямая проекция): средняя мозговая артерия реканализирована - mTICI 3

score 3) (рис. 7 и 8), однако проходимость левой ВСА после тромбаспирации из нее, несмотря на большой массив аспирирован-ных свежих тромбов, не восстановилась (рис. 9). В С2-сегмент ВСА заведено и раскрыто противоэмболическое устройство

Рис. 9. Ангиограмма из левой общей сонной артерии после выполнения тромбаспирации (боковая проекция): проходимость левой внутренней сонной артерии не восстановлена

K.iîhîmhî випадки

Рис. 10. Ангиограмма из левой общей

сонной артерии после выполнения баллонной ангиопластики в луковице внутренней сонной артерии (боковая проекция): определяется интенсивная экстравазация контрастного вещества на уровне изначального стеноза вследствие расхождения швов

SpiderFX. В луковице левой ВСА проведена медленная инфляция баллон-катетера Submarine 5 х 20 мм. При давлении 4,0 атм баллон открылся в форме песочных часов, что свидетельствовало о грубом ригидном

Рис. 11. Ангиограмма из левой общей сонной артерии на этапе повторной инфляции баллон-катетера, прикрывшего дефект в луковице внутренней сонной артерии (боковая проекция): определяются контуры

раздутого баллона в луковице левой внутренней сонной артерии, экстравазация контрастного вещества не отмечена

стенозе в луковице ВСА. При давлении 4,5 атм баллон раскрылся полностью. Сразу после дефляции баллона выполнена серия ангиограмм, на которых выявлена интенсивная экстравазация контрастного вещества

Рис. 12. Ангиограмма из левой общей сонной артерии после имплантации каротидного стента (боковая проекция): определяются контуры каротидного стента, имплантированного в луковицу левой внутренней сонной артерии и бифуркационный сегмент левой общей сонной артерии, выше стента кровоток не определяется, однако определяется экстравазация контрастного вещества через ячейки стента на уровне прежнего дефекта

Рис. 13. Ангиограмма из левой внутренней сонной артерии из катетера дистального доступа после повторной тромбаспирации (прямая проекция): интракраниальные артерии полностью проходимы

Рис. 14. Ангиограмма левой внутренней сонной артерии из катетера дистального доступа после выполнения тромбаспирации (прямая проекция): средняя мозговая артерияреканализирована - тТ1С13

на уровне исходного стеноза вследствие расхождения швов (рис. 10). Повторно проведена инфляция баллона при давлении 4 атм (рис. 11). Выполнена интубация трахеи пациента. Внутривенно начато введе-

ние 300 мг ацелизина (ацетилсалициловой кислоты). Проведены дефляция баллона-катетера и его извлечение. Предварительно подготовленный каротидный стент Protégé 8-6 х 40 мм был имплантирован в лукови-

Рис. 15. Ангиограмма из левой общей сонной артерии после стентирования и повторной тромбаспирации (прямая проекция): проходимость левой внутренней сонной артерии и интракраниальных артерий этого бассейна восстановлена - тТ1С13, стеноз в луковице внутренней сонной артерии устранен полностью

цу левой ВСА и бифуркационный сегмент левой общей сонной артерии. На сериях ан-гиограмм кровоток выше стента не определялся, однако определялась экстравазация контрастного вещества через ячейки стента на уровне прежнего дефекта (рис. 12). На уровне дефекта в ВСА в каротидный стент имплантирован стент-графт Огай;та81ег 4 х 15, который дораскрыли в нижней его части баллон-катетером 5 х 20 мм для максимальной его аппозиции к каротидному стенту и стенкам ВСА. На сериях ангио-грамм экстравазация не определялась, так же, как и кровоток по ВСА. Выполнена повторная тромбаспирация из левой ВСА. Восстановлен кровоток по ВСА и интра-краниальным артериям - тТ1С13, стеноз в луковице ВСА устранен полностью (рис. 13-16). Движения в правых конечностях и понимание речи у пациента восстановились сразу в ходе операции, только наличие моторных речевых расстройств оценить не представлялось возможным из-за интубации трахеи. Определялась большая гематома в мягких тканях шеи слева.

На контрольной компьютерной томографии головного мозга и шеи, проведенной на следующее утро, интракраниально определялись только «старые» ишемиче-ские очаги в левой височной доле, в мягких тканях шеи слева - большая гематома кнаружи и кпереди от сонной артерии со значительным смещением трахеи вправо (рис. 17). Помимо ацетилсалициловой кислоты назначен тикагрелор. Гематома была уда -лена. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент полностью восстановился до исходного уровня. Выписан из клиники в удовлетворительном состоянии с уровнем по модифицированной шкале Ренкин 1 и рекомендациями продолжить прием двойной антиагрегантной терапии и выполнить контрольную церебральную ангиографию через 6 мес.

В представленном наблюдении совместная работа специалистов разного профиля позволила избежать разрушительных последствий такого относительно редкого осложнения каротидной эндартерэктомии, как тандемный тромбоз церебральных артерий. Наличие графт-стентов в доступе у интервенционного нейрорадиолога является чрезвычайно важным в подобных случаях.

Рис. 16. Ангиограмма из левой общей сонной артерии после стентирования и повторной тромбаспирации (боковая проекция): проходимость левой внутренней сонной артерии и интракраниальных артерий этого бассейна восстановлена - тТ1С13, стеноз в луковице внутренней сонной артерии устранен полностью

Рис. 17. Аксиальный скан компьютерной томограммы шеи на следующий день после эндоваскулярной операции: определяется большая гематома кнаружи и кпереди от сонной артерии со значительным смещением трахеи вправо

References

1. North American Symptomatic Carotid Endarterecto-my Trial: methods, patient characteristics, and progress. Stroke. 1991;22(6):711-20. PMID: 2057968. DOI: 10.1161/01.str.22.6.711

2. Gasecki AP, Eliasziw M, Ferguson GG, Hachinski V, Barnett HJ. Long-term prognosis and effect of endar-terectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis and contralateral carotid stenosis or occlusion: results from NASCET. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group. J Neurosurg. 1995;83(5):778-82. PMID: 7472542. DOI: 10.3171/jns.1995.83.5.0778

3. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 1998;339(20):1415-25. PMID: 9811916. DOI: 10.1056/NEJM199811123392002

4. Pokrovskij AV, Kuncevich GI, Beloj arcev DF, Timina IE, Kolosov RV. Trombozy sonnoj arterii v rannij period posle karotidnoj jendarterjektomii. Angiologija i sos-udistaja hirurgija. 2005;11(2):85-94. (in Russian)

5. Lareyre F, Raffort J, Weill C, et al. Patterns of Acute Ischemic Strokes After Carotid Endarterec-tomy and Therapeutic Implications. Vasc En-dovascular Surg. 2017 Oct;51(7):485-90. doi: 10.1177/1538574417723482. Epub 2017 Aug 28.

6. de Borst GJ, Moll FL, van de Pavoordt HD et al. Stroke from carotid endarterectomy: when and how to reduce perioperative stroke rate? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001;21(6):484-9. PMID: 11397020. DOI: 10.1053/ ejvs.2001.1360

7. Kwaan JH, Connolly JE, Sharefkin JB. Successful management of early stroke after carotid endarterec-tomy. Ann Surg. 1979;190(5):676-8. PMID: 507978. PMCID: PMC1344552. DOI: 10.1097/00000658197911000-00021

8. Treiman RL, Cossman DV, Cohen JL, Foran RF, Levin PM. Management of postoperative stroke after carotid endarterectomy. Am J Surg. 1981;142(2):236-8. PMID: 7258534. DOI: 10.1016/0002-9610(81)90283-x

9. Aburahma AF. Results of carotid re-exploration for post-carotid endarterectomy thrombosis. Robinson PA,

Short YS. Management options for post carotid endarterectomy stroke. J Cardiovasc Surg (Torino). 1996;37(4):331-6. PMID: 8698774

10. Rockman CB, Jacobowitz GR, Lamparello PJ et al. Immediate reexploration for the perioperative neurologic event after carotid endarterectomy: is it worthwhile? J Vasc Surg. 2000;32(6): 1062-70. PMID: 11107077. DOI: 10.1067/mva.2000.111284

11. Koslow AR, Ricotta JJ, Ouriel K et al. Reexploration for thrombosis in carotid endarterectomy. Circulation. 1989;80(5 pt 2):III73-III78. PMID: 2805307

12. Pappadà G, Vergani F, Parolin M et al. Early acute hemispheric stroke after carotid endarterectomy: pathogenesis and management. Acta Neurochir (Wien). 2010;152(4):579-87. doi: 10.1007/s00701-009-0542-8.

13. Findlay JM, Marchak BE. Reoperation for acute hemispheric stroke after carotid endarterectomy: is there any value? Neurosurgery. 2002;50(3):486-92; discussion 492-3. PMID: 11841715. DOI: 10.1097/00006123200203000-00010

14. Spiotta AM, Lena J, Vargas J et al. Proximal to distal approach in the treatment of tandem occlusions causing an acute stroke [published online ahead of print February 21, 2014]. J Neurointerv Surg. doi: 10.113 6/neurintsurg-2013-011040. Available at: http://jnis.bmj.com/content/early/2014/02/21/neurint-surg-2013011040.long. Accessed July 2014.

15. Spiotta AM, Vargas J, Zuckerman S, Mokin M et al. Acute stroke after carotid endarterectomy: time for a paradigm shift? Multicenter experience with emergent carotid artery stenting with or without in-tracranial tandem occlusion thrombectomy. Neu-rosurgery. 2015 Apr;76(4):403-10. doi: 10.1227/ NEU.0000000000000642.

16. Kim SH, Qureshi AI, Levy EI et al. Emergency stent placement for symptomatic acute carotid artery occlusion after endarterectomy: case report. J Neurosurg. 2004;101(1):151-3. PMID: 15255266. DOI: 10.3171/ jns.2004.101.1.0151

17. Anzuini A, Briguori C, Roubin GS et al. Emergency stenting to treat neurological complications occurring after carotid endarterectomy. J Am Coll Cardiol. 2001;37 (8):2074-9. PMID: 11419890. DOI: 10.1016/ s0735-1097(01)01284-0

ЕНДОВАСКУЛЯРНЕ Л1КУВАННЯ ГОСТРО1 ТАНДЕМНОЙ ОКЛЮЗ11 Л1ВИХ ВНУТР1ШНЬО1 СОННО1 I СЕРЕДНЬО1 МОЗКОВО1 АРТЕР1Й, ЯКА БУЛА УСКЛАДНЕННЯМ КАРОТИДНО1 ЕНДАРТЕРЕКТОМП

Ю.В. ЧЕРЕДНИЧЕНКО1, 2

1КЗ «Дншропетровська обласна клЫчна лiкарня iменi 1.1. Мечникова», м. Дншро 2 ДУ «Дншропетровська медична академiя», м. Днiпро

Представлено спостереження ендоваскулярного лшування пацieнта з тандемним тромбозом лiвих внутршньо'1' сонно'1 (ВСА) i середньо'1' мозково'1 (СМА) артерш, який був ускладненням каротидно'1' ендартеректомп. Розрив у мiсцi шва в цибулиш ВСА пiд час ендоваскулярного втручання потребував iмплантацii графт-стенту i подальшого видалення гематоми в м'яких тканинах шш.

Чоловiку 51 року в резидуальний перюд iшемiчного iнсульту в лiвому каротидному басейнi з елементами сенсорних мовних розладiв, субтотальним стенозом у цибулиш лiвоï ВСА, стенозом 35 % у цибулиш правоï ВСА i вираженою гiпоплазieю А1-сегмента лiвоï передньоï мозковоï артерп виконано каротидну ендартеректомш. Наступного ранку тсля операцп, через 1 год тсля пробудження, виник правобiчний гемiпарез, який прогресував до гемтлегп, тотальна афазiя. Рiвень свiдомостi погiршився до сопору. Пащенту негай-но було виконано комп 'ютерну томографiю, на якш не виявлено новi iшемiчнi вогнища. Пацiента доставлено в ендоваскулярну операцшну, де проведено церебральну ангiографiю. Визначалася оклюзiя вiд гирла лiвоï ВСА, оклюзiя в М1-сегментi лiвоï СМА. Виконано тромбасшращю крiзь катетер дистального доступу Sofia Plus iз СМА та ВСА. СМА вда-лося реканалiзувати за один пас (mTICI 3). Прохiднiсть лiвоï ВСА тсля тромбастрацп не вiдновилася. В С2-сегмент лiвоï ВСА заведено i розкрито протиемболiчний пристрiй SpiderFX. У цибулиш лiвоï ВСА проведено повiльну шфлящю балон-катетера Submarine 5 х 20 мм. При тиску 4,0 атм балон вщкрився у формi тсочного годинника, що свiдчило про грубий рипдний стеноз у цибулинi ВСА. При тиску 4,5 атм балон розкрився повшстю. Одразу тсля дефляцп балона визначалася штенсивна екстравазацiя контрастноï речови-ни на рiвнi цибулини ВСА. Повторно виконано шфлящю балона при тиску 4 атм. Проведено штубащю трахеï пащента. Внутршньовенно розпочато введення 300 мг ацелiзину (ацетилсалiциловоï кислоти). Балон-катетер здуто i виведено, стент Protégé 8-6 х 40 мм iмплантовано в цибулину лiвоï ВСА i бiфуркацiйний сегмент лiвоï загальноï сонноï артерп. Кровотш вище за стента не визначався, однак визначалася екстравазащя контрастноï речо-вини крiзь структуру стенту на рiвнi колишнього дефекту. На рiвнi дефекту у ВСА в каро-тидний стент iмплантовано стент-графт Graftmaster 4 х 15 мм, який був додатково розкри-тий в нижнш його частинi балон-катетером 5 х 20 мм. Проведено повторну тромбаспiрацiю з лiвоï ВСА. Вщновлено кровотiк по ВСА та штракрашальних артерiях - mTICI3, стеноз у цибулиш лiвоï ВСА повнiстю усунуто. Невролопчний статус пацiента вiдновився до рiвня при госпiталiзацiï. Визначалася велика гематома в м'яких тканинах шш злiва. Наступного ранку на комп 'ютерних томограмах головного мозку та шш визначалися лише «старЬ> iшемiчнi вогнища в лiвiй скроневш частцi, у м'яких тканинах шш злiва - велика гематома назовш i попереду вiд сонноï артерп. Крiм ацетилсалiциловоï кислоти призначе-но тшагрелор. Гематому видалено. Пiсляоперацiйний перюд перебрав без особливостей. Пацiента виписано з клшши у задовiльному сташ з рiвнем за модифiкованою шкалою Ренкша 1.

У представленому спостереженш спiльна робота фахiвцiв рiзного профшю дала змо-гу уникнути руйшвних наслiдкiв такого вiдносно рiдкiсного ускладнення каротидноï ендартеректомiï, як тандемний тромбоз церебральних артерш. Наявнiсть графт-стентiв у достут в iнтервенцiйного нейрорадiолога е надзвичайно важливим у таких випадках.

Ключов1 слова: ускладнення каротидноï ендартеректомп; тандемний тромбоз; церебральнi артерiï; ендоваскулярне лшування; графт-стент.

ENDOVASCULAR TREATMENT OF ACUTE TANDEM OCCLUSION OF THE LEFT INTERNAL CAROTID AND MIDDLE CEREBRAL ARTERIES, WHICH IS A COMPLICATION OF CAROTID ENDARTERECTOMY

YU.V. CHEREDNICHENKO1,2

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov, Dnipro 2Dnipropetrovsk Medical Academy, Dnipro

Case of endovascular treatment of a patient with tandem left internal carotid artery (ICA) and middle cerebral artery (MCA), which was a complication of carotid endarterectomy, are presented. The rupture at the location of the suture in the bulb of the ICA during endovascular intervention required implantation of a graft-stent and subsequent removal of the hematoma in the neck soft tissues.

A 51 year old man in the residual period of ischemic stroke in the left carotid basin with elements of sensory speech disorders, with subtotal stenosis in the bulb of the left ICA, stenosis 35 % in the bulb of the right ICA and severe hypoplasia of the A1-segment of the left anterior cerebral artery underwent left-side carotid endarterectomy. The next morning after surgery, 1 hour after awakening, a right-sided hemiparesis progressing to hemiplegia, total aphasia. The level of consciousness deteriorated to the sopor. A computer tomography was performed immediately. New ischemic lesions were not identified. Cerebral angiography revealed the occlusion from the mouth of the left ICA, occlusion in the M1-segment of the left MCA. Thrombospiration from MCA and ICA was performed with Sofia Plus distal approach catheter. The MCA was recanalized in one pass (mTICI 3), but the patency of the left ICA was not recovered. The anti-embolic device SpiderFX was introduced and opened in the C2-segment of the left ICA. Then, a slow inflation of the Submarine 5 x 20 mm balloon catheter was performed in the left ICA bulb. At a pressure of 4.0 atm, the balloon opened like an hourglass, indicating a rough rigid stenosis in the ICA bulb. At a pressure of 4.5 atm, the balloon fully opened. Immediately after balloon deflation, intense contrast extravasation is determined at the level of the ICA bulb. Inflation of the balloon at a pressure of 4 atm was performed again. Intubation of the trachea of the patient was performed. Intravenous administration of 300 mg acetylsalicylic acid was initiated. The balloon catheter is deflated and withdrawn from vessels, the carotid stent Protégé 8-6x40 mm was implanted into the left ICA bulb and the left common carotid bifurcation segment. The bloodstream above the stent is not determined, but extravasation through the stent cells at the level of the former defect is determined. Stent graft Graftmaster 4x15 mm was implanted into the carotid stent at the level of the defect in the ICA. Stent graft was additionally opened in its lower part by a 5x20 mm balloon-catheter. Thrombaspiration from the left ICA was performed again. Patency of the ICA and intracranial arteries was totally restored - mTICI3, stenosis in the left ICA bulb was completely eliminated. The patient's neurological status was restored to baseline. A large hematoma in the soft tissues of the neck to the left was determined. Only "old" ischemic foci in the left temporal lobe were determined on brain CT, a large hematoma laterally and anteriorly to the carotid artery was determined in the soft tissues of the left side of the neck on computer tomography. Ticagrelor was added to aspirin therapy. Hematoma was removed surgically. The postoperative period was unremarkable. The patient was discharged from the clinic in good condition with an level modified Rankin scale 1.

In the presented case, the friendly work of different profiles specialists avoided the devastating consequences of such a relatively rare complication of carotid endarterectomy as cerebral arteries tandem thrombosis. The availability of graft-stents in access to interventional neuroradiologists is extremely important in such cases.

Key words: complications of carotid endarterectomy; tandem thrombosis; cerebral arteries; endovascular treatment; graft-stent.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.