CC BY
991
Лекции
©СЕМИНСКИЙ И.Ж. -
УДК 18.177-089.888.1 I +61б.697[075.8(075.8)
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ: МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ (Лекция 7)
И.Ж. Семинский.
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ д.м.н., проф. А.А. Майборода, курс медицинской генетики, зав. - проф. И.Ж. Семинский)
Резюме В лекции рассматриваются вопросы, связанные с новым направлением в эмбриологии человека и практическом акушерстве - методе экстракорпорального оплодотворения. Обсуждаются медицинские и социальные аспекты проблемы. Раскрываются возможности ЭКО для профилактики наследственных болезней человека и значение метода для фундаментальной генетики.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) -метод преодоления бесплодия, основанный на предварительном оплодотворении женской яйцеклетки в лабораторных условиях, доведении ее до определенной стадии развития и последующем внесении эмбриона в полость матки.
Метод ЭКО и ПЭ (перенос эмбрионов) в полость матки впервые в нашей стране был разработан в Москве, в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук. В феврале 1986 года, в России родился ребёнок у абсолютно бесплодной женщины, зачатый с помощью ЭКО и ПЭ. Сейчас в России работают около 20 центров ЭКО. Каждый год в мире до 700 ООО супружеских пар лечатся по программе, которая получила название “вспомогательной репродукции”. С помощью этих методов каждый год рождается более 30 тысяч детей. В Голландии, Дании, Израиле до 1% детей рождаются в результате практического применения ЭКО. В 1993 году, по расчетам специалистов, около 3 миллионов женщин детородного возраста страдали абсолютным бесплодием. С ухудшением экологии снижается возможность нормального зачатия.
Различают условно четыре вида бесплодия: мужское, если женщина здорова, а у мужчины оплодотворяющая способность спермы снижена. Женское - значит причина бесплодности брака в нарушении репродуктивной способности женщины. Смешанное - когда нарушения есть и у мужчины, и у женщины. Необъяснимое - когда и женщина и мужчина здоровы, а беременность не наступает. В процентном соотношении на долю мужского, женского и смешанного бесплодия приходиться по 30%, а на необъяснимое — 10 %. В последние годы мужское бесплодие увеличивается.
Единственным показанием к ЭКО является абсолютное бесплодие. Раньше супружеская пара считалась бесплодной если беременность не наступала в течение 3-4 лет. В настоящее время этот
срок уменьшился до одного года регулярной половой жизни.
ПОКАЗАНИЯ (выдержка из приказа по ЭКО
№303)
- плохое качество спермы (олигоастенозооспер-мия 1-2 степени)
- абсолютное трубное бесплодие (отсутствие маточных труб или не устраняемая хирургическими методами их непроходимость);
- бесплодие, обусловленное эндометриозом (при безуспешности медикаментозной и др. методов консервативной терапии);
- эндокринное бесплодие (при безуспешности гормонотерапии);
- бесплодие не установленной или неясной этиологии;
- бесплодие, обусловленное цервикальным фактором (при безуспешности лечения путем внут-риматочной инсеминации);
- абсолютное бесплодие, обусловленное отсутствием или функциональной неполноценностью (дисгенезия гонад, преждевременная менопауза, ареактивные яичники, синдром лютеиниза-ции неовулирующего фолликула) яичников, в этих случаях ЭКО и ПЭ будет включать использование донорских ооцитов.
- смешанное бесплодие (сочетание форм женского и мужского бесплодия).
ПРОТИВОПОКА ЗА НИЯ
- соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями к вынашиванию беременности;
- врожденные аномалии: повторные рождения детей с однотипными пороками развития; рождение ранее ребенка с хромосомными аномалиями; доминантно наследуемые заболевания у одного из родителей с высокой степенью пе-нетрантности;
- наследственные болезни: гетерозиготное носи-тельство у супругов по всем многогенным заболеваниям (нарушения аминокислотного, углеводного, гликолипидного, гликопротеиново-
го обменов). Рождение ранее детей с заболеваниями, наследуемыми сцепленно с полом (гемофилия, миопатия типа Дюшенна и др.);
- гиперпластические состояния матки и яичников;
- пороки и аномалии развития матки;
- неподдающиеся- лечению нарушения проходимости цервикального канала.
Специалисты советуют начинать обследование семейной пары с мужчины, так как анализ спермы сразу покажет причину мужского бесплодия, а диагностика женского бесплодия - дело сложное и длительное. Для того чтобы показатели спермо-граммы были информативными, необходимо воздержание от половой жизни в течение 3-5 дней до сдачи спермы на анализ (желательно не меньше, но и не больше). Лучше всего сдавать сперму на анализ в том же помещении, где находится лаборатория. Охлаждение спермы ведет к искажению большинства показателей ее качества.
Следующий этап обследования - проба на совместимость. Несовместимость бывает иммунологическая и биологическая. Она определяет шеечный фактор бесплодия - шеечная слизь при несовместимости снижает хемотаксис или “убивает” сперматозоиды.
Затем для диагностики женского бесплодия обследуется женщина. После постановки диагноза и уточнения причин бесплодия как правило переходят к самому процессу лечения.
ЛЕЧЕНИЕ МЕТОДОМ ЭКО.
Лечение включает в себя следующее: при помощи гормонов необходимо добиться созревания сразу нескольких яйцеклеток в яичниках (суперовуляция). Основными препаратами на первом этапе являются агонисты гонадолиберина (а-ГРГ), препараты человеческих менопаузальных гонадотропинов (ЧМГ) и препараты хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Вводятся они согласно разработанным лечебным схемам или “протоколам стимуляции суперовуляции”. Процесс созревания контролируется с помощью ультразвукового исследования и определения уровня гормонов (эстрадиола).
Незадолго до спонтанного процесса овуляции (выхода яйцеклетки из яичника) производится пункция фолликулов и аспирация яйцеклеток. Очень важно определение момента, когда следует произвести пункцию (забор) фолликулов (как можно ближе ко времени естественной овуляции), что делается при помощи ультразвуковых исследований и определения концентрации гормонов в сыворотке крови.
Трансвагинальная пункция осуществляется под УЗИ-контролем через 36 часов после введения хорионального гонадотропина с помощью специальных пункционных игл. Трансвагинальная пункция производится в операционной, оснащенной всем необходимым инструментарием и оборудованием для экстренной хирургической помощи (аппарат ИВЛ и другие). Обезболивание применяется в зависимости от состояния-женщины.
Забор, то есть аспирация фолликулов, проводится из обоих яичников.
Получение и подготовка сперматозоидов. Для подготовки их к оплодотворению проводят, так называемую, капацитацию, отмывание сперматозоидов от элементов плазмы, затем специальными методами приготовляют раствор с жизнеспособными сперматозоидами.
Примерно через 5-7 часов нахождения в питательной среде происходит соединение яйцеклеток и сперматозоидов (инсеминация яйцеклеток) в “пробирке" и помещение их в инкубатор на 24-42 часа. День пункции считается нулевым днем культивирования эмбрионов (ОД); первым днем культивирования (1Д) считается следующий после пункции день. Именно в этот день у большинства становятся заметны первые признаки оплодотворения. Они появляются, как уже было сказано выше, через 16-18 часов после смешивания яйцеклеток со сперматозоидами (инсеминации). Повторная оценка оплодотворения проводится через 24-26 часов после инсеминации. Контроль оплодотворения ооцитов осуществляется лаборантом -эмбриологом при просмотре чашек с культивируемыми клетками под микроскопом. Однако их наличия еще не достаточно для решения вопроса о возможности переноса эмбрионов в полость матки. Сначала необходимо удостовериться в нормальном дроблении и развитии эмбрионов. Об этом можно судить только исходя из количества и качества делящихся клеток эмбриона и не ранее, чем через сутки после оплодотворения, когда появляются первые признаки дробления. Наиболее четко они проявляются только на второй день культивирования (2Д). Переносу подлежат только эмбрионы хорошего качества. Перенос эмбрионов осуществляется обычно на 2-й или 3-й день культивирования - в зависимости от темпов их развития и качества эмбрионов.
Перенос эмбрионов в полость матки осуществляется специальными катетерами в минимальном количестве питательной среды (20-30 мкл). В полость матки рекомендуется переносить не более 3-4 эмбрионов, т. к. при переносе большего количества эмбрионов возможна имплантация двух и более эмбрионов. Перенос эмбрионов в матку матери, как правило, проводится без анестезии. Далее женщине необходимо назначение препаратов, поддерживающих имплантацию и развитие эмбрионов. Диагностика беременности проводится с десятого дня после переноса искусственно оплодотворенных эмбрионов.
Женщины, у которых беременность наступила после применения метода ЭКО и ПЭ, относятся к группе высокого риска и должны находиться под постоянным наблюдением врача акушера-гинеколога. После переноса эмбриона женщина получает больничный листок с диагнозом “Ранняя беременность, угроза прерывания”.
Эффективность ЭКО на сегодняшний день составляет а среднем 20-30%, но в некоторых центрах превышает 50%. Это очень высокий про-
цент, особенно если вспомнить, что вероятность зачатия в естественном цикле у совершенно здоровых мужчины и женщины в одном копулятив-ном цикле не превышает 30%. Таковы медицинские аспекты этой проблемы.
Существуют еще морально-этические и религиозные проблемы, связанные с экстракорпоральным оплодотворением. В частности, многие религиозные конфессии запрещают верующим прибегать к помощи ЭКО, считая этот путь деторождения греховным. В основах законодательства Российской Федерации от 22 июля 1993 года (раздел 7 статья 35 “Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона”) указано, что каждая совершеннолетняя женщина имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона. Кроме лечения многих форм мужского и женского бесплодия, ВРТ используются для решения проблем фундаментальной биологии и медицины. Используя не затребованные для ипмлантации эмбрионы, изучают механизмы оплодотворения, развития эмбриона, генетическую регуляцию эмбриогенеза, возможности преимплантационной диагностики наследственных заболеваний и другие проблемы.
В Англии существует положение, по которому использование так называемых “лишних” эмбрионов допускается только при разрешении матери или обоих родителей. Среди клиницистов, исследователей и в кругах общественности (особенно среди представителей разных конфессий) отношение к использованию ВРТ для терапевтических и исследовательских целей неоднозначно. Даже в странах, в которых нормативно и законодательно регулируется и контролируется деятельность специалистов и учреждений по ВРТ, использование последних вызывает крайне противоречивые оценки. В странах, где отсутствуют нормативные акты по применению новых ВРТ (например, в СНГ), не только сами исследователи, но и лица, для которых они используются, не могут быть гарантированы от конфликтных ситуаций. Например, при выполнении селекции эмбрионов при многоплодной беременности (более 3 эмбрионов одновременно трансплантировать не рекомендовано), выборе пола плода без медицинских на то показаний, для целей клонирования животных и человека и пр.
Сторонники так называемой абсолютистской позиции, основываясь на моральных и религиозных принципах, требуют запрета любых манипуляций с эмбрионами на любых стадиях развития, поскольку считают, что эмбрион - это существо, имеющее душу с момента оплодотворения. Высказывается мнение о том, что дальнейшее развитие ВРТ несет опасность генофонду, здоровью человечества, поскольку отдаленные последствия ВРТ еще не выявлены. Выдвигаются требования установления жестких критериев, ограничивающих применение ВРТ. Приверженцы противоположной точки зрения призывают к широкому вне-
дрению ВРТ в качестве альтернативного естественному способу размножения людей.
При более разумной умеренной (градуалисти-ческой) позиции, которую занимают многие ведущие специалисты в области медицины - эмбриологи, генетики, репродуктологи, философы, социологи и законодатели, в правовой защите нуждается развивающийся эмбрион, когда приобретает черты и свойства, характерные для личности. Согласно этой позиции, ВРТ в терапевтических и исследовательских целях допускаются по строгой регламентации при разработке законодательных актов, широком контроле и информированности общественности, одобрении специальными контролирующими институтами. Примером такого регулирования может служить специальный правительственный комитет, создан в Англии в 1982 г., а затем и институт (в 1990 г.), целью которого является контроль за эмбрионами человека, их использованием с терапевтическими и исследовательскими целями и разработка рекомендаций правительству для специального законодательства. Эти мероприятия обеспечивают Англии защиту эмбриона, позволяют проводить ежегодный контроль учреждений выполняющих ВРТ. Эмбрионы для целей ВРТ используются до 14 дней развития. Наличие в Англии соответствующего законодательства исключает дискриминацию бесплодных пар и рожденного с помощью ВРТ ребенка. Ключевая морально-этическая проблема ВРТ - статус эмбриона, с какого момент его следует рассматривать как личность, имеющую право на жизнь и ее защиту в законодательном порядке.
Кратко рассмотрим аргументы в пользу этой градуалистической релятивистской позиции: физиологические - преэмбрион не имеет мозга и нервной системы, никаких характеристик личности: самосознания, рациональности, чувства морали, автономии; психологические - способность чувствовать удовольствие и боль, внешний вид и свойства, возможности развиваются у эмбриона (плода) постепенно.
Аргумент генетический: вариации на генетическом уровне в аллелях или продуктах экспрессии генов усложняют определение сущности как генетически человеческого существа. Аргумент интересов - физиологических условий развития для эмбриона и плода, которые могут не совпадать с планами матери. Эти и многие другие вопросы широко обсуждаются во многих странах. Проблема биомедицинской этики в репродукции и, в первую очередь, о статусе эмбрион только начинают подниматься в нашей стране. Как отмечают многие, определение критериев морального статуса является философской проблемой.
К другим, обсуждаемым в научной печати проблемам, относятся правомерность манипуляций с гаметами и эмбрионами с терапевтическими и исследовательскими целями, замораживание половых клеток и эмбрионов и их использование
реципиентами, анонимность доноров гамет, эмбрионов суррогатных матерей, и права и обязанности; выбор пола плода при риске носительства связанных с полом заболеваний и т.п.
С какого момента развития эмбрион человека должен рассматриваться как личность? По каким критериям необходимо решать проблему определения личности, статуса эмбриона и/или гамет?
Дифференцировка гонад по полу, т.е. появление морфологических различий в структуре, позволяющих идентифицировать яичники .от яичек (женский от мужского гонадного пола, соответственно), отмечена уже у 6-недельных эмбрионов.
Одним из ключевых в определении возраста эмбриона человека как личности является вопрос о том, когда плод человека приобретает способность чувствовать? Первые движения плода зафиксированы на 6-й неделе развития, в это же время плод реагирует на прикосновения, в спинном мозге выявляются синапсы. В нервных волокнах спинного мозга у плода 10-й недели развития определены первые нейромедиаторы и зарегистрирована активность ствола головного мозга. На основании данных электрофизиологических и иммунологистохимических исследований центральной и периферической нервной системы высказано мнение о том, что плод человека начинает чувствовать в возрасте 18-25 нед., но до 30-й недели развития отсутствуют доказательства способности плода перерабатывать полученные ощущения. Многие авторы рассматривают 30-ю неделю развития нижней границей между плодом и человеческим существом. Поскольку полноценное функционирование мозга (а по каким критериям определяется, где граница перехода в неполноценную функцию?) наступает у человека после первых 2 лет жизни (определение психиатров), некоторые исследователи считают, что разговор об эмбрионе как личности - не состоятелен.
Другие исследователи предлагают, как личность рассматривать плод после 7 мес., когда он приобретает способность жить самостоятельно (вернее - изолированно) вне тела матери. В качестве критерия определения возраста, с которого эмбрион можно рассматривать, как личность, можно учитывать его способность реагировать на раздражение или причиняемую ему боль, что проявляется у 6-8-недельного эмбриона.
Проблема определения возраста, с которого эмбрион человека можно рассматривать как личность, обладающую правами (в первую очередь -на жизнь) и защищаемую законодательством, возникает в ходе обсуждения вопроса о возможности осуществления различных манипуляций с эмбрионами. В силу недостаточной изученности всех аспектов (медицинских, биологических социальных, правовых, морально-этических, философских) данной проблемы оказывается невозможным прогнозирование отдаленных последствий для здоровья отдельного индивидуума, потомства, популяции, социума и т.д. любых манипуляций с эмбрионами и ВРТ в целом.
Культивирование эмбрионов человека для лечебных целей является необходимым условием осуществления ЭКО. Проведение исследований имеет целью, во-первых, совершенствование техники ЭКО и в целом репродуктивной технологии -как отрасли медицины; во-вторых, установление полноценности и отсутствия патологии эмбриона до момента переноса его в матку, т.е. профилактику рождения ребенка с генетической патологией. Перспективны методы преимплантационной диагностики (цитогенетической, биохимической, молекулярно-генетической) яйцеклеток (по полярным тельцам) и ранних доимплантационных (т.е. до бластоцисты) эмбрионов по бластомерам. Эти исследования возможны лишь на эмбрионах самых первых стадий развития, условиях ЭКО.
Обсуждается проблема относительно судьбы “лишних” гамет и, важнее, эмбрионов, т.е. не использованных для данной супружеской пары яйцеклеток и доимплантационных эмбрионов. В свете дискуссий о статусе эмбриона человека встает вопрос о том, что является более гуманным: подвергать их разрушению (как невостребованных) или проводить с ними исследования относительно общих закономерностей развития человека (эмбрионы недоступны при естественном оплодотворении для таких целей).
При всестороннем обсуждении проблемы определения статуса эмбриона, прежде всего, встает вопрос о том, с какого момента эмбрион человека становится личностью? Жизнь человека начинается с момента оплодотворения. Душа - это Божий дар, и она вселяется в эмбрион также с момента оплодотворения, согласно христианской вере. По Корану, вселение души, которая превращает живое существо в личность, происходит на 40-й день (или чуть позднее...).
Этичны ли вопросы, задаваемые многими? Ранний эмбрион - это начало жизни начало жизни человека, личности? Ранний эмбрион - это масса недифференцированных клеток или душа? К понятию душа могут ли быть приложимы биологические критерии или это понятие морали, этики? Если жизнь священна, то моральная дилемма -определение статуса эмбриона человека - безнадежна. Известно, что на двух и четырехклеточной стадии бластомеры плюрипотентны (каждый бластомер способен развиться самостоятельно в эмбрион) и тотипотентны (каждый из бластомеров имеет возможность стать либо эмбрионом, либо -внезародышевой тканью). Известно, что монози-готные близнецы могут развиться из одной раздробившейся на 2 бластомера, оплодотворенной яйцеклетки, каждый бластомер от которой вступает на самостоятельное развитие в эмбрион.
Зарождение эмбриона - это I случай из множества случайных или неосуществленных возможностей (вследствие естественной селекции на уровне гамет, зигот, эмбрионов и т.д.) или дар Бога (догмат предопределения)? Этично ли обсуждать право эмбриона человека на жизнь и говорить об охране права животного на жизнь? При
обсуждении медико-биологических, морально-этических аспектов определения предельного возраста эмбриона, допустимого для использования в эксперименте, ведущие эмбриологи мира называют, как правило, период от момента оплодотворения (стадия зиготы) до 14-го дня развития (до начала формирования первичной полоски и появления элементов нервной системы или срок 30-го дня развития (начала дифференцировки структур головного мозга). Эмбрион является общественным объектом, принадлежащим поставщикам гамет, и судьбу эмбриона решают они (или их наследники), хотя нельзя говорить об обычной, в общепринятом понимании, собственности. Подчеркивается необходимость различать генетическую уникальность эмбриона (со стадии зиготы) и онтогенетическую индивидуальность - при появлении первичной полоски.
Большая часть среди участвующих в обсуждении этой проблемы специалистов - медики, биологи, философы, социологи, правоведы, учитывая невозможность в настоящее время решить вопрос о статусе эмбриона человека и невозможность (нецелесообразность?) остановить использование ВРТ и некоторых аспектов биотехнологии (клонирование животных и пр., но не человека), придерживают умеренной позиции. Согласно последней, в основе начала жизни лежит природа последовательных биологических процессов, и защита
эмбриона человека соотносительна степени его развития. Основные тезисы этой позиции следующие: I) сперматозоид и яйцеклетка - живые организмы высокой сложности» и оплодотворение приводит к развитию нового живого организма еще большей сложности. 2) различия между гаметами и эмбрионом заключаются скорее в степени (сложности), чем в принципе (их построения); оплодотворение не создает крутой перемены, вынуждающей приписывать абсолютную ценность или безусловное право (например, на жизнь) яйцеклетки от момента оплодотворена 3) проэмбрион заслуживает защиты, которая не подразумевает абсолютного права на жизнь. 4) эмбрион имеет право на жизнь, но это право может быть отвергнуто при определенных, но строго аргументированных ситуациях (поздние аборты и пр.). 5) этически приемлемы исследования на эмбрионах до 14-го дня после оплодотворения.
ЭКО даёт возможность провести предимпла-тационную диагностику наследственных (генетических) заболеваний будущего плода до переноса эмбриона в матку, то есть до наступления беременности. Можно осознанно подойти к решению важной проблемы, если в семье есть дети, страдающие генетическими заболеваниями. Преим-плантационная диагностика хромосомных аберраций проводится методом FISH. ПЦР или цитогенетически.
EXTERCORPORAL CONCEPTION: MEDICAL END SOCIAL ASPECTS (Lecture 7)
I.J. Seminsky.
(Irkutsk State Medical University)
In this lecture we can read about of the extercorporal conception. The principle, algorhythm, possibility of this method were demonstrate. There are “pro” and “contra” opinions of the extercorporal conception. However, the practical importance ECC take place.
Литература
1. Абдуллина Л.И. Бесплодие: проблема разрешима. -Самара. - 2000. - 142 с.
2. Апшипа М.Ь. Іїсли Вам нужен ребенок. - Москва. -1998. - 167 с.
3. Белобородов С И. Тактика бесплодной мары // Семейный доктор. - М. - 2000. - С. 12-23.
4. Избранные лекции по акушерству и гинекологии (под ред. А.И. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Бе-лоцерковпевой). - Ростов-на-Дону. - 2000. - 501 с.
5. Курило Л.Ф. Развитие эмбриона человека и некоторые морально-этические проблемы метода вспомогательной репродукции. - М. - МГНЦ РАМН. -2001.-С. 16-23.
6. Приказ №301 Минздрава РФ от 28.12.93.
7. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы) под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова. - М. - МИА. -2000. - 264 с.
