CC BY
308
УДК 617-089 ББК (Р)54.57
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ, ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ
РАЗВИТИЯ
А.Д. БЕЛОДУРИНА, ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия Аннотация
В данной статье приведена краткая история развития эндоскопической хирургии как в России, так и во всем мире. Проведен анализ основных событий, повлиявших на становление эндоскопии в России, и предположено возможное развитие данного направления хирургии в будущем
Ключевые слова: эндоскопическая хирургия, эндоскоп, малый разрез, Дмитрий Отт, минимальная травматизация.
Актуальность. В настоящее время все большую популярность получает
эндоскопическая хирургия. Суть
хирургического метода заключается в том, что радикальные вмешательства выполняются без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия, что приводит к минимальной травматизации тканей больного и их скорейшему восстановлению.
Эндохирургия в первую очередь включает в себя операции на органах грудной и брюшной полости - торакоскопические и лапароскопические вмешательства. Именно благодаря эндохирургии удалось перейти к выполнению минимально инвазивных вмешательств. Мини инвазивная хирургия -область хирургии, позволяющая проводить радикальные операции с минимальным повреждением структуры здоровых тканей и минимальным нарушением их функций. По значимости эта хирургическая технология сравнима с распространением асептики и антисептики, внедрением интубационного наркоза, разработкой операционных микроскопов, методики экстракорпорального кровообращения.
Развитие эндоскопической хирургии началось задолго до появления линз или оптических волокон и берет начало во времена первых эндоскопических обследований человека. Считается, что уже в X столетии арабским врачевателем Абдулом Касимом проведена первая эндоскопия - исследование шейки матки стеклянным зеркальным рефлектором. В то же время (ок. 460 - 377 гг. до н.э.) у Гиппократа встречается описание ректоскопии, а на развалинах Помпеи найдено
вагинальное зеркало. Первый прибор, который можно было назвать эндоскопом, был изобретен в конце XVIII века немецким ученым Филиппом Боццини. Боццини назвал прибор ЫСНЬЕГТЕЯ (световод), и осматривал им толстую кишку, носовую полость и матку. Но в качестве источника света использовалась свеча, и во избежание ожогов этот "световод" применялся только для животных [2, 9, 10].
Впервые в 1901 г. Дмитрием Оскаровичем Оттом была выполнена лапароскопия. Профессор-гинеколог из Санкт-Петербурга описал процедуру, названную им вентроскопией. Он осматривал органы малого таза через кольпотомическое отверстие, используя для освещения лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало. Ученики Отта -Г.Н. Сережников и В.П. Якобсон - в 1907 г. применили вентроскопию для диагностики внематочной беременности и генитального туберкулеза [12, 13]. В том же 1901 г. в эксперименте на собаках лапароскопию выполнил интернист из Дзердена Георг Келлинг. Автор назвал исследование целиоскопией. Келлинг наблюдал внутренние органы через цистоскоп Нитца после предварительной инсуффляции в брюшную полость воздуха, профильтрованного через стерильный тампон из хлопка
(пневмоперитонеум).
Цистоскоп для осмотра полостей человеческого тела предложил использовать в 1910 г. шведский врач Ганс Христиан Якобеус. Тогда же он ввел термины "лапароскопия" и "торакоскопия", сообщил об исследованиях грудной и брюшной полости у 72 пациентов [1].
Троакар с автоматическим клапаном для введения лапароскопических инструментов и
предотвращения утечки газа в 1924 г. разработал Ондорфф, врач из Чикаго [14].
Углекислый газ для пневмоперитонеума впервые предложил использовать в 1924 г. швейцарский хирург Золликофер [1].
В 1929 г. гепатолог из Берлина Хайнц Кальк разработал троакар с дополнительным рабочим каналом для инструментов, что стало большим шагом от диагностической лапароскопии к лечебной. В период с 1923 - 1962 гг. он и его ученики разработали и усовершенствовали инструментарий и методику исследования, основы которой используются до сих пор [1].
Весомую роль в развитии лапароскопии сыграли разработка и внедрение термохирургической и электрохирургической техники Земмом, создавшим в 1963 г. автоматический пневматический инсуффлятор углекислого газа, а в 1972 г. - термокоагулятор. Помимо него, огромный вклад внесли Пауэр и Барнес, применившие в 1942 г. высоковольтный высокочастотный электрический ток в лапароскопии [8].
После внедрения этих техник в практику, в середине 70-х годов произошло рождение лапароскопической хирургии.
Лапароскопические операции, в частности, на органах малого таза, получили значительное распространение после публикации руководства Земма "Атлас гинекологической лапароскопии и гистероскопии". Земм со своими коллегами и учениками разработали технику большинства лапароскопических вмешательств на органах малого таза, изобрели огромное количество инструментов и приборов, которые используются всеми лапароскопическими хирургами нашего времени [1, 4]. В середине 80-х годов после ознакомления с предложенной Земмом техникой малоинвазивных
вмешательств в гинекологии, а затем в хирургии образовалась новая эндохирургическая отрасль. Благодаря ведущим специалистам,
занимающимся разработкой и выпуском хирургического оборудования и
инструментария, работа в этой области сильно облегчилась.
Значительный вклад в развитие лапароскопической хирургии внесли и российские ученые. Вентроскопия Отта получила широкое распространение в течение последнего двадцатилетия XX в., что послужило толчком для создания огромного количества работ, посвященных лапароскопии (А.С. Орловский, 1938; А.М. Аминев, 1949; Н.М.
Дорофеев, 1962; Н.Л. Кущ, 1973 и др.). До середины 80-х годов российская хирургическая школа занимала передовые позиции в мире по созданию лапароскопических методов диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости [4].
Однако в конце 90-х годов наша страна потеряла свою значимость в мире эндоскопических операций, оказалась в стороне от перемен, происходивших в это время на Западе. К 1991 г. в развитых странах были накоплены как теоретические, так и практические навыки в эндохирургии, выполнены тысячи подобных вмешательств. Но в отечественный хирургии наблюдался застой, опоздание в развитии [4, 5]. Основными причинами застоя можно считать информационную изоляцию специалистов: доступ к зарубежным журналам был почти невозможен, а собственной
специализированной литературы не
выпускалось; до начала 90-х годов в стране не проводили семинаров или конференций, посвященных эндохирургии. Кроме этого, в стране был период экономического кризиса, сопровождающийся спадом экономики и скудным финансированием здравоохранения. Решающей силой для развития в начале 90-х годов эндохирургии в России стала планомерная маркетинговая работа иностранных фирм, с которыми начал взаимодействовать российский рынок, так как для этого появились необходимые экономические и политические условия. Эндохирургия начала развиваться в стране во время становления рыночных отношений в государстве, что определяет особенности ее роста в настоящее время.
Эндоскопическая операция своим проведением отличается от обычной. Для нее используют специальное устройство, называемое эндоскоп. Он представляет собой длинную трубку, на конце которой находятся камера и источник света. На теле пациента делают несколько небольших разрезов, через один из них проводят эндоскоп, а через другие -инструменты хирурга, необходимые для операции. С помощью камеры изображение выводится на монитор, и по этому изображению хирург ориентируется в своих действиях. Кроме проведения, эндоскопические операции отличаются и по частоте осложнений. Так, при традиционном вмешательстве отдаленные раневые осложнения возникают в 18,1% случаев, а после лапароскопического - в 3%,
поверхностный некроз краев раны - в 1,6% и 0,9% соответственно. Тромбоз глубоких вен встречается в 0,2% при открытых операциях, а при эндоскопических почти не происходит [7].
Все больше оперативных вмешательств производят с помощью малоинвазивной хирургии. Расширяются области применения этих операций. Если в большинстве клиник ведущее место занимала холецистэктомия или ваготомия, то в последние годы всё большую популярность неинвазивные операции приобретают в кардиохирургии. Новые технологии и новые хирургические техники позволяют выполнять сложнейшие операции по устранению дефектов межпредсердной перегородки, митрального и аортального клапанов, а также по их протезированию, осуществляемые с помощью эндоскопа. Сама операция осуществляется через малый разрез, проводимый ниже правой грудной мышцы, через который в грудную полость вводится эндоскоп, а также видеокамера, позволяющая наблюдать и фиксировать все происходящее во время операции. Передаваемая камерой информация отслеживается хирургами прямо в операционной. Все манипуляции проводятся с помощью специальных, длинных инструментов, разработанных для работы в технике малых разрезов [8, 11].
Помимо кардиохирургии, такие оперативные вмешательства используются при
хирургическом лечении назальной ликвореи или для оперативного лечения пациентов с патологией одной из долей щитовидной железы. Последнюю проводят из полностью эндоскопического, аксиллярно-
ретроаурикулярного доступа.
Эндовидеохирургическую
гемитиреоидэктомию осуществляют путем мобилизации верхнего и нижнего полюсов удаляемой доли щитовидной железы. Визуализируют латеральную поверхность щитовидной железы, возвратный гортанный нерв, околощитовидные железы. Отделяют околощитовидные железы и возвратный нерв от щитовидной железы кзади и латерально. Выделяют и пересекают перешеек щитовидной железы. С помощью этого способа предоставляется полноценная визуализация как возвратного гортанного нерва, так и околощитовидных желез за счет возможности осмотра этих структур под разными углами зрения, снижая вероятность их повреждения.
Обеспечивается отсутствие "конфликта инструментов" [3, 11].
Возможности минимально инвазивной хирургии применяются, если требуется избежать больших разрезов во время обширных полостных операций на органах брюшной полости - при заболеваниях желчного пузыря, аппендиците, удалении лимфоузлов, опухолей, желчного пузыря (холецистэктомия), при грыжесечении с установкой сетчатого импланта (герниопластика паховых грыж), при резекции кишечника и желудка, в оперативной гинекологии и др. [3, 7].
Разрез, остающийся вследствие
традиционного хирургического вмешательства, зачастую получается большим и значительно травмирует ткани, из-за чего больной испытывает сильную боль после операции, а раны заживают долго. После
эндохирургического вмешательства остаются небольшие проколы, которые в меньшей мере травмируют ткани, и в результате пациенты испытывают меньшую боль после операции, проводят в стационаре меньшее количество времени, быстрее могут вернуться к нормальному образу жизни, не испытывают переживаний по поводу некрасивых шрамов. Также можно отметить, что снижается риск травматизации соседних органов и как следствие, послеоперационных осложнений; меньшая вероятность появления инфекции, чего нельзя сказать про традиционную хирургию.
Однако помимо плюсов можно найти и несколько минусов. Основными недостатками минимально инвазивных операций может стать время проведения операции. Такая операция достаточно длительная. Они являются более сложными для хирурга и требуют специальную квалификацию и опыт работы, что значительно снижает круг возможных кандидатов для проведения такого рода операций.
Вывод. Для все большего числа различных видов операций применяется эндоскопическая методика. Все большее число пациентов предпочитает этот метод традиционному хирургическому вмешательству из-за меньшей послеоперационной боли и быстрым периодом выздоровления. Хирурги же убеждаются, что эндоскопические операции по своей эффективности и рациональности не уступают традиционным открытым вмешательствам. Нет никаких сомнений, что малоинвазивная хирургия будет стремительно развиваться, заменяя традиционные вмешательства. С
развитием технологий все больше операций будут заменяться на эндоскопические, что позволит пациентам получать качественную помощь, но без лишних последствий, таких как боли после операции, долгое восстановление, большие рубцы.
В итоге можно сказать, что суть эндоскопической хирургии заключается в создании минимальных отверстий или же использование физиологических для создания операционного доступа. Это позволяет минимально травмировать ткани, не оставляет косметического дефекта (послеоперационного рубца), минимизирует послеоперационные
боли, и в результате срок пребывания в стационаре после операции сокращается. Область применения таких вмешательств все расширяется, и теперь помимо
лапароскопических операций на органах брюшной полости, таких как лапароскопическая холецистэктомия, аппендэктомия,
герниопластика проводят более сложные и трудоемкие операции, в ходе которых выполняется пластика или протезирование клапанов сердца, хирургическое лечение гиперплазии предстательной железы или пластическая коррекция лица и шеи и др.
Список литературы
1. Анищук А.А. Эндоскопия - взгляд изнутри /А.А. Анищук. - М.: МИА. - 2008. - с. 240.
2. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия /А.С. Балалыкин. - М.: Медицина. - 1996. - с. 152.
3. Галлингер Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия /Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин. -М.: ВНЦХ. - 1992. - с. 180.
4. Емельянов С.И. Лапароскопическая хирургия: прошлое и настоящее / С.И. Емельянов, Л.Н. Матвеев, В.В. Феденко // "Эндоскопическая хирургия". -М. - 1995. - с. 164.
5. Кубышкин В.А. Лапароскопическая герниопластика /В.А. Кубышкин, Д.А. Ионкин. - М. - 2009. - с. 253.
6. Луцевич О.Э. Интраперитонеальная лапароскопическая герниопластика / О.Э. Луцевич, С.А. Гордеев, Ю.А. Прохоров // "Эндоскопическая хирургия". - М. - 1996. - с. 25.
7. Панцырев Ю.М. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта / Ю.М. Панцырев, Ю.И. Галлингер. -Москва. - 2008. - с. 18.
8. Педаченко Е.Г. Эндоскопическая портальная микрохирургия при грыжах шейных дисков / Е.Г. Педаченко, А.Ф. Танасейчук, М.В. Хижняк и др. - СПб. - 2002. - с. 619-620.
9. Пешиков О.В. Развитие хирургии и лечение ран: учебное пособие / О.В. Пешиков, А.Ю. Маркина. - Челябинск: изд-во: ЮУГМУ, 2016. - 79 с.
10. Сажин В.П. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / В.П. Сажин, А.В. Федоров, А.В. Сажин. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2010. - с. 512.
11. Савельев В.С. Эндоскопия органов брюшной полости / В.С. Савельев, В.М. Буянов, А.С. Бадалыкин. - Москва. - 2009.
- с. 138-139.
12. Тимошин А.Д. Осложнения лапароскопической герниопластики /А.Д. Тимошин, Ю.И. Галлингер, А.В. Юрасов и др.
- М. - 2011. - с. 159-160.
13. Хрячков В.В. Эндоскопия: базовый курс лекций /В.В. Хрячков. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2009. - с. 160.
14. Чукичев А.В. Хирургические инструменты / А.В. Чукичев, А.Н. Долгов, А.В. Лукин и др. // Учебное пособие для студентов. - Челябинск: изд-во "Челябинская государственная медицинская академия". - 2008. - 42 с.
ENDOSCOPIC SURGERY - STAGES, PROBLEMS AND DEVELOPMENT*
A.D. BELODURINA, FSBEIHE SUSMUMOHRussia, Chelyabinsk, Russia
Abstract
This article is a brief history of the development of endoscopic surgery in Russia and around the world. The analysis of the main events that influenced the formation of endoscopy in Russia, and suggested the possibility of the development of this direction in the future of surgery
Keywords: endoscopic surgery, endoscope, small incision, Dmitry Ott, minimal injury.
* Научный руководитель: д.м.н., проф. Чукичев А.В.
