CC BY
90
УДК 616.724.4-001. 17-089.227.84
С.В. Яковлев
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ СУСТАВОВ КИСТИ ПРИ ПОСЛЕОЖОГОВОЙ ДЕФОРМАЦИИ И НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ
Городская клиническая больница № 6 (Челябинск)
После ожога руки в 35—40 % случаев требуется многоэтапное комбинированное реконструктивновосстановительное лечение: использование различных дистракционных аппаратов, восстановление сухожилий и эндопротезирование суставов. В областном, ожоговом, отделении. Городской клинической больницы № 6 г. Челябинска больным с послеожоговыми деформациями кисти и. нарушением, движения суставов пальцев выполнялось оперативное лечение: удаление рубцов и. пластика образовавшихся дефектов кожей, наложение чрескостного дистракционного аппарата для. выведения пальцев в анатомическое (либо функционально выгодное) положение, а также эндопротезирование суставов. Ключевые слова: кисть, ожог, деформация, сустав, эндопротез, дистракционный аппарат
ENDOPROSTHESIS REPLACEMENT OF JOINTS OF HAND AT THE POSTBURNING DEFORMATION AND DYSFUNCTION
S.V. Yakovlev
Municipal Clinical Hospital N 6, Chelyabinsk
The burn of hand in 35—40 % of cases demands staged, combined, reconstructive and. restorative treatment: use of different distraction devices, restoration of tendons and. endoprosthesis replacement of joints. In regional burns unit of Municipal Clinical Hospital N 6 of Chelyabinsk patients with postburning deformations of hand, and. disorders of movements of fingers joints had. operative treatment: ablation, of scars and. grafting of defects with skin, application of transosseous distraction, device for restoration, of anatomic or functionally favorable position of fingers and also endoprosthesis replacement of joints.
Key words: hand, burn, deformation, joint, endoprosthesis device, distraction device
ВВЕДЕНИЕ
Рука человека в процессе своего эволюционного развития достигла самого высокого анатомического, физиологического, функционального совершенства среди всех других элементов опорно-двигательной системы. Будучи функционально активной и меньше всего защищенной среди других элементов опорно-двигательной системы, кисть часто подвергается травматическим повреждениям. Ожоги кисти встречаются примерно у 44 п% пациентов пострадавших от термической травмы, при этом до 48,5 % случаев ведут к инвалидизации пострадавших [9, 12, 13].
Сама травма (термическим фактором, электрическим током, химическими реагентами) нередко ведет к повреждению не только кожи, но сухожильно-связочного и костно-суставного компонентов кисти. Результатом ожога кисти являются деформации и развитие комбинированных контрактур, которые достаточно быстро ведут к формированию анкилоза суставов. Учитывая данные особенности, даже при условии адекватного восполнения дефектов кожных покровов, образующиеся деформации кисти в 35 — 40 % случаев требуют многоэтапного комбинированного реконструктивно-восстановительного лечения, в том числе включающего использование различных внешних и чрескостных дистракционных и фиксирующих устройств, восстановление сухожилий и эндопротезирование суставов [4, 7, 14, 15].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В Областном ожоговом отделении Городской клинической больницы № 6 больным, страдающим
послеожоговыми грубыми деформациями кисти, контрактурами Ш — ГУ степени (по Б.В. Парину [5, 6]) и анкилозом суставов, выполнялось оперативное лечение: одномоментное иссечение грубых рубцов и кожная пластика образовавшихся дефектов, наложение чрескостного дистракционного аппарата внешней фиксации для выведения пальцев в анатомическое (либо функционально выгодное) положение, а также эндопротезирование пястнофаланговых и межфаланговых суставов [4, 7, 17, 18].
За период с января 2008 года по август 2010 года было пролечено 4 пациента, которым выполнялось эндопротезирование суставов кисти (пястно-фаланговых и межфаланговых суставов). Установлены пять силиконовых имплантов фирмы SBI, в том числе один эндопротез пястно-фарангового сустава и четыре — проксимальных межфаланговых суставов. Эндопротезирование суставов выполнено
1 мужчине и 3 женщинам. Возраст пациентов составил 20, 28, 42 и 57 лет.
Учитывая наличие выраженной деформации, значительную ретракцию тканей, операция выполнялась разработанным нами способом (патент РФ № 2388422): одновременно с протезированием суставов пациентам выполнялся монтаж разработанного нами устр ойства для фиксации кисти — чрескостного дистракционного аппарата внешней фиксации (патент РФ № 81889) и один из вариантов кожной пластики [2, 3, 8, 10, 14].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Несмотря на то, что использованная методика идет вразрез с имеющимися на данный момент
П11 I I I I III IП11 I I I I I I
217
установками по лечению послеожоговой деформации кисти, она одномоментно позволила решить основные и значимые проблемы: путем кожной пластики и восстановления сухожилий ликвидировать дермо-десмогенный компонент, а использование дистракционного аппарата и эндопротезирование суставов позволило ликвидировать контрактуру и восстановить полный объем пассивных движений, что в свою очередь создало возможность в более ранние сроки начать восстановление активных движений в поврежденной кисти.
Учитывая сложность поставленной задачи — устранение грубой послеожоговой деформации кисти и восстановление ее функции — в процессе лечения мы столкнулись с рядом проблем, которые в свою очередь оказали влияние на избираемую тактику и формирование метода.
Так, например, наличие рубцово-измененной кожи над суставами препятствовало выполнению «классической» техники эндопротезирования, в связи с чем нами применен способ одномоментной замены патологически-измененного сустава на эндопротез и выполнение аутодермопластики полнослойным лоскутом, обработанным по Красовитову (у 3 пациентов), а также кожно-жировым «паховым» лоскутом с сохраненным кровоснабжением (у 1 пациента) (рис. 1, 2). Такой вариант аутодермопластики позволил при сохранении хорошей «приживаемости» тканей создать условия для одновременного восстановлению сухожильно-связочного аппарата.
Рис. 1. Больной Л. Этап формирования кожно-жирового лоскута с сохраненным кровоснабжением в паховой области.
Рис. 2. Больной Л. Фиксация кожно-жирового лоскута с сохраненным кровоснабжением на тыле 4-го пальца над эндопротезом.
Второй проблемой эндопротезирования суставов явилось наличие послеожоговой ретракции и сморщивания сухожильно-связочного аппарата и ригидности мышц, в результате которых и развивалась грубая разнонаправленная послеожоговая деформация кисти и пальцев в виде двойной контрактуры Вайнштейна, «шеи лебедя» и др., в том числе с подвывихом и вывихом суставов. Устранять подобную деформацию крайне сложно. Данную проблему мы постарались решить путем использования чрескостных дистракционных аппаратов: умеренная дозированная векторная тракция позволила «растянуть» капсульно-связочно-мышечный аппарат кисти и пальцев, тем самым устранив дес-мо-миогенный компонент контрактуры, что воспрепятствовало повторному развитию деформации с уже имеющимися эндопротезами и позволило создать оптимальные условия к восстановлению анатомии и функции кисти (рис. 3).
Рис. 3. Больной Л. Этап фиксации в чрескостном дистрак-ционном аппарате.
При одновременном использовании эндопротезов и чрескостного дистракционного аппарата возникал риск конфликта проведенных спиц с ножками импланта. Решить данную проблему позволило использование разработанного нами чрескостного дистракционного аппарата с коаксиальной рабочей частью дистрактора [10], которая устанавливалась на концевую фалангу пальца и находилась вне зоны расположения ножек эндопротеза (рис. 4, 5). Базовые спицы аппарата проводились через проксимальную и дистальную часть диафиза пястных костей (при протезировании проксимальных межфаланговых суставов) и через дистальную часть костей предплечья (при протезировании пястно-фалангового сустава).
Рис. 4. Чрескостный дистракционный аппарат в сборе.
Рис. 5. Схема расположения спиц и импланта: А - коаксиальная часть; В - «базовые» спицы; С - эндопротез сустава.
Третьей проблемой явилось повреждение сухожилий разгибателей пальцев. У трех оперированных пациентов наблюдалось расхождение волокон центральной порции разгибательного сухожильного апоневроза (сухожилия разгибателя пальца) и их дистопия совместно со смещением латеральных порций сухожилия разгибателя пальца в ладонную сторону по боковой поверхности проксимального межфалангового сустава, у одного пациента имелся
послеожоговый дефект сухожилия (повреждения во 2-й зоне). Учитывая данные факты, для решения задачи восстановления функции суставов нами выбран силиконовый эндопротез фирмы SBI, одним из показаний установки которого является повреждение или отсутствие сухожильного аппарата у пациента, и который позволяет частично компенсировать их функцию [7, 17, 18]. Кроме того, выполнено восстановление положения дистопированных участков сухожилий: после внедрения импланта пучки сухожильных волокон центральной порции разгибателя пальца перемещены в тыльную сторону и сшиты над суставом между собой никелид-тита-новой нитью толщиной 0,02 мм.
У пациента с дефектом сухожилий выполнена аутодермопластика кожно-жировым лоскутом с сохраненным кровоснабжением для создания оптимальных условий к последующей трансплантации сухожилий, которое было выполнено вторым этапом после отделения кожно-жирового трансплантата от донорской зоны.
Клинический пример № 1
Больной Л., 23 года, получил обширные термические ожоги пламенем, в том числе кистей. Раны эпителизировались с рубцеванием. Сформировались двойные контрактуры Вайнштейна 5-хпальцев, разгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава 4-го пальца правой кисти 4-й степени (рис. 6, 7). Превалирующей жалобой пациента было нарушение различных видов схвата правой кистью из-за отсутствия сгибания 4-го пальца в проксимальном межфаланговом суставе. Принято решение начать лечение с восстановления функции данного сустава. На рисунках — этапы оперативного лечения (рис. 8, 9, 10).
{
Рис. 6. Больной Л. Кисти до операции.
Рис. 8. Больной Л. Этап эндопротезирования проксимального межфалангового сустава 4-го пальца правой кисти.
Рис. 9. Больной Л. Этап восстановления положения и сшивания дистопированных сухожилий разгибателей пальца.
Рис. 10. Больной Л. Кисть после лечения. Функция сгибания 4-го пальца восстановлена.
Оценка эффективности лечебных мероприятий производилась с использованием компьютерной программы «Экспресс-обследование больных с патологией кисти», в основу которой положены критерии А.А. Заянца и А.А. Пенаева [1, 11], оценку двигательной активности пациентов производили по модифицированным критериями DASH [16], а оценку качества жизни пациентов — по вопроснику SF-36 [19].
Несмотря на малое количество наблюдений, во всех случаях достигнуто увеличение объема движений в суставах пальцев кисти более чем на 30 % от исходной контрактуры и уменьшение выраженности послеожоговой деформации, что в конечном итоге привело к улучшению качества жизни, что подтверждено объективными данными вопросников. Данный факт позволяет говорить об эффективности выполненных операций.
ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее время арсенал методов лечения осложнений ожоговой травмы недостаточно велик. Выделяют две основные группы: консервативное и оперативное лечение.
Консервативная терапия включает в себя этапное физиолечение (ультразвук с гидрокортизоно-вой мазью, СМТ- или фонофорез, диодинамотера-пия с протеолитическими ферментами), магнито-, лазеротерапия, бальнеолечение, механотерапия, лечебная физкультура, применение сменных ор-тезов (гипсовых и пластиковых) [9, 12, 13] и прочее.
Оперативное пособие включает различные варианты кожной пластики [2, 3, 4, 7, 12, 13, 14], в том числе с использованием на этапах лечения аппаратов внешней фиксации [7, 14].
220
ПІІІІІІІІІТ1ПІІ I I I I I
Существенным недостатком консервативного лечения является его низкая эффективность при использовании в терапии деформаций кисти
2 — 3 — 4-й степени. К недостаткам оперативного лечения (изолированное использование той или иной методики) можно отнести развитие рецидивов деформации, увеличение сроков лечения.
Учитывая этиопатогенетические особенности развития послеожоговой деформации кисти, использующийся при контрактурах 4-й степени и анкилозах суставов метод одновременного выполнения эндопротезирования суставов, восстановления сухожилий, кожнопластической операции и наложения дистракционно-фиксационного чрескостного аппарата является патогенетически и функционально обоснованным.
В основе метода лежит одновременная резекция патологически измененной кожи с аутодермопластикой, замена патологически измененного сустава на эндопротез, восстановление анатомии сухожильно-связочных структур, а также воздействие аппаратом на мышечно-сухожильно-связочный и костно-суставной сегменты.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, на основании анализа выполняемых методик и результатов лечения можно сделать вывод о большом потенциале, эффективности и целесообразности применения эндопротезирования суставов кисти при их повреждении после ожога, а также использовании чрескостных дистракцион-ных аппаратов в сочетании с кожнопластическими операциями, что в некоторых случаях является единственно возможным и оправданным способом лечения возникших осложнений термической травмы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Заянц А.А., Пенаев А.А. Эндопротезирование анкилозов суставов пальцев кисти // Ком-бустиология на рубеже веков: матер. междунар. конгр. - М., 2000. - С. 193-194.
2. Золтан Я. Cicatrix Optima. Операционная техника и условия оптимального заживления ран: пер. с венгр. — 3-е изд. — Будапешт: Akademiai Kiado, 1983. -187 с.
3. Золтан Я. Пересадка кожи: пер. с венгр. -Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии, 1984. -303 с.
4. Обухов И.А. Система внешней фиксации в реконструктивно-восстановительной хирургии
кисти: автореф. дис..докт. мед. наук. - Пермь,
2002. - 40 с.
5. Парин Б.В. Оперативное лечение рубцовых контрактур. - Молотов, 1946. - 71 с.
6. Парин Б.В. Кожная пластика при рубцовых контрактурах после ожогов // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1962. - № 11. - С. 3-13.
7. Сарыгин П.В., Логинов Л.П. Реконструктивное лечение послеожоговых костных анкилозов суставов пальцев кисти: [Электронный ресурс] // Комбустиология. — 2009. — № 37. — Режим доступа: http://bum.ru/all/number/show/?id = 4062 (дата обращения 18.04.2010).
8. Способ лечения ожоговых и послеожоговых деформаций кисти: пат. 2388422 Рос. Федерация: МПК A61B17/56 / Яковлев С.В.; заявитель и патентообладатель Яковлев С.В. — № 2009109502; заявл. 16.03.2009; опуб. 10.05.2010, Бюл. № 13. - 1 с.
9. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. — Л.: Медицина, 1986. — 352 с.
10. Устройство для фиксации кисти: пат. 81889 Рос. Федерация: МПК A61B17/60 / С.В. Яковлев, И.А. Атманский; заявители С.В. Яковлев, И.А. Ат-манский; патентообладатель С.В. Яковлев. — № 2008141643/22; заявл. 20.10.2008; опуб. 10.04.2009, Бюл. № 10. — 1 с.
11. Экспресс-обследование больных с патологией кисти: свид. о гос. регистр. прогр. для ЭВМ № 2010611112 Рос. Федерация / С.В. Яковлев, В.В. Емельянов. — № 2009616979; заявл. 07.12.2009; зарегист. в Реестре программ для ЭВМ. 05.02.2010.
12. Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствия. — М.: Медицина, 1980. — 191 с
13. Юденич В.В., Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожженных. — М.: Медицина, 1986. — 367 с.
14. Яковлев С.В. Реконструктивно-восстановительное лечение больных с анатомо-функциональ-ными нарушениями мягкотканных и костно-суставных сегментов кисти после термической травмы: ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. — Курган, 2009. — 23 с.
15. Яковлев С.В., Коростелев М.Ю., Антонов С.И. Применение дистракционных аппаратов в лечении послеожоговых деформаций кисти // Медицинская наука и образование Урала. — 2007. — № 6. — С. 93 — 95.
16. Hundak P.L., Amadio P.C., Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) // The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). — J. Ind. Med. — 1996. — Vol. 29, № 6. — P. 602 — 608.
17. Linscheld R.L. Sugical Technigue Silicone MCP/PIP Implant Systems // Small Bone Innovations, LLC. — PA 19067, South Pennsylvania Ave. — Mor-risville. — 2005. — 16 s.
18. Swanson A.B., Maupin B.K., Gajjar N.V., de Groot Swanson G. Flexible implant arthroplasty in the proximal interphalangeal joint in the hand // J. Hand Surg. — 1985. — 10A. — P. 796 — 805.
19. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide. — The Health Institute, New England Medical Center. — Boston: Mass, 1993. — 122 р.
Сведения об авторе
Яковлев Сергей Витальевич - кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед областного ожогового отделения Городской клинической больницы № 6 (454047, г. Челябинск, ул. Румянцева (медгородок); тел.: 8 (351) 721-27-73, 8 (902) 60-57-535; e-mail: [email protected])
