CC BY
14ПСИХИАТРИЯ
Электроэнцефалографическое исследование для диагностики, прогноза и контроля качества лечения когнитивных расстройств (у лиц пожилого возраста)
Бакуменко К. И., Махниборода И. М., Новочеркасский филиал ГУЗ «ПНД» РО
Заболеваемость психическими расстройствами, ассоциированными с возрастом, увеличивается пропорционально доле лиц пожилого и старческого возраста в популяции. Деменциями страдают 5% лиц 65—69 лет, и с увеличением возраста на каждые 10 лет ее распространенность удваивается (Гаврилова С. И., 2001). При этом возраст является фактором риска для возникновения как легких когнитивных расстройств, включающих изолированные расстройства памяти, внимания и других психических функций, так и более тяжелых состояний — деменций, обусловливающих утрату интеллекта и способности самообслуживания. Неуклонное увеличение количества больных с деменцией связано с тенденцией к старению населения, при этом известно, что частота деменции в популяции увеличивается с возрастом: от 2% в популяции до 65 лет до 20% у лиц в возрасте 80 лет и старше. Кроме этого, наблюдается увеличение числа сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются одной из наиболее значимых причин возникновения вторичных деменций (Дамулин И. В., 2002; Гусев Е. И. и соавт., 2007). В нашей стране частота сосудистой деменции среди лиц старше 60 лет достигает 5,4%. Заболеваемость сосудистой деменцией составляет 6—12 случаев в год на 1000 населения старше 70 лет (Гусев Е. И. и соавт., 2007).
По сведениям A. Busse и соавт. (2006), полученным в рамках популяционного исследования, у 60—65% лиц с легкими когнитивными расстройствами в течение их жизни развивалась клинически выраженная деменция. R.C. Petersen (2003) по данным клинических исследований сообщает, что приблизительно после 60 лет у 80% когорты с легкими когнитивными расстройствами было отмечено ухудшение до деменции, и он предполагает, что окончательные цифры могут достигать 80—90%.
При этом очевидно, что большая степень выраженности расстройств требует больших материальных затрат на лечение, содержание и обслуживание таких пациентов. Также очевидно, что как ранняя доклиническая диагностика и профилактическая терапия, так и точная клиническая диагностика и терапия могут значительно изменить ситуацию к лучшему и предотвратить формирование тяжелого патологического состояния у пожилого человека.
В связи с этим в современной психиатрии возникает потребность в своевременной диагностике когнитивных расстройств, ассоциированных с возрастом на доклиническом этапе, контроль качества терапевтической стратегии и точность прогноза. Для решения таких задач необходимы объективные и стандартизированные критерии оценки функционального состояния структур головного мозга.
По данным Yener G.G., Leuchter A.F. и соавт. (1996), диагностика деменции остается проблематичной, точность диагноза болезни Альцгеймера приближается к 90%, точность диагностики фронто-темпоральной
деменции составляет менее 20%. Следует отметить, что полноценная диагностика когнитивных расстройств проводится в крупных медицинских центрах при обращаемости по поводу выраженных и сформированных расстройств, причем такая ситуация характерна практически для всех стран с развитой системой здравоохранения.
Существует несколько методов объективной оценки функционального состояния головного мозга и психических функций. К современным методам относятся технологии нейровизуализации — фМРТ, ЯМР (получившие широкое распространение за рубежом), МРТ; технологии регистрации биоэлектрической активности головного мозга — ЭЭГ и МЭГ. Также имеются современные методики нейропсихологического исследования (А. Р. Лурия, Е. Д. Хомская), позволяющие выявлять анатомическую локализацию повреждения или дисфункции в головном мозге. Сопоставление данных инструментальных исследований и нейропсихологического исследования практически определяет возможность упреждающей диагностики до развития выраженных клинических расстройств, контроля эффективности терапевтической стратегии и прогноза.
Применение ЭЭГ-картирования при исследовании больных с деменциями альцгеймеровского типа показало, что значительное усиление медленноволно-вой активности и особенно А-активности является тем ЭЭГ-параметром, который надежно корреллирует с диагнозом деменции альцгеймеровского типа (Изнак А. Ф. и соавт., 1991, 1999). При сравнении групп больных с болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией альцгеймеровского типа с идентичной тяжестью были установлены различная топография спектральной ЭЭГ-мощности и различные тенденции ее динамики по мере утяжеления синдрома деменции.
В частности, при болезни Альцгеймера на этапе умеренно выраженной деменции установлено резкое снижение спектральной мощности в а-диапазоне с наибольшим подавлением высокочастотных компонентов а-ритма. В ©-частотном диапазоне отмечается заметное диффузное усиление мощности (по сравнению с возрастной нормой) во всех отделах мозга с пиком в центральных отведениях. Растет и спектральная мощность в А-частотном диапазоне, ее пик приходится на лобно-центральные области. На стадии тяжелой деменции наблюдается полное выпадение высоко-и среднечастотных компонентов а-активности. Мощность в а- и ©-диапазонах, напротив, увеличивается, сопровождаясь генерализацией из центральных областей в теменные и лобные отделы. В группе больных с сенильной деменцией (на стадии умеренного слабоумия) отмечается подавление А-ритма в затылочной области, фокус его спектральной мощности (особенно низкочастотного компонента) смещается в теменно-центральные области. Кроме того, происходит смещение максимальной мощности в ©- и А-частотных диапазонах
www.akvarel2002.ru
№2(25) • 2011
<efeBKi j
ПСИХИАТРИЯ
в центральные и теменные области. По мере утяжеления деменции А-активность генерализуется, а ее фокус сдвигается из лобных в теменно-затылочные области. В a-частотном диапазоне наблюдается перераспределение мощности с более высокочастотных на менее высокочастотные компоненты при относительной сохранности последних даже на этапе тяжелой деменции (Гаврилова С. И., 2001).
Зарубежные авторы S. Neimon, Philip A. Hanna (2009) также отмечали наличие определенных ЭЭГ-паттернов у больных с деменцией. Так, В. Stigsby (1984) сообщил о диффузном уменьшении мощности ß- и a-частот и снижении мощности a- и ß-диапазонов в случаях болезни Альцгеймера. Также было выявлено замедление биоэлектрической активности во фронтальных отделах, которое было более выражено кпереди от сильвиевой борозды. Эти явления могут быть объяснены тем, что ЭЭГ отражает функциональное снижение (упадок) передних структур головного мозга. Замедление биоэлектрической активности во фронтальных отделах, возможно, отражает нарушение функции фронтальной холинерги-ческой системы.
В Новочеркасском филиале ГУЗ «ПНД» РО проведены ЭЭГ-исследования у пациентов с клинически подтвержденными когнитивными расстройствами и соответствующими им поведенческими эквивалентами. Исследования проводились по международной схеме 10—20 с использованием монополярного ушного монтажа с референтными ушными электродами и стандартным набором функциональных проб. Данные исследования проведены с использованием двух сертифицированных энцефалографов разных производителей, регистрация и оценка ЭЭГ производилась в двух различных программах соответственно. Необходимо отметить, к чести производителей, что оба энцефалографа, как и программное обеспечение, работали стабильно, с единственным различием в устойчивости к помехам.
Группа обследуемых состояла из 6 человек, четырех женщин и двух мужчин, их средний возраст составил 69 лет. Патопсихологические расстройства у этих обследуемых соответствовали повреждению (дисфункции) лобных и теменных долей и включали в себя следующие симптомы:
• симптомы лобных долей — астазия-абазия, выражающиеся в дезавтоматизации сложных двигательных актов, в затруднениях при выполнении серийных, обобщенных
во времени движений; кинетическая апраксия, проявляющаяся в нарушении различных двигательных актов — предметных действий, рисования, письма; плаксивость, безынициативность, апатия, ослабление реакции на внешние факторы и снижение побуждений к действиям (гипобулия), равнодушие к окружающим событиям;
• симптомы теменных долей — акалькулия, идеаторная и идеомоторная апраксия (утрата приобретенных двигательных навыков), снижение внимания к зрительным стимулам (visual inattention), конструктивная апраксия (тест «рисование часов»), потеря топографической памяти, амнестическая афазия.
При ЭЭГ-исследовании данных пациентов обнаружены следующие электрофизиологические паттерны:
1 — диффузная полиритмия;
2 — преобладание медленноволновой активности, преимущественно ©-диапазона (колебания амплитудой 50—70 мкВ), в лобных, центральных и теменных отведениях;
3 — минимальная выраженность a-ритма в виде отдельных дезорганизованных волн средней амплитуды (50мкВ) без модуляций;
4 — двухфазные волны, преимущественно локализованные в лобных отведениях;
5 — выявляется извращение зонального распределения a- и ß-диапазона, наиболее выраженное в затылочных отведениях, где биоэлектрическая активность преимущественно представлена ß-ритмом;
6 — в исследованиях не обнаруживаются типичные эпилептиформные знаки (острые волны, пик-волна, спайки).
Таким образом, обнаруженные мультирегиональные электрофизиологические паттерны топографически соответствуют областям головного мозга, функциональные нарушения которых проявляются в виде характерных нейропсихологических симптомов, свидетельствующих о дисфункции лобных и теменных долей.
Принятие решения об эффективной терапевтической стратегии основывалось на сопоставлении выявленных электрофизиологических феноменов и нейропсихоло-гических симптомов, а также следующих постулатов.
1. Neimon S., Philip A. Hanna (2009) и др. авторы указали, что в случаях ранней деменции наблюдается угнетение a-ритма; при этом многие авторы согласны, что нижней границей нормального a-ритма является 8 Гц.
2. По данным Edman A., Matousek M. и соавт. (1998). Существует значимая взаимосвязь между увеличением медленноволновой активности в ЭЭГ и усилением степени выраженности синдрома поражения теменных долей, а также достаточно значимая взаимосвязь между усилением медленноволновой активности в ЭЭГ и усилением степени выраженности деменции.
3. В соответствии с В. Stigsby (1984), замедление биоэлектрической активности во фронтальных отделах может свидетельствовать о потере функции фронтальной холинергической системы.
4. Т. Localetti и соавт. предположили, что уменьшение когерентности a-ритма может возникать из-за повреждения кортико-кортикальных связей, в то время как увеличение когерентности в А-диапазоне предполагает отсутствие влияния субкортикальных холинергических структур на биоэлектрическую активность коры головного мозга.
Исходя из вышеприведенных данных, препаратом выбора стал ингибитор ацетилхолинэстеразы в индивидуальных дозах, при этом курс терапии составлял не менее 1,5 месяца.
На фоне лечения у этих пациентов наблюдалась редукция патопсихологических расстройств, снижение степени выраженности нейропсихологических симптомов и нормализация поведения. При этом у двух больных (женщин) при повторной ЭЭГ выявлена нормализация биоэлектрической активности головного мозга до варианта нормы с появлением регулярного модулированного a-ритма частотой 10—11 Гц, правильным зональным распределением a- и ß-диапазонов, значительным уменьшением выраженности медленноволновой активности, что служит феноменологическим подтверждением вышеприведенных постулатов.
M
№2(25) • 2011
www.akvarel2002.ru
неврология
Используемый метод ЭЭГ-исследования (схема 10—20 с референтными ушными электродами) позволяет выявить региональную и мультирегиональную локализацию ЭЭГ-паттернов, то есть поражение части доли, всей доли, двух или более долей (Luders H.O., Noachtar S., 2000; Мухин К. Ю., Петрухин А. С., Глухова Л. Ю., 2004).
Для точной локализации очага повреждения возможно использовать монтажи с биполярными отведениями, а также трехмерную локализацию дипольных источников. Для оценки степени тяжести когнитивной дисфункции возможно использование методики вызванных потенциалов Р300. ЭЭГ-исследование в психиатрии необходимо выполнять совместно с нейропсихологи-ческим обследованием, так как только сопоставление и обобщение этих данных позволяет предположить локализацию повреждений, построить прогноз и выработать терапевтическую стратегию.
Точная дифференциальная диагностика когнитивных расстройств с использованием метода ЭЭГ позволяет
добиться успешных результатов лечения в приемлемые сроки. Сопоставление результатов ЭЭГ-исследования с известными постулатами, касающимися патогенеза когнитивных расстройств, определяет выбор лекарственных средств. Правильно выбранный и назначенный препарат обеспечивает достаточно быструю редукцию электрофизиологических расстройств. Соответственно, метод ЭЭГ может использоваться как для оценки исходного состояния, так и для контроля качества выбранной терапевтической стратегии.
ЭЭГ-исследование оправданно применять на доклиническом этапе с целью выявления мозговых дисфункций и назначения лечения для профилактики развития выраженных когнитивных расстройств.
ЭЭГ-исследование в психиатрии является высокоинформативным методом и, пожалуй, единственным достаточно быстрым и объективным методом оценки функционального состояния головного мозга.
Нейроциркуляторная астения (современные представления)
Минеев В. Н., д.м.н., профессор каф. госпитальной терапии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова, г. Санкт-Петербур
Incedisper ignes suppositos cineri doloso
(«Ты ступаешь по огню, прикрытому обманчивым пеплом»)
Гораций
Поставить диагноз «нейроциркуляторная астения» (НЦА) — очень ответственная и нелегкая задача, поскольку врач должен полностью исключить органическую патологию сердечно-сосудистой системы.
Нейроциркуляторная астения — это самостоятельное заболевание или синдром функциональных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, которые возникают в результате неадекватной нервной регуляции. Нарушение нервной регуляции может возникать на любом уровне коры головного мозга, подкорковых глубинных структур, ствола мозга и периферических ганглиев.
Для описания приблизительно одних и тех же нейро-циркуляторных расстройств в отечественной медицинской литературе используют разнообразные термины. Чаще употребляют такие термины: вегетососудистая дистония, нейроциркуляторная дистония (по Н. Н. Савицкому), синдром вегетативной дисфункции (дистонии), гипоталамический (диэнцефальный) синдром, астено-вегетативный синдром, вегетоз, вегетоневроз, ангио-невроз, ангиодистония и др.
В расписании болезней Положения о военно-врачебной экспертизе №123, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 25.02.2003, применяется термин «нейроциркуляторная астения».
НЦА — распространенная форма патологии, наблюдаемая преимущественно у детей старшего возраста, подростков и молодых лиц, значительно реже у лиц старше 40 лет. Статистика НЦА затруднена, прежде всего, из-за недостаточно однородных подходов практических врачей к критериям диагноза и его терминологическому оформлению.
Интересно, что определены приоритетные нозологические формы (в порядке убывания), послужившие причиной госпитализации в отделения клиники терапии: для военнослужащих «по контракту» — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ИБС, пневмония и гипертоническая болезнь; для военнослужащих «по призыву» — пневмония, нейроциркуля-торная дистония, обострение хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Несомненно, что диагноз НЦА у призывников, военнослужащих срочной службы должен быть установлен при стационарном обследовании с участием невролога, окулиста, а при необходимости — и врачей других специальностей.
Что касается спортсменов, то проблема НЦА у них также существует. В этой связи нельзя не привести замечательные слова заслуженного врача РФ Ф. А. Иорданской, заведующей лабораторией функциональной диагностики и врачебного контроля ВНИИ физической культуры и спорта: «Защищать нужно не от спорта — от неумения жить в нем грамотно».
Выделяют первичную (эссенциальную) НЦА, которая является самостоятельной нозологической формой и вторичную (симптоматическую) НЦА, которая является синдромом, возникающим при различных заболеваниях и часто может носить преходящий характер (проявления стихают при устранении причины или в период ремиссии основного заболевания).
По Н. Н. Савицкому, НЦА протекает по кардиальному, гипотензивному (гипотоническому) и гипертензивному (гипертоническому) типам. Среди всех типов клинического течения гипертензивный и кардиальный типы встречаются наиболее часто.
В целом, клиника НЦА очень вариабельна и характеризуется полиморфизмом симптомов. Некоторые больные предъявляют только одну жалобу (например, на боли в области сердца или сердцебиение), другие — массу самых разнообразных жалоб, причем имеющих эмоциональную окраску, которая чаще встречается
www.akvarel2002.ru
№2(25) • 2011
н
