CC BY
1222
УДК 61; 619.821; 612.017
А. В. Балахонов1, В. Г. Белов2, Е. Д. Пятибрат3, А. О. Пятибрат3
ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ВЫГОРАНИЕ У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ КАК ПРЕДПОСЫЛКА АСТЕНИЗАЦИИ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
'Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет 2Санкт-Петербургский государственный институт психологии и социальной работы 3Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
Синдром выгорания (burnout) довольно широко известен и исследуется в зарубежной литературе медико-психологического профиля, однако нельзя сказать, что он уже достаточно хорошо изучен. В отечественной науке этот феномен личностной деформации начал изучаться как самостоятельный лишь с конца 1990-х гг., а до этого он либо обозначался, либо рассматривался в контексте более широкой проблематики [1-4].
На сегодняшний день «профессиональное выгорание» в наиболее общем виде трактуется как долговременная стрессовая ситуация, возникающая вследствие продолжительных профессиональных стрессов средней интенсивности. Поэтому синдром «психического выгорания» обозначается рядом авторов понятием «профессиональное (эмоциональное) выгорание», что позволяет рассматривать это явление в аспекте личной деформации профессионала под влиянием длительного профессионального стажа [5-9 и др.].
Ведущую роль в синдроме «выгорания» играют эмоционально затрудненные или напряженные отношения в системе «человек-человек», к которым относятся отношения между лечащим врачом и трудными больными, отношения между руководителем и подчиненными в конфликтах и т. п.
Наиболее ярко синдром «выгорания» проявляется в тех случаях, когда коммуникации отягощены эмоциональной насыщенностью или когнитивной сложностью. Вероятность появления проблемы «выгорания» увеличивается по мере возрастания частоты и продолжительности контактов разрушительной или раздражающей природы.
Существуют различные подходы к анализу этого феномена, нет единого мнения ни о том, представители каких профессий могут быть подвержены «выгоранию», ни о структуре данного синдрома. Многие исследователи полагают, что синдром выгорания характерен в основном для представителей коммуникативных профессий, т. е. работающих в системе отношений «человек-человек», причем наиболее изучена данная проблема у работников социальной сферы (получивших большей частью гуманитарное образование), руководителей и представителей сферы обслуживания.
На сегодняшний день в литературе, посвященной синдрому выгорания, указывается на значительное расширение сфер деятельности, подверженных такой опасности. К ним относятся: учителя, психологи, педагоги, воспитатели детских домов, социальные работники, полицейские и др. Проведенные в различных странах исследования свидетельствуют о том, что особой «группой риска» являются медицинские работники [10-14].
© А. В. Балахонов, В. Г. Белов, Е. Д. Пятибрат, А. О. Пятибрат, 2009
Однако несмотря на отдельные публикации, посвященные проблематике профессионального выгорания различных групп работников, до сих пор остается мало освещенной тематика профессионального выгорания такого специфического контингента, как медицинские работники скорой помощи.
Исходя из актуальности данной тематики, мы определили целью нашего исследования анализ симптомов и синдромов профессионального выгорания и специфики деятельности медицинских работников, способствующих его возникновению.
Симптомы профессионального выгорания указывают на характерные черты длительного стресса и психической перегрузки, которые приводят или могут приводить к полной дезинтеграции различных психических сфер, и прежде всего эмоциональной ^. Б. Рате, 1982) [15]. Развитие синдрома носит стадиальный характер. Сначала наблюдаются значительные энергетические затраты — следствие экстремально высокой положительной установки на выполнение профессиональной деятельности. По мере развития синдрома появляется чувство усталости, которое постепенно сменяется разочарованием, снижением интереса к своей работе. Однако протекание и проявление синдрома носит индивидуальный характер, определяемый различиями в эмоциональномотивационной сфере, а также условиями, в которых протекает профессиональная деятельность человека. Согласно концепции М. Буриша (ВипБсИ, 1994), в развитии синдрома профессионального выгорания можно выделить несколько главных фаз [2,
3, 10, 16] (таблица).
Анализируя фазы развития синдрома, можно заметить определенную тенденцию: сильная зависимость от работы приводит к полному отчаянию, экзистенциальной пустоте. На первом этапе развития синдрома профессиональная деятельность является главной ценностью и смыслом всей жизни человека. По мнению Буриша, тот, кто выгорает, когда-то должен был загореться. Этот «запал» не несет никаких отрицательных последствий при условии соответствующего удовлетворения. В случае несоответствия между собственным вкладом и полученным или ожидаемым вознаграждением появляются первые симптомы выгорания. Изменение отношения к профессиональной деятельности от положительной до безразличной и отрицательной можно проследить на примере поведения «выгоревшего» врача, который начинает воспринимать пациента исключительно как медицинский случай («почки» — из пятой палаты, «инфаркт» — из восьмой). Происходит обезличивание отношений между участниками процесса, которое подавляет проявления гуманных форм поведения между людьми и создает угрозу для личностного развития представителей социальной профессии.
«Эмоциональное выгорание» — это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на избранные психотравмирующие воздействия [1, 17-20].
Эмоциональное выгорание представляет собой приобретенный стереотип эмоционального поведения, чаще всего профессионального поведения. «Выгорание» — отчасти функциональный стереотип, поскольку позволяет человеку дозировать и экономно расходовать энергетические ресурсы. В то же время, могут возникать его дисфункциональные следствия, когда «выгорание» отрицательно сказывается на исполнении профессиональной деятельности, состоянии здоровья и отношениях с коллегами. «Эмоциональное выгорание» является формой профессиональной деформации личности [4, 21, 22].
1. Предупреждающая фаза a) Чрезмерное участие • чрезмерная активность, чувство незаменимости; • отказ от потребностей, не связанных с работой, вытеснение неудач и разочарований; • ограничение социальных контактов. b) Истощение • чувство усталости, бессонница, угроза несчастных случаев
2. Снижение уровня собственного участия a) По отношению к сотрудникам, ученикам, пациентам и т. д. • потеря положительного восприятия коллег; • переход от помощи к надзору и контролю; • приписывание вины за собственные неудачи другим людям; • доминирование стереотипов в поведении по отношению к сотрудникам, ученикам, пациентам — проявление негуманного подхода к людям. b) По отношению к остальным окружающим • отсутствие эмпатии, безразличие, циничные оценки. c) По отношению к профессиональной деятельности • нежелание выполнять свои обязанности; • искусственное продление перерывов в работе, опоздания, уход с работы раньше времени; • акцент на материальный аспект при одновременной неудовлетворенности работой. ё) Возрастание требований • потеря жизненного идеала, концентрация на собственных потребностях; • чувство переживания того, что другие люди используют тебя, зависть
3. Эмоциональные реакции a) Депрессия • постоянное чувство вины, снижение самооценки; • безосновательные страхи, лабильность настроений, апатия. b) Агрессия • защитные установки, обвинение других, игнорирование своего участия в неудачах; • отсутствие толерантности и способности к компромиссу; • подозрительность, конфликты с окружением
4. Фаза деструктивного поведения a) Сфера интеллекта • снижение концентрации внимания, отсутствие способности к выполнению сложных заданий; • ригидность мышления, отсутствие воображения. b) Мотивационная сфера • отсутствие собственной инициативы, снижение эффективности деятельности, выполнение заданий строго по инструкциям. c) Эмоционально-социальная сфера • безразличие, избегание неформальных контактов; • отсутствие участия в жизни других людей либо чрезмерная привязанность к конкретному; • избегание тем, связанных с работой; • самодостаточность, одиночество, отказ от хобби, скука
5. Психосоматические реакции • снижение иммунитета; • неспособность к релаксации в свободное время; • бессонница, сексуальные расстройства; • повышенное давление, тахикардия, головные боли; • боли в позвоночнике, расстройства пищеварения; • зависимость от никотина, кофеина, алкоголя
6. Разочарование • отрицательная жизненная установка; • чувство беспомощности и бессмысленности жизни; • экзистенциальное отчаяние
Понятие «эмоциональное выгорание» появилось в психологии сравнительно недавно, около 30 лет назад. Синдром «эмоциональное выгорание» широко исследуется в зарубежной психологии. Что касается отечественной науки, то данный феномен как самостоятельный практически не изучался, а рассматривался в контексте более широкой проблематики. В зарубежной литературе этот синдром называется английским словом burnout. Термин «burnout» сопоставим с такими русскими эквивалентами, как «сгорание», «затухание горения», «выгорание» и т. д. [2, 3, 23, 24].
Впервые термин «burnout» был введен американским психиатром Х. Френденбергом в 1974 г. для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами (пациентами) в эмоционально нагруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи [6]. Первоначально под психическим выгоранием подразумевалось состояние изнеможения с ощущением собственной бесполезности. Позже симптоматика данного синдрома существенно расширилась за счет не только психического компонента, но и психосоматического.
Другой основоположник идеи «выгорания», К. Маслач, определяет это понятие как «синдром физического и эмоционального истощения, включая развитие отрицательной самооценки, отрицательного отношения к работе и утрату понимания и сочувствия по отношению к клиентам». Доктор К. Маслач подчеркивает, что «выгорание» — это не потеря творческого потенциала, не реакция на скуку, а скорее «эмоциональное истощение, возникающее на фоне стресса, вызванного межличностным общением» [13, 14].
Б. Перлман и Е. Хартман провели сравнительный анализ и сделали обобщение опубликованных с 1974 по 1981 г. работ по проблеме «выгорания» [25]. Авторы пришли к выводу, что большинство публикаций относится к группам описательных исследований и только небольшая часть исследований содержит эмпирический материал и статистический анализ данных. Систематизация публикаций, проведенная данными авторами, наглядно демонстрирует, во-первых, категории работников, у которых были обнаружены симптомы выгорания, во-вторых, многообразие и специфичность симптоматики психического выгорания. Они предложили модель, которая определяет личностные и организационные переменные, связанные с выгоранием. Три измерения выгорания отражают основные симптоматические категории стресса: а) физиологическую, сфокусированную на физических симптомах (физическое истощение); б) аффективно-когнитивную, сфокусированную на установках и чувствах (эмоциональное истощение, деперсонализация); в) поведенческую, сфокусированную на симптоматических типах поведения (дезадаптация, сниженная рабочая продуктивность) (рисунок).
Эта модель имеет когнитивно-перцептивный фокус с интерпретацией окружающей среды и личностными переменными в своей основе. Как показывает модель, индивидуальные характеристики, рабочее и социальное окружение важны для восприятия и воздействия стресса (выгорания) вместе с эффективным или неэффективным преодолением, влияющим на него.
Уровни проявления профессионального выгорания
Физиологический (физическое истощение)
Аффективно-когнитивный (эмоциональное истощение, деперсонализация)
Поведенческий (дезадаптация, сниженная рабочая продуктивность)
Личностные и организационные переменные, связанные с выгоранием
Модель охватывает четыре стадии. Первая — степень, в которой ситуация способствует стрессу. Существует два наиболее вероятных типа ситуаций, при которых возникает стресс. Навыки и умения субъекта могут быть недостаточными, чтобы соответствовать воспринимаемым или действительным организационным требованиям, либо работа может не соответствовать его ожиданиям, потребностям или ценностям. Другими словами, стресс вероятен, когда существует противоречие между субъектом и рабочим окружением. Вторая стадия включает в себя ощущение, переживание стресса. Многие ситуации, способствующие стрессу, не приводят к тому, что люди считают себя находящимися под воздействием стресса. Движение от первой стадии ко второй зависит от ресурсов личности, так же как от ролевых и организационных переменных. Третья стадия описывает три основных класса реакций на стресс, а четвертая представляет собой последствия стресса. Выгорание как многогранное переживание хронического эмоционального стресса относится к четвертой стадии [2, 3, 26].
Переменные, значимо связанные с «выгоранием», могут быть распределены в модели следующим образом: организационные и индивидуальные характеристики располагаются в верхней и нижней части модели и воздействуют
• на восприятие субъектом роли и организации;
• на ответную реакцию на это восприятие;
• на реакцию организации на симптомы, проявляющиеся у работника (на третьей стадии), которые затем могут привести к последствиям, обозначенным на четвертой стадии.
Именно с этой точки зрения должна пониматься многомерная природа «выгорания». Поскольку организация реагирует на эти симптомы, то возможны разнообразные последствия, например неудовлетворенность, текучесть кадров, выгорание [1, 20-24, 27].
В результате проведенного контент-анализа имеющихся в литературе определений и симптомов выгорания Перлман и Хартман предложили следующее определение выгорания: выгорание — это ответ на хронический эмоциональный стресс, включающий в себя три компонента: эмоциональное и/или физическое истощение; снижение рабочей продуктивности; (сверх) деперсонализация.
Авторы не включают в понятие такие симптомы, как негативная «Я-концепция», гнев, цинизм, подозрительность, депрессия, сверхдоверчивость, ригидность и др.
В 1981 г. К. Маслач, один из ведущих специалистов по изучению «синдрома выгорания», выделила его разрушительные симптомы: чувство эмоционального истощения и изнеможения, агрессивные и упаднические чувства, развитие негативных отношений к клиентам — дегуманизация и деперсонализация, негативное самовосприятие в профессиональном плане — недостаток чувства профессионального мастерства и профессиональной уверенности [13].
Б. Перлман и Е. Хартман в 1982 г. выделили три группы переменных, оказывающих определенное влияние на развитие синдрома выгорания в профессиях типа «человек-человек»: личностные, ролевые и организационные [25].
Личностные факторы — экстраверсия/интроверсия; реактивность; пол; возраст; авторитаризм; самоуважение; трудоголизм; поведенческая реакция на стресс по типу А (предпочитаемые человеком стратегии преодоления кризисных ситуаций); уровень эмпатии; мотивация, степень удовлетворенности профессией и профессиональным ростом; стаж и др.
Ролевые факторы — ролевые конфликты; ролевая неопределенность.
Организационные факторы — время, затрачиваемое на работу; неопределенное (или трудно измеримое) содержание труда; работа, требующая исключительной продуктивности и постоянного повышения профессионализма; работа, требующая соответствующей подготовки (тренировки); неопределенность или недостаток ответственности; характер руководства, не соответствующий содержанию работы, и др.
Таким образом, при изучении профессионального выгорания прослеживаются корреляции с административными, управленческими и коммуникативными характеристиками организации, психологическим климатом, статусно-ролевыми и личностными особенностями персонала.
В 1983 г. Е. Махер на основе обобщения данных, описанных многими авторами, составил перечень симптомов «выгорания»:
• усталость, утомление, истощение;
• психосоматические недомогания;
• бессонница;
• негативное отношение к клиентам;
• скудность репертуара рабочих действий;
• злоупотребление химическими агентами: табаком, кофе, алкоголем, наркотиками;
• отсутствие аппетита или, наоборот, переедание;
• негативная «Я-концепция»;
• агрессивные чувства (раздражительность, напряженность, тревожность, беспокойство, взволнованность до перевозбуждения, гнев и др.);
• упадническое настроение и связанные с ним эмоции — цинизм, пессимизм, апатия, депрессия, чувство бессмысленности и безнадежности;
• переживание чувства вины и зависимости.
Х. Кюйнарпуу называет последние три симптома «разрушающими», а остальные — их следствиями.
По мнению К. Кондо (1991), «эмоциональное сгорание» имеет процессуальный характер. К. Кондо кратко определяет burnout как дезадаптированность к рабочему месту из-за чрезмерной нагрузки и неадекватных межличностных отношений [7]. По его данным, «выгоранию» больше подвержены те, кто работает страстно, с особым интересом и высокой мотивацией. Люди, в течение долгого времени помогающие другим, начинают чувствовать разочарование, если не удается достичь того эффекта, которого они ожидали. Такая работа сопровождается чрезмерной потерей психической энергии, приводит к психосоматической усталости (изнурению) и эмоциональному истощению (исчерпыванию) и как результат — беспокойству (тревоге), раздражению, гневу, пониженной самооценке на фоне нарушения сердечно-сосудистой деятельности, дисфункции дыхания, желудочнокишечных расстройств, головных болей и нарушения сна, что может сказываться на семейных и производственных отношениях.
В 1986 г. К. Маслач выделила следующие ключевые признаки наличия или отсутствия синдрома «эмоционального выгорания»:
• индивидуальный предел самосохранности — «потолок» возможностей нашего эмоционального «Я» противостоять истощению, противодействовать «выгоранию»;
• внутренний психологический опыт, включающий позитивные чувства, конструктивные установки, мотивы, ожидания;
• негативный индивидуальный опыт, в котором сконцентрированы проблемы, дистресс, дискомфорт, дисфункции и/или их негативные последствия [8].
Среди первых симптомов профессионального (или же эмоционального) выгорания — общее чувство усталости, неприязни к работе, общего неопределенного беспокойства.
Наиболее часто встречающиеся симптомы при профессиональном выгорании следующие.
Симптом переживания психотравмирующих обстоятельств. Проявляется усиливающимся осознанием психотравмирующих факторов профессиональной деятельности, которые трудно или вовсе неустранимы. Если человек не ригиден, то раздражение ими постепенно растет, накапливается отчаяние и негодование. Неразрешимость ситуации приводит к развитию прочих явлений «выгорания».
Симптом «неудовлетворенности собой». В результате неудач или неспособности повлиять на психотравмирующие обстоятельства человек обычно испытывает недовольство собой, избранной профессией, занимаемой должностью, конкретными обязанностями. Действует механизм «эмоционального переноса» — энергетика направляется не только и не столько вовне, сколько на себя. По крайней мере, возникает замкнутый энергетический контур «Я и обстоятельства»: впечатления от внешних факторов деятельности постоянно травмируют личность и побуждают ее вновь и вновь переживать психотравмирующие элементы профессиональной деятельности.
В этой схеме особое значение имеют внутренние факторы, способствующие появлению эмоционального выгорания: интенсивная интериоризация обязанностей, роли, обстоятельства деятельности, повышенная совестливость и чувство ответственности [1, 4, 22, 24].
Симптомы «загнанности в клетку». Когда психотравмирующие обстоятельства очень давят и устранить их невозможно, к нам часто приходит чувство безысходности. Мы пытаемся что-то изменить, еще и еще раз обдумываем неудовлетворительные аспекты своей деятельности. Это приводит к усилению психической энергии за счет индукции идеального: работает мышление, действуют планы, цели, установки, смыслы, подключаются образы должного и желаемого. Сосредоточение психической энергии достигает внушительных объемов. И если она не находит выхода, если не сработало какое-либо средство психологической защиты, включая эмоциональное выгорание, то человек переживает ощущение «загнанности в клетку».
Это состояние интеллектуально-эмоционального затора, тупика. В жизни мы часто ощущаем состояние «загнанности в клетку», и не только по поводу профессиональной деятельности. В таких случаях мы в отчаянии произносим: «неужели это не имеет пределов», «нет сил с этим бороться», «я чувствую безысходность ситуации». Нас повергает в исступление бюрократическая казенщина, организационная бестолковщина, людская непорядочность, повседневная рутинность.
Симптом «тревоги и депрессии». Тревожно-депрессивная симптоматика в связи с профессиональной деятельностью в особо осложненных обстоятельствах, побуждающих к эмоциональному выгоранию как средству психологической защиты. Чувство неудовлетворенности деятельностью и собой порождает мощные энергетические напряжения в форме переживания ситуативной или личностной тревоги, разочарования в себе,
в избранной профессии, в конкретной должности или месте работы. Симптом «тревоги и депрессии» — пожалуй, крайняя точка в формировании тревожного напряжения при развитии эмоционального выгорания [9, 19, 25].
Симптом «неадекватного избирательного эмоционального реагирования». Несомненный признак «выгорания», когда профессионал перестает улавливать разницу между двумя принципиально различающимися явлениями: экономичное проявление эмоций и неадекватное избирательное эмоциональное реагирование.
В первом случае речь идет о выработанном со временем полезном навыке (подчеркиваем это обстоятельство) подключать к взаимодействию с деловыми партнерами эмоции довольно ограниченного регистра и умеренной интенсивности: легкая улыбка, приветливый взгляд, мягкий, спокойный тон речи, сдержанные реакции на сильные раздражители, лаконичные формы выражения несогласия, отсутствие категоричности, грубости. Такой режим общения можно приветствовать, ибо он свидетельствует о высоком уровне профессионализма. Он вполне оправдан в случаях:
• если не препятствует интеллектуальной проработке информации, обусловливающей эффективность деятельности. Экономия эмоций не снижает «вхождение» в партнера, т. е. понимание его состояний и потребностей, не мешает принятию решений и формулировке выводов;
• если не настораживает и не отталкивает партнера;
• если, при необходимости, уступает место иным, адекватным формам реагирования на ситуацию. Например, профессионал, когда требуется, способен отнестись к партнеру подчеркнуто вежливо, внимательно, с искренним сочувствием.
Совсем иное дело, когда профессионал неадекватно «экономит» на эмоциях, ограничивает эмоциональную отдачу за счет выборочного реагирования на ситуации субъектов деятельности. Действует принцип «хочу или не хочу»: сочту нужным — уделю внимание данному партнеру, будет настроение — откликнусь на его состояния и потребности. При всей неприемлемости такого стиля эмоционального поведения, он весьма распространен. Дело в том, что человеку чаще всего кажется, будто он поступает допустимым образом. Однако субъект общения или сторонний наблюдатель фиксирует иное — эмоциональную черствость, неучтивость, равнодушие.
Симптом «эмоционально-нравственной дезориентации». Он является логическим продолжением неадекватного реагирования в отношениях с деловым партнером. Нередко у профессионала возникает потребность в самооправдании. Не проявляя должного эмоционального отношения к субъекту, он защищает свою стратегию. При этом звучат суждения: «это не тот случай, чтобы переживать», «такие люди не заслуживают доброго отношения», «таким нельзя сочувствовать», «почему я должен за всех волноваться».
Подобные мысли и оценки со всей очевидностью свидетельствуют о том, что эмоции не пробуждают или недостаточно стимулируют нравственные чувства. Ведь профессиональная деятельность с людьми не знает исключений. Врач не имеет морального права делить больных на «хороших» и «плохих». Учитель не должен решать педагогические проблемы подопечных по собственному выбору. Обслуживающий персонал не может руководствоваться личными предпочтениями: «этого клиента обслужу быстро и хорошо, а этот пусть подождет и понервничает».
К сожалению, в жизни мы нередко сталкиваемся с проявлениями эмоциональнонравственной дезориентации. Как правило, это вызывает справедливое возмущение,
мы осуждаем попытки поделить нас на достойных и недостойных уважения. Но с такой же легкостью почти каждый, занимая свое место в системе межличностных отношений, допускает эмоционально-нравственную дезориентацию. В нашем обществе привычно исполнять свои обязанности в зависимости от настроения и субъективного предпочтения. Это свидетельствует, если можно так сказать, о раннем периоде развития цивилизации в сфере субъектно-субъектных отношений [2, 3, 8, 9, 13, 14].
Симптом «расширения сферы экономии эмоций». Такое доказательство эмоционального выгорания имеет место в тех случаях, когда данная форма защиты осуществляется вне профессиональной деятельности — дома, в общении с приятелями и знакомыми. Случай известный: на работе человек до того устает от контактов, разговоров, ответов на вопросы, что ему не хочется общаться даже с близкими. Кстати, часто именно домашние становятся первой «жертвой» эмоционального выгорания.
Симптом «редукции профессиональных обязанностей». Термин «редукция» означает упрощение. В профессиональной деятельности, связанной с людьми, редукция проявляется в попытках облегчить или сократить обязанности, которые требуют эмоциональных затрат [11, 24, 25].
По пресловутым «законам редукции» нас, субъектов в сфере обслуживания, лечения, обучения и воспитания, обделяют элементарным вниманием. Врач не находит нужным дольше побеседовать с больным, побудить к подробному изложению жалоб. Анамнез получается скупым и недостаточно информативным. Больной жалуется на кашель, его надо послушать с помощью фонендоскопа, задать уточняющие вопросы, но вместо этих операций, требующих подключения эмоций, доктор ограничивается направлением на флюорографию. Медсестра, пришедшая к вам на дом сделать укол, не обронила доброго слова, «забыла» дать пояснения к приему назначения. Официант «не замечает», что надо сменить или хотя бы стряхнуть скатерть на вашем столике. Проводник не спешит предложить чай пассажирам. Стюардесса, общаясь с вами, смотрит «стеклянными глазами». Одним словом, редукция профессиональных обязанностей — привычная спутница бескультурья в деловом общении.
Симптом «эмоционального дефицита». К профессионалу приходит ощущение, что эмоционально он уже не может помогать субъектам своей деятельности [5, 18, 22, 26], не в состоянии войти в их положение, соучаствовать и сопереживать, отзываться на ситуации, которые должны трогать, побуждать усиливать интеллектуальную, волевую и нравственную отдачу. О том, что это ничто иное как эмоциональное выгорание, свидетельствует прошлое: некоторое время тому назад таких ощущений не было, и личность переживает их появление. Постепенно симптом усиливается и приобретает более осложненную форму: все реже проявляется недостаток положительных эмоций и все чаще возникают отрицательные. Резкость, грубость, раздражительность, обиды, капризы дополняют симптом «эмоционального дефицита».
Симптом «эмоциональной отстраненности». Личность почти полностью исключает эмоции из сферы профессиональной деятельности. Ее почти ничто не волнует, почти ничто не вызывает эмоционального отклика — ни позитивные обстоятельства, ни отрицательные. Причем это не исходный дефект эмоциональной сферы, не признак ригидности, а приобретенная за годы работы с людьми эмоциональная защита. Человек постепенно научается работать как робот, как бездушный автомат. В других сферах он живет полнокровными эмоциями [9, 11, 15, 16].
Реагирование без чувств и эмоций — наиболее яркий симптом «выгорания». Он свидетельствует о профессиональной деформации личности и наносит ущерб субъекту
общения. Партнер обычно переживает проявленное к нему безразличие и может быть глубоко травмирован. Особенно опасна демонстративная форма эмоциональной отстраненности, когда профессионал всем своим видом показывает: «наплевать на вас».
Симптом «личностной отстраненности, или деперсонализации». Проявляется в широком диапазоне умонастроений и поступков профессионала в сфере общения. Прежде всего отмечается полная или частичная утрата интереса к человеку — субъекту профессиональной деятельности. Он воспринимается как неодушевленный предмет, как объект для манипуляций — с ним приходится что-то делать. Объект тяготит своими проблемами, потребностями, неприятно его присутствие, сам факт его существования.
Личность утверждает, что работа с людьми неинтересна, не доставляет удовлетворения, не представляет социальной ценности. В наиболее тяжелых формах «выгорания» личность рьяно защищает свою антигуманистическую философию: «ненавижу...», «презираю...», «взять бы автомат и всех...» В таких случаях «выгорание» смыкается с психопатологическими проявлениями личности, с неврозоподобными или психопатическими состояниями. Таким личностям противопоказана профессиональная деятельность с людьми. Но они ею заняты, поскольку нет психологического подбора кадров и аттестации.
Симптом «психосоматических и психовегетативных нарушений». Как следует из названия, симптом проявляется на уровне физического и психического самочувствия. Обычно он образуется по условно-рефлекторной связи негативного свойства: многое из того, что касается субъектов профессиональной деятельности, провоцирует отклонения в соматических или психических состояниях. Порой даже мысль о таких субъектах или контакт с ними вызывает плохое настроение, дурные ассоциации, бессонницу, чувство страха, неприятные ощущения в области сердца, сосудистые реакции, обострения хронических заболеваний и т. п. [1, 2, 7, 12-14].
Переход реакций с уровня эмоций на уровень психосоматики свидетельствует о том, что эмоциональная защита — «выгорание» — самостоятельно уже не справляется с нагрузками, и энергия эмоций перераспределяется между другими подсистемами индивида. Таким способом организм спасает себя от разрушительной мощи эмоциональной энергии.
Серьезными проявлениями «выгорания» являются психосоматические недомогания, поведенческие изменения и ригидность. Если человек обычно болтлив и несдержан, он может стать тихим и отчужденным. Или, наоборот, человек, который обычно тих и сдержан, может стать очень разговорчивым, вступать в беседу с любым и каждым. Жертва «выгорания» может стать жесткой и ригидной в мышлении. В конечном счете, она впадает в депрессию и начинает воспринимать ситуацию как «безнадежную», а также может даже пристраститься к алкоголю и наркотикам.
Анализ конкретных исследований синдрома «психического выгорания» показывает, что основные усилия психологов были направлены на выявление факторов, вызывающих «выгорание». Традиционно они группировались в два больших, которые были рассмотрены ранее, но некоторые авторы выделяли и третью группу факторов, рассматривая содержательные аспекты деятельности как самостоятельные.
Основная идея подхода, предложенного, например, американскими учеными К. Маслач и С. Джексон, заключается в том, что «выгорание» — результат несоответствия между личностью и работой [9]. Увеличение этого несоответствия повышает вероятность возникновения «выгорания». Авторы выходят за рамки интерперсонального подхода и рассматривают «выгорание» как проявление «выгорания» человеческой души в целом,
независимо от типа профессиональной деятельности. Ими предлагается шесть сфер такого несоответствия:
1. Несоответствие между требованиями, предъявляемыми к работнику, и его ресурсами. Основным является предъявление повышенных требований к личности и ее возможностям. «Выгорание» может привести к ухудшению качества работы и разрыву взаимоотношений с коллегами.
2. Несоответствие между стремлением работников иметь большую степень самостоятельности в своей работе, определять способы достижения тех результатов, за которые они несут ответственность, и жесткой нерациональной политикой администрации в организации рабочей активности и контролем за ней.
3. Несоответствие работы и личности ввиду отсутствия вознаграждения, что переживается работником как непризнание его труда.
4. Несоответствие личности и работы ввиду потери чувства положительного взаимодействия с другими людьми в рабочей среде.
5. Несоответствие между личностью и работой, которое может возникнуть при отсутствии представления о справедливости на работе. Справедливость обеспечивает признание и закрепление самоценности сотрудника.
6. Несоответствие между этическими принципами и принципами личности и требованиями работы. Например, человека обязывают вводить кого-то в заблуждение, говорить что-то, не соответствующее действительности, и т. п.
Данный подход представляется перспективным, поскольку позволяет найти совокупное влияние различных факторов в каждом конкретном случае «выгорания», обеспечить адекватные превентивные меры и перейти от рассмотрения «выгорания» к его устранению.
Как уже упоминалось выше, медицинских работников первоначально относили к лицам, потенциально подверженным «выгоранию». Их «сгорание» объяснялось специфическими особенностями «помогающих профессий». Специфика работы на скорой помощи и в других медицинских учреждениях отличается большим количеством эмоционально насыщенных и часто когнитивно сложных межличностных контактов, что требует от человека большого субъективного вклада в ежедневные профессиональные дела.
Профессиональная деятельность медицинских работников предполагает эмоциональную насыщенность и высокий процент факторов, вызывающих стресс. Эмоции, как правило, амбивалентны: удовлетворение по поводу успешно проведенного лечения, чувство собственной значимости, сопричастности другим людям, одобрение и уважение коллег; но и сожаление, угнетение из-за неправильного диагноза или ошибки в лечении, зависть к преуспевающим коллегам, разочарование в профессии и т. п.
Существует классификация профессий А. С. Шафрановой (1925) по «критерию трудности и вредности» деятельности [28]:
1. Профессии высшего типа — по признаку необходимости постоянной внеурочной работы над предметом и собой (просвещение, медицина, искусство).
2. Профессии среднего (ремесленного) типа — подразумевают работу только над предметом.
3. Профессии низшего типа — после обучения не требуют работы ни над собой, ни над предметом.
Особая специфика работы позволяет причислить медицинский персонал, в том числе и персонал бригад скорой помощи, к категории «профессий высшего типа», а именно
по необходимости постоянной рефлексии на содержание предмета своей деятельности. Но кроме этого хочется выделить совершенно особую специфику труда медицинского персонала бригад скорой помощи.
Врачи и фельдшера на уровне эмоционального переживания постоянно имеют дело со смертью. Она может выступать для них в трех формах:
1) реальная (бесполезность реанимационных мероприятий, смерть в машине скорой помощи...);
2) потенциальная (когда от результатов деятельности врача, фельдшера, от их профессионализма зависит здоровье, а возможно, и жизнь человека). Смерть как угроза, как потенциальная возможность постоянно присутствует в деятельности персонала скорой помощи, вызывая сильнейшее эмоциональное напряжение;
3) фантомная (в виде ее могут выступать жалобы на состояние здоровья мнительного человека, страх и тревога хронического больного, взаимоотношения с родственниками тяжелобольных и даже представление о смерти в общественном сознании).
В каждом из этих случаев для врача и фельдшера существует проблема невключения своих чувств в ситуацию. Это далеко не всегда удается, потому что со всеми этими образованиями (реальной, потенциальной и фантомной смертью) им просто необходимо строить отношения. И только эмоционально зрелая, целостная личность в состоянии решать эти задачи и справляться с подобными трудностями [29].
Выделяют различные факторы, играющие существенную роль в эмоциональном выгорании. У медицинского персонала скорой помощи выделяют три типа факторов в возникновении «синдрома эмоционального выгорания».
1. Социальный фактор, особенности которого рассмотрены выше.
2. Личностный фактор. Как уже было сказано, «сгорают», как правило, не изначально равнодушные и безучастные к своей работе, и не те, кто в профессиональной деятельности реализует модус социальных достижений или обладания, а наоборот, профессионалы, для которых деятельность изначально значима, сознательно выбрана, предполагает известное эмоциональное отношение, ориентацию на других людей, т. е. реализующие модус служения. Сочувствующий, увлекающийся врач-идеалист, ориентированный на других, при недостаточной связи с реальностью, неумении оценивать критически неблагоприятные факторы, низкой устойчивости к стрессорам медицинских профессий (таким, как боль, страдания, болезнь и смерть) может стать носителем быстро прогрессирующего «синдрома эмоционального выгорания» [29]. Но существует и противоположное мнение. По Е. Махер, «авторитаризм» и «низкая степень эмпатии» в сочетании с фанатичной преданностью делу («я всю жизнь мечтал стать врачом») и реакцией на стресс, агрессивностью и апатией (унынием) при невозможности достичь в короткий срок желаемых результатов могут инициировать возникновение симптомов «эмоционального выгорания».
3. Фактор среды (места работы). Огромное значение имеет взаимоотношение с коллегами в коллективе и то, создается или нет ситуация «движения рука об руку», активного совместного решения профессиональных задач в рамках гуманистического ценностного подхода. Коллектив (нередко — включая администрацию) может снижать мотивацию деятельности своим общим негативным или равнодушным отношением к ней. Кроме того, условия работы могут не способствовать успешному осуществлению профессиональных задач: общая низкая материально-техническая база, отсутствие медикаментов, суточные дежурства и отсутствие полноценного отдыха после них.
Немного подробнее рассмотрим особенности профессиональной деятельности и индивидуальные характеристики самих профессионалов, работающих в бригадах скорой помощи.
• Процессуальное содержание деятельности медработников заключается в том, что постоянно надо входить и находиться в состоянии пациента: надо всматриваться, вслушиваться, вчувствоваться в него; сопереживать, сострадать, сочувствовать, предвосхищать его слова, настроения, поступки (эмпатия). Постоянно приходится принимать на себя энергетические разрядки коллег и пациентов. Такая деятельность характеризуется как хроническая напряженная психоэмоциональная деятельность.
• Наличие дестабилизирующей организации деятельности. «Выгоревшие» работники скорой помощи указывают на многочасовой характер работы, большое количество вызовов, недостаток оборудования и медикаментов, нечеткое планирование трудовой деятельности (нестабильный график работы).
• У медицинских работников скорой помощи повышенная ответственность за исполняемые ими функции и операции. Врачи и фельдшера работают «на износ» — ведь ответственность и самоконтроль очень велики. В результате возможно появление тревожности, депрессии, эмоциональной ригидности, эмоционального опустошения. Но есть и оборотная сторона. Может ли человек, находящийся в состоянии такого эмоционального напряжения, адекватно, с полной отдачей оказывать помощь своим пациентам? В ходе изучения синдрома «выгорания» (беседы, анкетирование) у работников скорой помощи было выявлено, что врачи и фельдшера в целях экономии своих энергоресурсов прибегают к различным механизмам психологической защиты и, по крайней мере, обречены на эмоциональное выгорание.
• Персонал скорой помощи постоянно имеет дело с психологически трудным контингентом (тяжелые и умирающие больные). В беседе врачи и фельдшера указывали на то, что ежедневно им попадается коллега или пациент, который «портит нервы» или «доводит до белого каления». Невольно они начинают упреждать подобные случаи и прибегают к экономии эмоциональных ресурсов, убеждая себя при помощи формулы: «не следует обращать внимание.»
• Иногда возникают конфликтные случаи в системе «руководитель-подчиненный», чаще в системе «коллега-коллега», когда работающие в бригаде врач и фельдшер — люди с совершенно разными взглядами и позициями на определенные вещи.
Все перечисленное выше относится к внешним факторам (особенности профессиональной деятельности), вызывающим синдром «эмоционального выгорания».
К внутренним факторам (индивидуальные характеристики самих профессионалов) можно отнести:
• склонность к эмоциональной ригидности;
• интенсивную интериоризацию обстоятельств профессиональной деятельности. Около 20 % молодых специалистов скорой помощи уходят в первые пять лет своего трудового стажа. Они или меняют профиль работы, или же вообще меняют профессию. Врачи и фельдшера спустя 5-7 лет (что следует из проведенного
исследования (бесед, анкет)) приобретают энергосберегающие стратегии исполнения профессиональной деятельности. Причиной является истощение эмоционально-энергетических ресурсов и в связи с этим поиск способов их восстановления и сбережения.
Действительно, бывает так, что в работе чередуются периоды интенсивной инте-риоризации и психологической защиты; возможны слабая мотивация эмоциональной отдачи в профессиональной деятельности, нравственные дефекты и дезориентация личности.
К основным симптомам «эмоционального выгорания» медицинских работников скорой помощи можно отнести (согласно проведенным клинико-психологическим беседам)
• усталость, утомление, истощение (после активной профессиональной деятельности);
• психосоматические проблемы (колебания артериального давления, головные боли, заболевания пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, неврологические расстройства);
• бессонницу;
• негативное отношение к пациентам (после имевших место позитивных взаимоотношений);
• отрицательную настроенность к выполняемой деятельности (вместо присутствующего раньше «это дело на всю жизнь»);
• стереотипизацию личностной установки, стандартизацию общения, деятельности, принятие готовых форм знания, сужение репертуара рабочих действий, ригидность мыслительных операций;
• агрессивные тенденции (гнев и раздражительность по отношению к коллегам и пациентам);
• функциональное, негативное отношение к себе;
• тревожные состояния;
• пессимистическую настроенность, депрессию, ощущение бессмысленности происходящих событий;
• чувство вины.
Врачи и фельдшера бригад скорой помощи — это люди, ориентированные на другого человека, фанатично преданные своему делу и обладающие большим творческим потенциалом.
Учет указанных данных свидетельствует о необходимости популяризации знаний о синдроме профессионального выгорания у медицинских работников и его ранних проявлениях с целью его последующей коррекции для сохранения здоровья медицинского персонала и продления его профессионального долголетия.
Литература
1. Бойко В. В. Энергия эмоций. СПб., 2004. 474 с.
2. Кайбышев В. Т. Профессионально детерминированный образ жизни и здоровье врачей в условиях современной России // Медицина труда и пром. экология. 2006. № 12. С. 21-26.
3. ВодопьяноваН. Е. Синдром выгорания: Диагностика и профилактика. СПб., 2005. 336 с.
4. Хетагурова А. К., Касимовская Н. А. Социально-демографические и психологические факторы, влияющие на уход из профессии медицинских сестер на современном этапе // Экономика здравоохранения. 2007. № 2-3 (112). С. 25-29.
5. Barth A. R. Burnout bei Lehrern. Gottingen: Hogrefe, 1992. 215 S.
6. Freudenberger H. J. Staff burn-out // J. of Social Issues. 1994. Vol. 30. P. 159-165.
7. Kondo K. Burnout syndrome // Asian medical. 2001. N 34. P. 34-42.
8. Maslach C., Jackson S. E. Burnout Inventory (MBI): Manual. Palo Alto: Consulting Psychologists press, 1986. 112 p.
9. Maslach C., Jackson S. E. The role of sex and family variables in burnout // Sex Roles. 1985. Vol. 12. P. 41-48.
10. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У Баумана. СПб., 2003. 1312 с.
11. Практикум по психологии менеджмента и профессиональной деятельности: Учеб. пособие / Под ред. Г. С. Никифорова, М. А. Дмитриевой, В. М. Снеткова. СПб., 2003. 448 с.
12. Lazarus R. S., Folkman S. Transactional theory and research on emotions and coping // Eur. J. of Personality. 1987. Vol. 1. P. 141-169.
13. Maslach C. Burnout: a social psychological analysis // The burnout syndrome: current research, theory, interventions / Ed. J. W. Jones. London, 1982. Vol. 11. N 78. P. 78-85.
14. Maslach C. Understanding burnout: Definitional issues in analyzing a complex phenomenon // Job Stress and Burnout. Vol. 9 / Eds. W. S. Paine. Beverly Hills, 1982. P. 26-31.
15. Paine W. S. Job Stress and Burnout. Vol. 9. Beverly Hills, 1982. P. 44-50.
16. Tang C. S-K., Lau B. H-B. Gender role stress and bumout in Chinese human service professionals in Hogn Kong // Anxiety, Stress and Coping: An Int. J. 1996. Vol. 9. N 3. P. 217-227.
17. Психология здоровья: Учебник для вузов / Под ред. Г. С. Никифорова. СПб., 2003. 607 с.
18. Касимовская Н. А. Внедрение школ профессионального здоровья в методологию диспансеризации — одно из направлений сохранения здоровья медицинских работников // Матер. всерос. научн. конф., посвящ. 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики им. И. М. Сеченова, «Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров». М., 2007. С. 179-181.
19. Kyriacou C. Teacher stress and burnout: An international review // Educat. Res. 1987. Vol. 29. P. 38-44.
20. Pines A., Aronson E. Career burnout: causes and cures. New York, 1988. 321 p.
21. Ronginska Т., AroldH., Schaarschmidt U. Vergleichende Untersuchungen zur psychischen Gesundheit von Lehre-rinnen und Lehrer in Brandenburg und Polen: [w:] Zdrowie psychiczne w zawodzie nauczycielskim. Psy-chische Gesundheit im Lehrerberuf // Materialy miedzynar-odowej konferencji naukowej «Zdrowie psychiczne w zawodzie nauczycielskim». Zielona Gora; Potsdam, 1998. P. 114-118.
22. Schaufeli W. B., Enzmann D. The Bumout companion for research and practice: A critical analysis of theory, assessment, research and interventions. Washington DC, 1999. 128 p.
23. RudowВ. Die Arbeit des Lehrers. Bern, 1994. 274 p.
24. Van Yperen N. W. Informational support, equity and bumout: The moderatin effect of self-efficacy // J. of Occupat. Psychol. 2004. Vol. 71. N 1. P. 29-33.
25. Perlman B., Hartman E. A. «Burnout»: summary and future and research // J. Human relations. 1982. Vol. 14. N 5. P. 153-161.
26. Klis M., Ronginska Т., Gaida W., Schaarschmidt U. Zdrowie psychiczne w zawodzie nauczyciels-kim // J. Zespo wypalenia zawodowego a cechy osobowosci nauczycieli. N 32. Zielona Gora; Potsdam, 1998. P. 53-58.
27. VierickP. Bumout and work organization in hospital wards: A cross-validation study // Work and Stress. 1996. Vol. 10. N 3. P. 257-265.
28. ШафрановаА. С. Из опыта изучения труда работников просвещения. М., 1925. 280 с.
29. Арутюнов А. В. Изучение синдрома эмоционального выгорания у врачей-стоматологов и методы его профилактики: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2004. 165 с.
Статья принята к печати 18 февраля 2009 г.
