CC BY
87
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.24-073.756.8:617-089.5
Аксельрод Б.А.13, Пшеничный Т.А.1,2, Титова И.В.1
ЭЛЕКТРОИМПЕДАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ЛЕГКИХ В ПРАКТИКЕ АНЕСТЕЗИОЛОГА
'Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», 119991, Москва, Россия; 2ФГБОУ Первый Московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова, 119991, Москва, Россия; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.Е. Евдокимова, 127473, Москва, Россия
Цель: оценить возможность применения электроимпедансной томографии легких (ЭИТЛ) для оптимизации ИВЛ во время анестезии.
Материал. В нерандомизированном сравнительном исследовании участвовали 26 кардиохирургических пациентов (5 женщин, 21 мужчина). Всем проводили протективную ИВЛ: ДО — 6-8 мл/кг, ЧД— по показателям EtCO2, вдох/выдох — 1: 1,5. При установке ПДКВ в группе A (n = 15) ориентировались на ЭИТЛ, а в группе B (n = 11, контрольная) — на усмотрение анестезиолога. Проводился мониторинг, графический анализ и оценка вентилируемости легких. Сравнивали ПДКВ, пиковое давление в дыхательных путях (ПДДП), динамическую податливость, SpO2 и послеоперационные легочные осложнения. В группе А всем пациентам после начала ИВЛ выполняли фиброоптическую бронхоскопию (ФТБС). Результаты. Перевод пациента в горизонтальное положение снижал глобальную вентилируемость, а переход на масочную вентиляцию у 88,4% пациентов приводил к перераспределению вентилируемости в вентральные отделы. В группе А вентилируемость чаще оставалась неизменной к концу операции, чем в группе B (86,6% против 36,6%, p = 0,026). Перед транспортировкой в ОРИТПДДП в группе B было больше, чем в группе A (19±1,4 против 17,3±2,2 см вод. ст.; p = 0,03). В группе А податливость к концу операции не была ниже исходного значения у большинства пациентов (73,3% против 27,2% в группе B, p = 0,053). После ФТБС вентилируемость у 80% пациентов не менялась, в 13,3% — ухудшилась, а в 6,6% улучшилась
Выводы: 1. ЭИТЛ является удобным инструментом динамической оценки вентилируемости легких во время анестезии; 2. Использование ЭИТЛ позволяет оптимизировать масочную вентиляцию, осуществлять выбор ПДКВ во время анестезии и оценить последствия размыкания контура для проведения ФТБС; 3. Применение ЭИТЛ может способствовать повышению профессионального уровня анестезиологов.
Ключевые слова: электроимпедансная томография легких; ПДКВ; бронхоскопия.
Для цитирования: Аксельрод Б.А., Пшеничный Т. А., Титова И.В. Электроимпедансная томография легких в практике анестезиолога. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(1): 43-46. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-l-43-46
Aksel'rod B.A.13, Pshenichnyy TA.12, Titova I.V.1 ELECTRICAL IMPEDANCE TOMOGRAPHY OF THE LUNGS IN THE PRACTICE OF THE ANESTHESIOLOGIST
1Federal State Budgetary Institution «Petrovsky National Research Centre of Surgery», 119435, Moscow, Russian Federation; 2I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russian Federation; 3A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, 127473, Moscow, Russian Federation. The aim: To assess validity of EITL for mechanical ventilation optimization during GA.
Materials. 26 cardiac surgery patients participated in non-randomized comparative study. Everyone was ventilated with protective regimen: Vt — 6—8 ml/kg, breath rate — by normal EtCO2, i/e — 1:1,5. PEEP setting in group A (n = 15) was based on EITL data, in group B (n = 11, controls) — on the discretion of the anesthesiologist. We compared PEEP, peak airway pressure (PAP), dynamic compliance, SpO2 and postoperative pulmonary complications. Bronchoscopy (FTBS) was performed after the onset of mechanical ventilation in 15 patients.
Results. Mask ventilation contributed redistribution of ventilation to ventral regions in 88,4% ofpatients. Ventilation by the end of surgery was remained un-changed more often in gr. A than in gr. B (86,6% vs. 36,6%, p = 0,026). PAP was higher in gr. B by the end of surgery (19±1,4 vs. 17,3±2,2 cm HjD; p = 0,03). Compliance by the end of surgery was not reduced below baseline's more frequently in gr. A (73,3% in gr. A vs. 27,2% in gr. B, p = 0,053). After FTBS, ventilation after of mechanical ventilation renewal was comparable with baseline's in 80%, deteriorated in 13,3% and improved in 6,6% of patients. Conclusions: 1) EITL is a convenient tool for ventilation dynamic evaluation during anesthesia; 2) EITL advances the mask ventilation, allows to set up appropriate PEEP during anesthesia and to evaluate safety of the disconnection during FTBS; 3) EITL contributes to professional education of anesthesiologists.
Keywords: lung electrical impedance tomography; PEEP; bronchoscopy.
For citation: Aksel'rod B.A., Pshenichnyy T.A., Titova I.V. Electrical impedance tomography of the lungs in the practice of the anesthesiologist.
Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2017; 62(1): 43-46. DOI: http://dx.doi.
org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-43-46
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received 02.12.2016
Accepted 10.12.2016
Для корреспонденции:
Аксельрод Борис Альбертович, д-р мед. наук, зав. отд. анестезиологии и реанимации II ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, доц. каф. анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.Е. Евдокимова. Е-mail: [email protected] For correspondence:
Boris A. Aksel'rod, MD., head of II anesthesia and intensive care unit at B.V. Petrovsky National Scientific Center of Surgery, docent of anesthesiology and intensive care department at Moscow State University of Medicine and Dentistry. Е-mail: [email protected]
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-43-46 Original article
43
Электроимпедансная томография - современная методика визуализации биологических объектов, основанная на измерении удельного сопротивления и электропроводности тканей [1]. С ее помощью строится двухмерная модель изучаемого объекта, что позволяет в динамике анализировать биоэлектрические свойства органов и тканей. Методика применяется в клинической практике для изучения гемодинамики [2, 3], диагностики рака молочной железы, оценки функции легких и др. До настоящего времени ведется дискуссия о специфичности, чувствительности и ее разрешающей способности.
Принцип электроимпедансной томографии легких (ЭИТЛ) основан на различии электрического сопротивления (импеданса) легких при вдохе и выдохе (2360 W • см против 720 W • см) [4]. Методика позволяет оценивать вентилируемость легких -относительную величину изменения объема легочной ткани, которая сопровождается динамикой электропроводности грудной клетки в процессе дыхательного цикла. М^. Akbarzadeh и соавт. [5], исследуя синдром сонного апноэ, одними из первых показали, что ЭИТЛ чувствительна к изменению импеданса грудной клетки во время акта дыхания. Методика позволяет в динамике оценить глобальную и регионарную вентилируе-мость, а в ряде случаев и перфузию легких. Интерес клиницистов к ЭИТЛ обусловлен тем, что до настоящего времени имеются значительные трудности в визуализации вентиляции легких.
В основном ЭИТЛ применяется в интенсивной терапии для оптимизации ИВЛ у пациентов с дыхательной недостаточностью, в том числе и при ОРДС. Одним из исследований, которое способствовало внедрению ЭИТЛ в клиническую практику, была работа I. Chatziioannidis и соавт. [6], которые показали, что методику можно успешно применять в диагностике и лечении новорожденных детей с ОРДС. R. Pikkemaat и соавт. [7] пришли к заключению, что ЭИТЛ становится важным инструментом в диагностике функции легких и способна предоставить информацию, сопоставимую с классической спирометрией и бодиплетизмографией.
Несмотря на то что интерес к проведению ИВЛ, ориентированной на данные ЭИТЛ возрастает [8-10], публикаций по применению данной методики в анестезиологической практике крайне мало. Одной из таких работ является исследование О. Radke и соавт. [11], в котором проводилась оценка вентили-руемости легких у пациентов во время общей анестезии при сохранении самостоятельного дыхания. Авторы показали, что при самостоятельном дыхании вентилируемость распределяется лучше, по сравнению со вспомогательной ИВЛ. На наш взгляд ЭИТЛ, может помочь анестезиологу в проведении ин-траоперационной ИВЛ, особенно у пациентов с высоким риском развития периоперационных легочных осложнений. Поэтому целью нашего исследования была оценка возможности применения ЭИТЛ во время анестезии.
Материал . После получения добровольного информированного согласия в простом слепом сравнительном нерандомизированном исследовании приняли участие 26 пациентов. Больные были госпитализированы в плановом порядке в наш Центр для хирургического лечения ИБС. Все пациенты имели высокий риск развития периоперационных легочных осложнений. Прогнозирование высокого риска основывалось на наличии одного и более критерия: ХОБЛ, бронхиальная астма, курение, пневмонии в анамнезе, профессиональные легочные заболевания, частые инфекции верхних дыхательных путей, SpO2 на воздухе менее 94%, индекс ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7, ФЖЕЛ ниже референсных значений, изменения на обзорной рентгенограмме, ИМТ > 30 кг/м2.
Для проведения ЭИТЛ использовали аппарат PulmoVista 500 ^г^ег, Германия). Пациентам вокруг грудной клетки, в области пятого межреберья накладывали пояс с 16 электродами. Общая вентилируемость графически отображается на мониторе электроим-педансного томографа и демонстрирует динамические изменения электрического сопротивления легких в одном поперечном срезе. Аппарат позволяет мониторировать также регионарную вентили-руемость, которая выражается в процентах от общей. Во время исследования проводился анализ вентилируемости на следующих этапах: в предоперационном периоде - в положении сидя и положении лежа; во время операции - на самостоятельном дыхании, во время вводной анестезии, в начале ИВЛ, на 5-й минуте после начала ИВЛ, 15-й минуте после начала ИВЛ (перед началом операции) и перед переводом в ОРИТ.
Для графического анализа вентилируемости легких поперечный «срез» грудной клетки на уровне пятого межреберья разделялся на 4 квадранта (региона): правый и левый передние (вентральные) и правый и левый задние (дорсальные) [12]. Каждому пациенту на всех этапах исследования проводили экспертную оценку изменения глобальной и регионарной вентилируемости (уменьшилась, осталась неизменной или увеличилась).
Вводную анестезию проводили по принятой в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского методике (мидазолам 0,02-0,03 мг/кг, кетамин 0,5-0,7 мг/кг, пропофол 1-2 мг/кг, фентанил 2,5 - 3,5 мкг/кг, ардуан 0,1 мг/кг). Для поддержания анестезии использовали комбинацию ингаляции севофлурана (1-2 об.%, газопоток 2,5 л/мин) или постоянную инфузию пропофола 3-4 мг/кг • ч (во время ИК), а также постоянную инфузию фентанила в дозе от 3,5 до 5 мкг/кг-ч.
Для проведения ИВЛ и ингаляционной анестезии использовали наркозно-дыхательный аппарат Primus (Drager, Германия). Пациентам проводилась протективная ИВЛ: дыхательный объем (ДО) из расчета 6-8 мл/кг должной массы тела, частота дыхания (ЧД) с подержанием EtCO, в пределах 35-43 мм рт. ст., отношение вдох/ выдох - 1:1,5. ПДКВ устанавливали одновременно с началом ИВЛ. На всех этапах исследования анализировали уровень ПДКВ, пиковое давление в дыхательных путях (ПДДП), динамическую податливость и насыщение гемоглобина кислородом по пульсоксиметру (SPO2).
В группе A (n = 15) ПДКВ устанавливали, ориентируясь на данные ЭИТЛ, а в группе B (n = 11, контрольная) - эмпирически, на усмотрение анестезиолога. Подбор ПДКВ в группе A осуществляли таким образом, чтобы общая и регионарная вентилируемость во время ИВЛ были не меньше, чем при обычном спонтанном дыхании пациента (лежа на спине), и не превышала ее на пике глубокого спонтанного вдоха. Больным группы А выполнялась интраопераци-онная фиброоптическая бронхоскопия (ФТБС), которую проводили после вводной анестезии и начала ИВЛ через интубационную трубку, а также после ИК.
Мониторинг включал пульсоксиметрию, 5-канальную ЭКГ, газоанализ, инвазивное измерение АД и ЦВД, капнографию, анализ газов и КЩС артериальной и центральной венозной крови, термометрию.
В послеоперационном периоде оценивалось количество послеоперационных легочных осложнений.
Для анализа количественных межгрупповых отличий использовали метод ANOVA, а для анализа качественных отличий - непараметрический критерий х2. Обработка данных проводилась с помощью программы статистического анализа BioStat Pro for Windows, версии 5.9.8.5/Core v5.9.33 2015 г.
Результаты.
Изменение вентилируемости при переходе в положение лежа
У большинства пациентов переход из положения сидя в положение лежа приводил к снижению глобальной вентилируемости легких как при спокойном (70% против 30%; p < 0,05), так и при форсированном (70% против 30%; p < 0,05) вдохе.
Седация, обусловленная премедикацией, также приводила к снижению глобальной вентилируемости. У подавляющего большинства пациентов перед вводной анестезией этот показатель был меньше, чем в покое в предоперационном периоде (72,2%; p = 0,0067). Таким образом, даже при адекватной премедикации и субъективно адекватном дыхании пациента могут отмечаться признаки гиповентиляции. При наблюдении за изменением линии тренда глобальной вентилируемости на фоне углубления седации (после введения мидазолама), амплитуда (импеданс) спонтанных вдохов уменьшалась, а ЧД увеличивалась. Данный эффект наблюдался у 19 (73%) пациентов. Изменение импеданса вдоха на экране томографа, как правило, появлялось раньше, чем другие клинические признаки гиповентиляции, что стимулировало анестезиолога на начало вспомогательной масочной вентиляции.
При переходе со спонтанного дыхания на масочную вентиляцию у большинства больных (n = 22, 88,4%; p < 0,001) глобальная вентилируемость смещалась в вентральном направлении. Преимущественная вентиляция передних отделов легких сохранялось и на фоне ИВЛ. При этом у 11% больных на фоне масочной ИВЛ она была избыточна, что может свидетельствовать о риске регионарного перераздувания легких. Ограничить вентилируемость позволяло снижение допустимого давления на APL-клапане до 20 см вод. ст.
44
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-43-46 Оригинальная статья
Выбор оптимального уровня ПДКВ
Результаты анализа данных ЭИТЛ всей группы пациентов показали, что при ПДКВ 5 см вод. ст. не происходит значимого увеличения вентилируемости легких. У 19 пациентов ПДКВ было выше 5 см вод. ст., при этом у 15,7% из них общая вентилируемость оставалась на прежнем уровне, а у 26,5% - выросла. У значительного числа пациентов (57,8%) регионарная вентилируемость вентральных отделов легких была избыточной. Подбор ПДКВ с помощью ЭИТЛ позволил увеличить количество больных со стабильной вентилируемостью в течение анестезии. Она оставалась неизменной в группе А чаще, чем в группе В (13 из 15, 86,6% против 4 из 11, 36,6%; р = 0,026).
После начала ИВЛ анестезиологи увеличивали ПДКВ (с 3,4±3,0 до 6,1±2,1 см вод. ст. в группе А, р = 0,009; с 3,9±2,6 до 5,7±0,7 см вод. ст. в группе В, р = 0,042). На всех этапах исследования разницы между группами не выявлено. В группе В было выявлено увеличение ПДДП с этапа начала ИВЛ и до транспортировки пациента в ОРИТ (с 15,6±2,7 до 19±1,4 см вод. ст.; р = 0,0007), при этом перед транспортировкой пациента в ОРИТ ПДДП в группе В было больше, чем в группе А (19±1,4 см вод. ст. против 17,3±2,2 см вод. ст.; р = 0,03). В группе В с начала анестезии податливость легких была несколько выше, чем в группе А (65,6±6,3 см вод. ст. против 56,5±13,5 см вод. ст.; р = 0,0504). На 5-й и 15-й минутах ИВЛ податливость была также выше в группе В, чем в группе А (на 5-й минуте - 67,7±8,1 см вод. ст. против 58,6 ±11,5 см вод. ст.; р = 0,03, на 15-й минуте - 67,7±7,9 см вод. ст. против 59,1 ±11,1 см вод. ст.; р = 0,04). В группе исследования перед переводом в ОРИТ податливость была сопоставима с исходной чаще, чем в контрольной (73,3% в группе А против 27,2% в группе В, р = 0,053).
Различий в показателях БрО2 на этапах исследования между группами не выявлено. Также не отличалось число послеоперационных легочных осложнений.
Влияние ФТБС на вентилируемость легких
После ФТБС (на протяжении 1-2 мин) при разомкнутом дыхательном контуре у 12 (80%) пациентов общая вентили-руемость восстановилась до исходного уровня сразу при возобновлении ИВЛ. У 2 (13,3%) пациентов регионарная вен-тилируемость ухудшилась, что потребовало нового подбора параметров ИВЛ. У 1 (6,6%) пациента отмечено улучшение регионарной вентилируемости.
Обсуждение. Результаты нашего исследования показывают, что интраоперационная ИВЛ является технологией, сложность которой незаслуженно недооценена. Даже смена положения тела с вертикального на горизонтальное приводит к значительному снижении вентиляции. В качестве подтверждения этого факта можно привести работу Р.К. ВеЬга^ и соавт. [13], которые изучали изменение податливости легких, сопротивления дыхательных путей и резервного объема выдоха при смене вертикального положения тела на горизонтальное. Авторы пришли к выводу, что в горизонтальном положении податливость легких снижается, что, вероятно, отражает увеличение кровенаполнения сосудов легочного круга кровообращения и коллабирование дыхательных путей мелкого калибра. ЭИТЛ позволяет визуализировать изменения вентилируемости легких, обусловленные гравитационными факторами, согласно механизму, который описал в своей работе L. Gattinoni [14]. Нами выявлено, что даже на этапе премедикации седация приводит к снижению глобальной вентилируемости легких. Углубление гипнотического компонента перед вводной анестезией усугубляет ситуацию. Ранние признаки гиповентиляции, определяемые с помощью ЭИТЛ, могут простимулировать анестезиолога раньше начать вспомогательную масочную вентиляцию.
Вентральное перераспределение вентилируемости при переходе со спонтанного дыхания на ИВЛ, которое мы наблюдали в нашем исследовании, увеличивает риск баротравмы. Сходные данные получили в своей работе О. Radke и соавт. [11], которые с помощью ЭИТЛ показали преимущество спонтанной вентиляции перед ИВЛ. Подобное явление может быть связано с развитием ателектазов из-за использования высоких фракций кислорода во время индукции и поддержания анесте-
зии, компрессией легочной ткани и нарушением функции сур-фактанта [15], краниальным смещением диафрагмы и неадекватно подобранными параметрами ИВЛ. Одной из основных патофизиологических причин нарушения оксигенирующей функции легких во время анестезии считается ателектазирова-ние. В классической работе Н. Bendixen и соавт. [16] показано, что общая анестезия и принудительная ИВЛ нарушают окси-генирующую функцию и снижают податливость легких. Одним из важных направлений применения методики является выбор оптимального ПДКВ. Экспериментальные работы показали, что применение ЭИТЛ для проведения ИВЛ улучшает биомеханику дыхания, газообмен и снижает выраженность вентиляториндуцированного повреждения легких [17]. К сожалению, ЭИТЛ не дает возможности количественной оценки снижения функциональной остаточной емкости (ФОЕ), которое сопровождает ателектазирование. Несмотря на это, ЭИТЛ может быть полезным ориентиром в профилактике перераздувания вентральных отделов при попытках рекрутировать дор-зальные регионы, а также дает возможность контролировать масочную ИВЛ.
У большинства пациентов в группе исследования ПДКВ превышало «традиционное» для анестезиологической практики 5 мм вод. ст., что приводило к улучшению глобальной вентилируемости легких в 26,5% случаев. Применение ЭИТЛ давало возможность сохранить податливость и снизить пиковое давление в дыхательных путях при установке оптимального уровня ПДКВ. Как мы и предполагали, активная аспирация при проведении ФТБС у ряда пациентов может приводить к снижению вентилируемости, что может быть эквивалентом ателектазирования и требует коррекции параметров ИВЛ.
Проведенное нами исследование показало, что ЭИТЛ, как и любой другой метод мониторинга, имеет свои ограничения. В ходе эксплуатации электроимпедансного томографа выявлено, что на качество сигнала влияют несколько факторов. К ним относятся: плотность контакта датчика с кожным покровом пациента, индивидуальные особенности кожных покровов (электропроводность, влажность, волосяной покров) и подкожно-жировой клетчатки (при ожирении качество сигнала может ухудшаться), нахождение инородных предметов (дренажей) в грудной полости. Для качественной записи тренда вентилируемости или сохранения конкретного момента необходима качественная фиксация электродного пояса и неподвижность больного. Во время операции электронож вызывает характерные помехи в работе прибора, которые легко различаются на тренде и исключаются из дальнейшего анализа.
Результаты нашего исследования показали, что ЭИТЛ является безопасным методом непрерывного мониторинга вен-тилируемости легких во время интраоперационной ИВЛ. Несмотря на то что ЭИТЛ уступает по точности и разрешающей способности КТ, МРТ и ультразвуковым методам [18], ее преимущество состоит в способности обеспечивать постоянный, неинвазивный мониторинг у постели больного или во время анестезии. Интересным направлением использования данной методики может быть ее применения в обучении анестезиологов, разработке и внедрения новых протоколов интраопера-ционной ИВЛ. При работе электроимпедансной томографии необходимо учитывать ограничения и недостатки данного метода. Широкое внедрение этой технологии в периоперацион-ную практику требует проведения дальнейших исследований.
ВЫВОДЫ
1. ЭИТЛ является удобным инструментом динамической оценки вентилируемости легких во время анестезии.
2. Использование ЭИТЛ позволяет оптимизировать масочную вентиляцию, осуществлять выбор ПДКВ во время анестезии и оценить последствия размыкания контура для проведения ФТБС.
3. Применение ЭИТЛ может способствовать повышению профессионального уровня анестезиологов.
4. ЭИТЛ имеет ряд ограничений, которые необходимо учитывать при внедрении метода в рутинную практику.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-43-46 Original article
45
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта
интересов.
Л И Т Е РА Т У РА / REFERENCES
1. Borcea L. Electrical impedance tomography. Inverse problems. 2002; 18 (6): R99.
2. Franzone P.C., Guerri L., Taccardi B.,Viganotti C. The direct and inverse potential problems in electrocardiology. Numerical aspects of some regularization methods and application to data collected in isolated dog heart experiments. Laboratorio di Analisi Numericadel Con-siglio Nazionale delle Richerche, Pavia. 1979 Pub. 222.
3. Isaacson D., Cheney M. Current problems in impedance imaging. Inverse Problems in Partial Differential Equations ed D. Colton 1990; R. Ewing and W. Rundell (Philadelphia, PA: SIAM): 141-9.
4. Faes T.J., van der Meij H.A., de Munck J.C., Heethaar R.M. The electric resistivity of human tissues (100 Hz-10 MHz): a meta-analysis of review studies. Physiol. Meas. 1999; 20 (4): R1-10.
5. Akbarzadeh M.R., Tompkins W.J., Webster J.G. Multichannel impedance pneumography for apnea monitoring. Proc. Ann. Int. Conf. IEEE Eng. Med. Biol. Soc. 1990; 12: 1048-9.
6. Chatziioannidis I., Samaras T., Nikolaidis N. Electrical Impedance Tomography: a new study method for neonatal Respiratory Distress Syndrome? HIPPOKRATIA. 2011; 15 (3): 211-5.
7. Pikkemaat R., Tenbrock K. Lehmann S. Leonhardt S. Electrical impedance tomography: New diagnostic possibilities using regional constant maps. Applied Cardiopulmonary Pathophysiology. 2012; 16: 212-25.
8. Bikker I., Leonhardt S., Bakker J., Gommers D. Lung volume calculated from electrical impedance tomography in ICU patients at different PEEP levels. Intensive Care Med. 2009; 35: 1362-7.
9. Costa E., Chaves C., Gomes S, Beraldo M., Volpe S., Tucci M. et al. Realtime detection of pneumothorax using electrical impedance tomography. Crit. Care Med. 2008; 36: 1230-8.
10. Costa E., Lima P.G., Amato M. Electrical impedance tomography. Curr. Opin. Crit. Care. 2009; 15: 18-24.
11. Radke O.C., Schneider T., Heller A.R., Koch T. Spontaneous breathing during general anesthesia prevents the ventral redistribution of ventilation as detected by electrical impedance tomography: a randomized trial. Anesthesiology. 2012; 116 (6): 1227-34.
12. Victorino J.A., Borges J.B., Okamoto V.N., Matos G.F., Tucci M.R., Caramez M.P. et al. Imbalances in regional lung ventilation: a validation study on electrical impedance tomography. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 169 (7): 791-800.
13. Behrakis P.K., Baydur A., Yaeger M.J., Milic-Emili J. Lung mechanics in sitting and horizontal body positions. Chest. 1983; 83 (4): 643-6.
14. Gattinoni L., Taccone P., Carlesso E., Marini J.J. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Rationale, indications, and limits. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013; 188 (11): 1286-93.
15. Hedenstierna G., Edmark L. Mechanisms of atelectasis in the perioperative period. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2010; 24 (2): 157-69.
16. Bendixen H.H., Hedley-Whyte J., Laver M.B. Impaired oxygenation in surgical patients during general anesthesia with controlled ventilation. A concept of atelectasis. N. Engl. J. Med. 1963; 269: 991-6.
17. Wolf G.K., Gômez-Laberge C, Rettig J.S., Vargas S.O., Smallwood C.D., Prabhu S.P. et al. Mechanical ventilation guided by electrical impedance tomography in experimental acute lung injury. Crit. Care Med. 2013; 41 (5): 1296-304.
18. Holder D. Electrical impedance tomography: method, history and applications. Series in Medical Physics and Biomedical Engineering. CRC Press. 2005 December.
Поступила 02.12.2016 Принята в печать 10.12.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 615.816.03:616-056.257-089:616.33-089.873
Неймарк М.И.1, Киселев Р.В.2, Шмелев В.В.1
ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ ИВЛ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ
'ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России, 656038, Барнаул, Россия; 2НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО РЖД,656038, Барнаул, Россия
Введение. В последние годы неуклонно растет количество операций по поводу морбидного ожирения. Одной из наиболее часто выполняемых во всем мире операций при этой патологии является рукавная гастропластика, составляющая примерно 28% всех бариатрических операций за год. Необходимо подчеркнуть, что ожирение сопровождается выраженными изменениями и функциональными расстройствами во всех системах организма, в том числе респираторной и сердечно-сосудистой.
Цель исследования - изучить влияние вариантов респираторной поддержки в сочетании с высокой грудной эпидуральной анальгезией как компонента анестезиологического обеспечения на центральную гемодинамику при анестезиологическом обеспечении эндоскопической гастропластики у больных с морбидным ожирением. Материал и методы. Проведено рандомизированное обследование 37 пациентов с морбидным ожирением, которым была выполнена эндоскопическая sleeve-гастропластика в условиях сочетанной анестезии с применением высокой грудной эпидуральной анальгезией. В зависимости от выбора тактики респираторной поддержки больные были разделены на 2 группы: в 1-й группе (17 больных) традиционный режим ИВЛ, во 2-й группе (20 пациентов) модифицированный режим ИВЛ. Интраоперационный мониторинг параметров центральной гемодинамики, внешнего дыхания, КЩС осуществляли методом частичной рециркуляции углекислого газа в замкнутом дыхательном контуре с помощью системы NICO 7300 ("Novametrix Medical Systems Inc.", США), основываясь на принципе Фика. Результаты. В ходе исследования было выявлено, что применение режима вентиляции с инверсией дыхательного цикла, применением высокого уровня PEEP с титрованием по этапам позволяют оптимизировать параметры внешнего дыхания, газообмена без отрицательного воздействия на центральную гемодинамику. Сохраняющийся повышенный уровень p CO2, pvCO2 при наложении карбоксиперитонеума не вызывал грубых изменений КЩС.
Ключевые слова: морбидное ожирение; респираторная поддержка; центральная гемодинамика.
Для цитирования: Неймарк М.И., Киселев Р.В., Шмелев В.В. Выбор параметров ИВЛ при эндоскопической резекции желудка у больных с морбидным ожирением. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(1): 46-50. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-46-50
Для корреспонденции:
Киселев Роман Владимирович, канд. мед. наук отд. анестезиологии и реанимации НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО «РЖД», 656038, Барнаул. E-mail: [email protected] For correspondence:
Roman V. Kiselev, Ph.D., Department of anesthesiology and resustitation. Railway hospital, 656038, Barnaul, Russian Federation. E-mail: [email protected]
46
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-46-50 Оригинальная статья
