CC BY
149
ни, изменений плевры, состояния бронхиального дерева, в совокупности с поражением внутриг-рудных лимфатических узлов. В паренхиматозном варианте ведущим лучевым симптомом являлось наличие в легочной ткани множественных участков уплотнения, занимающих кортикальные или прикорневые зоны, с визуализацией в их толще просветов бронхов. Рентгенологическую картину этого лучевого варианта дифференцировали с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, неспецифической полисегментарной пневмонией, пневмониеподобной формой бронхиолоальвео-лярного рака, экзогенным аллергическим аль-веолитом, инфильтративным туберкулезом легких, метастатическим поражением (лимфогенным карциноматозом). Заболевания этой группы, как правило, не сопровождались выраженной лимфа-денопатией, поэтому ведущим дифференциально-диагностическим критерием была оценка структуры и локализации участков инфильтрации в легочной ткани.
При интерстициальном варианте доминировало поражение легочного интерстиция, изменения фиброзно-дистрофического характера с образованием воздушных полостей и тракцион-ных бронхоэктазов, фиброзной трансформацией плевры, легочной ткани с уменьшением ее объе-
ма. Этот вариант дифференцировали с диффузным легочным фиброзом - как исходом различных соматических заболеваний и гистиоцитозом. Дифференциальная диагностика проводилась на основании анализа воздушных полостей в легочной ткани - их расположения, размеров, толщины стенок, а также оценки структур интерстиция.
Систематизация и группировка рентгенологических признаков, согласно подразделению лучевых вариантов саркоидоза, позволила упростить оценку выявленных симптомов, более четко выстроить дифференциально-диагностический алгоритм и сократить длительность диагностического периода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Розенштраух Л. С. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания /Л. С. Розенштраух, Н. И. Виннер, М. Г. Виннер. - М., Медицина, 1999. - 440 с.
2. Экспресс-информация Агентства Республики Казахстан по статистике от 9 февраля 2009 года
3. Уайтхауз У. М. Органы грудной клетки. - М., «Медицина». - 1994. - 321 с.
4. Ю. Н. Левашов Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. - ЭЛБИ-СПб. - 2006. - 286 с.
Поступила 19.04.10
T. A. Zhabayeva, T. I. Romaschenko, S. N. Samorukova ROENTGENODIAGNOSTICS OF PULMONARY SARKOIDOZ
The results of radial investigation of 97 patients with diffuse bilateral lesion of pulmonary tissue at the age of 21-70 years are put in the base of the work. Authors showed how systematization and classification roentgenological signs on the base of subdivision of radial variants of sarcoidoz allowed to simplify the estimation of revealed symptoms to build clear differential diagnostical algorithm and to short duration of diagnostics period.
Т. А. Жабаева, Т. И. Ромащенко, С. Н. Саморукова 9КПЕ САРКОИДОЗЫНЬЩ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКАСЫ
Бул жумыстыч непзше екпе тканшщ eKi жакты диффузды закымдалуымен сыркаттанран 21 мен 70 жас аралырындары 97 наукаска жасалран сэулелк зерттеулердщ нэтижеа алынран. Автор саркоидозра сэулелк варианттар белiмшeлeрi непзшде рентгенологиялык бeлгiлeрдi жYЙeлeу жэне топтау аныкталран симптомдарды баралауды жечшдетуге, дифференциалды-диагностикалык алгоритмдi барынша анык к¥РУра жэне диагностикалык кезечнщ уакытын кыскартура мумкшдш берет^н керсеткен.
И. В. Луганская
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА БРОНХОВ
Городская больница (Кокшетау)
Актуальность эндоскопической диагностики туберкулеза бронхов диктуется следующими причинами:
1. Эпидемиологическая опасность заболевания.
2. Фибробронхоскопия (ФБС) - единственный метод, позволяющий диагностировать туберкулез бронхов на ранней стадии, до появления фазы прогрессирования с развитием осложнений.
3. Дифференциальная диагностика банальных (неспецифических) и туберкулезных бронхитов, которая ограничена рентгенографическими и бактериоскопическими исследованиями, эффективно дополняется фибробронхоскопией [1, 3].
4. Необходимость диагностики состояния бронхов перед плановыми операциями на грудной клетке.
5. Возможность непосредственного забора материала из воспалительного очага.
Диагностика туберкулеза в клинике внутренних болезней часто вызывает затруднения в связи с многообразием его клинических форм. Основными задачами диагностики при подозрении на туберкулез являются подтверждение этиологии болезни, уточнение распространенности и активности процесса.
При наличии микобактерий в мокроте и характерной рентгенологической картины диагностика туберкулёза относительно проста. Однако туберкулёзные поражения бронхов, особенно изолированные, до настоящего времени диагностируются нечасто. Спорадичность бацилло-выделения и неспецифическая, зачастую нормальная рентгенологическая картина не позволяют верифицировать этиологию бронхита.
Создание в 1968 г. гибкого фиброброн-хоскопа дало возможность осматривать долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи всех отделов легкого. Фибробронхоскоп существенно изменил и технику бронхоскопии. Ее выполняют под местной анестезией, почти не причиняя больным неприятных ощущений. Фиброброн-хоскопию с успехом выполняют в амбулаторных условиях, в пульмонологических стационарах и кабинетах, в отделениях реанимации.
Бронхоскоп позволяет глубоко заглянуть в дыхательные пути. Это дает возможность у больных с нисходящими трахеобронхитами определить дистальную границу поражения бронхиального дерева и интенсивность воспаления в нем. Бронхоскопия эффективна в поисках дренирующего бронха при острых абсцессах легкого, а также при дифференциальной диагностике бактериального нагноения и распадающегося рака при наличии полости в легком.
Сегодня бронхоскопия является одним из ведущих методов диагностики и лечения заболеваний органов дыхания. Большинство заболеваний легких так или иначе связаны с патологией бронхов. Воздухопроводящие пути открывают доступ к любым участкам легкого, позволяют провести к ним тот или иной инструмент и получить разнообразную информацию о состоянии органов дыхания, а также представляют собой дополнительный путь для введения лекарственных препаратов к патологически измененным участкам легкого.
Бронхиальное дерево, широко сообщаясь с внешней средой и участвуя, наряду с другими органами внешней экскреции, в элиминации из организма чужеродных частиц, подвергается большому риску туберкулезного заражения как извне — аэрогенным путем, так и изнутри - лим-фогематогенным. При этом мигрирующая в организме инфекция может быть в латентном состоянии и не проявляться локальными изменениями.
Между тем из-за бытующего представления о том, что туберкулез бронхов является
осложнением других форм туберкулеза органов дыхания, локальные его проявления, как правило, своевременно не диагностируются, а осложненные формы заболевания часто принимаются за неспецифическую легочную патологию или трактуются как другие формы туберкулеза органов дыхания. В то же время туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного процесса встречается во фтизиатрической практике нередко [2] .
Туберкулез субсегментарных и более крупных бронхов у взрослых нередко является ведущей локализацией инфекционного процесса и в качестве самостоятельной клинической формы туберкулеза органов дыхания встречается, по нашим данным, у 5,7% госпитализированных больных.
Ранняя диагностика неосложненных форм туберкулеза сегментарных и более крупных бронхов основана на исследовании мокроты на МБТ (бактериоскопией и посевом) у всех больных с клиникой затяжного, рецидивирующего и хронического бронхита.
Цель работы - показать дифференциально -диагностические критерии туберкулёзного бронхита.
В работе использован личный опыт работы в Акмолинском областном противотуберкулёзном диспансере и городской больнице г. Кокше-тау за 2007-2009 гг. В табл. 1 представлены 3 типа больных с подтвержденным диагнозом туберкулеза легких.
Аппаратура: фибробронхоскоп FB-15V Pentax 2006 г. выпуска, фибробронхоскоп FB-18RBS Pentax 2007 г.
Ниже представлены эндоскопические формы туберкулёза бронхов, которые наблюдались у больных различными формами туберкулёза, преимущественно лёгочной локализации.
Чаще всего - примерно в половине случаев туберкулез субсегментарных бронхов диагностировался в фазе обострения заболевания, протекавшего с экссудативной воспалительной реакцией и выраженной перибронхиальной инфильтрацией легочной ткани. Фибробронхоскопия выявляла изменения на слизистой субсегментарных или даже сегментарных бронхов: от локального эндобронхита вплоть до инфильтративного или даже рубцового туберкулеза.
Несколько реже, по моим данным в 1/3 случаев, туберкулезный процесс в стенке субсегментарных бронхов характеризовался преимуще-
Таблица 1.
Распределение больных в зависимости от бронхологической картины
Всего ФБС за 2007-2009 гг. Особенности бронхологической картины
Туберкулезный бронхит, сопутствующий легочному процессу Изолированный туберкулезный бронхит Интактная слизистая бронхов (предоперационные больные)
889 668 (75,1%) 51 (5,7%) 171 (19,2%)
Таблица 2.
Бронхоскопические критерии отличия туберкулёзного и банального бронхита
Дифференциальный критерий Банальный бронхит Туберкулёзный бронхит
Инфильтрация Распространённая, без четких контуров и определённой формы Ограниченная, чаще кольцевидно охватывающая бронх, с характерным валиком на границе со здоровой слизистой
Наличие эрозий, язв Крайне редко Часто
Бронхо-нодулярные фистулы Никогда Часто у хронических больных
Наличие рубцовых стенозов Никогда Часто у хронических больных
ственно продуктивной воспалительной реакцией. Поражение чаще было односторонним, в пределах двух-трех сегментов легкого.
Очень редко туберкулез субсегментарных бронхов, протекавший с продуктивной воспалительной реакцией, имел более ограниченную протяженность и характеризовался формированием ретенционных бронхиальных кист легкого.
В 25% случаев туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного процесса в легких протекал с поражением стенки главного, промежуточного или долевого бронха. Как правило, туберкулез крупных бронхов выявлялся в осложненной фазе его течения либо с воспали-тельно-ателектатическим процессом в легком, либо с формированием пневмоцирроза. При этом нередко воспалительно-ателектатический процесс врачами диспансеров принимается за пара-конкрозную пневмонию или инфильтративный туберкулез, а возникший пневмоцирроз - за их осложнение. Подтвердить туберкулезную, а не опухолевую природу процесса позволяло обнаружение МБТ в мокроте, а также данные эндоскопии и биопсии.
В 7-10% случаев туберкулез субсегментарных бронхов характеризовался двусторонним поражением многих ветвлений. Все больные этой группы поступали в клинику с симптомами интоксикации, кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, в которой, как правило, методом бакте-
риоскопии удавалось обнаружить микобактерии туберкулеза.
Выявленные мной дифференциально-диагностические критерии туберкулезного и банального бронхита, представлены в табл. 2:
Таким образом, по результатам проведенной работы можно сделать следующие выводы:
1. Туберкулез бронхов как изолированная и сопутствующая патология подлежит эндоскопической диагностике, как имеющая эпидемиологическое и клиническое значение и не диагностируемая другими методами.
2. Туберкулезный бронхит имеет особенную эндоскопическую семиотику, позволяющую диагностировать его до получения бактериологических данных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. /Под редакцией чл. корр. РАМН, проф. Ю. Н. Левашева, проф. Ю. М. Репина. -СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. - 544 с.
2. Багиров, М. М. К вопросу о туберкулезе тра-хеобронхиального дерева /М. М. Багиров, Л. В. Лузан //Вопросы туберкулеза. - 2009. - №2. - С. 72 - 75.
3. ВОЗ, Рабочая группа высокого уровня по туберкулёзу в РФ. Диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания. Пособие для врачей. - М., Медицина и жизнь, 2003. - 48 с.
Поступила 23.04.10
I. V. Luganskaya
ENDOSCOPY DIAGNOSTICS OF BRONCHIAL TUBERCULOSIS
On the base of retrospective estimation of personal experience the description of endoscopia semiotics of bronchial tuberculosis and its differential diagnostical criteria is represented. The actuality of endoscopia method in phtisiotherapy clinic is showed.
И. В. Луганская
БРОНХ ТУБЕРКУЛЕЗ1НЩ ЭНДОСКОПИЯЛЬЩ ДИАГНОСТИКАСЫ
Бул макалада эндоскопиялык семиотика жэне ке^рдек туберкулезi мен оныч салыстырмалы диагностикасы кеч тYPде сипатталран. Фтизиатрия клиникасындары эндоскопиялык тэстдщ мачыздылыры керсетшген.
