CC BY
68
УДК 616.832-006-089.881
ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНЫЕ ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА - ПОДХОДЫ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
В.А. Сороковиков1 3 4, А.И. Яруллина2
1 Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский (664005, г. Иркутск, ул. Боткина, 10), 2 Иркутский государственный медицинский университет (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1), 3 Иркутский научный центр хирургии и травматологии (664003, г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1), 4 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования (664049, г. Иркутск, м/р Юбилейный, 100)
Ключевые слова: экстрамедуллярная шваннома, ультразвуковая деструкция, минимально-инвазивная декомпрессия, транспедикулярная фиксация.
EXTRAMEDULLAR SPINAL TUMORS - APPROACHES
TO SURGICAL TREATMENT
V.A. Sorokovikov1' 3 4, A.I. Yarullina2
1 Railway Clinical Hospital (10 Botkina St. Irkutsk 664005 Russian Federation), 2 Irkutsk State Medical University (1 Krasnogo Vosstania St. Irkutsk 664003 Russian Federation), 3 Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology (1 Bortsov Revolutsii St. Irkutsk 664003 Russian Federation), 4 Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education (100 Yubileyny Com. Irkutsk 664049 Russian Federation)
Summary. The paper presents a clinical example of a successful surgical treatment of patients with extramedullary mass lesions of the spinal canal at the level of the facet joint Liv-lv, combined method of microsurgical reconstruction of the spinal canal, total removal of the bulk of education and pedicle fixation Liv-Lv segments system Viper II. Using the optical zoom, surgical instruments, minimally invasive ultrasound destructors, open transpedicular fixation technique significantly reduces surgical aggression, allow to perform the total removal of the bulk of education, avoiding iatrogenic damage to neural tissue and implement an effective stabilization of the operated vertebral-motor segment.
Keywords: extramedullary schwannoma, ultrasound destruction,
minimally invasive decompression, transpedicular fixation.
Pacific Medical Journal, 2015, No. 4, p. 89-92.
Под экстрамедуллярными опухолями спинного мозга понимают новообразования, происходящие из структур окружающих спинной мозг - корешков, сосудов, оболочек, эпидуральной клетчатки [6]. Изучению особенностей хирургической тактики при лечении пациентов с экстрамедуллярными опухолями спинного мозга посвящено множество публикаций [1, 4, 9, 12]. Комплексное дооперационное планирование и клинико-инструментальный подход с детальным изучением индивидуальных особенностей области оперативного вмешательства являются неотъемлемой составляющей хирургии экстрамедуллярных опухолей спинного мозга [2, 5, 7].
Приводим клиническое наблюдение экстрамедуллярного объемного образования спинного мозга, потребовавшего комбинации микрохирургической декомпрессии позвоночного канала с тотальным удалением образования и одномоментной минимально инвазивной транспедикулярной фиксацией поясничных сегментов позвоночника одной хирургической бригадой.
Пациентка Ш., 43 лет, поступила в центр нейрохирургии Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-
Яруллина Анна Исмагиловна - аспирант курса нейрохирургии ИГМУ; e-mail: [email protected]
Пассажирский с жалобами на выраженные боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении, с иррадиацией в правую ягодицу и задне-боковую поверхность правого бедра, голени, онемение в зоне болевого синдрома. Боли в пояснице и правой нижней конечности беспокоили в течение двух лет. Периодически получала курсы консервативного лечения (по поводу остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника) с незначительным положительным эффектом.
Общее состояние средней степени тяжести, стабильное. Положение активное. Движения в шейном отделе позвоночника безболезненны, в полном объеме. Рефлексы с бицепса, трицепса и карпорадиальные живые, симметричные. Перкуссия грудного отдела позвоночника безболезненна. Поясничный лордоз сглажен. Движения в поясничном отделе позвоночника резко болезненны, заблокированы. Дефанс паравертебральных мышц III ст. Коленные и ахилловы рефлексы симметричные, сниженные. Симптом Лассега: справа и слева - 45°. Патологических рефлексов нет. Мышечный тонус в руках и ногах нормальный. Сила в руках и ногах - 5 баллов. Нарушения чувствительности не выявлено. Тазовых нарушений нет.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крест-цового отдела позвоночника позволила диагностировать объемное экстрамедуллярное образование (1,3x1,4x1,2 см) позвоночного канала на уровне фасеточного сустава Liv-Lv слева (рис. 1).
Рис. 1. МРТ поясничного отдела позвоночника -сагиттальный (а) и фронтальный (б) срезы:
экстрамедуллярное объемное образование на уровне LIV-LV (стрелки).
90
Тихоокеанский медицинский журнал, 2015, № 4
О
Рис. 2. Поясничная спондилография до (а) и после (б) операции:
а - остеохондроз, спондилоартроз, гипертрансляция 4-го поясничного позвонка (антеспондилолистез I ст.); б - признаков миграции и нестабильности фиксирующих элементов не выявлено.
\
¥ 3
Рис. 3. Интраоперационные фотографии:
а - после ламинэктомии (стрелка - экстрамедуллярное образование, деформирующее дуральный мешок); б - проведение микрохирургической дис-секции (стрелка -экстрамедуллярное объемное образование); в - общий вид после удаления объемного образования (стрелка - место прикрепления опухоли к твердой мозговой оболочке).
Поясничная спондилография подтвердила наличие остеохондроза и спондилоартроза (рис. 2, а). Электронейромиографически выявлены изменения по аксональному типу в малоберцовых нервах, больше справа.
Клинический диагноз. Основное заболевание: экстрамедуллярное экстрадуральное объемное образование на уровне позвонков Ljy-Ly. Синдром люмбалгии. Болевой и мышечно-то-нический синдромы. Сопутствующие заболевания: дорсопатия. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Антепосндилолистез LIV позвонка I ст.
Выполнена микрохирургическая реконструкция позвоночного канала: ламинэктомия LIV, фасетэктомия LIV-LV слева, тотальное микрохирургическое удаление экстрамедуллярного экстрадурального образования под нейрофизиологическим контролем с применением ультразвукового деструктора Cusa, миниинвазивнаяя транспедикулярная фиксация сегментов LIV-LV системой канюлированных винтов Viper II (Synthes, Switzerland).
После обработки операционного поля в положении пациентки на животе c разгрузочными валиками выполнили рентгенологическую разметку в проекции остистых отростков LIV и Ly
позвонков (электронно-оптический преобразователь Siemens, Netherlands). Осуществили типичный задний срединный доступ с резекцией остистого отростка и дужки 5-го поясничного позвонка. Под микрохирургическим контролем (Pentero 900, Karl Zeiss, Germany) визуализировали опухолевидное образование плотной консистенции с участками кровоизлияний и некрозов, размером 2x1,5 см, расположенное центролатерально справа (рис. 3, а). Верхний полюс образования был фиксирован к манжете 4-го корешка, нижний полюс к 5-му корешку. Опухоль распространялась вентрально и под фасеточный сустав Liv-Lv, была плотно спаяна с твердой мозговой оболочкой, сдавливала дуральный мешкок и 4-й и 5-й поясничные корешки справа. При помощи ультразвукового деструктора-аспиратора опухоль уменьшили в размере. Выполнили микрохирургическую острую диссекцию (рис. 3, б) при помощи фирменного инструментария Aesculap (Bbraun, Germany). Были выделены оба полюса новообразования с выключением питающих приводов от корешковых артерий (рис. 3, в). Сделана электростимуляция ISIS IOM System (Inomed, Germany) 4-го и 5-го корешков - сигнал соответствовал норме. Ложе опухоли обработано посредством биполярной коагуляции (антибластика).
_ . - 1 -..Ч-. '. ......• 1 , . ' - - '
б
(
■ и . ^ yüfm
[10cm
'
ВУгй <
Рис. 4. Микропрепараты экстрамедуллярного объемного образования - шваннома, тип Антони:
а - фиброзная капсула опухоли; б - клетки с лимфоцитоподобными ядрами, расположенные в фиброзной ткани. а - окр. пикрофуксином, б -окр. гематоксилином и эозином; х100.
Рис. 5. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника через 1,5 мес. после операции: а - сагиттальная проекция, б - фронтальная проекция; послеоперационные изменения, данных за продолженный рост новообразования не получено.
Гистологическое заключение по операционному материалу: шваннома, тип Антони - тип Б (рис. 4).
Под рентгенологическим контролем выполнили мини-мально-инвазивную фиксацию полиаксиальными транспеди-кулярными канюллированными винтами, продольной балкой и гайками системы Viper II из этого же доступа без его расширения. Проведен нейрофизиологический контроль положения транспедикулярных винтов (ISIS IOM System (Inomed, Germany). Раны ушиты послойно. Время операции 4 часа 30 мин. Крово-потеря 250 мл.
Все манипуляции, связанные с внедрением элементов металлоконструкций, проводились под рентген-контролем (электронно-оптический преобразователь Siemens, Netherlands). Размеры транспедикулярных винтов подбирали при планировании операции по мультиспектральной компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника с 3Э-реконструкцией. По результатам поясничной спондилографии, сегменты стабильны (спондилолистез редуцирован), положение металлоконструкции правильное (рис. 2, б).
Пациентка активизирована через сутки после операции. Швы сняты через 12 дней, заживление первичным натяжением. Выписана под наблюдение невролога на 12-е сутки с полным регрессом болевого синдрома. Стадия заболевания по шкале McCormick - I [11]. Рекомендовано в срок до 1 месяца ограничить физические нагрузки и пребывание в положении сидя. Осмотрена через 1,5 месяца нейрохирургом: полная социальная и физическая реабилитация (рис. 5).
Экстрамедуллярные опухоли составляют около 8090 % от всех новообразований спинного мозга, в подавляющем большинстве случаев (до 95 %) выявляются опухоли нервных оболочек (шванномы и нейрофибро-мы) и менингиомы [13]. Хирургические вмешательства являются доминирующим способом лечения подобных образований. Основные хирургические подходы к их оперативному лечению разработаны в 80-х годах прошлого столетия [4, 9, 10]. При этом использование малоинвазивных способов хирургического лечения и дифференцированная тактика к их выполнению получили активное развитие относительно недавно [1, 12]. Преимуществами современных подходов к оперативным вмешательствам служат уменьшение повреждения окружающих тканей и снижение механической тракции невральных структур.
На этапе предоперационного планирования здесь важно уделять внимание не только локализации, типу и форме опухоли, но и объему предполагаемого вмешательства. В представленном случае необходимым условием радикальности операции стало удаление фасеточного сустава с одной стороны. Отсутствие инструментальной фиксации при наличии исходной патологической подвижности могло бы послужить причиной нарушения ортопедической стабильности
