CC BY
88
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
УДК 616.43:577.121:616-056.52-055.2
Э.Л. Астраханцева, В.Г. Селятицкая, В.Н. Мельников, Ю.П. Шорин,
Н.Б. Логинова, О.И. Кузьминова
ЭНДОКРИННО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ПОДКОЖНОГО ЖИРА
ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, Новосибирск
Проведен анализ гормонально-метаболических нарушений у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением в связи с показателями, характеризующими тип распределения подкожного жира. Показано, что нарастание с возрастом массы тела связано с увеличением массы жировой ткани и усилением инсулинорезистентности, приводящей к повышению гликемии. При этом с возрастом уменьшается мышечная масса и происходит перераспределение жира в абдоминальную область. Индекс - обхват грудной клетки/обхват бедер - связан с глюкокортикоидной активностью коры надпочечников и характеризует гормональный механизм формирования ожирения, опосредованный возрастанием роли кортизола в последующем формировании инсулинорезистентности.
Ключевые слова: ожирение, антропометрия, гормоны, метаболиты
Ожирение является одним из самых распространенных заболеваний в экономически развитых странах, где четверть населения имеет массу тела, более чем на 15% превышающую норму. ВОЗ рассматривает ожирение как неинфекционную “эпидемию”, охватившую миллионы людей. По оценкам специалистов ВОЗ, к 2025 г. число больных с ожирением в мире составит 300 млн человек. Значимость проблемы ожирения определяется угрозой ранней инвалидизации и снижением общей продолжительности жизни вследствие развития сопутствующих заболеваний. Общепризнанно, что ожирение является одним из факторов риска развития сахарного диабета (СД), сердечно-сосудистых (ССЗ) и других заболеваний [1, 9,11].
В последние годы возрос интерес к изучению характера распределения жировой ткани в организме как показателю риска развития большинства патологических изменений, связанных с ожирением. Во многих работах продемонстрировано, что именно ан-дроидный (абдоминальный, верхний) тип жироотложения, характеризующийся повышением отношения обхвата талии к обхвату бедер, повышает риск развития СД и ССЗ у людей обоего пола [2, 9, 15].
Избыточное отложение жира в абдоминально-висцеральной области сопровождается, как правило, комплексом метаболических нарушений, включающих в себя инсулинорезистентность (ИР), компенсаторную гиперинсулинемию, дислипидемию: снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, повышение содержания триглицеридов и холестерина липопротеидов низкой плотности. Выявлена прямая зависимость между степенью раз-
вития висцеральной жировой ткани, выраженностью ИР, а также частотой и тяжестью метаболических нарушений [2, 5]. С другой стороны, показано, что ИР жировой ткани при излишках массы тела и ожирении не зависит от локализации жирового депо [13].
Синдром инсулинорезистентности во многом сходен с синдромом Кушинга, который также характеризуется абдоминальным ожирением, гиперлипиде-мией, нарушением толерантности к глюкозе или СД, что свидетельствует о роли кортизола в развитии абдоминального ожирения и инсулинорезистентности. Есть мнение о том, что одной из причин развития абдоминального ожирения и инсулинорезистентности является возрастное повышение активности гипота-ламо-гипофизарно-адренокортикальной системы [4,
9, 10, 12].
В работах, посвященных выяснению механизмов связи эндокринно-метаболических параметров с характером жироотложения, значения этих параметров анализируются преимущественно в зависимости от индекса массы тела или отношения обхвата талии к обхвату бедер [6, 13]. В настоящем исследовании был проведен анализ гормо- нально-метаболических нарушений у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением в связи с вышеуказанными и другими показателями, характеризующими тип распределения подкожного жира, с целью выяснения взаимозависимости изученных антропометрических показателей и гормональных механизмов, участвующих в формировании ожирения.
Методика. Обследовано 63 женщины в возрасте от 16 до 50 лет (средний возраст 31,1 год) во время их
пребывания в клинике ГУ НЦКЭМ СО РАМН по поводу лечения ожирения. Все пациентки были гинекологически здоровы, не имели нарушений менструального цикла, не принимали оральных контрацептивов, гормональных средств и препаратов, влияющих на обмен веществ, по крайней мере за три месяца до обследования. Ни у одной из них в анамнезе не было эндокринной патологии.
Антропометрическое обследование, проведенное до начала лечения, включало измерение массы тела, толщины кожно-жировых складок и показателей, отражающих продольные, поперечные размеры и обхваты, что позволяло охарактеризовать тканевой состав тела и распределение жировой ткани в организме. Все линейные размеры и обхваты измеряли с точностью до 0,5 см; толщину складок - до 1 мм. Обхват грудной клетки определяли после спокойного выдоха на уровне верхнего края грудных желез. Использовали модифицированный ростомер и стандартные антропометрические инструменты: калипер, откалиброванный на усилие 1-1,5 г/мм2 , гибкую металлическую ленту, антропометрический циркуль. Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) - отношение массы тела на рост в квадрате (кг/м2); индексы: обхват грудной клетки к обхвату талии (ОГК/ОТ), обхват грудной клетки к обхвату бедер (ОГК/ОБ), обхват талии к обхвату бедер (ОТ/ОБ); относительное количество общей жировой массы, подкожного жира, внутреннего жира, мышечной массы в процентах от массы тела, а также подкожного жира туловища и бедра в процентах от массы подкожного жира на основе формул, приведенных в специальной литерату- ре [7].
Биохимическое обследование включало определение уровней глюкозы, мочевины, свободных жирных кислот (СЖК), общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) в сыворотке общепринятыми методами. Рассчитывали коэффициент атерогенно-сти (КАТ) как отношение ХС ЛПНП к ХС ЛПВП.
Содержание в сыворотке гормонов - кортизола, инсулина ИРИ, С-пептида, тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3 и тироксина (Т4 - измеряли с использованием коммерческих наборов для радиоиммуноанализа. Содержание в суточной моче 17-кетогенных стероидов (17-КГС), уровень которых характеризует активность глюкокортикоидной функции коры надпочечников, измеряли колориметрическим методом.
В зависимости от ИМТ пациентки были разделены на три группы: 1-ую группу составили 14 женщин (22,2 %) с ИМТ от 25,9 до 29,9 кг/м2 (избыточная масса тела); 2-ую группу - 21 (33,3%) с ИМТ от 30 до 34,9 кг/м2 (ожирение 1-ую ст.), 3-ью группу -28 (44,5%) с ИМТ 35 кг/м2 и более (ожирение II ст.).
В зависимости от типа распределения жировой ткани по андроидному и гиноидному ожирению с помощью индекса ОТ/ОБ было выделено 2 группы:
1-ую группу составили 44 женщины (69,8%) с индексом менее 0,85 (нижний тип); 2-ую группу - 19
(30,2%) с индексом, равным или более 0,85 (верхний тип).
По индексу ОГК/ОБ пациентки также были разделены на 3 группы: 1-ая группа - с нижним типом ожирения (индекс - менее 0,85) - 22 женщины (34,9%);
2-ая группа - с равномерным типом (с индексом - от 0,85 до 0,88)-20(31,8%); и3-ьягруппа - с верхним типом (индекс - 0,89 и более)-21 (33,3%).
Статистическую обработку материала выполняли с использованием пакета статистических программ ‘^аНвИеа 5.5” (“81а18оА[”, США). Проверку нормальности распределения данных проводили с использованием критерия Колмогорова. Значения представляли как М±т, где М - среднее арифметическое, а т -стандартная ошибка средней.
Попарное сравнение между двумя группами проводили с использованием 1-критерия Стью- дента.
Корреляционный анализ показателей проводили с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмана (г8).
Вероятность справедливости нулевой гипотезы (р) принимали при 5% уровне значимости (р<0,05).
Результаты. Из приведенных в табл. 1 данных видно, что увеличение ИМТ сопровождается увеличением поверхности тела и накоплением жира в организме, причем увеличение веса происходит преимущественно за счет равномерного увеличения подкожного жира туловища. Увеличение внутреннего жира отмечено также, хотя и в меньшей степени. Мышечная масса при этом снижается, что свидетельствует о замещении мышечной ткани на жировую [3]. По сравнению с группой с избыточной массой тела у женщин с ИМТ более 35 кг/м2 достоверно повышен индекс ОТ/ОБ и снижен - ОГК/ОТ.
Спектр определяемых гормонов распознается тем, что все они участвуют в регуляции обмена веществ, вовлечены в патогенез ожирения, имеют среди тканей-мишеней жировую и мышечную ткани и поэтому участвуют в регуляции процессов морфогенеза и определения особенностей телосложения.
При анализе гормонально-биохимических показателей у женщин с различной степенью ожирения (табл. 2) показано, что с увеличением массы тела, особенно в группе с ИМТ более 35 кг/м2, достоверно увеличиваются концентрации ИРИ, С-пептида, СЖК, ТГ, ХС ЛПНП, а ХС ЛПВП - понижаются. Значения остальных изученных показателей не различаются между группами женщин с различным ИМТ. Полученные результаты совпадают с литературными данными и свиде- тельствуют о том, что у лиц с ожирением при увеличении массы тела нарастают признаки дислипидемии и инсулинорезистентности [2, 6, 9].
В табл. 3 представлены результаты анализа гормонально-биохимических показателей у обследованных женщин в зависимости от типа распределения жировой ткани, который исследовали с помощью индексов ОТ/ОБ и ОГК/ОБ. Использование показателя ОГК обусловлено тем, что он, наряду с длиной и массой тела, входит в число основных антропометриче-
Таблица 1
Антропометрическая характеристика обследованных женщин с алиментарно-конституциональным ожирением в зависимости от индекса массы тела (M±m)
Антропометрические показатели Все женщины (n=63) Группы женщин
с избыточной массой тела, ИМТ 25,0-29,9 (n=14) с ожирением I ст., ИМТ>30; <35 (n=21) с ожирением II ст., ИМТ> 35 (n=28)
1 2 3
Масса тела, МТ (кг) 96,89± 1,92 78,71± 1,97 92,75± 1,30 108,93± 2,17
Индекс массы тела, ИМТ (кг/м2) 34,50± 0,67 27,71± 0,40 32,74± 0,33 1-2** 39,23± 0,66 1-3** 2-3**
Поверхность тела (м2) 1,98± 0,02 1,77± 0,04 1,95± 0,02 1-2** 2,10± 0,03 1-3** 2-3**
Общая жировая масса (% от МТ) 46,37± 0,67 41,16± 1,28 46,16± 0,84 1-2** 49,12± 0,89 1-3** 2-3*
Подкожный жир, П/кЖ (% от МТ) 30,85± 0,47 27,03± 0,92 30,83± 0,62 1-2** 32,79± 0,59 1-3** 2-3*
Внутренний жир (% от МТ) 15,68± 0,29 14,28± 0,46 15,73± 0,63 16,34± 0,33 1-3**
Мышечная масса (% от МТ) 39,54± 0,56 42,64± 1,21 39,31± 0,8 1-2* 38,15± 0,81 1-3**
Подкожный жир туловища (% от П/кЖ) 59,91± 1,29 52,62± 2,81 59,09± 1,52 1-2* 64,15± 1,92 1-3** 2-3*
Подкожный жир бедра (% от П/кЖ) 22,72± 0,58 24,30± 1,34 23,02± 0,93 21,73± 0,84
ОГК/ОТ 1,06± 0,01 1,10± 0,02 1,07± 0,01 1,04± 0,02 1-3*
ОГК/ОБ 0,87± 0,01 0,88± 0,01 0,88± 0,01 0,85± 0,01
ОТ/ОБ 0,82± 0,01 0,79± 0,01 0,83± 0,01 0,83± 0,01 1-3*
ских показателей, позволяющих охарактеризовать возрастные особенности многих физиологических процессов [3].
Корреляционный анализ зависимости гормонально-метаболических показателей от индекса ОТ/ОБ по всем обследованным женщинам выявил его прямые связи с уровнями ИРИ (г8=0,41; р=0,001), глюкозы (г8=0,28; р=0,03), холестерина (г8=0,30; р=0,04); значением КАТ (г8=0,30; р=0,04). В группе женщин с индексом ОТ/ОБ, равным или более 0,85, характеризующим верхний тип ожирения, достоверно повышены уровни ИРИ, ХС ЛПНП и КАТ по сравнению с нижним типом ожирения, что указывает на ИР и дислипи-демию и согласуется с литературными данными [2, 6, 9].
При использовании для выделения подгрупп с разным типом распределения жира индекса ОГК/ОБ характер изменений гормонально-биохимических параметров в группе женщин с верхним типом распределения жира (ОГК/ОБ равен или более 0,89) существенно отличается. В этой подгруппе достоверно повышены уровни кортизола и 17-КГС, а также триглицеридов, ХС ЛПНП и КАТ и понижены - ХС
ЛПВП и Т3, по сравнению с нижним или равномерным типом ожирения по индексу ОГК/ОБ. Интересно, что уровень инсулина при этом только имеет тенденцию к повышению.
Следовательно, можно предположить, что индекс ОКГ/ОБ отражает активность глюкокортикоидной активности коры надпочечников и характеризует в большей степени гормональный механизм формирования ожирения, связанный с возрастанием роли кортизола в последующем формировании ИР. Об этом же свидетельствуют и результаты корреляционного анализа, который выявил достоверную зависимость между индексом ОГК/ОБ и уровнем кортизола по всей группе обследованных женщин (г8=0,34;р=0,01).
Снижение уровня Т3 в подгруппе женщин с индексом ОГК/ОБ 0,89 и более (табл. 3) позволяет предположить наличие взаимосвязи механизмов формирования ожирения и с тиреоидными гормонами [14].
Известно, что ожирение, дислипидемии и другие нарушения обмена, связанные с ожирением, часто отмечаются с возрастом. Поскольку возраст обследованных женщин имел достаточно большой разброс, в работе был проведен анализ корреляционной зависи-
Таблица 2
Содержание гормонов и метаболитов в крови обследованных женщин с алиментарно-конституциональным ожирением в зависимости от индекса массы тела (М±ш)
Показатели Все женщины (п= 63) Группы женщин
с избыточной массой тела, ИМТ 25,0-29,9 (п=14) с ожирением I ст., ИМТ >30; <35 (п=21) с ожирением II ст., ИМТ> 35 (п=28)
1 2 3
Кортизол, нмоль/л 516,9± 24,5 582,5± 81,6 521,3± 41,8 485,6± 26,1
17-КГС, мг/сут 11,90± 1,26 12,57± 2,44 12,28± 2,34 11,34± 1,94
ИРИ, мМе/л 9,84± 0,76 7,50± 1,02 9,15± 1,06 11,50± 1,36 1-3*
С-пептид, пмоль/л 0,55± 0,04 0,46± 0,03 0,52± 0,06 0,63± 0,07 1-3*
ТТГ, мМе/л 1,39± 0,28 1,17± 0,30 1,11± 0,30 1,67± 0,55
Тз, нмоль/л 1,39± 0,06 1,34± 0,10 1,45± 0,13 1,37± 0,08
Т4, нмоль/л 104,9± 3,9 102,7± 4,8 111,6± 10,2 100,9± 3,7
Глюкоза, ммоль/л 4,59± 0,07 4,52± 0,16 4,52± 0,11 4,68± 0,10
Мочевина, ммоль/л 5,82± 0,25 5,71± 0,55 5,96± 0,56 5,79± 0,33
СЖК, ммоль/л 0,63± 0,04 0,49± 0,09 0,69± 0,10 0,64± 0,05 1-3*
Холестерин, ммоль/л 5,55± 0,14 5,26± 0,18 5,77± 0,24 5,52± 0,24
Триглицериды, ммоль/л 0,84± 0,05 0,72± 0,07 0,87± 0,09 0,88± 0,08 1-3*
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,35± 0,03 1,47± 0,08 1,26± 0,06 1-2* 1,36± 0,05 1-3*
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,94± 0,14 3,74± 0,16 4,31 ± 0,28 3,78± 0,21
КАТ 3,02± 0,14 2,62± 0,08 3,49± 0,14 1-2** 2,88± 0,15 2-3**
Примечание. *-р< 0,05; **-р< 0,01.
мости изученных показателей от возраста. Существует достоверная прямая зависимость от возраста для ИМТ (г8=0,30; р=0,02), подкожного жира туловища (г8=0,36; р=0,004) и уровня глюкозы (г8=0,39; р=0,001), а также тенденция для индекса ОТ/ОБ (г8=0,22; р=0,08). Обратная зависимость от возраста была выявлена для мышечной массы (г8=-0,38; р=0,001), подкожного жира бедра (г8=-0,28; р=0,02) и индекса ОКГ/ОТ (г8=-0,31; р=0,01).
Результаты корреляционного анализа позволяют сделать вывод о том, что у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением нарастание с возрастом массы тела связано с увеличением массы жировой ткани и усилением ИР, приводящим к повышению гликемии. При этом уменьшается мышечная масса и происходит перераспределение жира в абдоминальную область. Об этом же свидетельствуют и данные о том, что значения индекса ОГК/ОТ, который достоверно снижался в группе женщин с ИМТ более 35 кг/м2 (табл. 1), находятся в обратной зависимости от возраста.
Таким образом, использованные в работе антропометрические показатели и индексы позволяют с определенной долей вероятности выявлять доминирующие гормональные механизмы, лежащие в осно-
ве формирования алиментарно-конституционального ожирения у женщин.
Заключение. Рост затрат на лечение последствий избыточной массы тела и ожирения заставляет обращать особое внимание на разработку мер по их ранней профилактике и контролю за эффективностью проводимых мероприятий. Использование антропометрических показателей с учетом простоты, быстроты и дешевизны их выполнения выходит на первый план в работе исследователей и врачей, занимающихся коррекцией массы тела, поскольку они позволяют дать объективную оценку состояния организма на разных этапах лече- ния [8].
В настоящей работе использован антропометрический показатель, статистически связанный с базальной активностью коры надпочечников - индекс ОГК/ОБ, - который может служить специфическим признаком повышенной базальной секреции глюко-кортикоидов в пределах, далеких от патологии, и косвенно характеризовать адаптивные возможности организма. Предложены граничные значения этого параметра у эндокринологически здоровых женщин с ожирением. Следовательно, введение дополнительных антропометрических показателей позволяет выявить и другие, помимо гиперинсулинемии, факторы риска формирования нарушений липидного обмена,
Таблица 3
Содержание гормонов и метаболитов в крови обследованных женщин с алиментарно-конституциональным ожирением в зависимости от типа распределения жировой ткани (М±ш)
Показатели Тип распределения жировой ткани по индексу
ОТ/ОБ ОГК/ОБ
нижний, <0,85 (n= 44) верхний, > 0,85 (n=19) нижний, <0,85 (n=22) равномерный, >0,85; < 0,89 (n=20) верхний, >0,89 (n=21)
1 2 3 4 5
Кортизол, нмоль/л 496,6± 32,1 536,7± 35,9 435,5± 33,4 507,3± 42,2 600,1± 45,9 3-5*
17-КГС, мг/сут 11,25± 1,36 13,03± 2,50 9,73± 1,64 10,85± 2,83 14,93± 2,17 3-5*
ИРИ, мЕД/л 8,63± 0,72 13,12± 1,55 1-2* 8,77± 1,13 9,95± 1,33 11,19± 1,40
С-пептид, пмоль/л 0,44± 0,04 0,51± 0,05 0,48± 0,07 0,49± 0,02 0,48± 0,04
ТТГ, мМе/л 0,94± 0,26 0,96± 0,24 1,00± 0,23 0,60± 0,44 1,22± 0,50
Т3, нмоль/л 1,42± 0,08 1,34± 0,06 1,56± 0,12 1,35± 0,09 1,26± 0,09 3-5*
Т4, нмоль/л 101,27± 3,42 99,89± 3,77 101,60± 5,27 102,68± 5,04 98,60± 3,46
Глюкоза, ммоль/л 4,55± 0,08 4,71 ± 0,12 4,70± 0,13 4,68± 0,11 4,44± 0,10
Мочевина, ммоль/л 5,61 ± 0,27 6,38± 0,52 5,34± 0,41 6,01± 0,45 6,15± 0,45
СЖК, ммоль/л 0,62± 0,05 0,63± 0,08 0,57± 0,06 0,59± 0,07 0,71± 0,09
Холестерин, ммоль/л 5,40± 0,18 5,69± 0,24 5,29± 0,23 5,42± 0,29 5,82± 0,22
Триглицериды, ммоль/л 0,81± 0,05 0,84± 0,09 0,82± 0,08 0,70± 0,05 0,95± 0,06 4-5*
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,37± 0,04 1,25± 0,08 1,35± 0,05 1,42± 0,06 1,26± 0,06 4-5*
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,70± 0,16 4,45± 0,23 1-2* 3,67± 0,20 3,75± 0,31 4,26± 0,23 3-5*
КАТ 2,84± 0,15 3,65± 0,35 1-2* 2,77± 0,22 2,73± 0,25 3,47± 0,25 3-5* 4-5*
Примечание. * - р< 0,05.
связанные с изменением глюкокортикоидной функции надпочечников, что, в свою очередь, помогает дифференцировать при клинических исследованиях различные звенья патогенеза ожирения и проводить соответствующие корригирующие мероприятия.
ENDOCRINE AND METABOLIC PROFILE IN OBESE WOMEN WITH DIFFERENT PATTERNS OF BODY FAT DISTRIBUTION
E.L. Astrakhantseva, V.G. Selyatitskaya, V.N. Melnikov, Yu.P. Shorin, N.B. Loginova, O.I. Kuzminova
This investigation was carried out in order to verify hormonal mechanisms involved in fat mass accumulation and determining the body fat distribution. An age dependence of body weight, percentage of total fat and insulin resistance leading to hyperglycemia were found. However, an age lowering of muscle mass and the redistribution of fat in abdominal region were found also. The chest circumference/hip circumference ratio was found to associate with the activity of adrenal cortex. This index predicts the role of cortisol and the related insulin resistance in the development of obesity.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аметов А.С. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания / А.С. Аметов, Т.Ю. Демидова, А.Л. Целиковская // Терапевтический архив. 2001. № 8. С. 66-69.
2. Антропометрические и гормонально-метаболические показатели при абдоминальном ожирении / А.А. Плохая, А.В. Воронцов, Ю.В. Новолодская и др. // Проблемы эндокринологии. 2003. Т. 49. № 4. С. 18-22.
3. Антропометрические показатели у женщин с различной массой тела на европейском Севере / Н.И. Ишекова, П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев, Н.С. Ишеков // Здравоохранение Российской Федерации. 2003. № 1. С. 30-32.
4. Дильман В.М.Эндокринологическая онкология / В.М. Дильман. Л., 1983. 408 с.
5. Зимин Ю.В. Метаболические расстройства в рамках метаболического синдрома X (синдрома инсулинорези-стентности): необходимость строгого применения диагностики синдрома / Ю.В. Зимин // Кардиология. 1999. №8. С. 37-41.
6. Кононенко И.В. Метаболический синдром с позиции эндокринолога: что мы знаем и что уже можем сделать / И.В. Кононенко, Е.В. Суркова, М.Б. Анциферов // Проблемы эндокринологии. 1999. № 2. С. 36-41.
7. Мартиросов А.ЛМетоды исследований в спортивной антропологии / А.Г. Мартиросов. М., 1982. 200 с.
8. Петухов А.Б. Принципы использования антропометрии в клинической оценке состояния питания / А.Б. Пету-
хов, В.Е. Дерябин // Вопросы питания. 2003. № 5. С. 29-33.
9. Роль абдоминального ожирения в патогенезе синдрома инсулинорезистентности / В.А. Алмазов, Я.В. Благосклонная, Е.В. Шляхто, Е.И. Красильникова//Терапевтический архив. 1999. № 10. С. 18-22.
10. Age-related changes of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis: pathophysiological correlates / E. Ferrari, L. Cravello, B. Muzzoni et al. // Eur. J. Endocrinol. 2001. Vol. 144. P. 319-329.
11. Carmichael A.R. Treatment for morbid obesity / A.R. Carmichael // Postgrad. Med. J. 1999. Vol. 75. № 1. P. 7-12.
12. Gender differences in the associations between cortisol and insulin in healthy subjects / R.P. Stolk, S.W. Lamberts, F.H.
de Jong et al. // J. Endocrinol. 1996. Vol. 149. № 2. P. 313-316.
13. Glucose uptake and insulin action in human adipose tissue -influence of BMI, anatomical depot and body fat distribution / M. Stolic, A. Russel, L. Hutley et al. // Int. J. Obesity. 2002. Vol. 26. №1. P. 17-23.
14. The effect of body weight and weight loss on thyroid volume and function in obese women / R. Sari, M.K. Balci, H. Altunbas, U. Karayalcin // Clin. Endocrinol. 2003. Vol. 59. № 2. P. 258-262.
15. Wajchenberg B.L. Subcutaneous and visceral adipose tis-sye: their relation to the metabolic syndrome / B.L. Wajc-henberg // Endocrine Reviews. 2000. Vol. 21. № 6. P. 697-738.
