CC BY
22
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
«Вестник хирургии»^2010
© Коллектив авторов, 2010
УДК 616.329-089.819.843-06:616.329-003.925-072.1
М.П. Королёв, Л.Е. Федотов, Г.А. Хусейнов
ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПИЩЕВОДНЫХ АНАСТОМОЗОВ
Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии (зав. — проф. М.П. Королев) ГОУ ВПО «Санкт Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»
Ключевые слова: рубцовые стриктуры, анастомозы.
Введение. В современной хирургии значительно возросло число операций на пищеводе и желудке, которые завершаются созданием пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомозов. Позднее послеоперационное осложнение в виде рубцовой стриктуры анастомоза встречается нередко. J.Knezevic и соавт. [12] отмечали это в 13,5% наблюдений, P.Honkoop и соавт. [10] — в 42%. По данным Е.Ф.Странадко [8], частота осложнений зависит от типа анастомоза. Так, из 293 пищеводно-кишечных анастомозов рубцо-вая стриктура развилась у 4,1% из них, из 183 пищеводно-желудочных — у 21,3%. Основными причинами образования рубцовых стриктур пищеводных анастомозов являются несостоятельность швов анастомоза, рефлюкс-эзофагит, технические погрешности при наложении анастомоза (плохая адаптация одноименных слоев сшиваемых органов, использование грубого шовного материала, чрезмерное затягивание швов, травмирование краев тканей, сильное натяжение анастомоза).
При сравнении методов наложения эзофа-гогастроанастомоза или эзофагоеюноанастомоза выясняется, что процент стенозов выше при механическом сшивании тканей с использованием степлеров, чем при ручном. В исследовании S.Low и соавт. [14] из 55 пациентов с эзофагогастро-анастомозами, выполненными традиционным методом, но с использованием прецизионной техники, стриктура развилась у 5 (9,1%) из 50 больных, а при использовании степлера — у 20 (40%). Эзофагогастроанастомозы рубцуются чаще эзофагоеюноанастомозов [8, 11 ].
При сравнении инвагинационных и неинва-гинационных анастомозов указывают [7, 9], что последние рубцуются значительно реже. Инваги-национные анастомозы дают наименьший процент несостоятельности, но имеют плохой функцио-
нальный результат. Нарушение проходимости данных анастомозов отмечено практически сразу после удаления назоеюнального зонда вследствие его спазма за счет ишемии. При неинвагинацион-ных анастомозах в значительно большей степени сохраняется опасность наступления такого грозного осложнения, как несостоятельность. При гладко протекающем послеоперационном периоде функциональные результаты в дальнейшем оказываются лучше. Однако при рубцевании хирурги сталкиваются с проблемой лечения данных анастомозов.
Е.Ф.Меньшиков, А.Г.Короткевич [5] с 1978 по 1985 г. применили бужирование под контролем эзофагоскопа у 50 больных. Удовлетворительным результатом считалось отсутствие жалоб на дис-фагию, рентгенологически — просвет анастомоза составил не менее 1 см, анастомоз — свободно проходимым для бария. О.Ю.Кушниренко и соавт. [3] выполнили эндоскопическое рассечение рубцовых стриктур анастомозов. Б.И.Мирошников, М.П.Королев [6] предложили рассекать рубец на всем его протяжении, радиально и не менее чем в четырех местах. Образовавшиеся при этом лепестки рубцово-измененной стенки анастомоза иссекали с помощью диатермической петли. Рассечение обязательно дополняли бужи-рованием. Бужирование ускоряло отторжение некротических тканей в области анастомоза и препятствовало развитию грануляционной ткани, т. е. достигалось «формирование рубца на буже». Н.А.Майстренко и соавт. [4] показаниями для электрорассечения считают полную непроходимость или резко выраженный стеноз анастомоза, наличие ригидных, эксцентрических стенозов протяженностью до 1 см. Данное вмешательство обязательно комбинируется с бужированием или с баллонной дилатацией.
Материал и методы. Нами накоплен опыт лечения 115 больных (с пищеводно-желудочными анастомозами — 82, пищеводно-кишечными — 33) с осложненным
течением эзофагогастро- и эзофагоеюноанастомозами. К осложнениям относятся: рубцовый стеноз анастомоза, ана-стомозит, кровотечение, несостоятельность.
Все осложнения мы разделяли на ранние и поздние. К ранним относятся осложнения, которые развились в течение первого месяца после операции: несостоятельность эзофагогастроанастомоза — у 2 больных, эзофагоэнтеро-анастомоза — у 2, кровотечение — у 5, анастомозит — у 14.
Поздние осложнения: рубцовая стриктура анастомоза — у 92 больных (из них с эзофагогастроанастомозами — у 65), с эзофагоэнтероанастомозами — у 27.
В прошлом все они перенесли операции по поводу различных заболеваний, в основном это рак пищевода различной локализации (43 пациента), рак желудка (24), химический ожог пищевода (5), рубцовая стриктура нижней трети пищевода (1), хроническая гигантская язва кардиального отдела желудка (1). У 58 из 115 больных были инвагинационный анастомоз, у 23 — сформирован «конец в конец» однорядным швом, у 2 — сшивающим аппаратом и у 8 — методика его формирования не описана в протоколе операции.
Результаты и обсуждение. Современная эндоскопия позволяет не только диагностировать различные осложнения пищеводных анастомозов, но и проводить их лечение, что позволяет у большинства пациентов избежать традиционного оперативного лечения.
Несостоятельность пищеводных анастомозов развилась у 4 больных (от 3 до 10 сут). У всех несостоятельность была диагностирована рентгенологически. Всем больным с несостоятельностью была дренирована плевральная полость и проведен назогастральный зонд. 4 больным было выполнено стентирование зоны анастомоза саморасправляющимися стентами фирмы «M.I.tech.» 4 больных поправились. Длительность стояния стента — от 4 мес до 1 года.
У 14 больных в послеоперационном периоде развился тяжелый анастомозит, который явился причиной нарушения эвакуации через анастомоз. Лечение осуществлялось по следующей схеме: проведение назогастрального зонда, противоотеч-ная терапия, баллонная дилатация анастомоза (не ранее чем через 2 нед после операции). В течение первого месяца, как правило, удавалось купировать явления анастомозита.
У 4 больных с кровотечением из зоны анастомоза выполняли электрокоагуляцию, клипирование и сочетанное клипирование с электрокоагуляцией.
При рубцовых стриктурах диаметр сужения составлял от 0,2 до 0,7 см, а протяженность стриктуры находилась в пределах 0,5-3 см, при этом стриктуры инвагинационных анастомозов были протяженнее неинвагинационных.
Проведенное у всех больных диагностическое эндоскопическое исследование, сочетающееся с забором материала на гистологическое исследование, позволяло безошибочно ставить правильный
1
Рентгенограмма больного со стриктурой пищеводно-желудочного анастомоза при сочетанном рент-геноэндоскопическом исследовании (объяснение в тексте).
диагноз. При значительном сужении анастомоза выполнялось сочетанное рентгеноэндоскопиче-ское исследование (рисунок).
Эндоскоп подводили к верхнему краю анастомоза, затем в инструментальный канал аппарата заводили катетер, который проводили через стриктуру. В катетер нагнетали водорастворимое контрастное вещество. Продвижение контраста и заполнение им нижележащей зоны анастомоза позволяло оценить протяженность анастомоза.
Лечение больных с рубцовой стриктурой пищеводного анастомоза мы всегда начинали с попытки ее бужирования под контролем эндоскопа. Мы пользовались бужами отечественного и импортного производства. Бужирование пищеводно-желудочных анастомозов технически было более простым. Это обусловлено тем, что буж, проходя стриктуру, попадает в желудочную трубку, имеющую достаточно прямой ход, и проведение его за стриктуру достаточно безопасно и осуществляется на всю рабочую часть бужа. Выполнение бужирования эзофагоэнтероанасто-моза более затруднительно, так как возможность проведения инструмента за пределы анастомоза ограничено извилистостью кишки. При первом же сеансе нам удается достичь калибров бужей
М.П. Королёв, Л.Е. Федотов, Г.А. Хусейнов
«Вестник хирургии»*2010
в промежутке от № 30 до № 40. Последующие сеансы бужирования проводили 3 раза в неделю. После выписки из стационара больные находились на поддерживающем бужировании 1 раз в неделю в течение 1 мес. Данное лечебное пособие нами успешно проведено у 30 больных (у 24 — с эзофагогастроанастомозами, у 6 — с эзофагоею-ноанастомозами).
Таким образом, показаниями к бужированию были стриктуры эзофагогастроанастомозов и эзо-фагоеюноанастомозов, сформировавшиеся в срок от 1,5 до 2 мес после операции.
У 6 больных лечение заключалось в баллонной пневмодилатации рубцовой стриктуры. Применение этой методики часто не требовало сочетания с другими эндоскопическими методами. Первый сеанс дилатации проводили в операционной под эндотрахеальным наркозом, что позволяло эффективно и безболезненно выполнить процедуру. Ограничивало применение дилататора наличие плотного рубца и малый диаметр анастомоза. В своей практике мы применяли отечественные пневмодилататоры, которые доставляются к анастомозу по струне-направителю. Диаметр анастомоза менее 5 мм не позволял завести баллон в сдутом состоянии (существующие зарубежные гидродилататоры позволяют проводить их по биопсионному каналу эндоскопа и устанавливать в стриктуру менее 5 мм диаметром).
Наиболее частым вмешательством при рубцовых стриктурах пищеводного анастомоза являлось его эндоскопическое рассечение с последующим бужированием (у 38 больных.). Сужение у всех больных сформировалось в сроки от 2 до 4 мес после операции в виде плотного циркулярного рубца. Приложение большего усилия к бужу может привести к разрыву в области анастомоза. Эндоскопическое рассечение рубцовых стриктур анастомозов пищевода не рассматривалось нами как самостоятельное отдельное лечебное пособие, потому что оно всегда сочеталось с последующим бужированием. Только их совместное сочетание могло обеспечить хороший клинический эффект. Эндоскопическое рассечение позволяло увеличить диаметр входа в стриктуру и, самое главное, рассечь плотную рубцовую ткань. Мы наблюдали при эндоскопическом рассечении стриктур у 2 больных кровотечение, которое было остановлено эндоскопическим клипированием.
Эндоскопическое рассечение стриктур анастомозов всегда проводили в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом. В качестве режущих инструментов использовали папиллотом и диатермические петли. При этом предпочтение отдавали папиллотому, имеющему одну режущую поверхность, что давало возможность произво-
дить дозированное рассечение в определенном месте и на определенную глубину.
Способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза (инвагинационный или неинвагина-ционный) в достаточной степени обуславливал выполнение эндоскопического рассечения. Если при инвагинационном анастомозе его «много-слойность» в какой-то мере препятствовала перфорации, то при неинвагинационном анастомозе приходилось воздействовать на стриктуру более деликатно, а рассечение выполнять на заведомо меньшую глубину, что могло приводить к последующим рецидивам стриктур. Избежать рецидива стриктуры позволяло увеличение сеансов бужирования после рассечения (в среднем 10,5 сеансов у каждого больного с неинвагинаци-онным анастомозом и 8 — с инвагинационным).
Для того, чтобы оценить эффективность лечения, мы использовали несколько критериев. Это клиническая, эндоскопическая и рентгенологическая оценка. Клинически у больных исчезала дисфагия, они могли питаться любой пищей. При эндоскопическом осмотре — эндоскоп диаметром 13 мм свободно проходит через анастомоз. При рентгеноконтрастном исследовании — барий с первого глотка, без задержки поступал через анастомоз, отсутствовало супрастенотическое расширение пищевода.
Сроки лечения составляли от 1,5 до 3 мес. Среднее число сеансов бужирования составило 8, при совмещении с эндоскопическим рассечением — 6, при неинвагинационном анастомозе — 9. Число сеансов дилатации — 3.
Всем пациентам мы назначали контрольные осмотры 1 раз в полгода. На протяжении первого года мы наблюдали 81 из 115 больных.
18 пациентов обратились с жалобами на дисфагию, причиной которой явился рецидив руб-цового процесса, им были выполнены повторные курсы эндоскопического лечения. 12 пациентов умерли от рецидива основного заболевания. У остальных — 51 больного — достигнут стойкий клинический эффект. В срок до двух лет мы наблюдали 37 пациентов. С рецидивами стриктуры обратились 4, умерли по причине основного заболевания 7.
Выводы. 1. Все осложнения пищеводных анастомозов можно разделить на ранние и поздние.
2. При возникновении несостоятельности пищеводных анастомозов эндоскопическое стентирование позволяет избежать сложной травматической операции.
3. При стриктурах пищевода в ранние сроки (до 2 мес) показана баллонная дилатация, а при
поздних (более 2 месяцев) — эндоскопическое рассечение стриктуры.
4. При эндоскопическом рассечении анастомозов у 2 больных возникло кровотечение, которое ликвидировали эндоскопически.
5. Благодаря эндоскопическим методам лечения в 99% наблюдений удалось ликвидировать осложнения пищеводных анастомозов.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Оганесян М.А., Ануфриев А.М. Лечение рубцовых стриктур пищевода расширением рентге-ноконтрастными бужами под контролем рентгенотелевиде-ния // Хирургия.—1973.—№ 6.-С. 110-115.
2. Галлингер Ю.И., Черноусов А.Ф., Андреев А.Л. Эндоскопическая баллонная гидродилатация рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов // Хирур-гия.—1989.—№ 4.—С. 30-33.
3. Кушниренко О.Ю., Ручкин В.И., Суетин Г.Н. Эндоскопическое электрохирургическое рассечение доброкачественных стриктур пищевода // Хирургия.—1989.—№ 9.—С. 124-125.
4. Майстренко Н.А., Андреев А.Л., Дмитриев Н.В. Эндоскопическая хирургия стенозов пищевода и пищеводных анасто-мозов.—СПб., 2000.—С. 43-45.
5. Меньшиков В.Ф., Короткевич А.Г. Эндоскопическая коррекция рубцовых стриктур пищевода и пищеводно-кишечных анастомозов // Вестн. хир.—1990.—№ 5.—С. 99-100.
6. Мирошников Б.И., Королев М.П. Эндоскопическое рассечение рубцовых стриктур пищеводного анастомоза // Вестн. хир.—1989.—№ 9.—С. 116-118.
7. Петров В.П., Рожков А.Г., Попандопуло С.И., Вець В.В. Морфо функциональная характеристика инвагинационного пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомозов // Хирургия.—1991.—№ 3.—С. 8-13.
8. Странадко Е.Ф. Осложнения пищеводных анастомозов: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.—М., 1979.
9. Черноусов А.Ф., Домрачев С.А., Чернявский А.А. Экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой // Хирур-гия.—1991.—№ 5.—С. 3-9.
10. Honkoop P., Siersema P.D., Tilanus H.W. et al. Bening anastomotic strictures after transhiatal esophagectomy and cervical esophagogastrostomy: risk factors and management // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1996.-Vol. 111, № 6.-P. 1141-1146.
11. Johansson J., Zilling T., von Holstein C.S. et al. Anastomotic diameters and strictures following esophagectomy and total gastrectomy in 256 patients // World J. Surg.-2000.-Vol. 24, № 1.-P. 78-84.
12. Knezevic J., Randelovic T., Radovanovic N. et al. Anastomosis suture technic and complications of esophagocoloplasty in corrosive lesion // Acta Chir. Iugosl.-1994.-Vol. 41, № 2 (Suppl. 2).-P. 235-237.
13. Llorente J., Martinez Ibanez V., Asensio M. et al. Esophago-gastroplasty in childhood: experience in 4 patient // Cir. Pediatr.-1995.-Vol. 8, № 2.-P. 72-75.
14. Low S., Fok M., Chu K.M., Wong J. Comparison of hand-sewn and stapled esophagogastric anastomosis after esophageal resection for cancer: a prospective randomized controlled trial // Ann. Surg.-1997.-Vol. 226, № 2.-P. 169-173.
15. Ohhama Y, Tsunoda A., Nishi T., Yamada R. Surgical treatment of reflux stricture of the esophagus // J. Pediatr. Surg.-1990.-Vol. 25, № 7.-P. 758-761.
Поступила в редакцию 23.12.2009 г.
M.P.Korolev, L.E.Fedotov, G.A.Khusejnov
ENDOSCOPY IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF COMPLICATED ESOPHAGEAL ANASTOMOSES
The authors describe an experience with treatment of 115 patients with complicated course after esophagogastro-anastomoses and esophagojejunoanastomoses using endoscopic techniques. The diasgnostic manipulations and algorithm of treatment of patients with early and late complications in the area of nutritional anastomoses were developed. Thanks to high tech minimally invasive interventions (bougienage, balloon dilatation, stenting, endoscopic hemostasis, dissection of scar strictures) traumatic reoperations could be avoided.
