CC BY
29
Эндоваскулярная эмболизация открытого артериального протока новым типом отцепляющихся спиралей
Б.М. Шукуров, H.A. Чигогидзе, Г.В. Козлов, П.Б. Писецкий,
Е.И. Егин, А.П. Душкина
Волгоградский кардиологический центр и НЦССХ им A.H. Бакулева,
РАМН
Открытый артериальный проток (ОАП) является одним из наиболее распространенных пороков. По некоторым данным, его частота составляет 5-10% от всех ВПС [1]. Основным звеном патогенеза этого порока является резкое увеличение кровотока в легких, что ведет к постепенному развитию склероза в системе легочной артерии. Средняя продолжительность жизни больных с ОАП при естественном течении составляет 39 лет. Больные, которым проводилось хирургическое лечение порока, имеют большую продолжительность жизни и лучшие показатели гемодинамики [2].
В данной работе представлен первый опыт клинического применения нового типа отцепляющихся спиралей, разработанных в НЦССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН [3] при эндоваскулярном устранении ОАП.
Материал и методы
В Волгоградском кардиологическом центре и НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН новым типом спиралей была произведена эмболизация ОАП у 15 пациентов. Возраст больных колебался от 2 до 14 лет, 12 больных - мужского пола и 3 - женского.
При поступлении в клинику пять пациентов не предъявляли каких-либо жалоб, у 7 имелась повышенная утомляемость, 3 отмечали возникновение одышки при небольшой физической нагрузке, 2 жаловались на периодические сердцебиение и у 6 больных в анамнезе отмечались частые респираторные заболевания.
У 10 пациентов был изолированный ОАП, в том числе у 3 имелась реканали-зация после хирургической перевязки, и у пяти больных наряду с ОАП были выявлены стеноз легочной артерии (1), открытое овальное окно (1), рестриктивный дефект межжелудочковой перегородки (1 ), аортальная недостаточность I степени (1), пупочная грыжа (1). Выявленные сопутству-
ющие пороки не имели выраженного клинического и гемодинамического значения.
При аускультации у всех больных выслушивали систоло-диастолический шум во II- III межреберье слева от грудины.
При проведении электрокардиографии у 8 больных отмечались признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия, у 5 наблюдалась неполная блокада правой ножки пучка Гиса и в 2 случаях электрокардиографических изменений не отмечалось.
У всех 15 пациентов на рентгенограмме определялось усиление легочного рисунка, выбухание дуги легочной артерии различной степени выявлялось в 5 случаях, гипертрофия левых отделов сердца наблюдалась у 8 пациентов.
Одним из основных методов диагностики и определения показаний к операции была эходопплеркардиография (ЭхоКГ), при которой измерялся диаметр протока, определялся характер скоростного потока, сбрасываемой в легочную артерию крови.
Однако подобное ультразвуковое исследование не всегда давало исчерпывающую информацию для определения показаний к операции. В частности, не всегда удавалось получить данные о точном диаметре, анатомической форме и длине протока, что являлось определяющим в установлении метода устранения порока. В таких случаях (6 наблюдений) мы использовали ядерно-магнитнорезонансную томографию (ЯМРТ) сердца на аппарате Magnetom Vision фирмы Siemens (Германия) Это позволило точно определить анатомические особенности порока, что было впоследствии подтверждено и данными инвазивного исследования.
Все операции выполнялись в условиях рентгенооперационной BICOR TOP Siemens под внутривенной и местной анестезией.
Во всех случаях выполнялась пункция бедренной артерии по Сельдингеру. После установки интродьюсера в целях про-
филактики артериальных тромбозов, всем пациентам вводили гепарин из расчета 75-100 ед/кг. После этого проводили катетеризацию ЛА через ОАП и забор проб крови. Систолическое давление в легочной артерии колебалось от 15 до 60 мм. рт. ст. и в среднем составило 42 ± 16 мм рт ст. Сброс крови слева направо в среднем составлял 30± 13%.
Аортографию выполняли в прямой и боковой проекциях, при этом катетер Pigtail устанавливали в области перешейка аорты, несколько выше отхождения ОАП. Это позволяло определить точные размеры и анатомическую конфигурацию протока (рис. 1). При этом использовали специальную программу обсчета диамет-
Рис. 1. Больная Б., 2 г
Грудная аортография в боковой проекции
до имплантации спирали:
1- открытый артериальный проток (тип А),
2- сброс контрастированной крови в легочную артерию
ра сосудов ангиокардиографической системы Ancor фирмы Siemens (Германия). Мы основывались на общепринятой анги-ографической классификации протоков соответственно их анатомическому строению, которую разработали A. Krichenko и соавт. [4]. У 14 пациентов протоки относились к типу A с хорошо выраженной аортальной ампулой, у 1 больного был проток типа В (короткий проток, наиболее узкий в аортальной части). Диаметр протоков варьировал от 2 мм до 6 мм (таблица 1).
Таблица 1
Диаметр Количество
протока, мм
2 7
3 4
4 3
5 1
Количество эмболизированных ОАП
Спирали для эмболизации выбирали в зависимости от размеров протока. Диа-
метр используемых спиралей колебался от 5 до 12 мм - 0,38.
Использовались интродьюсеры 5-6Р, катетер типа "кобра" (5Р). Доставляющая система спирали включала в себя металлический стержень покрытый металлической оболочкой с замком, к которому присоединялась спираль, при этом стержень мог проходить насквозь всей системы и тем самым выпрямлять витки спирали.
Кончик катетера подводили к наиболее узкой части протока и выдвигали спираль, освобождая 2/3-4/5 спирального витка, затем оттягивали катетер и внутренний стержень спирали назад до полного укладывания витка спирали у легочного отверстия протока, после этого катетер выводили в аорту, и укладывали витки спирали в аортальную часть протока. После того как хирург убеждался в точности установки спирали производилось разобщение спирали с доставляющим устройством. При неудовлетворительной имплантации спирали благодаря наличию замка и внутреннего стержня на доставляющем устройстве производилась коррекция положения витков спирали или втягивание спирали в катетер, и процедура повторялась.
При этом наличие внутреннего стержня спирали, фиксирующего устройства и доставляющего катетера давало дополнительные возможности для безопасной и точной имплантации спирали в ОАП.
Контрольная аортография выполнялась сразу или через 10- 15 минут. По ней судили об эффективности эмболизации (рис. 2). В случае наличия остаточного сброса проводили дополнительную имплантацию спиралей по вышеописанной методике. Всем пациентам с профилактической целью назначали антибиотики ши-
Рис. 2. Больная Б., 2 г
Грудная аортография в боковой проекции через 15 минут после эмболизации:
1 - имплантированная спираль в ОАП. Сброса контрастированной крови в ЛА нет
рокого спектра действия в течение 2 суток после операции.
Результаты
Эмболизация была успешной во всех 15 наблюдениях, было имплантировано 16 спиралей. У 14 пациентов ОАП был закрыт 1 спиралью, 1 больной использовались 2 спирали. Осложнений и дислокации спиралей не наблюдалось. Время рентгеновского просвечивания варьировало от 4 до 12 минут, в среднем составило 6,8 ± 2,1 минуты.
Полная окклюзия ОАП сразу после имплантации спирали наблюдалась у 9 пациентов, через 15-30 минут - у 3, через 18 часов - у 1-го и через 21 час - у 2 человек.
При аускультации после операции си-столо-диастолический шум отсутствовал у 12 больных, у остальных он перестал прослушиваться через 18 часов.
Контрольное ультразвуковое исследование которое выполнялось на следующие сутки (через 18-34 часа после имплантации спиралей) показало хорошую фиксацию спиралей и отсутствие признаков сброса.
Все больные были выписаны на 3-4 день после операции.
В отдаленном периоде наблюдений, через 1-2,5 года было обследовано 10 больных. Контрольные ультразвуковые и рентгенологические исследования выявили стабильную фиксацию спиралей в имплантированных местах, без признаков сброса.
Транскатетерное закрытие ОАП в зависимости от вида используемого окклю-дера применяется с различной степенью успеха в течение последних 35 лет [5-24]. Несмотря на то, что идея эндоваскуляр-ной эмболизации ОАП была предложена давно, широкого применения метод не получил и опытом подобных операций обладают несколько Российских клиник [10, 25, 26, 27].
Наибольший опыт эндоваскулярных эмболизаций ОАП в нашей стране имеют НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и клиника хирургических болезней Российского государственного медицинского университета (РГМУ) [10, 18, 19, 20].
Такое положение, по всей видимости, в большей степени объясняется отсутствием надежного эндоваскулярного устройства пригодного для операций у широкого круга больных. Применяемые до настоящего времени устройства, с одной стороны, обладают несомненны-
ми преимуществами, с другой - имеют целый ряд недостатков, которые ограничивают их применение особенно при лечении детей. К таким устройствам можно отнести боталокклюдеры Савельева-Прокубовского [9], устройства Рашкинда [7, 8] или применение свободных спиралей Джиантурко [15, 16, 17, 18]. Так, по данным разных авторов, при использовании спиралей Джиантурко их эффективность составляет 96-98,3% [16, 18], окклюдера Савельева - 93-94,5% [10]. В литературе имеются сообщения и о применении устройств для закрытия сеп-тальных дефектов в лечении больших ОАП [11, 12, 13, 14].
Главными качествами любого устройства, которые позволяют его широко использовать в клинике, являются: легкость и безопасность имплантации; полный контроль над процессом имплантации с возможностью репозиции устройства при неудачном расположении; надежное устранение патологического сброса; возможно небольшой диаметр доставляющей системы и др.
По данным некоторых исследователей немногие из применяемых сегодня в клинике устройств отвечают всем перечисленным требованиям [16, 17].
Использованные нами отцепляющиеся спирали обладают целым рядом перечисленных свойств, что делает предпочтительным их применение. Предложенные конструктивные особенности использованных нами спиралей предоставляют дополнительные возможности оператору, главными из которых являются: полный контроль укладывания витков и возможность изменения положения спирали; возможность использовать доставляющее устройство в качестве проводника. Относительно небольшой диаметр устройства позволяет использовать его у детей, имеющих небольшую массу тела [24, 25, 26].
По нашему мнению, эмболизация ОАП использованными нами отцепляющимися спиралями - эффективный и безопасный метод при диаметре протока не более 6 мм, и наличия благоприятной анатомии порока.
Важными условиями успеха вмешательства являются: правильное определение показаний к операции, точное определение анатомических особенностей порока и возможности его эндоваскуляр-ного устранения.
Общепризнанным "золотым стандартом" является аортография, но из-за инва-зивности и дороговизны она, к сожалению,
не может применяться как "скрининговый" метод до операции. Наи-более часто с этой целью применяется ультразвуковое исследование, которое обладая большой информативностью не всегда может ответить на все вопросы. В своей практике для определения показаний к операции в 6 случаях мы использовали ЯМРТ, предоставившую исчерпывающую информацию, которая была подтверждена данными аортографии выполненной во время
Рис. 3. Больной К., 5лет.
ЯМРТ сердца и магистральных сосудов
до эмболизации (боковая проекция):
1 - открытый артериальный проток (тип А),
2 - четко видно сообщение с легочной артерией через ОАП,
3 - аорта
Рис. 4. Больной К., 5 лет
Грудная аортография в боковой проекции
до имплантации спирали.
1 - открытый артериальный проток (тип А),
2 - сброс контрастированной крови
в легочную артерию,
3 - аорта
операции (рис. 3-5). Результатом такого подхода стал отказ от эндоваскулярного вмешательства в двух случаях, когда анатомические особенности порока были неблагоприятными и больные были прооперированы традиционным методом.
Таким образом, первый опыт применения отцепляющихся спиралей при эм-болизации ОАП дал обнадеживающие результаты. Следует добавить, что подобные спирали применялись нами и при устранении коронарно-сердечных свищей (2), артериовенозных и каротидно-кавер-нозных сообщений (3) и дали положительный клинический результат. В то же
Рис. 5. Больной К., 5 лет.
Грудная аортография в боковой проекции после имплантации спирали в легочную артерию (сброс контрастированной крови через ОАП отсутствует)
время очевидно, что имеющийся опыт еще невелик и требует дальнейшего накопления и обобщения, чтобы определить место новых устройств в современном спектре эндоваскулярных методов лечения.
Литература
1. Бураковский В.И.,Бокерия Л. А.и др. Руководство по сердечно-сосудистой хирургии. М.,1995.
2. Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. М, 1991. Э.Чигогидзе Н.А., Иваницкий А.В., Шукуров Б.М.: Материалы IV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 1998. С. 289
4. Krichenko A., Benson L., Burrows P. et al. Am J Cardiol 1989;63:887- 889
5. Porstmann W, Wierny L,Warnke H. Thoraxchirurgie 1967; 15:109-203.
6. Wierny L., Pluss R. Cardiovasc-InterventRadiol 1986; 9:279-85
7. Rashkind W.J. Circulation 1983; 67:711-6
8. Piechaud JF, Delogu A, Kachaner J. Arch Pediatr 1995 Dec; 2(12): 1149-55
9. Прокубовский В.И., Колодий С.М., Савельев В.С. //Грудная хирургия, 1988, № 1 С. 42-47
10. Савельев В.С., Прокубовский В. И., //Вестник рентгенологии и радиологии, 1994, № 5, С. 18-23.
11. Sideris EB, Sideris SE, Thonopoulous BD. Am J Cardiol 1990;66:1524-6
12. Sideris EB et al. J.Amer.Coll.Cardiol 1995; 2- P.302A
13. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. и др. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1998, № 11, С 4-9.
14. Шипулин В.М., Мерунко А.А.,Сидерис Е. //Грудная и сердечно- сосудистая хирургия, 1998, № 11, С 9-12.
15. Alekyan B.G, Coulson G, Kardenas K. Abstract, Venice, Italy, 1996, p.48
16. Алекян Б.Г., Карденас К.Э. и др. //Грудная и сердечно- сосудистая хирургия, 1997, № 1. С. 20-24.
17. Эндоваскулярная и минимально-инва-зивная хирургия сердца и сосудов. //Под ред. Бокерия Л.А., Алекяна Б.Г., Подзолкова В.П., М.: 1999. С. 280.
18. Карденас К. Э., Б.Г. Алекян, В.П.Подзол-ков и др: Материалы I Всероссийского конгресса по эндоваскулярной хирургии. М : 2002. С. 18
19. Клестов К.Б., Коков Л.С., Глаголев С.В. и др.: Материалы I съезда Российского научного общества интервенционных кардиоан-гиологов, М : 2002. С. 27.
20. Шевакин А.Г., Ситников А. В.: Материалы I съезда Российского научного общества интервенционных кардиоангиологов, М : 2002. С. 28.
21. Баранов В.А., Бугаев Г.Д. и др.: Материалы I съезда Российского научного общества интервенционных кардиоангиологов, М : 2002. С. 29.
22. Борисова Н.А., Ильин А.С., Любомудров В.Г. и др.: Материалы первого Всероссийского конгресса по эндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороках сердца, М : 2002. С. 4.
23. Дадабаев М.Х., Маралов А.Н. и др.: Материалы первого Всероссийского конгресса по эндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороках сердца, М : 2002. С 17.
24. Шукуров Б.М., Чигогидзе Н.А., Козлов Г.В. и др.: Материалы V Всероссийского съезда сердечно- сосудистых хирургов. Новосибирск, 1999. С. 134.
25. Шукуров Б.М., Чигогидзе Н.А., Козлов Г.В. и др.: Материалы VI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, М : 2000.
26. Шукуров Б.М., Козлов Г.В. и др.: Материалы I съезда Российского нучного общества интервенционных кардиоангиологов, М : 2002. С. 33
