CC BY
347
УДК: 615.9-008.6:615.246.2
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Р.Н.АКАЛАЕВ, К.С.РИЗАЕВ, А.А.СТОПНИЦКИЙ, С.Э.ХАЙДАРОВА
Extra-corporal methods of detoxication in the complex therapy of endogenous intoxication
R.N.AKALAEV, K.S.RIZAEV, A.A.STOPNICKIY, S.E.HAYDAROVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей
В обзоре подчеркивается, что синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) является одной из основных причин возникновения органной и полиорганной недостаточности, а также задержки и ухудшения результатов реабилитации больных, а успешное лечение эндотоксикоза во многом определяет прогноз при многих заболеваниях хирургического, травматологического, терапевтического и иного профиля. Представлены современные классификации СЭИ и методов детоксикации. Особое место в обзоре отводится плазмаферезу, почечно-заместительной терапии и гемосорбции.
Ключевые слова: эндогенная интоксикация, классификация, методы детоксикации, экстракорпоральная детоксикация, плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция.
It is underlined in review that syndrome of endogenous intoxication (SEI) is one of the main reasons of appearing of organ and poly-organ failure and also of a delay and aggravation of patients recovery, and successful treatment of endo-toxicosis mostly determines prognosis at many diseases of surgical, traumatologic, therapeutic and other profile. Modern classifications of SEI and detoxication methods are presented. A special role in the review is given to plasmapheresis, kidney-substitutive therapy and hemosorption.
Keywords: endogenous intoxication, classification, detoxication methods, plasmapheresis, hemodialysis, hemosorption.
За последнее время при неотложных состояниях большое внимание уделяется синдрому эндогенной интоксикации (СЭИ), поскольку его развитие считается одной из основных причин возникновения органной и полиорганной недостаточности, а также задержки и ухудшения результатов реабилитации больных, а успешное лечение эндотоксикоза во многом определяет прогноз при многих заболеваниях хирургического, травматологического, терапевтического и иного профиля [6,19,25,30]. Развитие СЭИ связано с нарушением химического гомеостаза вследствие накопления в организме большого количества различных токсичных веществ эндогенного происхождения.
По степени выраженности СЭИ можно судить о тяжести основного заболевания и прогнозировать его течение. Маркёром эндогенной интоксикации служит пул веществ со средней молекулярной массой (ВСММ), т.е. пул вещества, в состав которого входят олигосахара, производные глюкуроновых кислот, полиамиды, глюкагон, витамины, нуклеотиды и еще не идентифицированные соединения [1,3]. ВСММ являются продуктами катаболизма эндо- и экзогенных белков с относительной молекулярной массой от 500 до 5000 дальтон [2,27]. У здоровых людей МСМ являются обычными продуктами жизнедеятельности организма и около 95% их эффективно выводится почками. При нормальном состоянии организма небольшое их количество контролирует деятельность органов и систем. У здоровых людей уровень ВСММ является относительно стабильным во всех возрастных группах, что позволяет использовать его как информативный тест оценки состояния организма и качества лечения. Эндотоксикоз — это синдром поражающий практически все органы и системы, поэтому для его комплексной оценки предложен ряд классификаций.
Согласно классификации В.К.Гостищева и соавт.
(1989), СЭИ протекает в три фазы [28]:
I фаза - протеолитическая (ферментативная активация);
II фаза - диспротеинемия, как следствие активной деструкции тканей, компенсированной и субкомпен-сированной органной и системной недостаточности;
III фаза — формирование аутолитических порочных кругов, связанное с развитием моно- и полиорганной недостаточности.
По классификации М.Я.Малаховой и С.В.Оболенского (1991) в патогенезе СЭИ выделяют 5 последовательно сменяющих друг друга фаз:
I - компенсаторно-приспособительная фаза;
II - фаза неполной компенсации;
III - фаза обратимой декомпенсации систем детокси-кации;
IV - фаза несостоятельности систем гомеостаза и необратимой декомпенсации систем и органов детоксикации;
V - фаза полной дезинтеграции систем и органов детоксикации или терминальная.
Из всех предложенных классификаций наиболее приближенной к реалиям экстренной медицины и в то же время наиболее полной считаем классификацию Н.М.Федоровского, которая позволяет практикующему врачу определять степень эндотоксикоза при наличии более 3-х физикальных и 4-х лабораторных критериев (табл. 1).
Учитывая традиционно сложившиеся направления в лечении эндотоксикозов, была предложена клиническая классификация современных методов детоксикации, широко используемая в настоящее время в медицинской науке и практике. По этой классификации в отдельную группу (А) выделяются методы стимуляции естественных процессов детоксикации: 1) выведения; 2) биотрансформации; 3) транспорта и связывания токсикантов [9,16,20,22].
В первую подгруппу входят: промывание желудка,
Показатель Степень
Таблица 1. Степени эндогенной интоксикации (Федоровский Н.М., 1993)
интоксикации
Цвет кожных покровов Нормальный Бледный; гиперемия лица
АД, мм.рт.ст. Норма, склонен к гипотензии Гипотензия
ЧСС, уд.мин До 110 110-130
ЦВД, см.вод.ст. +1,0 +4,0 0+2,0
ЧД, в 1 мин До 28 28-36
Нарушение функций ЦНС Легкая эйфория Заторможенность; психомоторное возбуждение
Перист-ка кишечника Вялая Отсутствует
Суточный диурез, мл 1000,0-1400,0 1000,0-800,0
АСТ, нмоль/с.л. 170,0-190,0 190,0-200,0
АЛТ, нмоль/с.л. 200,0-260,0 260,0-300,0
Мочевина, ммоль/л 12-16 16-20
Креатинин, ммоль/л 0,08-0,12 0,13-0,20
Билирубин, ммоль/л 12,0-20,0 20,0-49,0
ЛИИ, усл.ед 1-3 4-6
СМ, усл.ед 0,290-0,400 0,400-0,600
ЦИК, усл.ед. 60-79 80-100
ЭКА, г/л 40-30 30-20
ОКА, г/л 45-39 40-30
ИТ, усл.ед. 0,1-0,5 0,6-0,9
энтеросорбция, слабительные, кишечный лаваж (КЛ), форсированный диурез и лечебная гипервентиляция легких. Из вышеперечисленных методов очищения желудочно-кишечного тракта наиболее мощным является КЛ зондовым методом, эффективность которого не зависит от функционального состояния кишечника, но проведенные испытания показали наличие значительных технических затруднений в его использовании, необходимость привлечения специалистов по эндоскопии, поэтому предпочтение необходимо отдать применению энтеросорбции, простота и дешевизна которой, а также отсутствие противопоказаний и осложнений позволяют применять ее в комплексной терапии эндогенной интоксикации без опасения за возможные последствия. Выделяют четыре основных механизма энтеросорбции [12]:
— пассивный транспорт токсичных веществ из крови в кишечник и связывание их на сорбентах,
— очищение пищеварительных соков желудочно-кишечного тракта, несущих токсичные вещества,
— изменение спектра кишечного содержимого за счет избирательного поглощения аминокислот и свободных желчных кислот,
— удаление токсичных веществ, образующихся в кишечнике (индол, скатол, фенолы, аммиак, полиамины, биоактивные кишечные полипептиды, бактериальные токсины), и ослабление функциональной нагрузки на печень.
Включение энтеросорбции в комплексное лечение эндотоксикозов приводит к более быстрому снижению концентрации молекул низкой и средней массы (МНСМ) в крови, а также уровня мочевины, креатини-на, общего билирубина, АЛТ, АСТ. До недавнего времени основным энтеросорбентом, используемым в комплексной терапии острых отравлений, был активи-
_III_
Землистый; гиперемия лица,
акроцианоз Гипоксия; гипоксемия; возможен септический шок Более 130, аритмии Отрицательное Более 36 Интоксикационный делирий, кома Отсутствует менее 800,0 более 200,0 более 300,0 более 20 более 0,20 более 50,0
более 6 более 0,600 более 100 менее 20 менее 20 _более 0,9_
рованный уголь, однако он имеет ряд существенных недостатков. Это относительно низкая сорбционная активность, медленная эвакуация из желудочно-кишечного тракта и появление эффекта десорбции, травмирование эрозированной слизистой. Для исправления вышеуказанных недостатков были разработаны новые энтеросорбенты на основе лигнина — природного полимера растительного происхождения, продукта переработки древесины.
Вторая подгруппа - методы регуляции детоксика-ционной функции печени путем индукции фермента Р -450 (реамберин, зиксорин) или его ингибиции (циметидин), а также применение препаратов, моделирующих некоторые функции монооксигеназной системы печени (гипохлорит натрия).
Третья подгруппа включает методы стимуляции активности иммунной системы крови, в основном с помощью методов физиогемотерапии - ультрафиолетовой и лазерной в терапевтическом режиме дозиро-вания[17, 21].
Вторая отдельная группа (В) - методы экстракорпоральной детоксикации (ЭКД), или методы эфферентной терапии, направленные на выведение из организма различных патологических продуктов, в настоящее время занимают прочное место в лечении многих заболеваний.
Под эфферентной терапией понимают лечебные методы, способствующие обработке крови и других жидких сред организма экстра- или интракорпораль-но с целью детоксикации, улучшения реологических свойств, иммунокоррекции. Эффективность эфферентных методов терапии складывается из специфических, неспецифических и дополнительных воздействий. Среди специфических выделяют такие воздействия, как детоксикация, реологическая коррекция и имму-
нокоррекция, повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам [4]. Неспецифические воздействия определяются, прежде всего, контактом крови с поверхностями магистралей и мешков и проявляются гемодинамическими реакциями, перераспределением клеток крови, активацией эндокринной системы. Разные методы эфферентной терапии обладают различной степенью выраженности специфических эффектов (табл. 2).
Как видно из таблицы 2, наиболее полно требованиям современной экстракорпоральной детоксикации отвечает плазмаферез [14,18,19]. Принцип метода основан на удалении плазмы, содержащей токсины, с адекватным замещением различными инфузионными средами (кристаллоиды, коллоиды, донорская плазма, альбумин). При этом удаляются вещества различной молекулярной массы от низко- до крупномолекулярных структур: антигены, антитела, циркулирующие иммунные комплексы, медиаторы воспаления, избыток фибриногена, криоглобулины, бактерии и их токсины, продукты распада тканей и клеток. Механизм лечебного действия плазмафереза связан не только с механическим удалением токсических веществ, но и с общей реакцией организма на эксфузию. При кровопо-тере запускаются механизмы активации защитных сил организма: активируется симпатоадреналовая система, изменяются обменные процессы между водными секторами, мобилизуются тканевой белок, запасы железа и других пластических материалов, стимулируется гемопоэз с ускорением созревания клеток в костном мозге. Имеет значение также разведение крови консервантом, гемодилюция инфузионными средами, деплазмирование эритроцитов и других клеток [15].
Все вышеперечисленные механизмы обеспечивают: деблокирование рецепторов и повышение функциональной активности кроветворных, фагоцитирующих, иммунокомпетентных клеток, иммунокоррекцию, улучшение микроциркуляции крови, противовоспалительный эффект, удаление продуктов распада тканей и клеток (при гемолизе, миоглобинемии), микробов, ядовитых веществ, в том числе, связанных с белками.
Существуют гравитационный и фильтрационный варианты выполнения плазмафереза. При этом они могут быть выполнены прерывистым или же непрерывистым способами.
При прерывистом гравитационном плазмаферезе с использованием центрифуги осуществляется эксфузия крови в пластикатные контейнеры типа "Гемакон". Затем контейнеры центрифугируются в специальных рефрижераторных центрифугах (РС-6, К-70) в течение 20 мин со скоростью вращения 2-2,5 тыс.об./мин, после чего плазма удаляется, а эритромасса реинфузи-руется больному [10].
Для непрерывного центрифужного плазмафереза используются специальные сепараторы, где забор, фракционирование крови и возврат клеточной массы осуществляется непрерывно. Это центрифуги типа ПФ-05, "Aminco", "Haemonetics", "Cobe spectra" и др. [10].
Техника выполнения непрерывного фильтрационного плазмафереза (плазмофильтрация) сходна с гемодиализом. Кровь с помощью насоса поступает в плазмофильтр с высокопорозной мембраной ("Plasmoflux", "Plasmoflo", "Asahi", МПФ-800). Вследствие трансмембранного давления плазма удаляется, а клеточные элементы вместе с плазмозамещающим раствором возвращаются больному. За одну процедуру можно удалить несколько литров плазмы. Аппараты для фильтрационного плазмафереза: А 2008PF, "Fresenius", Excorim PEM 10, "Gambro", Гемос-ПФ (Россия) и др [10].
Прерывистая безаппаратная плазмофильтрация заключается в маятникообразном заборе крови и возврате очищенной плазмы с помощью одноразового контейнера типа "Гемакон" и магистралей с мембранным плазмофильтром МПФ-800. Может применяться и "ручной" плазмаферез — простейший способ, заключающийся в отстаивании крови во флаконах с антикоагулянтом с последующим удалением плазмы и возвращением эритроцитов больному. В качестве антикоагулянта используются глюгицир, гепарин, цитрат натрия [10].
Противопоказания: терминальное состояние, некор-ригируемая гипотония, острое нарушение мозгового кровообращения, продолжающееся кровотечение.
Осложнения: гипотония, тошнота, общая слабость, неконтролируемое уменьшение содержания иммуноглобулинов, снижение иммунной резистентности организма [6,8,10].
Показания к применению в экстренной медицине:
— эндогенные интоксикации при гнойно-септических осложнениях, печеночно-почечной недостаточности, синдроме длительного сдавления, тиреотоксическом кризе, кризе отторжения трансплантата и др.;
— экзогенные интоксикации токсическими веществами, связывающимися с белками (соли тяжелых металлов, грибные яды и др.);
— состояния, сопровождающиеся гемолизом;
— токсико-аллергический дерматит, синдром Лайел-ла, нейродермит и др. [10, 17].
Популярными видами экстракорпоральной детоксикации у пациентов с эндотоксикозами тяжелой степени, наиболее полно освещенными в мировой литературе, являются методы почечно-заместительной терапии (ПЗТ) [8,18,21]. К ним относятся: гемодиализ (ГД), гемофильтрация (ГФ), гемодиафильтрация, высокообъемная гемофильтрация и др. За последние 10
Таблица 2. Методы эфферентной терапии (В.С.Костюченко, А.А.Шеховцов, 2004)
Реокоррекция
Иммунокоррекция
+++ + +
+++ +
Метод операции
Детоксикация
Плазмаферез
Гемосорбция
Гемодиализ
Ультрафильтрация
Гемофильтрация
Гемооксигенация
Плазмасорбция
+++
+ ++
++
++
+
лет использование непрерывной ПЗТ в педиатрической интенсивной терапии значительно увеличилось [28]. Предпочтительными методами ПЗТ с учетом их достаточной дегидратирующей эффективности, степени снижения азотемии, а также переносимости данных лечебных мероприятий многие авторы считают продленную веновенозную гемофильтрацию (CVVH) и перитонеальный диализ (ПД) [17]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что такие щадящие методики ПЗТ особенно показаны у больных с критическими нарушениями гемодинамики, коагуляцион-ными расстройствами, декомпенсацией функции миокарда, тяжелой гиповолемией [13,28]. ПЗТ может успешно использоваться при широком диапазоне критических ситуаций у пациентов. P.Yorgin и соавт. в 2006 г. описали методику для быстродействующего обмена непрерывной почечной заместительной терапией (RECRRT), чтобы избежать гемодинамических нарушений из-за гемодилюции. Быстродействующий обмен при непрерывной ПЗТ- последовательная методика, которая передает цитратную кровь с одной машины ПЗТ на другую, связанную последовательно [8,17].
Перитонеальный диализ - один из методов ЭКД, в основе которого лежит диффузионный и фильтрационный перенос через живую мембрану - брюшину низко- и среднемолекулярных токсичных субстанций и жидкости из внутри- и внесосудистого пространства в полость брюшины. С помощью этой технологии можно удалять из организма прежде всего экзо- и эндогенные водорастворимые вещества [7]. Д.В.Зверев и соавт. [27] провели ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с ОПН за период с 1991 по 2001 гг. При оценке результатов лечения с помощью ПД и ГД не выявлено достоверного различия ни по летальности, ни по длительности анурии. Динамика нормализации основных лабораторных показателей крови (калий, натрий, мочевина, креати-нин, общий белок, гемоглобин, pH, BE) при проведении ПД достоверно не отличалась от таковой при ГД, но при этом не было характерных для ГД резких скачков содержания в крови осмотически активных веществ [16]. ПД используется все меньше и меньше у больных с септической ОПН, так как происходит его вытеснение низкопоточными методами. Однако по-прежнему считается, что эта методика более эффективна у детей с массой тела менее 10 кг. Сравнивая ПД с ГФ, нельзя установить абсолютное преимущество того или иного метода. И ПД, и ГФ сопряжены с определенным риском и имеют свои преимущества [16, 18]. Недостатком ПД является его влияние на функцию диафрагмы, так как он может изменять внутри-брюшное давление, что влияет на внутригрудное давление и оказывает влияние на величину сердечного выброса. Преимуществом ГФ над ГД является возможность медленного и постоянного выведения жидкости и коррекции нарушений электролитного баланса [13].
Неудачи при использовании ГД у пациентов с полиорганной недостаточностью и септическим шоком способствовали созданию нового метода лечения-гемофильтрации. В настоящее время у пациентов со СПОН и септическим шоком чаще применяется продленная ГФ [13]. Положительное влияние высокообъемной вено-венозной гемофильтрации (HV-CVVH) при комплексной терапии сепсиса связано с
«укорачиванием» провоспалительной фазы сепсиса путем фильтрации «несвязанной» части цитокинов, что уменьшает тем самым сопутствующие поражения органов и тканей. Применение этой методики позволяет уменьшить концентрацию некоторых компонентов воспалительного каскада крови, индуцирующих развитие септического шока. HV-CVVH уменьшает риск развития иммунопаралича в фазе реабилитации сепсиса и вторичной инфекции [28]. HV-CVVH является методом, значительно снижающим концентрацию в плазме большинства медиаторов воспаления, обеспечивая тем самым возможность управления воспалительным ответом. Цель процедуры заключается в постоянном многосуточном проведении ГФ не столько для замещения функции почек, сколько для регуляции процесса воспаления, массообмена между водными секторами организма, постоянного выведения токсических метаболитов. Комбинация искусственной вентиляции легких с ГФ существенно повышает эффективность лечения острого респираторного дистресс-синдрома за счет возможности целенаправленного изменения степени гидратации [29]. F.X. Flores и соавт. в 2008 г. провели исследование с применением непрерывного вено-венозного гемодиализа (CVVHD), непрерывной вено-венозной гемофильтрации (CVVH) и непрерывной вено-венозной гемодиафильтрации (CVVHDF) у больных со СПОН. У пациентов, получавших конвективные методы лечения, выживаемость была выше в 3 раза. А у больных, которые находились на ИВЛ, выживаемость составила 35% (при использовании методов ЭКД) по сравнению с 71% без использования методов [13].
Китайский ученый Liu Xiao-hong в 2006 г. опубликовал статью о непрерывной вено-венозной гемофиль-трации при септическом шоке у 12 пациентов, из которых выжили 8. Авторы сделали заключение о том, что большая доза при ГФ является более эффективной для элиминации цитокинов и может улучшить прогноз при синдроме полиорганной недостаточности (СПОН) [28]. J.V. DiCarlo и соавт. в 2003 г. при лечении острого респираторного дистресс-синдрома у 10 пациентов указали на эффективность применения непрерывной вено-венозной гемодиафильтрации (9 из 10 пациентов были успешно экстубированы в ранние сроки). Z.C. Feng и соавт. в 2006 г. исследовали непрерывную вено -венозную гемофильтрацию при лечении септического шока у пациентов и доказали эффективность данной методики, что проявилось улучшением оксигена-ции, коррекции метаболического ацидоза, улучшении перфузии тканей и элиминации средних молекул [21].
О позитивных эффектах применения гемодиафиль-трации говорит и исследование H.Shiga и соавт. (2004), включавшее 60 пациентов с сепсисом и септическим шоком, выживаемость которых составила 51,7% [20]. Эффективность применения CVVH в комплексной терапии у пациентов с тяжелой термической травмой, сопровождающейся развитием СПОН, доказали многие ученые [10, 16, 22]. Авторы сделали вывод о том, что своевременно начатая CVVH у части крайне тяжелых больных с термической травмой, СПОН, гипергидратацией и нестабильной гемодинамикой в относительно короткий период времени позволила корригировать основные параметры гомеостаза, восстановить нарушенные функции органов и систем [12].
Гемосорбция (ГС), или гемоперфузия - метод детоксикации, основанный на элиминации из крови больного токсичных субстанций путем перфузии через адсорбенты в экстракорпоральном контуре. На основе многочисленных работ было выяснено, что лечебный механизм ГС при эндотоксикозе многогранен - от непосредственного удаления патогенных микроорганизмов и токсических продуктов из сосудистого русла и модификации структурных компонентов и форменных элементов крови до иммуномодулирующего эффекта. В последнее десятилетие многие клиницисты возвратились к созданным ранее и начали применять новые, селективные сорбенты. В 2000 г. в Европе Claudio Ronco указал на важность и целесообразность применения гемосорбентов при сепсисе [23]. Первые публикации по клиническому применению сорбента на основе полимиксина В появились в 1994 г. Японские ученые H.Aoki и M.Kodama подтвердили эффективность этого сорбента в лечении сепсиса с полиорганной недостаточностью. Белорусскими исследователями доказана эффективность их отечественного селективного гемосорбента «Овосорб» в лечении тяжелых панкреатитов, перитонитов и ожоговой болезни, благодаря адсорбции из крови протеаз, провоспалитель-ных цитокинов, выброс в кровь которых повышается в сотни раз при данных патологических процессах [11, 25]. Гемоперфузия через иммобилизированные волокна полимиксина В (PMX-DHP) уменьшает серологические уровни эндоканнабиноида и является полезной в лечении септического шока. Кроме того, PMX-DHP мог бы облегчить иммуносупрессию, связанную с тяжелым сепсисом [18, 19]. Немецкий ученый K.H.Staubach и соавт. при лечении грамотрицательно-го сепсиса использовали иммобилизированный белок с адсорбентом MATISSE - гемосорбентом, основанным на макропористых бусинках, связанных с человеческим сывороточным альбумином. Эксперимент in vivo и in vitro с этим составом показал эффективную элиминацию эндотоксина. В отделении токсикологии РНЦЭМП в 2005-2006 гг. проведено изучение эффективности отечественного гемосорбента АУЛ и АУЛ-К [12]. Исследование показало, что данные сорбенты по эффективности не уступают зарубежными аналогам.
Итак, как следует из большинства публикаций, экстракорпоральная терапия гораздо более рационально начала использоваться в последние несколько десятилетий. В мире разработаны и изучены новые методы ЭКД для септических больных. Раннее применение ЭКД значительно снижает количество случаев развития септического шока и летальность. У больных со СПОН применение этого метода необходимо для обеспечения многократной терапии поддержки органа. Технологические успехи открыли возможности для многогранного вмешательства, направленного на поддержку функции органов через очищение крови. Показания для «старых» методов лечения, таких как гемофиль-трация и адсорбция, были расширены, и использование этих методов лечения в комбинации далее увеличивает способности детоксикации организма. Кроме того, новые технологии постоянно находятся в стадии развития [9]. Однако, несмотря на многолетнюю практику, в настоящее время отсутствуют четкие алгоритмы использования различных эфферентных методов де-токсикации при эндотоксикозах, что значительно сни-
жает их эффективность. Таким образом, назрела необходимость в новом понимании полноценности и адекватности применения эфферентных методов детоксикации при синдроме эндогенной интоксикации.
Литература
1. Акалаев Р.Н., Усманов П.Б., Каликулов Д., Ташмуха-медов Б.А. и др. Механизм действия эндотоксинов при ХПН. Тер арх 1989; 6: 70-72.
2. Акалаев Р.Н. Определение молекулярной массы и качественного состава гель-хроматографических фракций сыворотки крови больных терминальной стадией ХПН. Актуальные вопросы медицины. Ташкент 1994; 41-42.
3. Акалаев Р.Н. Проблемы патогенеза, клиники и лечения методами гемодиализа, гемосорбции и плаз-мафереза уремической интоксикации при ХПН. Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. М 1996; 39.
4. Акалаев Р.Н., Ризаев К.С., Стопницкий А.А., Ишбаев Н.А. Сочетанное применение экстракорпоральной и непрямой электрохимической детоксикации в лечении тяжелых форм эндотоксикоза. Инфекция, иммунитет и фармакология 2012; 4: 46-49.
5. Аксенова В.М., Старкова А.В. Диагностическая ценность определения уровня средней молекулярной массы в плазме новорожденных детей, перенесших внутриутробную гипоксию. Пермский мед журн 1998; 15(1): 25-28.
6. Афанасьева А.Н. Сравнительная оценка уровня эндогенной интоксикации у лиц разных возрастных групп. Клин лаб диагностика 2004; 6: 11-13.
7. Белокуров Ю.Н. Клиника и лечение эндотоксика-ции при острых хирургических заболеваниях. Ярославль 1986; 155-176.
8. Беляков Н.А. Энтеросорбция. Ленинград 1991; 1224, 114-118
9. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. СПб 2010; 365.
10.Габриэлян Н.И., Дмитриев А.А., Кулаков Г.П. Диагностическая ценность определения средних молекул в плазме крови при нефрологических заболеваниях. Клин мед 1981; 10: 38-42.
11.Касымов Б.З., Марупов А.М., Шоабсаров А.А. и др. Применение гемосорбентов «АУЛ» и «АУЛ-К» в комплексной терапии критических состояний, осложнившихся синдромом эндогенной интоксикации. Инфекция иммунитет и фармакология 2007; 1: 64-66.
12.Касымов Б.З., Каримов З.Д., Азимов Ш.С., Ураков Р.А. Применение экстракорпоральной детоксикации организма у больных с острой печеночно-почечной недостаточностью акушерской этиологии. Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. Материалы 6-й Респ. науч.-практ. конф. Ургенч 2006; 258.
13.Ливанов Г.А., Куценко С.А., Батоцыренов Б.В. и др. Особенности формирования эндотоксикоза в ранней фазе тяжелых форм острых отравлений. 2-й съезд токсикологов России. М 2003; 362-364.
14.Костюченко А.Л. Активная детоксикация. Мир медицины. СПб 2010; 9-10.
15.Кузнецов В.А., Анисимов А.Ю. Эндогенная интоксикация в аспекте патогенеза перитонита. 1-й Моск. междунар. конгресс хирургов. М 1995; 60-61.
16.Лужников Е.А. Клиническая токсикология. М 2000; 412.
17.Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Де-токсикационная терапия. М 2010; 223-227.
18.Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Интенсивная терапия острых отравлений и эндотокси-козов. М 2009; 223-227.
19.Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Марупов А.М. Эн-дотоксикоз при острых экзогенных отравлениях. М Бином 2008; 34-37, 66-69.
20.Лужников Е.А., Остапенко Ю.Н., Суходолова Г.Н. Неотложные состояния при острых отравлениях. М 2001.
21.Марупов А.М. Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях. Дис. ... д-ра мед. наук. М 2004.
22.Марупов А.М., Фаязов А.Д., Касымов Б.З. Экстро-корпоральная детоксикация при термических травмах, осложненных эндотоксикозом. Инфекция иммунитет и фармакология 2006; 1: 63.65.
23.Марупов А.М., Хожиев Х.Ш., Шоабсаров А.А., Стоп-ницкий А.А. Плазмаферез как способ коррекции эндогенной интоксикации. Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи. Материалы 7-й Респ. науч.-практ. конф. Ташкент 2007; 659-660.
24.Малахова М.Я. Критерии и диагностика эндогенной интоксикации. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1994.
25.Мамичев В.М. Экстракорпоральные методы лечения острых отравлений у детей. Новые технические средства в хирургии. Омск 1998; 57-60.
26.Савельев В.С., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Ин-фекционно-токсический шок при перитоните (патогенетические механизмы и основы лечения). Вестн хир 1997; 8: 3-10.
27.Садыков А.С., Арипов У.А., Пак Н.П. и др. Биологически активные вещества при терминальной стадии ХПН. Тер арх 1982;7: 67-69.
28.Федоровский Н.М. Непрямая электрохимическая детоксикация. М 2004.
29.Фаязов А.Д., Марупов А.М., Касымов Б.З. и др. Роль
методов экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении тяжелообожженных. Информ. письмо. Ташкент 2006. 30.Хаджибаев А.М., Ризаев К.С., Собиров Д.С. Опыт применения прокальцитонинового теста в диагностике септических осложнений острого дектруктив-ного панкреатита. Вестн экстрен мед 2011; 1: 20-23. 31.Эрметов А.Т., Марупов А.М., Тулаганов Д.Б. Эндогенная интоксикация и пути ее коррекции при остром распространенном перитоните. Хирургия Узбекистана 2006; 1: 59-63. 32.Эгамов Ю.С. Острый перитонит Ташкент Изд-во им. Абу Али Ибн Сино 2001;198.
ЭНДОГЕН ИНТОКСИКАЦИЯНИ КОМПЛЕКС ДАВОЛАШДА ДЕТОКСИКАЦИЯНИНГ ЭКСТРАКОРПОРАЛ УСУЛЛАРИ
Р.Н.Акалаев, К.С.Ризаев, А.А.Стопницкий, С.Э.Хайдарова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Тошкент врачлар малакасини ошириш институти
Ушбу шархда эндоген интоксикация синдроми (ЭИС) аъзо ва полиорган этишмовчилигининг, шу-нингдек беморлар реабилитацияси кечикиши ва ёмон-лашувининг асосий сабабларидан бири эканлиги хамда эндотоксикозни муваффакиятли даволаш аксарият хирургик, травматологик, терапевтик ва бошка йуналишдаги касалликларда прогнозни белгилаши кайд килинган. ЭИСнинг замонавий таснифи ва детоксикация услублари батафсил ёритилган. Маколада плазмаферез, буйракнинг урнини босувчи даво ва гемосорбцияга ало^ида урин ажратилган.
Контакт: проф. Акалаев Рустам Нурмухамедович, Отделение токсикологии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99890-9331451.
