Эндотелиальная дисфункция у пациентов с внебольничной пневмонией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Эндотелиальная дисфункция у пациентов с внебольничной пневмонией 161

Н. В. Бедило, Н. А. Воробьева

4

Эндотелиальная дисфункция у пациентов с внебольничнои пневмонией

ФГБУ Северный филиал Гематологического научного центра М3 РФ, ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский университет,

г. Архангельск

В небольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым и нфекционным заболеваниям человека. Ежегодно в России регистрируется до 600 000 случаев данного заболевания, что составляет 4,1 на 1000 населения. В отдельных группах, например, среди военнослужащих заболеваемость ВП по данным 2008 года составила до 29,6 на 1000 человек. Ежегодно в России от пневмонии умирает около 40 000 человек, а при тяжелом течении летальность достигает 40-50%. В связи с этим остается актуальной проблема поиска новых современных лабораторных маркеров, позволяющих на ранних этапах внебольничной пневмонии прогнозировать как характер течения заболевания, так и возможный неблагоприятный исход.

Целью нашего исследования явилась динамическая оценка отдельных гемостазиологических показателей и маркеров эндотелиальной дисфункции у пациентов с внебольничной пневмонией.

Материалы и методы. Было проведено обсервационное поперечное исследование на базе 2 терапевтического отделения и ОРИТ ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» г. Архангельска. Набор пациентов проводился в период с декабря 2011 по март 2013 года. Лабораторная часть исследования выполнена на базе лаборатории гемостаза и атеротромбоза ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» и ЦНИЛ СГМУ.

Лабораторные исследования проводились на момент поступления пациента в стационар до начала проведения антикоагулянтной и антибиотикотерапии - первая точка и перед выпис-

162

Вопросы физиологии и патологии системы гемостаза

кой пациента из стационара в день проведения контрольной рентгенографии - вторая точка. Выписка пациента из стационара проводилась при рентгенологически подтвержденном полном исчезновении инфильтративных изменений, либо остаточных явлениях в виде наличия усиления легочного рисунка, плевральных наложений. Исходя из цели нашей работы, были изучены следующие показатели системы гемостаза: ДД, РКФМ, время самосборки фибрина (ТП-тест), а также ФГ, активность АТ-3. В качестве маркеров эндотелиальной дисфункции определялся уровень ФВ и активность PAI-1. Лабораторные измерения проводились на автоматическом коагулометре «StaCompact» (Швеция), активность PAI-1 - на ИФА анализаторе «Anthos» (Швеция), РКФМ и время самосборки фибрина - реактивами ООО «Технология-Стандарт» (Россия) по методике Елыкомова В. А. и Момо-та А. П., Тараненко И. А. соответственно. Количество тромбоцитов определялось на гематологическом анализаторе «Sysmex КХ-21».

Результаты и обсуждение. Исходя их локализации поражения, все пациенты были разделены на имеющих тотальное поражение одного легкого или двустороннюю пневмонию с поражением более 2 долей - 1 группа, пневмонию одной или двух долей легкого - 2 группа, воспаление в одном или двух сегментах легкого - 3 группа. На момент госпитализации все исследуемые маркеры коагуляционной активности гемостаза у пациентов с ВП были повышены, что свидетельствовало об активации свертывающей системы. Так результаты ТП-теста - Ме=0,68

(0,49;0,84) были значимо ниже нижней границы референсного интервала 0,81 в 73% случаев, что являлось характерным для состояния гипертромбинемии и подтверждает наши предыдущие исследования. При этом уровень Д-димера - Ме=1,76 (0,84;3,2) был значимо повышен в 73% случаев, что согласуется с литературными данными, указывающими, что у пациентов, госпитализированных с диагнозом внебольничная пневмония, средний уровень Д-димера составил 1,47±1,05 мкг/л. Урокиназа, которой богата ткань легких, и уровень которой повышен при эндотоксемии, видимо, приводит к разрушению фибриновых депозитов до Д-димеров и других продуктов деградации фибрина. Таким образом, повышение уровня Д-димеров демонстрирует не только генерацию тромбина, но и плазмина, характеризуя одновременно состояние тромбинемии и плазминемии.

Следует отметить, что активность АТ-3 и количество тромбоцитов (Ме=104 (85;115) и Ме=228 (172;267) соответственно) несмотря на состояние тромбинемии, оставались в пределах ре-

Эндотелиальная дисфункция у пациентов с внебольничной пневмонией 163

ференсных показателей. Во второй точке исследования в границы нормы вернулись показатели уровня ФГ, ТП-теста, ФВ и СРБ (4,0 (3,43;4,9) 1,0 (0,82;1,35), 152 (93;214), 4,5 (1,99;12,3) соответственно). Тогда как Д-димер, РКФМ, PAI-1 в динамике статистически значимо изменились, но референсного интервала не достигли. Обращает внимание статистически значимое различие в количестве тромбоцитов в 1 и 2 точках исследования (Ме=228 (172;267) и 304 (248;400) соответственно, что, по-видимому, связано со снижением количества тромбоцитов в начальном периоде заболевания и восстановлением к исходным значениям в периоде выздоровления. Ранее на экспериментальных моделях было показано, что тромбоцитарно-лейкоцитарное взаимодействие имеет значение в процессе привлечения лейкоцитов в зону бронхо-альвеолярного воспаления и снижение числа тромбоцитов ослабляет этот эффект.

Активность PAI-1 (Ме=14,1 (7,8; 33,2) в первой точке исследования превышала физиологическую норму (р=0,001) у 58 пациентов, во второй точке - 12,4 (6,9;19,0) - у 44 пациентов. В доступной нам литературе мы не нашли данных об изменении этих показателей в динамике воспалительного процесса. По всей видимости, снижение активности PAI-1, так же как и уровня Д-димера, происходит в более отдаленные сроки после купирования воспалительного процесса в легких. По данным Л. П. Папаян, повышенные концентрации Д-димера у пациентов с тромбозами глубоких вен возвращаются к норме в течение 3 месяцев. В первой точке нашего исследования высокие концентрации Д-димера, характеризующего высокую фибринолитическую активность плазмы, слабо положительно коррелировали с высокой активностью PAI-1 (r=0,325; р=0,014). Видимо, активация фибринолиза стимулирует секрецию PAI-1. Также известно, что PAI-1 является острофазовым белком: при воспалении тумор-некротизирующий фактор а и ИЛ-1 стимулируют экспрессию гена PAI-1. Кроме того, PAI-1 синтезируется альвеолярным эпителием и фибробластами.

При проведении корреляционного анализа были выявлены статистически значимые взаимосвязи между концентрацией СРБ и фибриногеном (r=0,607; p=0,001), СРБ и РКФМ (r=0,598; p=0,001), СРБ и Д-димером (r=0,609; p=0,001), что еще раз подтверждает взаимосвязь между выраженностью воспалительного процесса и состоянием тромбинемии.

Проведенный корреляционный анализ показал, что уровни Д-димера, РКФМ, СРБ и фибриногена положительно коррелировали и с выраженностью ССВР (r=0,542; р=0,001; r=0,480;

164

Вопросы физиологии и патологии системы гемостаза

р=0,001; г=0,402; р=0,002 соответственно). Однако статистически значимые различия лабораторных показателей в зависимости от выраженности ССВР были выявлены только для Д-димера и СРБ. Также было выявлено снижение уровней обоих маркеров у пациентов с четырехбальной оценкой ССВР, что, по-видимому, связано с малым числом пациентов в этой группе (n=3).

Немаловажно отметить, что уровни Д-димера и СРБ зависели также от обширности воспалительного процесса и возрастали пропорционально с увеличением объема воспаления. Так, уровень Д-димера и СРБ статистически значимо был выше у пациентов 1 и 2 групп в сравнении с третьей. Эти данные согласуются с результатами, полученными Ribelles et al,, где было установлено, что уровень Д-димера был выше у пациентов с лобарной и мультилобарной пневмонией, чем у пациентов с сегментарной пневмонией.

Выводы. Маркеры коагуляционной активности и эндотелиальной дисфункции при внебольничной пневмонии значимо повышаются в острый период заболевания и закономерно снижаются на фоне интенсивной терапии к моменту выписки пациента, а именно референсных значений достигли уровни фибриногена, фактора Виллебранда, ТП-теста и СРБ. Уровень СРБ и Д-димера прямо связан с тяжестью внебольничной пневмонии, обширностью воспалительного процесса в легочной ткани, выраженностью синдрома системной воспалительной реакции и исходом заболевания, а уровень PAI-1 и с тяжестью и исходом внебольничной пневмонии.