CC BY
10КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
CLINICAL NOTES
ЭКСТРЕННАЯ ТРАНСРАДИАЛЬНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩЕГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ
С.А. Кондрашин, д. м. н., профессор;
В.В. Кобликов, врач рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения; А.С. Бекшоков, к. м. н., врач-хирург; А.А. Ширяев, к. м. н., врач-хирург
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России,
ул. Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, 119991, Российская Федерация
EMERGENCY TRANSRADIAL EMBOLIZATION OF RECURRENT LIFE-THREATENING DUODENAL BLEEDING IN MALIGNANT OBSTRUCTIVE JAUNDICE
S.A. Kondrashin, MD, PhD, DSc, Professor; V.V. Koblikov, Doctor of X-ray Endovascular Diagnostics and Treatment;
A.S. Bekshokov, MD, PhD, Surgeon; A.A. Shiryaev, MD, PhD, Surgeon
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, ul. Trubetskaya, 8, stroenie 2, Moscow, 119991, Russian Federation
При механической желтухе злокачественного происхождения из-за изменений свертывающей системы крови часто возникают язвенные поражения верхних отделов пищеварительного тракта. Экстренная чрескожная артериальная эмболизация является эффективной и безопасной процедурой при лечении острого массивного дуоденального кровотечения; чаще всего она проводится через стандартный трансфеморальный доступ, что может привести к осложнениям в этой зоне.
Представлен клинический случай двукратного использования одностороннего лучевого доступа для экстренной эмболи-зации жизнеугрожающего дуоденального кровотечения при осложнениях механической желтухи злокачественного происхождения.
Ключевые слова: механическая желтуха; язва двенадцатиперстной кишки; кровотечение; экстренная чрескожная артериальная эмболизация; лучевой доступ.
Для цитирования: Кондрашин С.А., Кобликов В.В., Бекшоков А.С., Ширяев А.А. Экстренная трансрадиальная эмболизация рецидивирующего жизнеугрожающего кровотечения из двенадцатиперстной кишки при механической желтухе злокачественной этиологии. Вестник рентгенологии и радиологии. 2017; 98 (6): 310-4. DOI: 10.20862/0042-4676-2017-98-6-310-314
Для корреспонденции: Кондрашин Сергей Алексеевич; E-mail: [email protected]
Ulcerative lesions of the upper digestive tract often occur in malignant obstructive jaundice due to multiple changes in the coagulation system. Emergency percutaneous arterial emboliza-tion is an effective and safe procedure to treat acute massive duodenal bleeding; it is most commonly performed via the standard transfemoral access, which can lead to complications in this area.
The paper describes a clinical case of the double use of a unilateral radial access for emergency embolization of life-threatening duodenal bleeding in complications of malignant obstructive jaundice.
Index terms: obstructive jaundice; duodenal ulcer; bleeding; emergency percutaneous arterial embolization; radial access.
For citation: Kondrashin S.A., Koblikov V.V., Bekshokov A.S., Shiryaev A.A. Emergency transradial embolization of recurrent life-threatening duodenal bleeding in malignant obstructive jaundice. Vestnik Rentgenologii i Radiologii (Russian Journal of Radiology). 2017; 98 (6): 310-4 (in Russ.). DOI: 10.20862/0042-4676-2017-986-310-314
For correspondence: Sergey A. Kondrashin; E-mail: kondrashinsa @gmail.com
Information about authors:
Kondrashin S.A., orcid.org/0000-0002-3492-9446
Koblikov V.V., orcid.org/0000-0002-966l-8686
Bekshokov A.S., orcid.org/0000-0002-409l-l568
Shiryaev A.A., orcid.org/0000-000l-942l-420X
Acknowledgements. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received June l9, 20l7 Accepted July 4, 20l7
Введение
При механической желтухе у пациентов часто отмечаются язвенные повреждения двенадцатиперстной кишки [1]. Причин этому много. Геморрагические осложнения у больных механической желтухой возникают в результате гипофункции симпатических нервов из-за снижения уровня норадреналина и простаг-ландина Е2 в слизистой желудка, что служит одним из главных факторов возникновения язв [2]. Несмотря на широкое использование эндоскопической и соответствующей поддерживающей медикаментозной терапии, почти 13% пациентов имеют рецидив кровотечения, что, в свою очередь, связано с увеличением летальности [3].
Экстренная чрескожная артериальная эмболизация является эффективной и безопасной процедурой при лечении острого массивного дуоденального кровотечения [4]. Операция, выполняемая по экстренным показаниям при продолжающемся гастродуо-денальном кровотечении, должна быть направлена прежде всего на спасение жизни больного и поэтому быть минимальной по объему, но при этом обеспечивать надежный гемостаз и сохранение пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту [5].
В последние годы для эмболи-зации артерий органов брюшной полости все активнее используется более безопасный трансрадиальный доступ [6]. В доступной литературе мы не нашли описания экстренной артериальной эмболи-зации гастродуоденальной и пан-креатодуоденальной артерий при рецидивирующем кровотечении из двенадцатиперстной кишки при механической желтухе злокачественной этиологии. Приводим описание собственного клинического наблюдения.
Клиническое наблюдение
Пациент К., 53 лет, поступил 16.08.2012 г. в УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сече-
нова с жалобами на тяжесть и ноющие боли в эпигастральной области, желтушность кожных покровов, кожный зуд, потемнение мочи, светлый стул, снижение массы тела.
Диагноз: аденокарцинома желчного пузыря Т4ШМ1, IV стадия, метастатическое поражение печени с прорастанием в печеноч-но-дуоденальную связку и луковицу двенадцатиперстной кишки. Канцероматоз брюшины. Механическая желтуха.
Считает себя больным с июля 2012 г., когда впервые отметил появление болей в эпигастраль-ной области, потемнение мочи и светлый кал. Через 10 дней после этого появилась желтуш-ность склер и кожных покровов. Больной находился на лечении в хирургическом отделении по месту жительства, где при обследовании выявлено образование желчного пузыря с распространением на печень. Выполнена ла-паротомия с ревизией органов брюшной полости; операция закончилась биопсией печени (при гистологическом исследовании -метастазы аденокарциномы). Затем пациент находился на обследовании в областном онкодис-пансере для решения вопроса о химиотерапии, однако явления механической желтухи продолжали нарастать. Пациент направлен для выполнения желчеотве-дения в отделение рентгенохи-рургических методов лечения.
Общее состояние при поступлении тяжелое. Пациент потерял сознание в приемном покое клиники. Кожные покровы влажные, желтушные, патологических высыпаний нет. АД 110/65 мм рт. ст. Живот округлой формы, не вздут, участвует в акте дыхания всеми отделами равномерно. Определяются послеоперационные рубцы в правом подреберье(диагности-ческая лапаротомия) и правой боковой области (литоэкстрак-ция из правой почки в 1986 г.) без признаков воспаления. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигаст-
ральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Край печени на 3,0 см ниже края реберной дуги. При перкуссии по Курлову размеры печени 10 х 10 х 9 см. Селезенка перку-торно не увеличена. Отмечается незначительное притупление перкуторного звука в боковых отделах живота. Стул регулярный, без патологических примесей.
Лабораторные методы исследования. Общий анализ крови: гемоглобин 100,0 г/л, эритроциты 3,15 х 1012/л, лейкоциты 9,4 х 109/л. Биохимический анализ крови: ГГТ 270 Ед/л, мочевина 95 мг/дл, щелочная фосфатаза 819 Ед/л, АСТ 69 Ед/л, АЛТ 107 Ед/л, глюкоза 8,6 ммоль/л, общий билирубин 90 мкмоль/л.
В отделении реанимации и интенсивной терапии больному начаты комплексная многокомпонентная дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений. Проводился постоянный мониторинг артериального давления и сердечной деятельности.
Вечером 16.08.2012 г. отмечено снижение уровня гемоглобина до 73 г/л. При ректальном исследовании на перчатке следы кала черного цвета. Установлен назо-гастральный зонд, при аспирации получено застойное желудочное содержимое. Выполнена экстренная эндоскопическая гас-тродуоденоскопия, согласно которой источником кровотечения является (на период исследования неструйное подтекание) пе-редневерхний контур луковицы двенадцатиперстной кишки к ее выходному отделу (язвенный дефект? участок инфильтрации?). Выполнить эндоскопическую остановку кровотечения не представляется возможным, так как все поля зрения закрываются геморрагическим содержимым.
Учитывая клиническую картину желудочно-кишечного кровотечения, тяжесть состояния больного, обусловленную основным заболеванием, решено предпринять попытку остановить
Вестник рентгенологии и радиологии. 2017; 98 (6) DOI: 10.20862/0042-4676-2017-98-6-310-314
ЗёЧ
Рис. 1. Трансрадиальная эмболизация кровотечения из двенадцатиперстной кишки: а - суперселективная артериогра-фия гастродуоденальной артерии выявила кровотечение из кишки - экстравазация контрастного вещества (стрелка); б - контрольная артериография общей печеночной артерии - определяется культя гастродуоденальной артерии (стрелка), признаков кровотечения нет; в - контрольная артериография нижней панкреатодуоденальной артерии (пунктирная стрелка), отходящей от верхней брыжеечной артерии, - данных за кровотечение в просвет двенадцатиперстной кишки нет
Рис. 2. Многосрезовая КТ-ангио-графия брюшной полости через сутки после экстренной эмболизации гастродуоденальной артерии при кровотечении: а - фронтальная проекция: опухоль желчного пузыря с инвазией в печень (*) и двенадцатиперстную кишку (стрелка); б -проекция максимальной интенсивности (криволинейная реконструкция) - данных за кровотечение из гастродуоденальной артерии нет (стрелка)
кровотечение при помощи экстренной чрескожной артериальной эмболизации кровоточащих сосудов.
16.08.2012 г. (22.00-23.30) проведена операция: экстренная трансрадиальная артериография общей печеночной артерии, эм-болизация гастродуоденальной артерии, артериография верхней брыжеечной артерии.
Пунктирована правая лучевая артерия, введен радиальный ин-тродьюсер 6 ^ катетер ^4 установлен в чревный ствол. Выполнена артериография. На проводнике катетер установлен в гастродуоденальной артерии. Выполнена артериография - выявлен выход контраста в просвет кишки (рис. 1, а). Проведена эм-болизация путем введения взвеси спонгостана (0,3 см3). При контрольной артериографии признаков продолжающегося крово-
течения из общей печеночной артерии не выявлено (рис. 1, б). Затем катетер по проводнику 0.035" длиной 260 см заменен на катетер Non-tapered angled 5 F длиной 110 см. Катетеризированы верхняя брыжеечная артерия и нижняя панкреатодуоденаль-ная артерия, при артериографии признаков продолжающегося кровотечения не выявлено (рис. 1, в). Катетер и интродьюсер удалены. Наложена давящая повязка на место пункции. За время операции аллергических реакций на введение препаратов не было, гемодинамика и ЭКГ стабильные.
В послеоперационном периоде продолжена гемостатическая терапия. Уровень гемоглобина стабилизировался. Гемодинамически пациент стабилен. 17.08.2012 г. выполнена контрольная эндоскопическая гастродуоденоскопия: по передневерхнему контуру
луковицы двенадцатиперстной кишки выявлен язвенный дефект 12 х 10 х 10 мм, в центре которого фиксирован сгусток, из-под него отмечается подтекание алой крови. Выполнена эндоскопическая остановка кровотечения путем обкалывания. После проведенных манипуляций данных за продолжающееся кровотечение нет.
В тот же день проведена КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием: наблюдается картина опухоли желчного пузыря с инвазией в паренхиму печени, распространением в область двенадцатиперстной кишки. Метастатическое поражение печени. Асцит. Кан-цероматоз брюшины (рис. 2).
Пациенту продолжено лечение в условиях реанимации, проведены переливание эритроцитарной массы, плазмы, гемостатическая
и дезинтоксикационная терапия. Вечером 17 августа по желудочному зонду отмечено поступление крови. Выполнена экстренная эндоскопическая гастродуо-деноскопия: попытка эндоскопической остановки кровотечения безуспешна.
В ночь с 17-го на 18-е августа 2012 г. проведена операция: экстренная трансрадиальная арте-риография гастродуоденальной артерии, эмболизация верхней панкреатодуоденальной артерии. Артериография верхней брыжеечной артерии.
Пунктирована правая лучевая артерия на 1,0 см выше предшествующей пункции, введен радиальный интродьюсер 6 F, катетер JL6 установлен в чревный ствол. Затем катетер установлен в общей печеночной артерии, он заменен на катетер Non-tapered angled 5 F длиной 110 см по скользкому проводнику 0.035" длиной 260 см и установлен в гастродуоденальной артерии. Выполнена артериография: выявлена окклюзия артерии, конт-растируется передняя панкреато-дуоденальная артерия. Катетер суперселективно введен в эту артерию, при артериографии выявлены признаки продолжающегося кровотечения из двенадцатиперстной кишки - выход контраста в просвет кишки (рис. 3, а). Проведена эмболизация артерии путем введения 40 мг ПВА 500 мкм («Cook») и взвеси спонгостана (0,4 см3). При контрольной ар-териографии выхода контраст-
ного препарата в просвет кишки не отмечено (рис. 3, б). Затем на проводнике катетеризирована верхняя брыжеечная артерия, при артериографии признаков продолжающегося кровотечения не выявлено. Катетер и интродьюсер удалены. Наложена давящая повязка на место пункции. За время операции аллергических реакций на введение препаратов не было, гемодинамика и ЭКГ стабильные.
При дальнейшем динамическом наблюдении данных за продолжающееся кровотечение не получено. Гемоглобин повысился до 119 г/л. Стул коричневого цвета.
Консилиум в составе профессоров и заведующих отделениями клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко и заведующего рентгенодиагностическим отделением ангиографии: учитывая тяжесть состояния больного, распространенность опухолевого процесса, состоявшееся кровотечение из опухоли и риск рецидива кровотечения, в настоящее время от дальнейших манипуляций решено воздержаться до стабилизации состояния пациента. Рекомендовано проводить симптоматическую терапию. Больной выписан 21.08.2012 г. под наблюдение онколога по месту жительства.
Обсуждение
При механической желтухе у пациентов отмечается высокая частота язвенных кровотечений,
Рис. 3. Повторная трансрадиальная эмболизация рецидива кровотечения из двенадцатиперстной кишки: а - суперселективная артериография верхней панкреатодуоденаль-ной артерии выявила кровотечение из кишки - экстравазация контрастного вещества (стрелка); б - контрольная артериография общей печеночной артерии: определяется культя панкреатодуоденальной артерии (стрелка), признаков кровотечения нет
что объясняется множеством изменений при данной патологии [7]. Геморрагические осложнения у больных механической желтухой возникают в связи с понижением протромбинобразова-тельной функции печени [8]. Эндоскопия является лучшим методом первичной диагностики и лечения при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта [9], высокой диагностической эффективностью обладает МСКТ-ангиогра-фия [10].
Чрескожная артериальная эм-болизация питающих артерий является эффективной и безопасной процедурой при лечении острого массивного дуоденального кровотечения в случае неудачного эндоскопического лечения у пациентов с высоким хирургическим риском [9, 11]. Экстренное вмешательство при продолжающемся гастродуоде-нальном кровотечении направлено на спасение жизни пациента и при минимальном объеме должно обеспечивать надежный гемостаз и сохранение проходимости по пищеварительному тракту [5].
Заключение
В последние годы для эмбо-лизации органов брюшной полости все активнее используется более безопасный трансрадиальный доступ [6], который в данном наблюдении позволил провести эффективную эмболиза-цию ветвей гастродуоденальной
Вестник рентгенологии и радиологии. 2017; 98 (6) DOI: 10.20862/0042-4676-2017-98-6-310-314
артерии дважды, с интервалом около 24 ч, без излишней иммобилизации пациента.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература [References]
1. Abbas Z., Khan A.H., Jafri S.M., Hamid S.S., Shah S.H., Abid S. et al. Duodenal erosions and ulcers in patients with pancreatobiliary obstruction. J. Gastroenterol. Hepatol. 1997; 12 (11): 703-6.
2. Urakawa T., Nagahata Y., Na-kamoto M., Kumagai K., Saitoh Y. An approach to the mechanism of acute ulceration in obstructive jaundice. Scand. J. Gastroenterol. 1987; 22 (5): 634-40.
3. Lu Y., Loffroy R., Lau J.Y.W., Barkun A. Multidisciplinary management strategies for acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Br. J. Surg. 2014; 101: 34-50.
4. Wang Y.L., Cheng Y.S., Liu L.Z., He Z.H., Ding K.H. Emergency transcatheter arterial embolization for patients with acute massive duodenal ulcer hemorrhage. World
J. Gastroenterol. 2012; 18 (34): 4765-70.
5. Утешев Н.С., Тверитнева Л.Ф., Ермолов А.С., Пахомова Г. В. Анализ результатов лечения пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Неотложная медицинская помощь. 2012; 3: 56-9. [Uteshev N.S., Tveritneva L.F., Ermolov A.S., Pakhomova G.V. Treatment of patients with bleeding complications of gastro-duodenal ulcers: analyses of the resuts. Neotlozhnaya Medi-tsinskaya Pomoshch' (Emergency Care, Russian journal). 2012; 3: 56-9 (in Russ.).]
6. Shiozawa S., Tsuchiya A., Endo S., Kato H., Katsube T., Kumazawa K. et al. Transradial approach for trans-catheter arterial chemoemboliza-tion in patients with hepatocellular carcinoma: comparison with conventional transfemoral approach. J. Clin. Gastroenterol. 2003; 37 (5): 412-7.
7. Papadopoulos V., Filippou D., Manolis E., Mimidis K. Haemo-stasis impairment in patients with obstructive jaundice. J. Gastrointestin. Liver Dis. 2007; 16 (2): 177-86.
8. Толстокоров А.С., Саркисян З.О. Влияние гипербилирубинемии на свертывающую систему крови у больных с механической желтухой. Саратовский научно-меди-
цинский журнал. 2012; 8 (2): 329-32. [Tolstokorov A.S., Sarki-syan Z.O. Effect of hyperbili-rubunemia on coagulation system of blood in patients with obstructive jaundice. Saratovskiy Nauchno-Meditsinskiy Zhurnal (Saratov Journal of Medical Scientific Research, Russian journal). 2012; 8(2): 329-32 (in Russ.).]
9. Millward S.F. ACR Appropriateness criteria on treatment of acute nonvariceal gastrointestinal tract bleeding. J. Am. Coll. Radiol. 2008; 5: 550-4.
10. Кротова Э.В., Морозов С.П., Зыков А. С., Насникова И.Ю., Павленко И.А., Бадюл М.И. Хроническое рецидивирующее кишечное кровотечение. Лейомиома тощей кишки. Российский электронный журнал лучевой диагностики (REJR). 2012; 2 (2): 60-3. [Krotova E.V., Morozov S.P., Zy-kov A.S., Nasnikova I.Yu., Pavlen-ko I.A., Badyul M.I. Chronic recurrent intestinal bleeding. Jejunal leiomyoma. Rossiyskiy Elektronnyy Zhurnal Luchevoy Diagnostiki (Russian Electronic Journal of Radiology). 2012; 2 (2): 60-3 (in Russ.).]
11. Ramaswamy R.S., Choi H.W., Mouser H.C., Narsinh K.H., McCammack K.C., Treesit T. et al. Role of interventional radiology in the management of acute gastrointestinal bleeding. World J. Radiol. 2014; 6 (4): 82-92.
Поступила 19.06.2017 Принята к печати 04.07.2017
