CC BY
10Экстракорпоральное непрямое электрохимическое окисление крови в урологии
Extracorporeal indirect electrochemical blood oxidation in urology
V. V. Ivashenko, V.I. Kirpatovskiy, I. V. Chernishev, S.A. Golovanov, T.S. Perepanova, P.L. Penkov, V.E. Antonova, V. V. Drozhjeva, V.N. Sinukhin, L.A. Kharlamova
This article is devoted to the description of the method of extracorporeal indirect electrochemical blood oxidation (EIEBO) in urological patients with infectious inflammatory complications and grade I endotoxicosis. The distinguishing feature of the EIEBO from the adopted intracorporeal method of oxidation is that blood is being processed using 0.06% solution of the sodium hypochlorite (SH) within the venous extracorporeal line, created using special equipment. The dose of the 0.06% SH solution, which is used for one seance of the EIEBO, is 0.75 mg/kg. Two liters of patient's blood are being processed. The catheterization of the central vein is not necessary during EIEBO and the latter could be performed in the ambulatory setting. The peculiarities of the EIEBO with the 0.06% SH solution in patients with infectious inflammatory diseases of the urogenital tract and grade I endotoxicosis are: 1) prominent immunostimulation with regard to the absolute quantity of practically all subpopulations of the lymphocytes; 2) significant increase in the IgG concentration 7-10 days after the application of the method; 3) activation of the oxygen consumption and glycolysis; 4) increase in the hemostatic potential of the coagulation system; 5) safety in terms of the influence on the main homeostasis parameters.
B.В. Иващенко, В.И. Кирпатовский, И.В. Чернышев,
C.А. Голованов, Т.С. Перепанова, П.Л. Пеньков, В.Е. Антонова, В.В. Дрожжева, В.Н. Синюхин, Л.А. Харламова
ФГБУ «НИИурологии» Минздрава России
Метод непрямого электрохимического окисления (НЭХО) крови был разработан с целью моделирования и замещения моно-оксигеназно-детоксика-ционной функции печени [1]. Сущность метода заключается в том, что гидрофобные вещества, окисляясь активными формами кислорода, эффективно удаляются из организма органами экскреторной системы [2]. Эффективность метода доказана при высоких степенях эндотоксикоза в хирургии и при отравлениях в практике врачей интенсивной терапии [3,4,5]. Основным показанием для назначения НЭХО крови в настоящее время является наличие эндо-или экзотоксикоза 2-3 степени [1], который наблюдается у тяжелых больных с полиорганной недостаточностью и нарушением функции центральной нервной системы [6]. Применение метода НЭХО крови у больных с 1-й степенью эндогенной интоксикации ограничено как концептуально (окислению должен подвергаться некий гидрофобный токсический субстрат или отравляющее вещество в высокой концентрации), так и трудностями в практическом выполнении методики НЭХО крови, которая для эффективного применения требует катетеризации одной из центральных вен. Введение гипохлорита натрия (ГН), переносчика активной формы кислорода в периферические вены, даже в самых низких концентрациях почти всегда сопровождается флебитом, характеризуется низкой эффективностью и является утомительным для пациента ввиду большой продолжительности сеанса (4-6 часов).
Известно выражение: «Легче болезнь предупредить, чем лечить». С точки зрения профилактического предупреждения грозных осложнений в хи-
рургии, урологии, токсикологии моделирование главных детоксицирующих систем организма целесообразно начинать в 1-ю, начальную, стадию эндотоксикоза, что позволяет сохранить системную регуляцию, работу функциональных систем организма по поддержанию гомео-стаза.
Для контроля эффективности и выявления особенностей действия экстракорпорального НЭХО крови раствором ГН у больных с инфекционно-вос-палительными заболеваниями органов мочевой системы с уровнем эндотокси-коза 1-й степени было проведено клиническое исследование.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Изучали 20 больных с мочекаменной болезнью, доброкачественной гиперплазией предстательной железы, аномалией развития органов мочевой системы, у которых в раннем послеоперационном периоде развился острый пиелонефрит. Больные получали антибактериальную и инфу-зионную терапию. Уровень эндогенной интоксикации соответствовал 1-й степени.
С целью детоксикации и повышения эффективности лечения острого воспалительного процесса органов мочевой системы в комплекс консервативной терапии всем больным был назначен сеанс НЭХО крови 0,06 % раствором ГН однократно в дозе 0,75 мг/кг, что соответствовало 80-110 мл 0,06 % раствора ГН. В 1-ю группу вошли 10 мужчин в возрасте от 18 до 65 лет. Пациентам этой группы НЭХО крови 0,06 % раствором ГН проводилось экстракорпорально в венозном контуре. 2-ю группу составили 10 больных (9 мужчин и 1 женщина), в возрасте от 21 до 67 лет. В этой группе 0,06 % раствор ГН вводили через катетер в центральной вене.
экспериментальная и клиническая урология №4 201 3 www.ecuro.ru
Таблица 1. Показатели системы гемостаза у больных 1-й группы (М=т±ст)
Показатель До сеанса НЭХО крови
Протромбиновое время, сек. 15,6 ± 1,4 14,1 ± 0,4* 13,2 ± 0,3*,**
МНО, ед. 1,29 ± 0,11 1,17 ± 0,03 1,1 ± 0,02*,**
Протромбиновый индекс, % 60 ± 8 69 ± 3* 78 ± 4*,**
АЧТВ, сек. 89 ± 49 60 ± 43 34 ± 4*,**
Фибриноген, г/л (по Клауссу) 9,6 ± 3,8 7,2 ± 1,8 6,2 ± 2,8
Тромбиновое время, сек. 47 ± 29 31 ± 20 17 ± 1
Таблица 2. Показатели системы гемостаза у больных 2-й группы (М=т±ст)
Показатель До сеанса НЭХО крови
Протромбиновое время, сек. 15,1 ± 3,1 14,3 ± 2,4 14,4 ± 2,3
МНО, ед. 1,3 ± 0,2 1,2 ± 0,2 1,1 ± 1,2
Протромбиновый индекс, % 67 ± 20 72 ± 16 76 ± 15
АЧТВ, сек. 51 ± 16 49 ± 21 44 ± 14
Фибриноген, г/л (по Клауссу) 6,9 ± 3,6 5,9 ± 2,1 6,3 ± 1,9
Тромбиновое время, сек. 26 ± 20 27 ± 14 28 ± 21
* различие достоверно по сравнению с исходными данными (р<0,05); ** различие достоверно по сравнению с 1 сутками наблюдения (р<0,05).
Таблица 3. Динамика данных газового состава и лактата крови у больных 1-й группы (М=т±ст)
Показатель До сеанса НЭХО крови цц 1 сутки 3-4 сутки 7-10 сутки
рн 7,38 ± 0,04 7,37 ± 0,02 7,36 ± 0,02 7,30 ± 0,05 7,31 ± 0,06
РС02, мм рт. ст. 47,0 ± 4,7 46,3 ± 6,6 52,0 ± 4,7 56,3 ± 8,3 63,0 ± 3,7*
Р02, мм рт. ст. 35,7 ± 1,2 28,7 ± 4,0* 21,7 ± 0,6* 23,3 ± 7,5* 15,7 ± 7,5*
Лактат, ммоль/л 1,2 ± 0,1 1,0 ± 0,2 1,3 ± 0,5 2,1 ± 0,7* 2,0 ± 0,6
* различие достоверно по сравнению с исходными данными (р<0,05); ** различие достоверно по сравнению с 1 сутками наблюдения (р<0,05).
Таблица 4. Динамика данных газового состава и лактата крови у больных 2-й группы (М=т±ст)
Показатель До сеанса НЭХО крови нэнаи 1 сутки 3-4 сутки 7-10 сутки
рн 7,39 ± 0,02 7,39 ± 0,02 7,4 ± 0,02 7,38 ± 0,02 7,41 ± 0,02
РС02, мм рт. ст. 41,7 ± 7,4 42,7 ± 5,0 42,0 ± 2,0 44,3 ± 3,2 44,7 ± 6,7
р02, мм рт. ст. 34,7 ± 2,3 35,7 ± 2,5 33,7 ± 3,1 39,7 ± 12,5 30,0 ± 1,7*,**
Лактат, ммоль/л 1,3 ± 0,5 1,1 ± 0,4 1,6 ± 0,7 1,2 ± 0,4 0,9 ± 0,5
* различия достоверны по сравнению с исходными данными (р<0,05)
* различия достоверны по сравнению с исходными данными (р<0,05)
* * различия достоверны по сравнению с данными «После сеанса НЭХО крови» (р<0,05);
Всем больным проводили лабора-торно-клинические исследования перед сеансом НЭХО крови, после завершения сеанса, через одни сутки, на 3-4-е сутки и на 7-10-е сутки после сеанса НЭХО крови. В 1-й и 2-й группе больных сравнивали результаты биохимических исследований крови и мочи, ферменту-рии, рассчитывали функциональные показатели почек. Изучали динамику клинического анализа крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, газового состава крови и лактата крови, системы гемостаза по данным коагулограмм, иммунного статуса.
Экстракорпоральный контур создавали при помощи аппарата «Гемофе-никс» после катетеризации периферической вены. Сеанс экстракорпорального НЭХО крови 0,06 % раствором ГН проводили по одноигольной системе с использованием кровопроводящих магистралей с небольшим объемом заполнения (не более 50 мл крови).
Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере, используя модуль непараметрической статистики по и-критерию Манна -Уитни программы «Статистика 6.0».
РЕЗУЛЬТАТЫ
Изучение динамики основных биохимических гомеостатических констант организма показало, что экстракорпоральное (группа 1) и интракорпоральное (группа 2) НЭХО крови 0,06 % раствором ГН не оказывают существенного влияния на эти величины в дозе 0,75 мг/кг ГН при однократном воздействии. Достоверных изменений не было обнаружено ни в динамике показателей ферментурии, ни большинства основных функциональных показателей работы почек и клинического анализа крови. Наиболее существенные изменения наблюдались в системе гемостаза, в динамике данных газового состава крови и лактата крови, в величине экскретируемой фракции калия и железа, в динамике показателей иммунного статуса больных.
При изучении показателей системы гемостаза по данным коагуло-грамм обнаружили усиление гемоста-тических свойств крови как у больных 1-й группы, так и во 2-ой группе больных. В 1-й группе обнаружили достоверные изменения показателей системы свертывания крови в сторону гиперкоа-
гуляции (табл. 1), во 2-й группе больных усиление коагулирующих свойств крови носило тенденциозный характер и было недостоверным (табл. 2).
Изменения в газовом составе венозной крови в группе 1 свидетельствовали об активизации кислородного дыхания с достоверным снижением уровня р02 венозной крови, начиная с окончания сеанса экстракорпорального НЭХО крови и до 7-10-х суток исследования, и достоверным увеличением рС02 венозной крови к 7-10-м суткам (табл. 3). Достоверное увеличение уровня лактата на 3-4-е сутки свидетельствовало об активации гликолиза и увеличении его вклада в синтез энергетических субстратов, участвующих в регуляции трансмембранных ионных переносов и стабилизации клеточных мембран [7]. В группе 2 изменения в газовом составе венозной крови практически отсутствовали. Достоверное снижение р02 венозной крови обнаружили только на 7-10-е сутки (табл. 4).
В динамике функциональных показателей почек у больных 1-й группы достоверно увеличилась величина экскретируемой фракции калия и достоверно В
Таблица 5. Функциональные показатели почек у больных 1-й группы (M=m±ст)
* различие достоверно по сравнению с исходными данными ф<0,05)
уменьшились величины экскретируемой фракции железа и микроальбуминурии (табл. 5). В группе 2 достоверных изменений не произошло, хотя экскретируемая фракция железа на 7-10-е сутки наблюдения уменьшилась на 40 % по сравнению с исходной величиной, а микроальбуминурия уменьшилась в 2 раза (табл. 6).
Показатели иммунного статуса у пациентов 1 и 2 группы на протяжении 10 дней исследования достоверно не изменялись. Однако был выявлен ци-торедуктивный эффект гипохлорита натрия, направленный на снижение абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов. В 1-й группе больных (табл. 7) циторе-дуктивный эффект проявлялся непосредственно после окончания сеанса экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН. Но уже к 1-м суткам контроля наблюдали обратную картину, выражающуюся в увеличении абсолютного количества практически всех субпопуляций лимфоцитов, с максимумом на 3-4-е сутки. Во 2-й группе больных циторедук-тивный эффект ГН проявлялся сильнее, а восстановление исходного количества
Таблица 6. Функциональные показатели почек у больных 2-й группы (M=m±ст)
* различие достоверно по сравнению с исходными данными ^<0,05)
к применяемым антибиотикам и низкими темпами разработки новых групп антибактериальных препаратов. По-видимому, особое внимание следует уделять способностям макроорганизма противостоять инфекции, возможностям управления реактивностью, системами регуляции постоянства внутренней среды. Речь может идти о моделировании, полном замещении или ослаблении работы основных систем детоксика-ции: монооксигеназной функции печени, иммунной и экскреторной систем. В этой связи трансфузиология, как «раздел медицины, изучающий возможности управления гомеостазом организма...» [8] и совершенствование методов транс-фузиологического пособия, с помощью которых реализуются эти возможности, приобретает все большее значение в современной медицине.
Одним из современных видов трансфузиологического пособия является метод непрямого электрохимического окисления крови раствором гипохлорита натрия [9]. Метод интересен не только как модель детоксицирую-
Показатель До сеанса НЭХО крови 1 сутки 7-10 сутки
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин (Сockroft, Gault,1976) 83 ± 31 84 ± 23 80 ± 22
Экскретируемая фракция натрия, % 0,7 ± 0,4 1,4 ± 1,1 1,7 ± 0,7
Экскретируемая фракция кальция, % 1,7 ± 1,5 2,0 ± 1,0 1,4 ± 0,9
Экскретируемая фракция фосфора, % 14,3 ± 10,3 18,7 ± 11,5 20,9 ± 16,7
Экскретируемая фракция магния, % 6,5 ± 13,8 34,8 ± 38,5 19,4 ± 27,3
Экскретируемая фракция калия, % 10,1 ± 4,3 10,2 ± 3,0 16,6 ± 6,1*
Экскретируемая фракция железа, % 2,2 ± 1,7 1,6 ± 1,0 0,9 ± 0,3*
Экскретируемая фракция мочевой кислоты, % 7,5 ± 5,1 9,4 ± 4,0 8,0 ± 4,7
Белок мочи / креатинин мочи, г/л 2,0 ± 1,4 1,6 ± 1,1 0,9 ± 0,3
Белок мочи / креатинин мочи, мг/ммоль 223 ± 154 182 ± 122 105 ± 75
Микроальбумин мочи/ креатинин мочи, мг/ммоль 76 ± 31 70 ± 27 35 ± 27*
Осмолярность крови, мосм/л 295 ± 12 297 ± 10 296 ± 3
Осмолярность мочи, мосм/л 442 ± 200 363 ± 130 416 ± 101
Дефицит воды, л 0,4 ± 1,8 0,8 ± 1,2 0,9 ± 0,5
Показатель До сеанса НЭХО крови 1 сутки 7-10 сутки
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин (Сockroft, Gault,1976) 66 ± 34 72 ± 33 75 ±30
Экскретируемая фракция натрия, % 1,7 ± 1,2 1,6 ± 0,6 1,6 ± 0,5
Экскретируемая фракция кальция, % 1,6 ± 1,8 2,4 ± 2,1 2,7 ± 1,1
Экскретируемая фракция фосфора, % 22,8 ±17,5 20,6 ± 15,3 26,4 ± 13,0
Экскретируемая фракция магния, % 11,3 ± 18,0 11,0 ± 14,8 11,6 ± 15,0
Экскретируемая фракция калия, % 13,6 ± 7,2 13,3 ± 1,3 13,1 ± 6,9
Экскретируемая фракция железа, % 2,0 ± 2,2 1,7 ± 0,8 0,8 ± 0,3
Экскретируемая фракция мочевой кислоты, % 26,1 ± 22,5 33,2 ± 26,5 29,8 ± 30,0
Белок мочи / креатинин мочи, г/л 1,8 ± 1,3 1,8 ± 0,8 0,8 ± 0,6
Белок мочи / креатинин мочи, мг/ммоль 208 ± 145 202 ± 85 97 ± 73
Микроальбумин мочи/ креатинин мочи, мг/ммоль 53,8 ± 46,1 53,2 ± 39,8 27,8 ± 15,2
Осмолярность крови, мосм/л 306 ± 18 292 ± 12 300 ± 13
Осмолярность мочи, мосм/л 454 ± 193 380 ±144 404 ± 73
Дефицит воды, л 0,9 ± 2,1 -1,2 ± 2,6 0,3 ± 1,0
В-лимфоцитов произошло только на 710 сутки, абсолютное количество Т-лим-фоцитов достигло исходной величины на 3-4-е сутки контроля (табл. 8). Достоверным изменением, которое удалось выявить, было увеличение величины IgG в группе 1 на 7-10-е сутки после экстракорпорального НЭХО крови 0,06 % раствором ГН. В группе 2 величина средней арифметической IgG к 7-10-м суткам увеличилась на 21,5 %, но из-за неоднородности выборки данное увеличение было не достоверным.
В 1-й группе больных обнаружили достоверное снижение абсолютного числа моноцитов крови на 7-10-е сутки. В группе 2 аналогичная тенденция оказалась недостоверной с большим разбросом данных.
ОБСУЖДЕНИЕ
Проблема повышения эффективности лечения инфекционно-воспали-тельных осложнений в урологии остается актуальной в связи с быстрым развитием резистентности микрофлоры
экспериментальная и клиническая урология №4 201 3 www.ecuro.ru
Таблица 7. Динамика данных иммунного статуса у больных 1-й группы (М=т±ст)
Показатель До сеанса НЭХО крови После сеанса НЭХО крови 1 сутки 3-4 сутки 7-10 сутки
Лейкоциты, 106/л 7075 ± 2219 6950 ± 2180 7975 ± 2604 8000 ± 3203 7475 ± 1924
Лимфоциты,х106/л 1495 ± 647 1503±656 1657 ± 687 1950±693 1831 ± 447
В-лимфоциты, х106/л 175 ± 122 152 ± 116 180 ± 111 218 ± 148 177±100
Т-лимфоциты, х106/л 1087 ± 521 1079 ± 544 1250±586 1450±530 1352 ± 335
Т-хелперы, х106/л 666±357 685 ± 401 801 ± 451 865±322 833 ± 275
Т-цитотоксические клетки, х106/л 366 ± 221 352±227 414 ± 218 512 ± 315 479 ± 222
Иммунорегуляторный индекс, % 2,1 ± 0,8 2,2 ± 0,9 2,1 ± 0,8 2,1 ± 0,9 1,9 ± 0,8
Естественные киллерные клетки, х106/л 190 ± 109 174 ± 108 185 ± 110 257 ± 90 262 ± 212
Т-киллеры, % 2,3 ± 1,2 2,0 ± 0,8 2,5 ± 2,0 2,8 ± 1,5 2,5 ±1,9
Клетки CD3-HLA-DR+, х106/л 195 ± 136 181±133 200 ± 132 249 ± 135 198 ± 112
Активированные Т-лимфоциты, % 5,1 ± 1,9 5,2 ± 1,7 4,4 ± 1,2 4,7 ± 1,5 4,8 ± 2,0
Рецепторы к ИЛ-2, % 4,1 ± 1,9 3,8 ± 1,9 6,0 ± 2,5 5,0 ± 2,2 5,9 ± 3,3
Моноциты, х106/л 0,7 ± 0,3 - 0,5 ± 0,1 - 0,4 ± 0,1*
г/л 9,5 ± 1,5 - 10,9 ± 2,9 - 12,3 ± 2,5*
* различие достоверно по сравнению с исходными данными (p<0,05)
Таблица 8. Динамика данных иммунного статуса у больных 2-й группы (М=т±ст)
Показатель До сеанса НЭХО крови После сеанса НЭХО крови 1 сутки 3-4 сутки 7-10 сутки
Лейкоциты, 106/л 10725 ±1676 9975 ±1007 11225 ± 5070 8850±1644 8400 ± 2384
Лимфоциты,х106/л 2022 ± 1410 1714 ± 1105 1687±962 2050 ± 1258 2378 ± 1112
В-лимфоциты, х106/л 150 ± 91 127 ± 75 105 ± 52 117 ± 67 157 ± 78
Т-лимфоциты, х106/л 1568 ± 1096 1897±1818 1293 ± 705 1700 ± 825 1876 ± 838
Т-хелперы, х106/л 828 ± 628 741± 535 621 ± 302 841 ± 486 912 ± 500
Т-цитотоксические клетки, х106/л 708 ± 458 610 ± 374 660 ± 423 759 ± 447 887 ± 373
Иммунорегуляторный индекс, % 1,2 ± 0,6 1,3 ± 0,6 1,1 ± 0,6 1,2 ± 0,7 1,1 ± 0,7
Естественные киллерные клетки, х106/л 250±234 174 ± 142 246 ± 252 271 ± 276 317±239
Т-киллеры, % 7,9 ± 4,0 6,7 ± 3,8 8,8 ± 4,4 8,9 ± 4,5 9,2 ± 4,9
Клетки CD3-HLA-DR+, х106/л 166 ± 94 156 ± 98 134 ± 69 145 ± 89 173 ± 86
Активированные Т-лимфоциты, % 9,94 ± 6,3 10,3 ± 5,0 9,7 ± 5,0 10,6 ± 3,2 12,5 ± 5,5
Рецепторы к ИЛ-2, % 4,6 ± 1,5 4,1 ± 1,0 3,9 ± 1,6 5,0 ± 2,5 5,9 ± 3,3
Моноциты, х106/л 0,9 ± 0,3 - 0,9 ± 0,5 - 0,7 ± 0,4
г/л 11,3 ± 4,7 - 10,5 ± 3,8 - 14,4 ± 2,4
* различие достоверно по сравнению с исходными данными (p<0,05)
щей функции печени, но и как фактор, изменяющий реактивность макроорганизма на уже существующий инфекционной процесс, ослабляющий интенсивность неспецифического иммунитета и стрессорной катаболической реакции, ускоряющий реализацию механизмов приобретенного иммунитета и репара-тивных способностей [10]. Очевидно, что управление гомеостазом организма более эффективно при появлении первых симптомов заболевания, локальном бактериальном воспалении, начальной фазе проявления синдрома системного воспалительного ответа. Предлагаемый метод НЭХО крови в экстракорпоральном венозном контуре разработан для лечения больных с инфекционно-воспа-лительными заболеваниями в урологии и 1-й степенью эндотоксикоза.
Клинический пример. Больной И., 18 лет, поступил в ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России 18.10.2007 г. в плановом порядке для оперативного лечения.
Диагноз при поступлении: Аномалия развития почек. Аплазия правой почки. Стриктура интрамурального отдела мочеточника левой почки. Уретеро-гидронефроз слева. Хронический пиелонефрит.
Данные обследования:
- УЗИ почек 18.10.2007 г.: единственная левая почка, размеры 13,1 х 6,4 см, толщина паренхимы 1,3-2,2 см. ЧЛС расширена: лоханка - до 2,7 см, чашечки - до 1,6 см. Мочеточник в верхней трети расширен до 0,5 см.
- Динамическая нефросцинтигра-фия: дефицит очищения единственной левой почки составляет 23 %. Эвакуация РФП значительно замедлена.
- Лабораторные данные. 19.10.2007 г. Анализ крови клинический: гемоглобин -159,0 г/л, лейкоциты - 6,0х109/л, п/я ней-трофилы - 3 %, с/я нейтрофилы - 51 %, эозинофилы - 3 %, базофилы - 0, лимфоциты - 37 %, моноциты - 6 %, СОЭ -3 мм/час. ЛИИ < 1 ед. Биохимический анализ крови: мочевина - 4,8 ммоль/л, креатинин - 0,09 ммоль/л, калий -4,8 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л. Коа-гулограмма: ПТВ -12,6 секунд. МНО -1,05. ПТИ - 85,2 %. АЧТВ - 44,9 секунд. Фибриноген 1,8 г/л. ТВ - 18,9 секунд.
С целью восстановления адекватного пассажа мочи из единственной левой почки 23.10.2007 г. больному выполнена операция: Экстравезикальный уретероцистоанастомоз слева. Резекция И
Таблица 9. Динамика показателей иммунного статуса больного И. после проведения экстракорпорального НЭХО крови 0,06 % раствором ГН
Показатель Норма До сеанса НЭХО крови Непосредственно после сеанса НЭХО крови 1-е сутки после сеанса НЭХО крови 3-и сутки после сеанса НЭХО крови
Лейкоциты, 106/л 4000-9000 6 000 6 000 8000 9000
Лимфоциты,х106/л 1200-3000 943 945 1344 1700
В-лимфоциты, х!06/л№19+) 100-500 94 70 102 138
Т-лимфоциты, х106/л(CD3+) 800-2200 784 739 1178 1358
Т-хелперы, х106/л(CD3+CD4+) 600-1600 480 471 780 824
Т-цитотоксические клетки, х106/л (CD3+CD8+) 300-800 230 207 356 436
Иммунорегуляторный индекс,% №4+^8+) 1,0 -2,5% 2,2% 2,2% 2,1% 1,9%
Естестественные киллерные клетки, х106/л №3^16+) 150-600 45 36 30 177
Т- цитотоксические клетки,% №3+ CD8+) 1 - 5% 3,8% 3,5% 4,5% 4,8%
Активированные Т-лимфоци-ты, % (CD3+HLA-DR + ) 1 - 5% 6,2% 6,4% 3,9% 4,6%
Рецептор к ИЛ-2,% (CD3+CD25+) 1 - 5% 4,5% 4,1% 7,5% 7,0%
нижней трети левого мочеточника. Ци-стостомия.
Ранний послеоперационный период осложнился атакой острого пиелонефрита. Пациента беспокоили тянущие боли в области послеоперационной раны, лихорадка до 38оС.
УЗИ левой почки от 27.10.2007 г. Размеры 13,9 х 6,3 см, толщина паренхимы 1,9 см. ЧЛС расширена: лоханка -до 2,5 см, чашечки - до 1,5 см.
Лабораторные данные. 29.10.2007 г. Анализ крови клинический: гемоглобин -84,0 г/л, лейкоциты - 7,0х109/л, п/я ней-трофилы - 1%, с/я нейтрофилы - 78%, эозинофилы - 2%, базофилы - 0, лимфоциты - 11%, моноциты - 8%, СОЭ -105 мм/час. ЛИИ = 1,4 ед. Биохимический анализ крови: мочевина - 6,1 ммоль/л, креатинин - 0,12 ммоль/л, калий -4,1 ммоль/л, натрий - 137 ммоль/л.
Проводилась антибактериальная терапия цефексимом.
На 7-е послеоперационные сутки больному с активной фазой хронического пиелонефрита единственной левой почки, степенью эндотоксикоза 1-й степени был назначен сеанс экстракорпорального НЭХО крови 0,06 % раствором
ГН. Вес больного - 78 кг. Объем 0,06 % раствора ГН, необходимый для окисления крови, был рассчитан по формуле: V= 1,3х78 кг, - и составил 101 мл.
30.10.2007 г. больному выполнено экстракорпоральное НЭХО крови 0,06 % раствором ГН на аппарате «Гемофеникс», использована кубитальная вена и одно-игольная система для проведения процедуры. Гипохлорит натрия вводили в систему-магистраль до венозной ловушки. Скорость кровотока в экстракорпоральном контуре равнялась 50 мл/мин. В течение 40 минут было обработано около 2 л крови. Артериальное давления было стабильным - 110/80 мм рт. ст. Осложнений не отметили.
У больного контролировали показатели иммунного статуса: абсолютное количество и процентное содержание субпопуляций лейкоцитов непосредственно перед обработкой крови 0,06 % раствором ГН, сразу после сеанса, на 1-е сутки и на 3-и сутки наблюдения (табл. 9).
Исходно, 30.10.2007 г., на фоне лим-фопении было обнаружено снижение абсолютного количества всех субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, содержание в крови естественных киллерных клеток
составляло 30 % от нормы. Сразу после окончания экстракорпорального НЭХО крови отмечено углубление иммунодефицита. Однако, уже через одни сутки выявлена нормализация количества практически всех исследуемых параметров иммунного статуса, кроме естественных киллерных клеток. На третьи сутки после проведения экстракорпорального НЭХО крови 0,06 % раствором ГН была диагностирована полная нормализация абсолютного количества всех контролируемых субпопуляций Т- и В-лимфоци-тов, а пролиферативная активность лимфоцитов превышала нормальные значения на 40 %.
Нормализация температуры тела больного отмечена на 3 сутки после экстракорпорального НЭХО крови 0,06 % раствором ГН, что совпало с максимальными положительными изменениями в иммунном статусе.
09.11.2007 г. в удовлетворительном состоянии больной был выписан из стационара.
Данный клинический пример является свидетельством благоприятного воздействия экстракорпорального НЭХО крови 0,06 % раствором ГН на течение воспалительного процесса в единственной почке при остром пиелонефрите. Противовоспалительный эффект ГН на течение экспериментального цистита, уретерита, пиелонефрита был доказан в 1998 году [11]. Экстракорпоральное НЭХО крови 0,06 % раствором ГН быстро нормализует функцию системы гемостаза, активизирует потребление кислорода и гликолиз, нормализует параметры иммунного статуса.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Экстракорпоральное НЭХО крови 0,06 % раствором ГН у больных с инфек-ционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы и уровнем эндотоксикоза 1 степени в дозе 0,75 мг/кг и однократной обработкой 2-х литров крови: 1) не нарушает основных биохимических гомеостатических констант организма; 2) вызывает минимальный им-мунодепрессивный эффект, который сопровождается выраженной иммуности-муляцией на 3-4-е сутки, характеризующейся увеличением абсолютного числа Т- и В-лимфоцитов; 3) достоверно повышает концентрацию в крови IgG на 7-10-е сутки после проведения сеанса; 4) активирует кислородный метаболизм
экспериментальная и клиническая урология №4 2013 www.ecuro.ru
и гликолиз; 5) повышает гемостатиче-ский потенциал свертывающей системы крови.
Вышеуказанный способ экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН у больных с инфекционно-вос-палительными заболеваниями органов мочевой системы и уровнем эндотокси-коза 1 степени имеет преимущества над общепринятой методикой интракорпо-
рального введения 0,06% раствора ГН в центральную вену, т.к.: 1) обладает более выраженным иммуностимулирующим эффектом в отношении абсолютного количества практически всех субпопуляций лимфоцитов; 2) достоверно увеличивает концентрацию IgG крови на 710-е сутки после проведения сеанса; 3) сильнее стимулирует потребление кислорода и гликолиз; 4) сильнее повышает
гемостатический потенциал свертывающей системы крови; 5) может выполняться в амбулаторных условиях.
Экстракорпоральное НЭХО крови 0,06% раствором ГН в дозе 0,75 мг/кг и однократной обработкой 2-х литров крови повышает эффективность лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы и уровнем эндотоксикоза 1 степени. □
Резюме:
Статья посвящена описанию методики проведения экстракорпорального непрямого электрохимического окисления (НЭХО) крови у урологических больных с инфекционно-воспалительными осложнениями и 1-й степенью эндотоксикоза.
Отличительной чертой экстракорпорального НЭХО крови от общепринятого метода интракорпорального НЭХО крови является то, что кровь обрабатывается 0,06 % раствором гипохлорита натрия (ГН) в венозном экстракорпоральном контуре, созданном при помощи специальной аппаратуры. Доза 0,06 % раствора ГН, которая используется для проведения одного сеанса экстракорпорального НЭХО крови, составляет 0,75 мг/кг. Обработке подвергается 2 литра крови пациента. При экстракорпоральном НЭХО крови 0,06 % раствором ГН не требуется катетеризации центральной вены и метод может быть выполнен амбулаторно.
Особенностями экстракорпорального НЭХО крови 0,06 % раствором ГН у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы и уровнем эндотоксикоза 1 степени являются: 1) выраженный иммуностимулирующий эффект в отношении абсолютного количества практически всех субпопуляций лимфоцитов; 2) достоверное увеличение концентрации IgG крови на 7-10-е сутки после проведения сеанса; 3) активация потребления кислорода и гликолиза; 4) повышение ге-мостатического потенциала свертывающей системы крови; 5) безопасность в отношении влияния на основные гомеостатические показатели организма.
Ключевые слова: гипохлорит натрия, инфекция мочевых путей, детоксикация, непрямое электрохимическое окисление крови, пиелонефрит.
^y words: sodium hypochlorite, urinary tract infection, detoxication, indirect electrochemical blood oxidation, pyelonephritis.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федоровский Н.М. Непрямая внутривенная электрохимическая детоксикация в клинической практике. // В кн. Непрямая электрохимическая детоксикация (окисление крови и плазмы в лечении хирургического эндотоксикоза). Москва, «Медицина». 2004. С. 21-29.
2. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Структурно-функциональная организация защитных и детоксицирующих систем организма и пути их искусственного моделирования. // В кн.: Эфферентные методы в медицине. М. «Медицина». 1989. С. 6-25.
3. Петросян Э.А. Патогенетические принципы и обоснование лечения гнойной хирургической инфекции методом непрямого электрохимического окисления. Дис. ... д-ра мед. наук. Ленинград. 1991.
4. Подготовка и проведение эфферентных методов лечения. Методическое пособие для врачей. // [Под ред. Ю.М. Лопухина]. Эфферентная терапия. 1996. том. 2. № 4. С. 24-32.
5. Гольдфарб Ю.С., Лужников Е.А.. Ястребова Е.В., Ельков А.Н., Ба-далян А.В., Мелконян Ш.Л. Детоксикационные эффекты физико-химической гемотерапии при острых экзогенных отравлениях. // Анест. и реаниматол. 1998. № 6. С.7-11.
6. Федоровский Н.М. Некоторые аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и лечения эндотоксикоза в хирургической практике. // В кн. Непрямая электрохимическая детоксикация (окисление крови
и плазмы в лечении хирургического эндотоксикоза). Москва, «Медицина». 2004. С. 30-59.
7. Меерсон Ф.З. Переход адаптивного эффекта стресса на сердце в повреждающий. // В кн.: Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. М. «Медицина». 1984. С. 12-53.
8. Трансфузиологическая гемокоррекция: учебное пособие длч врачей [под ред. А.А. Рагимова]. Москва. «Практическая медицина». 2008. С.13-28.
9. Федоровский Н.М. Электрохимическое окисление метаболитов крови. В кн.: Трансфузиологическая гемокоррекция: учебное пособие длч врачей [под ред. А.А. Рагимова]. Москва. «Практическая медицина». 2008. С.362-379.
10. Иващенко В.В, Чернышев И.В., Перепанова Т.С., Никонова Л.М., Казаченко А.В. Стресс и синдром системного воспалительного ответа. // Экспериментальная и клиническая урология. 2012. № 4. С. 20-22.
11. Данилков А.П., Иващенко В.В., Кирпатовский В.И., Кудрявцев Ю.В., Лавринова Л.Н. Влияние непрямого электрохимического окисления крови раствором гипохлорита натрия на течение воспалительного процесса в почках и мочевых путях. // Урология и нефрология. 1998. № 3. С. 25-27.
