CC BY
222
© А.В. Панов, А.В. Ахметзянова, Э.Ж. Шакирова, А.Ф. Ахметзянова, А.М. Муллагалиева, Р.Р. Рахимов, Л.Ш. Ибрагимова, С.Н. Кириллов, А.В. Пушков, Л.К. Сухорукова, Л.Р. Сафиуллина, Г.И. Хасанова, 2017
УДК 618.1-006:614.88
экстренная помощь при неотложных состояниях
в онкогинекологии
А.В. панов, А.В. Ахметзянова, Э.ж. Шакирова, А.Ф. Ахметзянова, А.М. Муллагалиева, р.р. рахимов, л.Ш. ибрагимова, с.Н. кириллов, А.В. пушков, л.к. сухорукова, л.р. сафиуллина, Г.и. Хасанова
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
management of emergence in gynecological oncology
A.V. panov, A.V. Akhmetzyanova, E.Zh. Shakirova, A.F. Akhmetzyanova, A.M. Mullagalieva, R.R. Rakhimov, L.Sh. Ibragimova, S.N. Kirillov, A.V. pushkov, L.K. Sukhorukova, L.R. Safiullina, G.I. Khasanova
Tatarstan Cancer Center, Kazan
Ахметзянова Алевтина Валериановна — кандидат медицинских наук, врач-онколог онкологического отделения №7
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 31, тел. +7-903-343-50-12, e-mail: [email protected]
Akhmetzyanova A.V. — Cand. Med. Sc., oncologist of oncology department №7 of the Tatarstan Cancer Center
31 Sibirsky Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-903-343-50-12, e-mail: [email protected]
реферат. В статье проведен анализ лечения 202 пациенток, поступивших в отделение гинекологии №1 и 2 РКОД МЗ РТ по неотложным показаниям за 2016 год. Показана структура наиболее часто встречающихся ситуаций в неотложной онкогинекологии в зависимости от этапа лечения онкологического заболевания. Описаны новые подходы к лечению неотложных состояний с использованием рентгенхирургических технологий.
Ключевые слова: онкогинекология, неотложные ситуации, гидронефроз, кровотечение, кишечная непроходимость, лимфокисты.
Abstract. In this article we have analyzed 202 patients admitted to Department of Oncology with oncogynecologic emergencies. We have showed methods of treatment of oncogynecologic emergencies depending of the treatment's stage. New methods of treatment of this patients are described.
Key words: oncogynecology, emergency situations, hydronephrosis, bleeding, gastrointestinal obstruction, lymphocyst.
Оказание неотложной помощи онкологическим больным является сложной проблемой, требующей высокой квалификации медицинского персонала, знаний об особенностях течения онкологических заболеваний, современной материально-технической базы. В настоящее время в связи с ростом заболеваемости данная проблема становится все более актуальной.
По определению ВоББеЬег М.й и соавт. неотложными состояниями в онкологии необходимо считать все жизнеугрожающие и потенциально жизнеугро-жающие состояния, возникающие у онкологических больных, и при этом напрямую или опосредованно
связанные со злокачественным опухолевым заболеванием, а также с его диагностикой и лечением. Принято разделять неотложные состояния, возникающие у больных, на «онкологические», которые лечатся консервативно и развиваются на фоне противоопухолевой лекарственной терапии и те, которые требуют хирургического лечения [6]. Патогенетически ургент-ные состояния в онкологии могут быть вызваны обструкцией или перфорацией полых органов, кровотечением, болевым синдромом, тромбоэмболическими и инфекционными осложнениями. При этом выбор метода лечения (консервативная терапия, химиотерапия, операция, эндоскопическое или рентгенхирур-
гическое вмешательство) в каждой ситуации должен осуществляться мультидисциплинарной командой врачей, должны приниматься во внимание ряд вопросов, а именно: стадия заболевания, прогноз, общее состояние пациента, сопутствующая патология, возможности медицинского учреждения, оценка соотношения риск/польза [3, 4, 6]. По данным Clarke-Pearson D.L., наиболее часто встречающимися неотложными ситуациями в онкогинекологии являются кровотечения, кишечные и мочеточниковые обструкции, забрюшинные лимфатические кисты [9].
С 1993 года в г. Казани создана и успешно работает отделение неотложной паллиативной помощи онкологическим больным РКОД. Неотложная госпитализация в отделения стационара производится по направлению из поликлиники диспансера, врачами бригады паллиативной скорой помощи и путем самообращения. Пациенты поступают в профильные отделения стационара в зависимости от нозологии опухоли [1, 2].
Материал и методы
С 1 января 2016 года по 31 декабря 2016 года в отделения гинекологии №1 и 2 РКОД по неотложным показаниям госпитализированы 202 пациентки.
Большинство пациентов (59%) самостоятельно обратились в приемный покой ЛДК №2 РКОД МЗ РТ, 20% больных направлены из поликлиники РКОД, 20% пациентов доставлены бригадой паллиативной скорой помощи, 1% больных доставлены городской скорой помощью.
Распределение поступивших пациенток в зависимости от локализации опухолевого процесса представлено в таблице 1.
В зависимости от этапа лечебного процесса онкологического заболевания мы распределили пациентов на 4 группы. В 1 группу вошли 74 (36,6%) пациентки первично обратившиеся в онкологический диспансер с ранее нелеченной опухолью. Вторую группу 27 (13,3%) больных составили пациентки в процессе комбинированного и комплексного лечения. В 3 группу вошли 54 (26,7%) пациента после комбинированного и комплексного лечения. К 4 группе пациенток 47 (23,2%) мы отнесли больных с прогрессировани-ем опухолевого процесса. Средний возраст больных в 1 группе составил 57,9 лет, во 2 группе — 53,9 года, в 3 группе — 50,7 лет, в 4 группе — 52,2 года (табл. 2).
Результаты
Анализ лечения пациенток, поступивших по неотложным показаниям в отделения гинекологии, вы-
Диагноз Количество больных
Рак шейки матки 80 (40%)
Рак яичников 61 (31%)
Рак эндометрия 30 (14%)
Саркома матки 8 (3,7%)
Хорионэпителиома матки 3 (1,4%)
Рак вульвы 1 (0,4%)
Рак влагалища 1 (0,4%)
Рак маточной трубы 1 (0,4%)
Доброкачественные опухоли 17 (8%)
Таблица 2. Распределение больных с опухолями женских половых органов, поступивших по неотложным показаниям в зависимости от этапа лечебного процесса
Группы Количество пациенток Средний возраст
1 группа (первичные пациентки) 74 (36,6%) 57,9
2 группа (пациентки в процессе противоопухолевого лечения) 27 (13,3%) 53,9
3 группа (пациентки после противоопухолевого лечения) 54 (26,7%) 50,7
4 группа (пациентки с прогрессированием заболевания) 47 (23,2%) 52,2
Таблица 1. Распределение пациенток с онкогинекологическими заболеваниями в зависимости от локализации опухоли
Таблица 3. Распределение больных с опухолями женских половых органов в зависимости от симптомов неотложных состояний
Симптом Общее кол-во больных n=202
Обструкция мочеточников 67 (33%)
Кровотечение 39 (19,3%)
Опухоли яичников с болевым синдромом 23 (11,3%)
ОКН и ЧКН 21 (10,3%)
Асцит 16 (7,9%)
Лимфокисты 10 (4,9%)
Ректо-вагинальные свищи 2 (1%)
Прочие 27 (13,3%)
Таблица 4. Частота встречаемости различных неотложных состояний в зависимости от этапа лечебного процесса онкоги-некологического заболевания
Симптом 1 группа n=74 2 группа n=27 3 группа n=54 4 группа n=47
Обструкция мочеточников 10 (13,5%) 6 (22,2%) 32 (59,2%) 19 (40,4%)
Кровотечение 32 (43,2%) 2 (7,4%) 2 (3,7%) 4 (8,5%)
Опухоли яичников с болевым синдромом 23 (31%)
ОКН иЧКН 1 (1,3%) 1 (1,3%) 2 (7,4%) 17 (36%)
Асцит 5 (6,7%) 2 (7,4%) 9 (19,1%)
Лимфокисты 7 (25,9%) 3 (5,5%)
Ректо-вагинальные свищи 2 (3,7%)
Прочие 3 (11,1%) 11 (20,3%) 13 (27,6%)
явил наиболее часто встречающиеся неотложные ситуации у больных (табл. 3) и частоту встречаемости этих неотложных ситуаций в зависимости от этапа лечения опухолевого процесса (табл. 4).
Как видно из вышеприведенных таблиц, каждая третья из поступивших пациенток обратилась по поводу обструкции мочевыводящих путей. Причинами гидронефроза в онкогинекологии служат: опухоли шейки матки, злокачественная инфильтрация забрю-шинной клетчатки и клетчатки малого таза при раке яичника, метастазы опухолей в забрюшинных лимфатических узлах, сдавливающие мочеточник в дис-тальных отделах. Кроме того, большой проблемой в онкогинекологии являются постлучевые стенозы мочеточника. Предшествующие операции и лучевая терапия в 0,5-2,9% случаев вызывают склероз клетчатки таза, которая превращается в единый конгломерат с окруженными ею органами, что ведет к обструкции тазового отдела мочеточника [5, 7].
При анализе приведенных данных наиболее часто обструкция мочевыводящих путей встречалась в 3 и 4 группах больных. У пациенток 3 группы после комбинированной и комплексной терапии данный симптом чаще вызван фиброзом и склерозом клетчатки малого таза. У пациенток 4 группы стеноз является следствием прогрессирования опухолевого процесса и сдавлением мочеточника опухолевыми массами.
Гидронефроз был установлен на основании ультразвуковой диагностики. Всем пациенткам оказана помощь в виде чрезкожной пункционной нефросто-мии под УЗИ контролем.
Кровотечение — вторая по частоте причина обращения за неотложной помощью при опухолях женских половых органов. Встречается при всех локализациях рака гениталий, чаще при опухолях шейки матки, эндометрия, саркомах и хорионкарциномах матки. Анализ лечения пациенток, поступивших с кровотечением в гинекологические отделения РКОД, показал,
что у 20 пациенток (51%) кровотечение было вызвано раком шейки матки, у 10 больных (25,6%) — раком эндометрия, у 3 пациенток (7,7%) диагностирована трофобластическая болезнь, у 1 пациентки (2,5%) — рак влагалища, у 3 пациенток (12,8%) выявлена миома тела матки. Наиболее часто этот симптом встречался у первично обратившихся больных (1 группа).
Лечение больных с кровотечением при раке шейки матки и раке влагалища начинается с консервативных мероприятий, включающих тампонаду влагалища, проведение гемостатической терапии. Обязательным условием является нормализация общего состояние пациентки, восполнение дефицита жидкости, коррекция кислотно-основного состояния, при необходимости выполняется переливание компонентов крови. Лечение угрожающего жизни кровотечения при опухолях, исходящих из половых путей, представляет сложную задачу. Не всегда консервативные мероприятия оказываются эффективными. Хирургический гемостаз (лигирование внутренней подвздошной артерии) является технически сложной и травматичной процедурой, что определяется глубоким расположением сосудов, наличием в малом тазу распространенной опухоли. В последний год в нашей клинике применяется новый высокотехнологичный эффективный метод остановки кровотечения — эмболизация маточных артерий. Процедура выполняется на ангио-графе Philips Allure XPER FD20 c эмболизацией артерий микросферами PVA [4, 5, 9, 11]. Консервативным путем кровотечение остановлено у 21 пациентки, у 3 пациенток в связи с неэффективностью консервативной терапии выполнена эмболизация маточных артерий. При трофобластической болезни на фоне гемостатической терапии проводилась химиотерапия, которая является основным методом лечения этого заболевания. Все пациентки с раком эндометрия и миомой тела матки подверглись оперативному лечению.
За прошедший год в отделения гинекологии доставлены 23 пациентки с наличием опухоли малого таза больших размеров с болевым синдромом вследствие перекрута, некроза или разрыва капсулы опухоли. Все пациентки отнесены в 1 группу и радикально прооперированы. При анализе гистологических заключений у 56% больных выставлен рак яичников, у 44% пациенток имелись доброкачественные опухоли яичников.
Наиболее тяжелая категория поступивших пациенток — это женщины с прогрессированием рака яичников, с канцероматозом, с развитием острой или частичной кишечной непроходимости. Наиболее часто
данная ситуация встречалась в 4 группе пациентов с прогрессированием опухолевого процесса. В каждой ситуации решение о тактике лечения принималось совместно с хирургом, учитывались анамнез, стадия заболевания, прогноз, данные клинических исследований.
Из 17 поступивших пациенток с прогрессирова-нием опухолевого процесса с кишечной непроходимостью у 7 имело успех консервативное лечение, 6 пациенток подверглись лапаротомии с выведением илеостомы, 3 пациентки прооперированы в объеме удаления метастатических очагов и наложения обходных анастомозов, и только в одном случае операция оказалась пробной.
Специфическим осложнением расширенных хирургических вмешательств в онкогинекологии является образование забрюшинных лимфатических кист малого таза. Лимфатические кисты как осложнение тазовой лимфаденэктомии (частота — 2-3%) обычно развиваются через 2 недели после операции. Как правило, они бессимптомны и выявляются при лучевых методах диагностики. Бессимптомные лимфокисты не требуют лечения. В случаях, когда лимфоцеле сопровождается болями и гипертермией, вызывает картину гидронефроза, тромбоза глубоких вен необходима экстренная госпитализация в последующим дренированием кисты. За год по неотложным показания поступили 10 пациенток с симптоматическими лимфоцеле. В основном пациенты с лимфокистами относились ко 2 группе, т.е. были выявлены в процессе комбинированной или комплексной терапии. Диагноз лимфоцеле устанавливался с помощью УЗИ-исследования. Дренирование лимфатических кист осуществлялось установкой дренажа под УЗИ контролем [4, 8, 9, 11].
До 13% пациенток, экстренно госпитализированных в отделения гинекологии, имели различные воспалительные, гематологические и другие осложнения после специализированных методов лечения. Данная группа пациенток получила консервативную, противовоспалительную, дезинтоксикационную терапию, проводилось переливание препаратов крови.
Обсуждение
Онкогинеколог может столкнуться со следующими неотложными ситуациями: кровотечения, острая и частичная кишечная непроходимость, обструкция мочеточников, некроз и перекрут опухоли яичника, асцит, плеврит, тромбоэмболические осложнения, лимфокисты, опухолевая перфорация матки и при-
датков, образование свищей (мочеточниковые, мо-чепузырные, кишечные). Врачу, оказывающему неотложную помощь, важно учитывать на каком этапе противоопухолевого лечения находится пациентка. При первичном обращении больного врач чаще столкнется с кровотечением из половых путей или с опухолью яичника с болевым синдромом. У пациентов в процессе комбинированного и комплексного лечения чаще можно диагностировать лимфотиче-ские кисты малого таза или обструкцию мочеточника. У пациентов, прошедших специализированное лечение наиболее часто выявляется гидронефроз. Больные с прогрессированием опухолевого процесса поступают с гидронефрозом, острой или частичной кишечной непроходимостью, асцитом.
Лечение неотложных состояний у онкогинеко-логических пациентов необходимо проводить в условиях специализированного онкологического стационара. Необходимым условием для оказания адекватной помощи является наличие круглосуточной ургентной комплексной бригады, включающей хирурга-онколога, анестезиолога, врачей диагностических и клинико-лабораторных служб. Также необходима соответствующая современным требованиям материально-техническая база (УЗИ, КТ, рентгенологическая аппаратура, ангиограф). Своевременное оказание квалифицированной неотложной помощи онкологическим больным на всех этапах развития болезни дает возможность улучшить результаты выживаемости и качество жизни данной группы пациентов.
Выводы
Пациентки с первичной опухолью женских половых органов чаще обращаются за неотложной помощью с кровотечением из половых путей или наличием опухоли малого таза с болевым синдромом.
У пациенток, находящиеся в процессе противоопухолевой терапии, врач неотложной помощи чаще диагностирует лимфатическую кисту, которая сопровождается болями и гипертермией, вызывает картину гидронефроза, тромбоза глубоких вен. Пациентки после противоопухолевой терапии могут обратиться за неотложной помощью из-за обструкции мочевыводящих путей. Больные с прогрессированием опухолевого процесса поступают в гинекологические отделения по неотложным показаниям с кишечной или мочеточниковой обструкцией, а также с асцитом.
Литература
1. Ахметзянов Ф.Ш., Шайхутдинов Н.Г. Опыт организации лечения онкологических больных в экстренных и неотложных состояниях // Казанский медицинский журнал. — 2011. — Т. 92, №4. — С. 602-606.
2. Ахметзянов Ф.Ш., Шайхутдинов Н.Г., Хасанов Р.Ш., Шаймарданов И.В. Организация оказания паллиативной помощи онкологическим больным в г. Казань // Паллиативная медицина и реабилитация.
— 2015. — №2. — С. 44-48.
3. Багненко С.Ф., Беляев А.М., Захаренко А.А. Неотложная онкология — пути решения проблемы // Вестник хирургии. — 2014. — Т. 173, №6. — С. 75-79.
4. Балахнин П.В. Рентгенохирургические методы лечения неотложных состояний в онкологии // Практическая онкология. — 2015. — Т. 16, №4. — С. 140-156.
5. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии / Я.В. Бохман. — СПб, 2002. — 240 с.
6. Долгушин Б.И. Интервенционная радиология в онкологии // Поволжский онкологический вестник.
— 2010. — №2. — С. 62-90.
7. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. — М., 1986. — 488 с.
8. Клиническая онкогинекология: Руководство для врачей / Под ред. В.П. Казаченко. — М.: ОАО «Изд-во Бином», 2016. — С. 411-417.
9. Clarke-Pearson D.L. Осложнения заболевания и лечения / Клиническая онкогинекология / Под ред. Ф.Дж. Дисаи, У.Т. Крисмана; перевод с анг. под редакцией Е.Г. Новиковой. — М.: Практическая медицина, 2012. — С. 235-278.
10. Lewis M.A., Hendrickson A.W., MoynihanTJ. Oncologic emergencies: Pathophysiology, presentation, diagnosis, and treatment // J. Clin. Transl. Hepatol. — 2011. — Vol. 61, №5. — P. 287-314.
11. Bosseher M.R., van Leeuwen B.L., Hoekstra H.J. Surgical emergencies in oncology // Cancer Treat Rev. — 2014. — Vol. 40, №8. — P. 1028-1036.
12. Muruzabal J.C., Aguirre S., Elizalde F.J. Emergencies in oncological gynaecology // An. Sist. Sanit. Navar. — 2009. — 32 Suppl 1. — P. 7-18.
13. Furnes B., Svensen R., Helland H., Ovrebo K. Challenges and outcome of surgery for bowel obstruction in women with gynecologic cancer // Int. J. Surg. — 2016 Mar. — 27. — P. 158-64. doi: 10.1016/ j.ijsu.2016.02.002.
