CC BY
69
III. ХИРУРГИЯ
ENDOBILIARY STENTING IN TREATMENT OF CORROSIVE AND STRICTURE TUMOR
STRICTURES OF BILE DUCTS
yflK 616.36-008.811.6-008.51:615.472.5
Seisembayev M.A., Medeubekov U.Sh., Toksanbayev D.S., Abdrashev E.B., Sadykov N.K., Kaniyev Sh.A.
National Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov, Almaty, Kazakhstan Department of hepatopancreatobiliary surgery and liver transplantation
Abstract
The aim of this study is a comparative analysis of the effectiveness of various methods of decompression of the biliary tract in patients with scarring and strictures of the bile duct tumor complicated by obstructive jaundice. The analysis of results of treatment of 81 patients with obstructive jaundice (54 men and 27 women, aged from 16 to 81 years) has been carried out. It is shown that in the treatment of jaundice the two-step approach is optimal, with the first phase of minimally invasive methods of treatment. The preferred option is endoscopic retrograde intervention. If unable to perform endoscopic retrograde intervention decompression at the first stage it is advisable to perform percutaneous biliary tract drainage under ultrasound guidance.
About the authors:
Manas A. Seisembayev -Chairman of the Educational advisory board of JSC "NSCS named after A.N. Syzganov", dr. med., professor; Daniyar S. Toksanbayev - head of the department of liver transplantation, can. med., a high level certificate physician, surgeon.
Key words:
obstructive jaundice, endobiliary stenting, bile duct.
0T afbiyHbiœ тыртык пен iciK бггел^терш емдеудеп эндобилиарльщ стенттшеу
Сейсембаев М.А., Медеубеков ¥.Ш., Токсанбаев Д.С., Эбдрашев Е.Б., Садыков Н.К., Каниев Ш.А.
А.Н.Сь№анов атындаш Улттык, шлыми хирургия орталыш, Алматы, К,азак,стан ¥йк,ы 6eçi хирургиясы жэне бауыр трансплантациясы 6eëiMrneci
Ацдатпа
Аталмыш зерттеуд'щ максаты механикалык сары аурумен аскынеан вт атуыныц тыртык пен ick 6irenicTepiMeH аурулардыц билиарлык жолдарныц декомпрессиясы тшмдллнщ турл'1 тэслдершщ салы-стырма талдауы болып табылады. Механикалык сары аурута шалдыккан 81 ауруды (жас мвлшepi 16 жастан 81 жаска дейн 54 ер жэне 27 эйел) емдеу нэтижелершщ талдауын кврсетт'. Механикалык сары ауруды емдеу кезнде азинвазивты тэсщерн бipiншi кезецнде колдануымен оцтайлы рет'нде ею кезещ квзкарас болып табылатындыш кврсетшген. Арктыкшылык н±ска рет'нде эндоскопиялык ретроградты хирургиялык араласу болып табылады. Эндоскопиялык ретроградты хирургиялык араласуга мумкшд 'к болмаган жагдайда, бipiншi кезецде декомпрессияны УДЗ бакылауында втшыгару жолдарын тер'/асты дренаждауды ске асыртан жвн.
Эндобилиарное стентирование в лечении рубцовых и опухолевых стриктур желчных протоков
Сейсембаев М.А., Медеубеков У.Ш., Токсанбаев Д.С., Абдрашев Е.Б., Садыков Н.К., Каниев Ш.А.
Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, Алматы, Казахстан Отделение гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени
Аннотация
Целью данного исследования являлся сравнительный анализ эффективности различных способов декомпрессии билиарного тракта у больных с рубцовыми и опухолевыми стриктурами желчных протоков, осложненными механической желтухой. Проведен анализ результатов лечения 81 больных с механической желтухой (54 мужчин и 27женщин, в возрасте от16 до 81 лет). Показано, что при лечении механической желтухи оптимальным является двухэтапный подход, с использованием на первом этапе малоинвазивных способов лечения. Предпочтительным вариантом является эндоскопическое ретроградное вмешательство. При невозможности выполнения ретроградного эндоскопического вмешательства, декомпрессия на первом этапе целесообразно осуществлять чрескожным дренированием желчевыводящих путей под контролем УЗИ.
Авторлар туралы:
Сейсембаев Манас Ахметжарулы- «А.Н. Сызтанов атындаты YfXO» АК, ОдК твратасы, мт.д., профессор; Токсанбаев Данияр Сапарулы - А.Н. Сызтанов атын. YfXO бауырды трансплантациялау бвлiмшeciнiц мeцгepушici, м.г.к., жотарты санатты дэpiгep, хирург.
Тушн сездер:
механикалык сары ауру, сары ауру, эндобилиарлык стенттшеу, втагу жолдары.
Об авторах:
Сейсембаев Манас Ахметжаро-вич - председатель учебно-методического совета АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова», д.м.н., профессор;
Токсанбаев Данияр Сапаро-вич - заведующий отделением трансплантации печени ННЦХ им. А.Н. Сызганова, к.м.н., врач высшей категории, хирург, e-mail: [email protected].
Ключевые слова:
механическая желтуха, эндо-билиарное стентирование, желчный проток.
Введение. Актуальность
Дренирование желчных путей с использованием эндоскопической техники в настоящее время рассматривается как важное и неотложное лечебное вмешательство при возникновении нарушения оттока желчи. Метод позволяет быстро и эффективно ликвидировать желтуху, обусловленную механическим препятствием в желчных протоках.
Лечение больных с механической желтухой остается актуальной проблемой хирургической гепатологии [1]. Причинами возникновения механической желтухи могут быть как рубцовые стриктуры, так и стриктуры опухолевого генеза.
Рубцовые стриктуры образуются чаще всего как исход ятрогенных травм желчных протоков во время оперативных вмешательств, и встречаются в последнее время довольно часто. Этому способствует увеличение количества больных с патологией желчевыводящих путей, соответственно, и рост числа выполняемых операций. Другим обстоятельством, влияющим на частоту ятроген-ных повреждений гепатикохоледоха, является широкое внедрение в практику лапароскопических технологий. По имеющимся сведениям частота повреждений гепатикохоледоха при классической «открытой» холецистэктомии колеблется в пределах от 0,1-0,5%, реже приводятся данные о более высокой их частоте. В то же время частота повреждений желчных протоков при лапароскопиче-скойхолецистэктомии значительно выше, чем при классической "открытой" операции, и отмечается при 0,2-0,8% операций, а, по мнению некоторых хирургов, и еще чаще, доходя до 3,5 % [2].
Желтуха, обусловленная опухолевой обструкцией желчных протоков, как правило, носит безболевой характер. Пациенты с такой желтухой длительное время обследуются в стационарах терапевтического профиля и попадают в поле зрения хирургов в 60-80 % случаев с выраженной гипербилирубинемией [3]. Проведенный анализ больных механической желтухой опухолевой этиологии показал, что на 12-15 день желтухи в ткани печени на 50-60% ухудшается энергетический статус, что интегрально отражает выраженные гемодинамические, метаболические, морфологические и функциональные нарушения. Из-за тяжести состояния таких больных предпочтительными являются малоинвазивные методы билиарной декомпрессии. Выраженные изменения печени и других органов при механической желтухе, состояние "мнимой стабильности" требуют уменьшения влияния операции, как "второго удара" [4].
Большинством хирургов в настоящее время признан этапный метод лечения этой патологии. Задачей первого этапа являются декомпрессия би-лиарного тракта и разрешение механической желтухи одним из минимально инвазивных методов.
Материал и методы
Наиболее физиологичным из всех методов билиарной декомпрессии в настоящее время признано эндоскопическое эндобилиарное стен-тирование. Данный метод может применяться в
качестве первого, подготовительного к последующему оперативному лечению этапа, либо быть окончательным методом лечения неоперабельных больных с распространенным опухолевым процессом или тяжелой сопутствующей соматической патологией.
В первом случае обычно применяются пластиковые стенты, сроки функционирования которых могут колебаться от 2 до 6 месяцев, в зависимости от диаметра, количества стентов, а также от адгезивных свойств желчи.
Более длительное, практически пожизненное внутреннее дренирование желчных протоков обеспечивается только при использовании саморасправляющихся металлических стентов, которые представляют собой проволочные плетеные цилиндрические конструкции. Свойства самой проволоки (металлической или нитиноловой) и характер рисунка переплета определяют жесткость стента, то есть внешнее силовое воздействие на механическое препятствие в протоках, которое создается при расправлении стента. Главным их преимуществом является большой диаметр, сопоставимый с диаметром желчного протока. За счет формирующейся в области опухолевого сужения «талии» стентов обеспечивается их надежная фиксация.
С учетом возможности прорастания, например, опухолевой ткани через решетку стента и обтурации его просвета выпускаются также металлические стенты с полимерным покрытием на всем протяжении (покрытые). Однако применение таких стентов может приводить к блокированию других протоков - пузырного, долевых, сегментарных внутрипеченочных, с последующим развитием острого холецистита, холангита, механической желтухи. В связи с этим были разработаны полупокрытые (покрытые на определенном протяжении) саморасширяющиеся металлические стенты.
Вид выбираемого для установки стента - покрытый или непокрытый - определяется характером опухоли (при железистых опухолях, растущих внутри протока, целесообразно применение покрытых стентов) и возможностью блокирования стентом других протоков (в таких случаях показано применение непокрытых, либо полупокрытых дренажей) [3].
Специалисты, занимающиеся эндобилиарным стентированием, считают оптимальным применение пластиковых стентов для временной постановки, в качестве подготовки пациентов с механической желтухой к плановому оперативному лечению. Это можно объяснить тем, что однажды установленный металлический билиарныйстент практически невозможно удалить, нередко из-за обструкции его билиарным сладжем, поэтому точность установки должна быть максимальной[5].
Наиболее востребованными являются стенты, диаметр которых в расправленном состоянии составляет 8 и 10 мм. Длина стента подбирается индивидуально, в зависимости от уровня поражения
42
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 2(43)*2015
желчных протоков, таким образом, чтобы проксимальный конец установленного стента находился не менее чем на 2,0-3,0 см выше зоны сужения, а дистальный его конец - на 0,5-1,0 см выступал в просвет двенадцатиперстной кишки. Наличие эндоскопического доступа к стенту обеспечивает в последующем возможность проведения дополнительных эндобилиарных вмешательств (повторное проксимальное стентирование), реканализации стента или его извлечения.
Техника эндопротезирования стентами, особенно при дистальных окклюзиях достаточно проста. После проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и, при необходимости, парциальной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), подбирается тип стента, его диаметр и длина. Проводник после ЭРХПГ не извлекается, по нему вводится система доставки (или комплекс «протез-толкатель»). Для адекватного оттока желчи, в зависимости от характера обструкции, нередко возникает необходимость ставить несколько тонких протезов.
Ближайшие результаты операций эндопро-тезирования желчных протоков обнадеживают - восстановление пассажа желчи приводит к ликвидации желтухи и холангита. К неудачам ближайшего послеоперационного периода относят миграцию пластиковых стентов в кишку, окклюзию их кровью и замазкообразной желчью, развитие желтухи и холангита.
Следует отметить, что пластиковые стенты в большей мере подвержены инкрустации солями желчных кислот, что приводит к их обтурации, а также имеют большую склонность к миграции, чем металлические. Время эффективной работы пластиковых протезов диаметром до 3,7 мм составляет 90 дней, а металлических сетчатых -145-190 дней.
Анализ отдаленных результатов свидетельствует о перспективности стентирования желчных протоков, причем лучшие результаты дают металлические стенты. В сроки до 6 месяцев нарушение функции пластиковых протезов отмечается у 50% пациентов, а металлических - у 18%.
Активный контроль, замена пластиковых дренажей через 2-3 месяца, смена пластиковых на металлические стенты, постановка пластиковых в окклюзированный просвет металлических, диа-термокоагуляция или лазерная деструкция опухолевых масс в просвете металлических сетчатых протезов - таковы пути продления жизни пациентов с помощью методики эндопротезирования желчных протоков.
Стентирование является относительно безопасным и эффективным видом холангиодрени-рования, улучшающим качество жизни пациентов. Стенты целесообразно устанавливать больным, предполагаемая выживаемость которых более 6 месяцев.
Собственные исследования
В отделении гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени АО «ННЦХ им.
А.Н. Сызганова» было выполнено 81 эндобилиарных стентирований пациентам с синдромами механической желтухи различной этиологии, в период с 2009 по 2014 гг. Из них у 38 (46,9%) -образования головки поджелудочной железы, у 5 (6,1%) -холедохолитиаз, у 27 (33,3%) - опухоль ворот печени, 7 (8,6%) - опухоль большого дуоденального отверстия, еще у 4 (4,9%) -доброкачественные стриктуры холедоха после ранее перенесенных операций по поводу желчнокаменной болезни. Женщин было 54 (66,6%), мужчин 27 (33,4%). Возраст больных составлял от 16 до 81 лет, более 60% больных составили лица старше 60 лет (в основном категория больных с онкологическими поражениями). Применяли пластиковые или металические (нитиноловые) эндопротезы, диаметрами 5,0 до 12,0 см. Тип и диаметр эндо-протеза подбирали индивидуально, в зависимости от уровня обструкции желчных путей и характера их поражения.
Непосредственный технический успех при выполнении эндобилиарного стентирования был достигнут в 90% случаев. Осложнения наблюдались в 7 (20%) случаях: дислокация стента - 2 случая (5,7%); острый панкреатит - 3 случая (8,6%); закупорка стента - еще 2 случая (5,7%). Средний срок функционирования пластиковых протезов колебался от 4 до 6 месяцев. Данные стенты предпочтительно использовались при планировании в дальнейшем радикального хирургического лечения. В случаях наличия неоперабельных опухолей гепатопанкреатодуоденальной области, наиболее эффективное и длительное дренирование желчных протоков обеспечивали нитиноловые стенты, их средний срок функционирования составлял до 1 года.
Обсуждение
В настоящее время с одинаковым эффектом могут быть использованы различные методы декомпрессии. Арсенал оперативных методов коррекции механической желтухи достаточно велик и включает в себя:
- эндоскопическую ретроградную холангио-панкреатографию (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) и назобилиар-ное дренирование;
- чрескожную чреспеченочную холангиогра-фию (ЧЧХГ) с чрескожным чреспеченочным дренированием желчных протоков (ЧЧДЖП);
- холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;
Эндоскопическое дренирование желчных протоков, несомненно, имеет ведущее значение при подготовке пациентов с механической желтухой и холангитом к обширным хирургическим вмешательствам [6]. Разработка саморасправляющихся эндопротезов из специальных интактных сплавов, уникальных доставляющих устройств открыли новые перспективы в ликвидации стриктур желчных протоков. При минимальной инвазивности эндо-протезирование позволяет добиться стойкого, длительного расширения обтурированного про
CBeia npoTOKOB, BOCCiaHOB.eHMH mx npoxoAMMO-ctm [7]. OflHaKO c.eAyei acho npeACTaBflHTb BO3-moxhoctm MeiOfla m HeiKO onpeAe.HTb noKa3aHMA k npoBeAeHMio stow npoueAypbi. npM Bbi6ope Meio-Aa ApeHMpoBaHMH BaxHO yHMTbBaib npMHMHy BO3-HMKHOBeHMA o6iypauMM, BbipaxeHHOCTb xo.aHrMia, BM3ya^bHO oueHMBaib cociaB xe.HM, m npMHMMaib bo BHMMaHMe npeAno.araeMyio AflMTe.bHOCTb Ape-HMpoBaHMA [6].BaxHeWwMM aoctomhctbom shao-CKonMHecKoro MeiOAa KoppeKUMM cipMKiyp xe.HHbx npoTOKOB HBflneTCH BHyipeHHee xe.HeoiBeAeHMe, M36aB.Hio^ee nauMern~oB ot HeyAo6ciB HapyxHo-ro ApeHMpoBaHMA m Heo6xoAMMOCTM nepopa.bHoro npMeMa xe.HM[8].
BbiBOAbi
MexaHMHecKaa xe.iyxa, pa3BMBaio^aHCH npM CTpMKiypax xe.HHbx npoTOKOB, HBAHeTCH BeAy^eW b CMMnTOMOKOMn^eKce 3a6o.eBaHMH m Tpe6yei ocy-^ecTB^eHMA cpohhow AeKOMnpeccMM 6M.MapHoW CMCTeMbi. noTOMy KaK, He pa3peweHHan MexaHMHe-CKaa xe.iyxa npMBOAMT k Heo6paTMMbM Hapywe-hmam ^yHKUMM neHeHM, hto o6ycoBflMBaeT KpaWHe He6^aronpMflTHbM nporHO3 3a6o.neBaHMA.
3HAo6M^MapHoe CTeHTMpoBaHMe c.yxMT Ma.o-TpaBMaTMHHbM M BblCOKOS00eKTMBHblM MeTOAOM AeKOMnpeccMM xe.HHbx npoTOKOB y 6o.bHbx, KaK c Ao6poKaHecTBeHHow, TaK m co 3.OKaHeciBeHHoW na-TO.orMew. flaHHbw MeiOA xopowo 3apeKOMeHAOBa. ce6n b npeAonepauMOHHOM nepMOAe, KaK cnoco6 yMeHbrneHMA MexaHMHecKoW xe.iyxM. Hto Kacaeicn MHAMBMAyanbHoro noA6opa BMAa CTeHTOB to, n.a-CTMKOBbe cieHTb HaM6o.ee yAo6Hb BpeMeHHow yciaHOBKM, b cboio OHepeAb Meia..MHecKMe o6e-cneHMBawT A.Mie.bHoe BHyipeHHee xe.HeoiBeAe-HMe. napaMeipb yciaHaB.MBaeMbx CTeHTOB (A.MHa, AMaMeip, HanMHMe m.m OTcyiciBMe noKpbuMH) AO.x-Hb noA6MpaibCA MHAMBMAyanbHO, mcxoaa m3 npo-TAxeHHOCTM CTpMKiypb xe.HHbx npoTOKOB m 3aAaH BMernaie.bCTBa.
3HAOCKonMHecKoe SHAo6M.MapHoe cieHTMpo-BaHMe flB.aeTCfl xM3Hecnoco6ioW a.biepHaiMBoW o6^enpMHATbM MeiOAaM KoppeKUMM py6uoBbx CTpMKiyp, nocKO.bKy Moxei Mcno.b3OBaibca, KaK OKOHHaie.bHbW MeiOA b .eHeHMM nauMern~oB c AaH-hoW naio.orMeW. B ApyrMx cyHanx SHAOCKonMHe-CKoe BO3AeWcTBMe Ha o6.acib CTpMKiypb no3BO.aei Bbno.HMTb xMpyprMHecKMe BMernaie.bCTBa b n.aHO-bom nopAAKe. 6. CiapKOB lO.r., Co.OAMHMHa E.H., 0m-0mh K.B. BpeMeHHoe SHAOCKonMHecKoe CTeHTMpoBaHMe xe.HHbx npoTOKOB. - 2007. - № 6. - C. 20-25.
^MTepaiypa:
1. 0anoBa.bAHu C.r., naHbKOB A.r., Mb.b-hmkob A.r. Bo3moxhoctm SHAOCKonMHecKoro 6m-.MOAyoAeHa.bHoro npoie3MpoBaHMA b .eHeHMM onyxo.eBbx m py6uoBbx CTpMKiyp BHeneHeHOHHbix xe.HHbx npoTOKOB. -2008. -№6.-C.57-63.
2. PoMaHOB B.E., HepHbiwoB B.H. CoBpeMeH-Hbe acneKTb xMpyprMHecKoro .eHeHMA mporeHHbix
TpaBM m Ao6poKaHecTBeHHbx CTpMKiyp xe.HHbx npoTOKOB. - 2004. -№11. - C. 41-49.
3. flpoHOB A.M., HaciarneHKO MM., CKOMapoB-ckmw A.A. npMMeHeHMe caMopacnpaBflrno^Mxcn Meia..MHecKMx CTeHTOB npM 6.acTOMaTO3HOM 6m-.MapHoW o6cipyKUMM. - 2013.- №7. - C.18-23.
4. AHHa.b xMpyprMHecKoW renaio.orMM: HayH-HO-npaKTMHecKMW MeAMUMHCKMW xypHa.. - 2011. -Tom 16, - № 3. - C. 16-25.
5. Ky.e3HeBa ^.B., M3paM.OB P.E., KanycTMH B.M. TaKTMKa aHierpaAHoW 6M.MapHoW AeKOMnpec-cmm npM MexaHMHecKoW xe.iyxe onyxo.eBoro re-He3a // BecTHMK HauMOHa.bHoro MeAMKO-xMpyprM-HecKoro ueHipa mm. H.M. nMporoBa. - 2010. - Tom 5, № 2. - C. 24-28.
6. CiapKOB ^.r., Co.OAMHMHa E.H., 0m0mh K.B. BpeMeHHoe SHAOCKonMHecKoe CTeHTMpoBaHMe xe.HHbx npoTOKOB. - 2007. - № 6. - C. 20-25.
7. ^mtbmhob P. n. 3HAonpoie3MpoBaHMe CTpMKiyp xe.HHbx npoTOKOB m nM^eBOAa y OHKO.orMHe-ckmx 6o.bHbx: flMC. KaHA. MeA. HayK. PoccmWckmW OHKO.orMHecKMw HayHHbW ueHip mm. H.H.B.oxMHa. - MocKBa, 2006.
8. AHHa.b xMpyprMHecKoW renaio.orMM: HayH-HO-npaKTMHecKMW MeAMUMHCKMW xypHa. - 2002. -Tom 2. - № 2. - C. 70-77.
References
1. Shapovalyants S.G., Pankov A.G., Mylnikov A.G. Features of endoscopic bilioduodenal prosthesis in the treatment of tumor and scar strictures of the extrahepatic bile ducts. -2008. - №6. - p.57-63. (in Russ.).
2. Romanov V.E., Chernyshov V.N. Modern aspects of surgical treatment of iatrogenic injury and benign bile duct strictures. - 2004. -№11. - p. 41-49. (in Russ.).
3. Dronov A.I., Nastashenko I.L., Skomarovsky A.A. Application of self-expanding metal stents in blastomatous biliary obstruction. - 2013. - №7. - p.18-23. (in Russ.).
4. Annals of Surgical Hepatology: scientific and practical medical journal. - 2011. - Volume 16, - № 3. - p. 16-25. (in Russ.).
5. Kulezneva Yu.V., Izrailov R.E., Kapustin V.I. Tactics of antegrade biliary decompression in obstructive jaundice of tumor genesis. Bulletin of the National Medical and Surgical Center n/a N.I. Pirogov. - 2010. -Volume 5, № 2. - p. 24-28. (in Russ.).
6. Starkov Yu.G., Solodinina E.N., Shishin K.V. Temporary endoscopic stenting of the bile duct. - 2007. -№ 6. - p. 20-25. (in Russ.).
7. Litvinov R.P. Endoprosthesis strictures of the bile ducts and esophagus cancer patients: Dis. cand. honey. Sciences. Russian Cancer Research Center. Blokhin. - Moscow, 2006. (in Russ.).
8. Annals of Surgical Hepatology: scientific and practical medical journal - 2002. - Volume 2. - № 2. - p. 70-77. (in Russ.).
44
BECTHMK XMPyPfMM KA3AXCTAHA № 2(43)-2015
