CC BY
128
^ -
биосинтездк процестердi кYPделендiредi, жас фибробласттарды трансформациялап, эмбрионалды дэнекер тшшщ пайда болуына алып келедi. Тершщ эмбрионалды дэнекер тiнiнде гиалурон ^ыш^ылыныц пайда болуы 45 тэулiкте (узындыгы 16 мм урыщ) аны^талды. Келеа екi тэулiкте эуелi эластикалыщ, кешн аргирофильдi талшы^тар (III типтi коллаген талшы^тары) пайда болды. 12-аптаныц соцында (узындыгы 70 мм урыщ) II типт коллаген талшы^гары дене дермасыныц терец ^абаттарында багытталган талшы^тарды тYзедi, эластикалыщ талшы^тар тор тYзедi, I, II жэне III типт коллаген талшы^тары багытталган шогырларды тYзбейдi. IV типт коллаген талшы^тары аны^талмады.
Нег/'зг/ свздер: адам эмбриогенезi, mepi, коллаген талшыцтары, эластикалыи; талшыцтар, гистохимия, иммуногистохимия.
SUMMARY
YE.SHAPOVALOVA, T.KOLOMOYETZ, A.MARTINYUK
FORMATION OF SKIN DERMIS COMPONENTS AT HUMAN EMBRYOS OF THE FIRST THREE MONTHS
OF DEVELOPMENT
"Crimean State medical University named after S.I.Georgiyevskiy" SE, Simferopol
On 122 human embryos at the age from 21 day to 12 weeks of the intrauterus development becoming of dermis fibrous component has been revealed by methods of histochemistry and immunohistochemistry. Primary antibodies were monoclonal antibodies to the collagen fibers of I, II, III and IV types. It is got, that ability of skin mesenchyme cells to complicate biosynthesis processes and actively secrete the components of connective tissue matrix - GAGs signifies transformation them in young fibroblasts and appearance of embryonic connective tissue. The first appearance of hyaluronic acid in skin embryonic connective tissue is fixed at the age of 45 days (embryos 16 mm of length). In subsequent two days revealed elastic and then argyrophylic fibres (collagen fibers type III). At the end of 12th week (embryos 70 mm of length) collagen fibres type II form oriented bundels in the deep layers of trunk dermis, the elastic fibres are mainly concentrated under an epidermis. In dermis of skin of head elastic fibres form a network, collagen fibres types I, II and III thinner and does not form the oriented bundels. The collagen fibers of the type IV were absent.
Key words: human embryos, skin, collagen fibers, elastic fibers, histochemistry, immunohistochemistry.
УДК: 616.727.3-07
Т.Ф. ЯРОШЕНКО
ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ В РАСПОЗНАВАНИИ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ СИНДРОМА ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА (КАРПАЛЬНОГО ТОННЕЛЯ)
Медицинский центр «Доверие», Актобе, Казахстан
Аннотация. Сдавление срединного нерва на запястье - весьма часто встречающаяся патология. Ущемление нервных стволов в костных, костно-связочных и костно-связочно-мышечных каналах (или тоннелях) - весьма часто встречающая патология. Синдромы сдавления нервов, как варианты невралгии, известны более 100 лет. В данное исследование были включены 266 больных с диагнозом при направлении - полиневропатия, изолированная невропатия срединного нерва, реже невринома срединного нерва, травматическое поражение верхних конечностей, изолированное травматическое поражение срединного нерва. Наиболее часто синдром запястного канала выявляется при полиневропатии, также при травматическом поражении и при невриноме срединного нерва. Синдром запястного канала (карпального тоннеля) обусловлен сдавлением срединного нерва в запястном канале на ладонной поверхности кисти между плотными поперечными связками и сухожилиями сгибателей пальцев. Существенная роль в диагностике синдрома запястного канала принадлежит электромиографии. Типичными ЭМГ-признаками являются: увеличение резидуальной латентности; снижение амплитуды М-ответа на запястье, снижение скорости распространения возбуждения (СРВ моторная и СРВ сенсорная).
Ключевые слова: синдром, полиневропатия, запястный канал.
Актуальность. Синдром запястного канала (СЗК), впервые описанный Дж. Пэджетом в 1854 г., является самой частой формой компрессионных невропатий и наиболее распространенным неврологическим расстройством в руках. Заболеваемость и распространенность СЗК варьирует в разных странах. Так, распространенность СЗК в США составляет 5% в общей популяции, в Великобритании - 7-19%. У женщин СЗК наблюдается в 3,3 раза чаще, чем у мужчин [1]. По данным других авторов (Одинак М.М., Дыскин Д.Е), мужчины болеют этой болезнью, но в 10 раз реже женщин [7].
СЗК может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего эта болезнь начинается в период гормональной перестройки организма (после 45-50 лет). Заболевание развивается чаще всего постепенно. Обычно сначала страдает одна рука, как правило, доминирующая. Со временем к ней может присоединиться и вторая рука, но доминирующая все равно
Медицинский журнал Западного Казахстана №2 (42) 2014 г.
49
страдает гораздо сильнее. Обе руки обычно страдают у беременных [8].
Примерно в 50% случаев запястный синдром возникает на обеих руках. Развитию синдрома способствует венозный и лимфатический стаз, тендовагиниты, невриты, профессиональные перегрузки с гиперэкстензией кисти. Кроме того синдром может развиться при беременности и лактации, микседеме, амилоидозе, лепре, синдроме Гийена-Барре, акромегалии, сахарном диабете, приеме оральных контрацептивов, мукополисахаридозе, ожирении, травмах предплечья и кисти, ревматоидном полиартрите [2]. Широко распространено представление, что длительная ежедневная работа на компьютере, требующая постоянного использования клавиатуры, является фактором риска развития синдрома запястного канала. Обращает на себя внимание тот факт, что в докомпьютерную эпоху (20-30 лет назад) СЗК встречался в несколько раз реже, чем теперь [9]. По данным ЯМРТ и КТ кисти часто определяется врожденная узость запястного канала (это объясняет преобладание лиц женского пола среди больных) [2].
Патология сдавленного нервного ствола, его функциональный дефицит связаны не только с хронической компрессией нервных волокон и соединительнотканного интерстиция, но в первую очередь - с нарушением микроциркуляции, гипоксией и ишемией [3]. Прогрессирующее стенозирование каналов может быть обусловлено длительной профессиональной микротравматизацией, но чаще нарушением обменных процессов при эндокринной патологии. Морфологические изменения ствола срединного нерва характеризуются явлениями гипертрофического интерстициального неврита. Больные отмечают парестезии, позже болевые ощущения в кисти, преимущественно 1-111 пальцах. По мере нарастания компрессии усиливаются трофические расстройства, появляется атрофия мышц тенара, боли иррадируют в предплечье и даже в плечо. Интенсивность болей максимальна в ночное время [3]. ЭМГ-изменения характеризуются в первую очередь увеличением показателя резидуальной латентности при обследовании срединного нерва. Амплитуда М-ответа на запястье снижена, по сравнению с нормой. Амплитуда сенсорного ответа снижена, а в ряде случаев сенсорный ответ нерва не удается регистрировать. Скорость распространения возбуждения (СРВ моторная и СРВ сенсорная) на запястье снижена, причем СРВ моторная в большей степени. СРВ моторная в более проксимальных отделах сохранена [5].
Однако, указанные изменения могут наблюдаться и при других патологических состояниях - полиневропатиях, диффузном поражении срединного нерва другой локализации и генеза. Поэтому при диагностике синдрома запястного канала необходимо исследовать симметричный срединный нерв, а также соседний локтевой нерв, который не проходит через карпальный тоннель и остается интактным [6].
Дифференциальный диагноз проводится с шейной радикулопатией С6-С7, при которой возникает онемение и ползание мурашек в пальцах кисти, но в отличие от СЗК, распространяется вдоль латеральной поверхности предплечья и тыла кисти. Боль, в отличие от СЗК, при шейной радикулопатии часто локализуется в области шеи и усиливается при движении. Усиление боли ночью при СЗК более выражено. Пациенты с шейной радикулопатией стараются избегать движений, тогда как при СЗК они, чтобы уменьшить боль, встряхивают рукой и растирают кисть. В уточнении диагноза поможет ЭНМГ. Дифференциальный диагноз проводится также с шейно-плечевым нейроваскулярным компрессионным синдромом, для которого характерна локализация парастезии и перемежающей боли на медиальной стороне плеча, предплечья и локтевой стороне кисти. Как и при СЗК будет слабость и атрофия мышц тенара, но в отличие от СЗК, будет парестезия и атрофия мышц гипотенара. Боль при данной патологии усиливается при движении, в отличие от боли при СЗК. На ЭНМГ будут признаки поражения плечевого сплетения.
Материалы и методы. Исследования проводились в медицинском центре «Доверие» г. Актобе в течение двух лет с 2012 по 2013 годы. Обследовано 266 больных. Всем проведена электромиография верхних конечностей. Больные были направлены на обследование с диагнозом полиневропатия и с различного рода травмами верхних конечностей. Чаще всего это амбулаторные больные, направленные неврологами, хирургами, ревматологами, а также стационарные больные хирургических и нейрохирургических отделений. Возраст больных варьировал от 10 до 68 лет. Исследования проводились на аппарате «Нейрон-Спектр-4ВП» фирмы Нейрософт. Метод исследования - стимуляционная электромиография. Обследовались нервы верхних конечностей с обязательным определением следующих парметров:
- определение амплитуды М-ответа (моторного и сенсорного) в дистальных и проксимальных точках стимуляции;
- определение СРВ (скорости распространения возбуждения) по сенсорным и моторным волокнам (СРВ моторная и СРВ сенсорная);
- определение резидуальной латентности;
- выявление моторных блоков проведения возбуждения, наличие которых свидетельствует в пользу поражений нерва [4];
ЭМГ-критерии синдрома запястного канала при стимуляции срединного нерва:
- увеличение резидуальной латентности (в норме она составляет не более 2,5 м/сек на верхних конечностях);
- снижение амплитуды М-ответа (моторного и сенсорного) на запястье по сравнению с нормой. В более проксимальных точках амплитуда М-ответа может быть нормальной;
- снижение СРВ моторная и СРВ сенсорная.
- появление моторных блоков проведения возбуждения [5].
Вышеуказанные критерии расположены в порядке их значимости.
Результаты исследования. Всего обследовано 266 больных с диагнозом при направлении - полиневропатия, изолированная невропатия срединного нерва, реже невринома срединного нерва, травматическое поражение верхних
50
Батыс Цазацстан медицина журналы №2 (42) 2014 ж.
^ -
конечностей, изолированное травматическое поражение срединного нерва и другие. Обследовано 93 мужчин, 162 женщины, детей в возрасте от 10 до 15 лет - 11. Из общего числа обследованных синдром запястного канала был выявлен у 11 мужчин, у 18 женщин, у детей данного синдрома выявлено не было.
Таблица 1. Анализ выявляемости синдрома запястного канала в зависимости от диагноза при направлении на ЭМГ - обследование
Общее число больных с синдромом запястного канала Травматическое поражение срединного нерва Невринома срединного нерва Полиневропатия не травматического генеза Невропатия срединного нерва не травматического генеза
29 8 3 14 4
Таблица 2. Анализ ЭМГ - изменений, полученных при выявленном синдроме запястного канала
Общее число больных с синдромом запястного канала Увеличение резидуальной латент-ности Снижение амплитуды М-ответа (моторного и сенсорного) Снижение скорости распространения возбуждения по моторным аксонам (СРВ моторная) Снижение скорости распростра нения возбуждения по сенсорным аксонам (СРВ сенсорная) Появление моторных блоков проведения возбуждения
29 29 24 21 17 13
Обсуждение полученных данных. На первом месте по выявляемости синдрома запястного канала стоит полиневропатия (как результат системной патологии соединительной ткани чаще всего при нейроэндокринных нарушениях и инволюционном процессе). На втором месте стоит травматическое поражение срединного нерва, на третьем месте - невринома срединного нерва.
Основным показателем синдрома по степени значимости ЭМГ-признаков является увеличение резидуальной латентности. На втором месте стоит показатель снижения амплитуды моторного М-ответа на запястье. На третьем месте стоит показатель снижения скорости распространения возбуждения по моторным аксонам (СРВ моторная) на запястье. На четвертом месте - показатель снижения скорости распространения возбуждения по сенсорным аксонам (СРВ сенсорная) на запястье. На пятом месте появления моторных блоков проведения.
Сдавление срединного нерва на запястье чаще всего возникает вследствие полиневропатии и травматического повреждения срединного нерва. Наиболее значимым ЭМГ-показателем является увеличение резидуальной латентности.
Список литературы:
1. Строков И.А. Синдром запястного канала в послеродовом периоде / И.А. Строков, [и др.] // Неврологический журнал.
2. Одинак М.М. Заболевания и травмы периферической нервной системы. Обобщение клинического и экспериментального опыта: руководство для врачей / М.М. Одинак, С.А. Живолупов. - Санкт- Петербург: СпецЛит, 2009. - 271 с.
3. Бадалян Л.О. Клиническая электромиография / Л.О Бадалян, И.А. Скворцов. - М.: Медицина, 2000. - 278 с.
4. Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии / С.Г. Николаев. - Иваново: Лань, 2003. - 73 с.
5. Санадзе А.Г. Клиническая электромиография для практических неврологов / А.Г. Санадзе, Л.Ф. Касаткина. -М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 24-25 с.
6. Команцев В.Н. Методические основы клинической электромиографии: руководство для врачей / В.Н. Комманцев, В.А. Заболотных. - Санкт-Петербург: Лань, 2001. - 60 с.
7. Одинак М.М. Клиническая диагностика в неврологии: руководство для врачей / М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин. -Санкт-Петербург: СпецЛит, 2007. - 408 с.
8. Цементис С.А. Дифференциальная диагностика в неврологии и нейрохирургии / С.А. Цементис; под ред. Е.И. Гусева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 368 с.
9. David M. Effect of Wrist Posture on Carpal Tunnel Pressure while Typing / М.David, [et al.] // Journal of Orthopaedic Research. - 2008. - 26 (9): 1269-1273.
Медицинский журнал Западного Казахстана №2 (42) 2014 г.
51
TYWH
Т.Ф. ЯРОШЕНКО
Б1ЛЕЗ1К ТУТ1П (КАРПАЛЬДЫ У^ПРЛЕУ) СИНДРОМЫН АЙЫРЫП ТАНУ МЕН ДИФФЕРЕНЦИАЛДЫ ДИАГНОСТИКАЛАУДАРЫ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ
«Доверие» медициналы; орталыгы, А;тебе, Каза;стан
Бтекке орталы; жYЙкенiн кысым тYсiруi - ете жи кездесетiн патология. Суйек, суйек-байлам, суйек-байлам-б±лшы;ет тYтiктерiндегi (немесе Yнпрлердеп) жYЙке езепнщ кысылуы ете жи ушырасатын патология. ЖYЙке кысылуы синдромы невралгия нускаларындагыдай 100 жылдан астам уакыттан берi белгiлi. Аталмыш зерттеуге полиневропатия, орталы; жYЙкенiи о;шауланган невропатиясы, орталы; жYЙкенiн сирек невриномы, ;олдыи травматикалы; бузылысы, орталы; жYЙкенiн о;шауланган травматикалы; бузылысы диагнозы койылган 266 наукас катысты. Бiлек тутИ синдромы кебiне полиневропатияда, сондай-а; травматикалы; бузылыста жэне орталы; жYЙке невриномында жиi бай;алады. Бiлек тYтiгi синдромы (карпальды Yнпрлеу) тыгыз келденеи байламдар мен сауса;тын бYгiлу сiиiрлерi арасындагы б^з^щ ала;ан бетiндегi бiлек тYтiгi орталы; жYЙкесiнiи ;ысылуына себеп болады. Бiлек тYтiгiнiи синдромын аны;тауда электромиографияньщ маиызы зор. Типтiк ЭМГ белгiлерi резидуальды латентпктщ Yлкеюi, бiлектегi М-жауап амплитудасыньщ темендеуi, ;озудыи жайылу жылдамдыгыныи темендеуi (КЖЖ моторлы; жэне К.ЖЖ сенсорлы; болып табылады.
Нег1зг1 свздер: синдром, полиневропатия, б^зк тут/'г/'.
TYAROSHENKO
ELECTROMYOGRAPHY IN RECOGNITION AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF CARPAL CANAL SYNDROME
(CARPAL TUNNEL)
Medical center «Doverie», Aktobe
Entrapment of the nerve trunks in the bone, the bone-ligament-bone and ligament- muscular channels (or tunnels) is very common pathological condition. Nerve compression syndromes, as variants of neuralgia, known for more than 100 years. This study included 266 patients diagnosed with direction - polyneuropathy, isolated neuropathy of the median nerve, median nerve neuroma rarely, traumatic upper limb, isolated traumatic lesion of the median nerve. Most often carpal tunnel syndrome revealed by polyneuropathy, also in traumatic lesions and the median nerve neuroma . Carpal tunnel syndrome (carpal tunnel) is caused by compression of the median nerve in the carpal tunnel on the palmar surface of the hand between the dense transverse ligament and the flexor tendons of the fingers. Significant role in the diagnosis of carpal tunnel syndrome belongs to electromyography. Typical EMG features are: an increase in residual latency; decrease in the amplitude of M-response at the wrist, reducing the proliferation rate of excitation (SRV SRV motor and sensory).
Key words: syndrome, polyneuropathy, carpal canal.
SUMMARY
52
Батыс Цазацстан медицина журналы №2 (42) 2014 ж.
