CC BY
234
.Ш Л.^^
я
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Элиминационные диеты - основа лечения пищевой аллергии у детей
В.А. Ревякина
Д.м.н., профессор, зав. отделением аллергологии ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии", Москва
В настоящее время побочные реакции на пищевые продукты, среди которых лидирующее положение занимает пищевая аллергия (ПА), находятся под пристальным вниманием многих специалистов. Пищевая аллергия рассматривается как повышенная чувствительность организма к определенным видам пищевых продуктов (белкам-аллергенам), в основе развития которой лежат иммунопатологические механизмы. Побочные реакции на употребление пищевых продуктов, не связанные с иммунными механизмами, обозначают как пищевую непереносимость. Неиммунологическая пищевая непереносимость может быть обусловлена наличием врожденных и приобретенных ферментопатий (например, непереносимость коровьего молока вследствие лактазной недостаточности), а также наличием в пищевых продуктах фармакологических и других примесей. Ферментопа-тии, являясь частой причиной пищевой непереносимости, приводят к изменениям в обмене веществ, нарушению всасывания углеводов, белков, жиров, проявляющимся в виде различных клинических симптомов.
Пищевые аллергены
Этиологически значимыми аллергенами пищевых продуктов яв-
ляются белки или гликопротеины, способные вызывать у генетически предрасположенных лиц специфическую активацию Т-хелперов 2-го типа (ТИ2) и выработку иммуноглобулинов класса Е (^Е). Наиболее часто аллергические реакции вызывают гликопротеины с молекулярной массой от 10 000 до 70 000 Да. Они хорошо растворимы в воде, обычно термостабильны, устойчивы к воздействию кислот и протеолитических ферментов. Ряд пищевых продуктов (коровье молоко, арахис, яйцо) содержат несколько антигенных детерминант (эпитопов), способных вызывать выработку аллергенспецифических ^Е-антител.
В "восьмерку" наиболее высокоаллергенных пищевых продуктов входят коровье молоко, яйцо, пшеница, соя, рыба, ракообразные (креветки, крабы, лобстеры), арахис и другие орехи (лесные орехи, миндаль, грецкие орехи).
Таким образом, аллергенность пищевого белка определяется целым рядом факторов, в том числе наличием специфических аллергенных детерминант, степенью агрегации (поливалентностью) антигена и его способностью в такой форме проникать через желудочно-кишечный барьер. От
знаний структуры специфических аллергенных детерминант пищевого белка зависит разработка специализированных гипоаллерген-ных продуктов. В то же время такие компоненты пищевых продуктов, как жиры, углеводы, минеральные соли и микроэлементы, не являются аллергенами и не вызывают аллергических реакций. Пищевая непереносимость углеводов и жиров связана, как правило, с недостаточностью пищеварительных ферментов.
На сегодняшний день выделяют "восьмерку" наиболее высокоаллергенных пищевых продуктов, вызывающих симптомы ПА практически у всех лиц с отягощенной наследственностью. К ним относятся коровье молоко, яйцо, пшеница, соя, рыба, ракообразные (креветки, крабы, лобстеры), арахис и другие орехи (лесные орехи, миндаль, грецкие орехи). К распространенным пищевым аллергенам относятся также шоколад, какао, цитрусовые, клубника, земляника, мясо некоторых животных и птиц, мед, икра, злаки, морковь, свекла, авокадо, киви и т.д.
Одним из первых пищевых продуктов, вызывающих ПА у детей, является коровье молоко. Аллергия к белкам коровьего молока чаще всего возникает при вскармливании ребенка молочными смесями.
.Астма и аллергия • 2/2016
к
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Антигенными свойствами обладают сывороточные белки и казеин коровьего молока. Весьма распространенными причинами ПА у детей первых лет жизни также являются куриное яйцо, белок злаковых культур (глютен) и соя.
Составление элиминационной диеты
Основой лечения ПА является назначение лечебных элимина-ционных диет, предусматривающих исключение из рациона питания всех непереносимых продуктов. Точное установление продукта, вызывающего развитие аллергических реакций, и правильное определение длительности элиминации обусловливают эффективность диетотерапии.
л При составлении элиминационной диеты исключаются только те пищевые продукты, роль которых в развитии клинических проявлений пищевой аллергии доказана.
л
Составление элиминационной диеты у больных ПА требует особого внимания. Исключаются только те пищевые продукты, роль которых в развитии клинических проявлений доказана.
У детей первого года жизни возможны следующие варианты эли-минационных диет: безмолочная, безсоевая, безглютеновая, гипоал-лергенная. Подобное деление довольно условное, поскольку у одного и того же пациента может наблюдаться непереносимость нескольких продуктов (коровьего молока, сои и глютена). В этих случаях требуется назначение индивидуальной гипоаллергенной диеты, что весьма
затруднительно при поливалентной ПА. Пациенты с сенсибилизацией к одному или более продуктам могут иметь перекрестные реакции на другие пищевые продукты, определяемые при аллергологическом обследовании. Однако ограничение этих продуктов в диете может быть необоснованным, так как они не всегда служат причиной клинических проявлений.
Детям, находящимся на естественном вскармливании и страдающим ПА, необходимо как можно дольше его сохранять исходя из уникальных свойств грудного молока.
С увеличением возраста ребенка симптомы аллергии ко многим пищевым антигенам (но не ко всем) исчезают, и элиминационная диета может быть отменена через 1,5—2 года от начала лечения. Это чаще бывает у пациентов, симптомы заболевания которых связаны с ^Е-опосредованными аллергическими реакциями.
В случае пищевой непереносимости лечение воспалительных изменений желудочно-кишечного тракта может привести к исчезновению реакции на продукт. В то же время, если у больного в ответ на прием продукта развиваются тяжелые анафилактические реакции, то этот продукт исключают из питания полностью и навсегда.
Диета при аллергии
к коровьему молоку
Основой лечения аллергии к белкам коровьего молока является строгая элиминационная диета. Как только установлен диагноз, сразу рекомендуется полностью исключить молоко и все продукты, в
состав которых оно входит, из рациона. В дальнейшем после тщательного клинико-лабораторного обследования может оказаться, что симптомы заболевания развиваются лишь после приема определенных видов молока или его критических количеств. Следует учитывать, что потребление других видов молока или небольших количеств этого продукта с длительными интервалами времени может оказаться совершенно безвредным для больного.
л Если в анамнезе больного была тяжелая анафилактическая реакция в ответ на прием пищевого продукта, то его исключают из питания полностью и навсегда. л
В первые месяцы жизни ребенка добиться полного исключения коровьего молока из диеты довольно просто. Если новорожденного с аллергией к белкам коровьего молока не удается обеспечить грудным молоком, то в течение первых 6 мес жизни его переводят на кормление специализированными смесями, которые остаются единственной пищей в этом возрасте.
К таким смесям относятся: гид-ролизированные (с высоким и умеренным гидролизом белка), аминокислотные, соевые, кисломолочные смеси, адаптированные смеси на основе козьего молока. Выбор оптимальной смеси для конкретного ребенка с аллергией к белкам коровьего молока может вызывать определенные трудности. Врачам необходимо ориентироваться в основных характеристиках представленных специализированных продуктов.
.Ш ЛЛ^
я
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
В зависимости от степени расщепления молочного белка выделяют смеси, созданные на основе высоко- или частично (умеренно) гидролизированного белка. Для оценки степени гидролиза смеси нужно ориентироваться на процентное соотношение пептидов с разной молекулярной массой. Существует четкая связь между длиной пептида и его аллергенностью: чем больше молекулярная масса (т.е. чем крупнее пептид), тем выше риск развития аллергической реакции. Высокий процент пептидов с молекулярной массой более 6 кДа увеличивает аллергенность смеси. Молекулярная масса пептидов, ниже которой аллергенность гидролизата становится минимальной, для белков коровьего молока составляет 3,5 кДа. Однако присутствие в смеси большого процента свободных аминокислот (молекулярная масса менее 1 кДа) ухудшает всасывание пептидов в кишечнике. Помимо этого большое содержание свободных аминокислот придает гидроли-зату неприятный горько-соленый вкус. Считается, что оптимальное содержание свободных аминокислот не должно превышать 10—15%.
На сегодняшний день установлено, что смеси-гидролизаты с высоким гидролизом белка являются лечебными, а смеси-гидролизаты с умеренным гидролизом — профи -лактическими. Важными преимуществами гипоаллергенных (профилактических) смесей являются не только их низкая аллергенность, но и возможность формирования пищевой толерантности к белкам коровьего молока, что делает абсолютно оправданным их использование в детской диетологии как
с медицинских, так и с социально-экономических позиций.
При выборе лечебной смеси по субстрату гидролиза нужно ориентироваться на данные аллергологи-ческого обследования. Так, при аллергии к белкам коровьего молока у ребенка необходимо оценить содержание аллергенспецифических ^Е-антител к цельному белку и его фракциям (а-лактоальбумину, Р-лактоглобулину, казеину, бычьему сывороточному глобулину), а также к сое и белку козьего молока.
1. При выявлении повышенной чувствительности к сывороточным белкам коровьего молока (а-лактоальбумину, Р-лактоглобу-лину) ребенку назначаются казеиновые гидролизаты.
2. При аллергии к казеину применяются сывороточные гидролизаты.
3. При аллергии на сывороточные и казеиновые белки и отсутствии непереносимости козьего молока (при легких клинических проявлениях на белки коровьего молока) используются адаптированные продукты на основе новозеландского козьего молока. Несмотря на то что коровье и козье молоко сходны по антигенному составу, некоторые больные с аллергией к коровьему молоку переносят козье.
В дальнейшем в рацион питания таких детей постепенно вводят продукты прикорма, не содержащие коровье молоко, согласно индивидуальным программам.
У детей старшего возраста полностью исключить коровье молоко из диеты гораздо труднее, поскольку оно содержится во многих ежедневно потребляемых продуктах. Так, среди продуктов, содержащих белок коровьего молока, помимо
самого молока и молочных продуктов следует указать сухое молоко, сливочное масло, маргарин, молочную сыворотку, творог, мороженое, сыр, лактозу.
Диета при ПА на другие продукты
При ПА на яичный белок из рациона исключаются продукты, содержащие яйца, яичный порошок, яичный альбумин. При аллергии к яйцам не рекомендуются творожная масса, сырки, коктейли, содержащие яйца, супы с яичной лапшой, крепкие бульоны, осветленные яйцом колбасные изделия и продукты в панировке, суфле, запеканки, котлеты, майонез, изделия с заварным кремом и взбитыми белками, шипучие напитки с добавлением яиц в качестве пено образователя.
Надо также учитывать, что некоторые виды вакцин (против кори, эпидемического паротита) изготавливаются с использованием культур куриных эмбрионов.
При аллергии к пшенице (глюте-ну) из рациона исключают пшеницу и продукты, содержащие пшеничную муку.
При аллергии к сое сложности в питании связаны с тем, что соевые белки могут входить в состав готовых продуктов и полуфабрикатов. Запрещаются соевое молоко, тофу, готовые молочные коктейли, бульонные кубики, готовые мясные и рыбные блюда восточной кухни, блюда из овощей, приготовленные с использованием соевого масла, большинство колбасных изделий, мясорастительные и многие мясные консервы, конфеты, карамель.
В случаях, когда ПА развивается к редко употребляемым пищевым продуктам (например, к клубнике,
шоколаду, морепродуктам), элиминация является единственным методом лечения.
Если причина реакций не установлена, больному предлагают придерживаться неспецифической гипоаллергенной диеты, которая предполагает исключение орехов, грибов, яиц, коровьего молока, рыбы и рыбных продуктов, томатов, баклажан, хрена, редиса, редьки, цитрусовых, клубники, земляники, дыни, ананаса, меда, шоколада, кофе, алкоголя, инжира, гранатов, пряностей и приправ. Однако назначение данной диеты является вынужденной мерой,
когда по каким-либо причинам невозможно провести аллергологиче-ское обследование. При этом надо помнить, что некоторые обычно разрешенные продукты (греча, картофель и др.) могут оказаться высокоаллергенными, в то время как "классические" аллергены (цитрусовые, клубника, шоколад) не будут вызывать аллергию.
Таким образом, для составления рациональной и адекватной элими-национной диеты для больных ПА и обеспечения высокой эффективности лечения необходимо хорошо разбираться во многих вопросах, касающихся этой патологии.
Рекомендуемая литература
Аллергические заболевания у детей и окружающая среда / Под ред. В.А. Ревя-киной, О.Н. Нетребенко. М., 2005. Пищевая аллергия у детей / Под ред. И.И. Балаболкина, В.А. Ревякиной. М., 2010.
Ревякина В.А. // Рус. мед. журн. 2000. № 18. С. 739.
European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Food Allergy and Anaphylaxis Guidlelines. Zurich, 2014. Gerth van Wijk R. et al. // Ned. Tijdschr. Ge-neeskd. 2002. V. 146. № 48. P. 2289. Jazwiec-Kanyion B. // Przegl. Lek. 2003. V. 60. № 6. P. 70.
Prescott H.A., Allen R.J. // Pediatr. Allergy Immunol. 2011. V. 22. P. 155.
Sampson H.A. // J. Allergy Clin. Immunol. 2004. V. 113. № 5. P. 805. Quiz 820.
Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий:
"АСТМА и АЛЛЕРГИЯ"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 660 руб., на один номер - 330 руб.
Подписной индекс 45967.
J
ч
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
.Дстма и аллергия • 2/2016
