CC BY
150
УДК 616.711 Э01: 10.12737/3312
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ ДОРСОПАТИЯМИ В УСЛОВИЯХ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПОЛИКЛИНИКИ
Г.К. СЕРМЯЖКО
Тульский государственный университет, медицинский институт, пр. Ленина, д. 92, г. Тула, Россия, 300012
Аннотация. Представлен опыт консервативного лечения 160 пациентов с дорсопатиями. Пациенты были разделены на 2 группы, идентичные по возрасту, полу, степени выраженности патологического процесса. Среди клинических показателей установлено преобладание миофисциального синдрома - до 69%. Рентгеновские исследования показали преобладание уплощение лордоза (76,5%), на МРТ грыжи межпозвонковых дисков и их протрузии в 87% случаев. В группе сравнения пациенты получали традиционное консервативное лечение. В основной группе пациентам проводились сеансы экстракорпоральной ударно-волновой терапии в количестве 3-5 сеансов с плотностью потока энергии 0,03-0,51 мДж/мм2, давлением 11-80 МПа, частотой 4-5 Гц. Анализ результатов свидетельствует о высокой эффективности и безопасности ударно-волновой терапии при лечении пациентов с дорсопатиями, отразившейся в более быстром уменьшении болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале и в достоверном улучшении показателей стимуляционной электронейромиографии.
Ключевые слова: дорсопатии, болезни костно-мышечной системы, экстракорпоральная ударно-волновая терапия, фиб-ромиалгический синдром.
EXTRACORPOREAL SHOCK-WAVE THERAPY IN THE TREATMENT OF THE PATIENTS WITH DORSOPATHIES IN THE REHABILITATION DEPARTMENT OF THE POLYCLINICS
G.K. SERMYAZHKO
Medical Institute of the Tula State University, Lenin Avenue, 92, Tula, Russia, 300012
Abstract. This paper presents the experience of conservative treatment of 160 patients with dorsopathies. These patients were divided into 2 groups, identical in age, sex, severity of the pathological process. Among clinical indicators the predominance of myofascial syndrome (69 %) was established. X-ray studies have shown the prevalence of flattening lordosis (76,5%), the results ofMRI were established hernia of intervertebral disks and their protrusion in 87% of cases. In the comparison group the patients received traditional conservative treatment. In the main group, the sessions extracorporeal shock-wave therapy were conducted in the amount of 3-5 sessions with the energy flux density of 0.03-0,51 MJ/mm2, pressure sizes 11-80 MPa, frequency 4-5 Hz. Analysis of the results indicates a high efficiency and safety of shock-wave therapy in the treatment of patients with dorsopathies, reflected in a faster reduction of pain syndrome on the visual analogue scale and significant improvement of indicators of stimulation electro-neuromyography.
Key words: dorsopathies, diseases of the osteo-muscular system, extracorporeal shock- wave therapy, fibromyalgic syndrome.
Повреждения и заболевания опорно-двигательной системы во всем мире занимают одно из ведущих мест. Выраженный болевой синдром ведет к функциональным нарушениям, ограничивающим двигательные возможности пациента и его социальной изоляции [6,7,14].
Оставаясь одной из основных причин временной потери трудоспособности работающего населения России (2ое место по случаям и 3-е по дням среди всех причин нетрудоспособности), болезни костно-мышечной системы (БКМС) приводят к росту абсолютных показателей временной нетрудоспособности, а их склонность к хронизации и прогрессированию, являются достаточно частой причиной инвалидизации населения. В России БКМС занимают 3-е место среди всех классов болезней по показателю первичного выхода на инвалидность [8,12]. Число больных с данной патологией в развитых странах мира неуклонно увеличивается, а на восстановительные мероприятия расходуются значительные финансовые средства [16].
Костно-мышечные системы позвоночника и суставов конечностей обладая тесными функциональными связями, имеют общее звено патогенеза - дистрофический процесс в структурных элементах межпозвонкового диска и суставного хряща, приводящие к снижению их амортизационных свойств. Тяжесть и темп развития дистрофического процесса нередко определяют тяжесть и темп развития, связанного с ним неврологического синдрома. В свою очередь пора-
жение нервных элементов влияет на течение патологического процесса в костно-связочном аппарате [9,10]. Деформации суставов также приводят к нарушению биомеханики позвоночника, формированию фибромиалгического синдрома [4]. Патологическая импульсация из пораженных костных, хрящевых, связочных и капсулярных структур позвоночника приводит к тоническому напряжению мышц позвоночника и конечностей, то есть развивается рефлекторный мышечно-тонический синдром. Кроме того, боли при дорсопатии могут быть обусловлены механическим воздействием грыжевого выпячивания на корешки (дискогенные корешковые синдромы - радикулопатии). Длительное сохранение ноцицептивной импульсации приводит к формированию устойчивых патологических связей, выраженным дистрофическим изменениям в окружающих тканях, которые в свою очередь становятся источником болевых сигналов, тем самым, определяя развитие «порочного круга» [3,11,13].
Важной составляющей лечебных мероприятий является стимуляция нервно-мышечного аппарата, которая может не только влиять на степень статодинамических нарушений, но и способствовать профилактике вторичных нейродистрофических нарушений в мышцах, околосуставных тканях.
Лекарственная терапия и традиционные методы физиотерапии в большинстве случаев оказывают временное
действие. А применение лекарственной терапии нестероид-нъши противовоспалительными средствами (НПВС) связана с развитием у пациентов побочных эффектов и осложнений. [4,8]. Актуальным является поиск новых методов противовоспалительной терапии при лечении патологии опорнодвигательного аппарата. В последнее время с этой целью успешно применяется экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) [1,2,5,15].
Цель исследования - оценка клиникофункциональных особенностей у больных с дорсопатией и динамики нейроортопедических нарушений у них под влиянием применения метода ЭУВТ.
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением за период с декабря 2010г. по февраль 2012 г. находилось 160 пациентов с дорсопатиями в возрасте от 25 до 72 лет (средний возраст - 48,5 лет). Преобладали женщины - 97 пациентов (61%). Пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 95 пациентов в возрасте от 27 до 70 лет. В группу сравнения вошли 65 пациентов с аналогичными клиническими проявлениями в возрасте от 25 до 72 лет.
Пациенты основной группы получали лечение методом ЭУВТ. Пациентам контрольной группы осуществлялось сочетанное воздействие магнитотерапии переменным магнитным полем, лазеротерапия, процедуры ЛФК и массажа, прием НПВС, миорелаксантов.
Обе группы пациентов были сравнимы по возрасту, полу. В основной группе женщин - 57 (60%), в группе сравнения - 40 (61,5%) (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по возрасту
Группы пациентов Возраст (лет)
20-30 31-50 51- 70 Стар ?ше70
М Ж М Ж М Ж М Ж
основная 2 (2%) 1 (1%) 20 (21%) 3б (38%) 1б (17%) 20 (21%) - -
контроль 2 1 7 23 13 15 3 1
(3%) (1,5%) (11%) (35%) (20%) (23%) (5%) (1,5%)
Оценка болевого синдрома проводилась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Выраженность болевого синдрома в основной группе (7,4±0,52 балла по ВАШ) на фоне большей продолжительности заболевания (13±7,2) лет, в группе сравнения - выраженность болевого синдрома (6,8±1,5 балла) и продолжительность заболевания (12,4±5,8лет). Болевой синдром вертебрального генеза регистрировался у 59% пациентов основной группы, в контрольной группе - в 64% случаев. Соответственно болевой синдром корешкового генеза в основной группе присутствовал у 41% пациентов, в контрольной - у 36% (табл. 2, рис. 1).
Таблица 2
Характеристика болевых синдромов
Основная группа Контрольная группа
Число больных, п 95 б5
Возраст, лет 49,5±3,2 48,5±2,8
Длительность заболевания, лет 13±7,2 12,4±5,8
Интенсивность боли, (ВАШ) см 7,4±1,52 б,8±1,74
Число болевых зон 8,9±3,2 9,0±3,5
Скованность (ВАШ) см 7,7±1,8 7,4±2,2
Характеристика групп пациаитоа
Рис. 1. Характеристика групп пациентов
Всестороннее обследование пациентов включало ней-роортопедическое обследование, ЭМГ, ультрасонографию, методы лучевой диагностики (рентгенография, КТ, МРТ).
Нейроортопедические расстройства (сколиозы, косое положение таза) регистрировались у 52% больных основной группы, в группе сравнения в 49% случаев. Плоскостопие регистрировалось у 37% больных основной группы и в 35% -у больных контрольной группы. Мышечно-тонические нарушения были представлены гипертонусом мышц позвоночника, ягодичных мышц, миофасциальным болевым синдромом с формированием миофасциальных триггерных точек (МФТТ) у 69% больных основной группы и у 67% больных контрольной группы. В большинстве случаев регистрировались мышечно-тонические синдромы грушевидной, подвздошно-поясничной, ягодичных мышц и задней группы мышц бедра. Гипотрофии бедра, голени, ягодиц регистрировались в 37% случаев в основной группе и в 39% случаев в контрольной группе. В 21,5% случаев в клинической картине заболевания имело место сочетание 3-х клинических показателей в различной комбинации (рис. 2).
Клинические показатели
Рис. 2. Клинические показатели.
При объективном исследовании пациентов чаще всего выявлялась гипалгезия корешкового типа, преимущественно в зоне иннервации корешков Ь5-Б1 (47,7% пациентов основной группы и 46,9% пациентов контрольной группы). Отмечалось снижение или выпадение рефлексов (ахиллова рефлекса - в 56% случаев у пациентов основной группы и в 57% случаев у пациентов контрольной группы, в том числе двустороннее - у 9,8% основной группы и у 7,2% контрольной, коленного рефлекса - в 7% случаев в основной группе и в 7,5% в контрольной). Симптомы натяжения определялись менее чем у половины пациентов (у 41% пациентов основной группы и у 39% у пациентов контрольной группы).
Методом стимуляционной электромиографии обследовано всего 86 пациентов. Изменения исходных ЭМГ-показателей, как амплитудных, так и частотных, были выявлены у 70 (81%) больных, причём снижение показателей отмечено с обеих сторон, однако более выражены они были на больной стороне. Так, коэффициент асимметрии ампли-
туды мышечного сокращения составил в среднем 51%, а частоты - 24%.
Анализ стимуляционной электронейромиографии показывает, что средняя амплитуда М-ответа при дистальной стимуляции малоберцового нерва у пациентов обеих групп была достоверно снижена: 3,03±0,45 мВ в основной группе и 3,01±0,32 мВ - в контрольной. Снижение амплитуды отмечено у 84% обследованных. Скорость проведения импульса по данному нерву также была ниже нормальных показателей: 44,5±1,3 в основной группе и 45,3±0,94 в контрольной группе. Уменьшение скорости проведения выявлено в 71% случаев. Исследование М-ответа с большеберцового нерва показало, что средняя величина ее составила 4,56±0,43 мВ в основной группе и 4,61±0,42 мВ в контрольной, что также достоверно ниже нормы. Снижение амплитуды установлено у 24% обследованных. Скорость проведения импульса по этому нерву также была ниже нормальных показателей. Ее средняя величина оказалось равной 46,2±1,5 м\с в основной группе и 43,1±0,6 в контрольной. Снижение скорости проведения было зарегистрировано у 23% пациентов. Среднее значение резидуальной латентности составило 17,6±1,2 м\с (пределы нормальных показателей). Исследование сенсорных потенциалов не выявило отклонений от нормальных показателей в обеих группах обследованных.
Таким образом электронейромиографическое исследование обнаружило признаки аксонального поражения как малоберцового, так и большеберцового нервов у большинства пациентов, что может свидетельствовать о вовлечении корешков спинного мозга. В то же время нормальные характеристики латентности Н-рефлекса указывают на относительную сохранность спинальных структур, не выявляют нарушений проведения по чувствительным и двигательным волокнам. При исследовании Б-волны выявляется четкое снижение минимальной скорости и нарастание хронодисперсии на пораженной стороне. Увеличивается количество блоков Б-волн, снижается средняя амплитуда, что является характерным признаком корешкового поражения (табл. 3).
Таблица 3
Показатели ЭМГ (исходные данные)
Показатели Основная группа (n = 5б) Контрольная группа (n = 47)
n. pero-neus n.tibialis n. pero-neus n. tibialis
М-ответ, мВ 3,03±0,45 4,5б±0,43 3,01±0,32 4,б1±0,42
Скорость проведения имп., м\с 44,5±1,3 4б,2±1,5 45,3±0,94 45,б±0,98
F-ответ, выпадение волн, % 85±4 82±3 8б±5 81±4
Данные стандартного рентгенологического обследования обеих групп выявили наличие типичных признаков остеохондроза. Установлен ряд локальных рентгенологических изменений в виде нарушения конфигурации позвоночника, таких как гиперлордоз (32,8%), уплощение лордоза (76,5%), кифоз (65,3%), сколиоз (34,4%), спондилолистез (6,2%), грыжи Шморля (7%). По результатам магнитнорезонансной томографии (МРТ), проведенной обследованным пациентам, у них у всех отмечено снижение интенсивности МР-сигнала от межпозвонковых дисков, а снижение высоты дисков - в 90% случаев. Грыжи межпозвонковых дис-
ков (МПД) и/или протрузии дисков наблюдались также в 87% случаев (табл. 4). Таким образом, обе группы пациентов сравнимы по полу, возрасту, длительности болевого синдрома, клиническим показателям, данным инструментальных методов обследования.
Таблица 4
Изменения в позвоночнике, выявленные при обследовании
Диагноз Основная группа (n = 95) Контрольная группа (n = б5)
остеохондроз 82 (86%) 5б (87%)
Протрузии, грыжи МПД 86 (91%) 54 (83%)
Спондилез, спондилоартроз 84 (88%) 57 (87,5%)
спондилолистез 6 (6,3%) 4 (б,1%)
Методика проведения процедуры. ЭУВТ проводилась на аппарате Piezo Wave фирмы RICHARD WOLF (Германия), оснащенном двумя источниками терапии: фокусированной насадкой F10 G4, расфокусированной планарной (плоской) насадкой FP4. Этот аппарат генерирует ударные волны по пьезоэлектрическому принципу. Ударноволновой аппарат Piezo Wave позволяет осуществлять терапевтическое воздействие на 20 энергетических уровнях с плотностью потока энергии 0,03-0,66 м Дж/мм2, давлением от 11,5 до 82,2 МПа и частотой от 1 до 8 Гц. Эффективная энергия в фокусе 0,6-9,54 мДж. Глубина проникновения ударных волн составляет от 5 до 40 мм в зависимости от источника терапии.
Основу медицинской технологии составило применение ЭУВТ на область паравертебральных мышц и мышц, обеспечивающих движение в пораженных суставах, на мышечно-сухожильные болевые зоны в поясничнокрестцовых, подвздошно-поясничных и периартикулярных областях. Процедура ЭУВТ проводилась в положении пациента лежа. Область терапевтического воздействия подтверждалась данными рентгенологического обследования и методом обратной связи по ощущению наибольшей болезненности при проведении процедуры. Глубина проникновения ударных волн регулировалась подбором апплика-торной (гелевой) подушки и соответствовала толщине мягких тканей в зоне воздействия. Ударно-волновое воздействие осуществлялось сфокусированными ударными волнами. Последовательно проводилось озвучивание выявленных болевых зон. Медикаментозное обезболивание во время процедуры не проводилось. Воздействие осуществлялось на 1-14 энергетическом уровне с плотностью потока энергии
0,03-0,51 мДж/мм2, давлением 11-80 МПа и частотой 4-5 Гц. Всем пациентам основной группы проведено от 3 до 5 сеансов ЭУВТ. Сеансы проводились 1 раз в неделю амбулаторно. За один сеанс ЭУВТ пациент получал от 2500 до 4500 ударных импульсов. Осложнений при проведении процедуры ЭУВТ выявлено не было. Мониторинг АД до и после сеанса выявил повышение АД на 10-20 мм рт.ст. у пациентов, страдающих артериальной гипертонией, что требовало тщательного наблюдения за данной категорией больных.
Параллельно с проведением сеансов ЭУВТ больные основной группы получали индивидуальные комплексы лечебной физкультуры (ЛФК), классический массаж. Быстрый регресс болевого синдрома у пациентов основной группы позволил с 3-5 дня от начала проведения терапии ЭУВТ не прибегать к назначению обезболивающих средств, НПВС (рис. 3).
Динамика болевого синдрома
0-1----------------1----------------1---------------1---------------1---------------1----------
1 3 7 14 21 28
дни
Рис. 3. Динамика болевого синдрома.
Результаты и их обсуждение. Оценку результатов ЭУВТ проводили спустя 3 мес., 6 мес., 12 мес. Были использованы следующие параметры: «ремиссия болевого синдрома», «улучшение функциональной активности», «длительность ремиссии», данные инструментальных методов исследования в динамике (рентгенография, МРТ, ЭМГ).
Комплексное лечение с применением ЭУВТ вызвало регресс как вертебрального так и суставного синдрома в основной группе у 95% больных, в группе сравнения - в 56%. Уменьшение степени гипертонуса паравертебральных мышц выявлено у 98% пациентов 1-ой группы и только у 43% 2-ой группы. Улучшилась активная гибкость в позвоночнике у всех больных (100%) обеих групп. Асимметрия окружности пораженных и симметричных суставов до лечения 1,04±0,96 см, после лечения - менее 0,5 см в основной группе и более
0,7 см в группе сравнения. Объем активных безболезненных движений в суставах конечностей также менялся в сторону увеличения амплитуды движения (рис. 4).
Длительность ремиссии болевого синдрома в основной группе составила от 8 до 12 мес., тогда как в группе сравнения от 2 до 4 мес., что потребовало проведения курсов противорецидивного лечения.
Методом стимуляционной электронейромиографии обследовано 76 пациентов непосредственно после курса лечения, спустя 3 мес., 6 мес., 12 мес. Анализ данных ЭМГ показал, что средняя амплитуда М-ответа у 78% пациентов основной группы и 56% пациентов контрольной группы увеличилась сразу после лечения до средних показателей: 3,45±0,34 мВ в основной группе и 3,34±0,42 мВ - в контрольной. Соответственно скорость проведения импульса увеличилась до следующих показателей: 49,3±0,75 м\с в основной группе и 47,6±0,91 м\с в контрольной группе. Значения резидуальной латентности регистрировались в пределах нормальных показателей (табл. 5).
Однако анализ показателей ЭМГ спустя 3-4-6 мес. показал снижение амплитуды М-ответов и скорости проведе-
ния импульса у пациентов контрольной группы, тогда как у пациентов основной группы эти показатели оставались на результатах зарегистрированных сразу после курса лечения (табл. 6).
Таблица 5
Показатели ЭМГ после курса лечения
Показатели Основная группа (п=47) Контрольная группа (п=29)
п. рего-пеш п. ІіЬіа- ІІБ п. рего-пеш п. ІіЬіа- ІІБ
М-ответ, мВ 3,45±0,34 6,43±0,51 3,34±0,42 5,62±0,45
Скорость проведения имп., м\с 49,3±0,75 49,4±1,7 47,6±0,91 47,7±0,95
Б-ответ, выпадение волн, % 74±5 56±3 77±4 72±3
Клиническое обследование пациентов в эти сроки показало, что стойкая ремиссия сохраняется у пациентов основной группы, тогда как в контрольной группе 45% больных нуждались в повторном лечении, в связи с усилением болевого синдрома. В срок спустя 12 мес. в повторном лечении нуждались 32% больных основной группы и 78% контрольной. Необходимо отметить, что и интенсивность болевого синдрома и нейроортопедические нарушения в основной группе пациентов были выражены в меньшей степени по сравнению с контрольной (табл. 7).
Таблица 6
Показатели ЭМГ спустя 3-4 мес.
Показатели Основная группа (п=51) Контрольная группа (п=49)
п. рего-пеш п. ІіЬіа- ІІБ п. рего-пеш п. ІіЬіа- ІІБ
М-ответ, мВ 3,43±0,56 6,58±0,49 3,11±0,22 4,90±0,32
Скорость проведения имп., м\с 49,5±1,3 50,0±1,6 45,3±0,94 45,6±0,98
Б-ответ, выпадение волн, % 75±4 62±4 80±4 76±4
Таблица 7
Характеристика болевых синдромов спустя 12 мес.
Показатели Основная группа Контрольная группа
Число больных, п 30 51
Число болевых зон 4,5±3,1 7,0±2,5
Скованность (ВАШ) см 4,7±1,6 7,6±1,2
Повторное проведение от 2 до 4 сеансов ЭУВТ в сроки от 8 до 12 мес. после первого курса лечения полностью купировало обострение заболевания и восстанавливало функциональную активность в позвоночнике у пациентов основной группы.
Заключение. Результаты использования ЭУВТ показывают высокую эффективность данного метода по сравнению с другими видами консервативного лечения больных с патологией позвоночника. Сравнительный анализ показал, что включение ЭУВТ в комплекс лечебных мероприятий значительно повышает эффективность проводимой терапии, приводит к более раннему и стойкому регрессу болевого синдрома и функциональных нарушений, увеличивает
Динамика клинических показателей после лечения
95 98 100
79
56
43
■ - -
болевой синдром миофасциальный объем движений синдр ом
О основная О контрольная
Рис. 4. Динамика клинических показателей после лечения
длительность ремиссии. Его внедрение окажет положительное влияние на улучшение исходов лечения больных дорсопатиями.
Литература
1. Бурмакова Г.М., Крупаткин А.И., Покинь-Череда Г.Д. Возможности экстракорпоральной ударноволновой терапии при лечении миофасциального пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов и артистов балета // Медицинский совет. 2011. №7. С. 49-52.
2. Васильев А.Ю., Егорова Е.А. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в лечении травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Москва: «Медицина», 2005. 94 с.
3. Вейн А.М. Болевые синдромы в неврологической практике. М.: МЕДпресс, 1999.
4. Иваничев Г.А. Миофасциальный генерализованный болевой (фибромиал-гический) синдром. Казань, 1998. 164 с.
5. Каратеев А.Е., Насонова В.А., Муравьев Ю.В. Оценка влияния глюкокортикостероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов на развитие эрозивноязвенного поражения желудочно-кишечного тракта у больных с ревматическими заболеваниями // Терапевтический архив. 1999. №2. С. 26-30.
6. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Эрдес Ш. Социальная значимость заболеваний ревматического круга в России // Научно-практическая ревматология. 2002. №1. С. 5-8.
7. Насонова В.А., Фоломеева О.М. Медико-социальное значение XIII класса болезней для населения России // Научно-практическая ревматология. 2001. №1. С. 7-11.
8. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н. Ревматические заболевания как общенациональная медико-экономическая проблема России // Научнопрактическая ревматология. 2004. №2. С. 4-9.
9. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989. С. 270-292.
10. Скоромец A.A., Скоромец Т.А., Шумилина
А.П. Остеохондроз дисков: новые взгляды на патогенез
неврологических синдромов // Неврологический журнал. 1997. №6. С. 53-55.
11. Федин А.И. Дорсопатии (классификация и диагностика) // Атмосфера. Нервные болезни. 2002. №2. С. 2-8.
12. Фоломеева О.М., Лобарева Л.С., Ушакова М.А.
Инвалидность, обусловленная ревматическими
заболеваниями, среди жителей Российской Федерации. // Научно-практическая ревматология. 2001. №1. С. 15-21.
13. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология
позвоночника. Казань, 2003. 472 с.
14. Юрюс Пфлегер. Оценка глобального бремени костно-мышечных заболеваний // Научно-практическая ревматология. 2001. №4. С. 4-6.
15. Bauermeister W. Diagnosis and therapy of myofascial trigger point symptoms by localization and stimulation of sensitized nociceptors with focused ultrasound shockwaves // Medizinisch Ortopadische Technik. 2005. Vol 5. P. 65-74.
16. Liszka-Hackzell J.J., Martin D.P. An analysis of the relationship between activity and pain in chronic and acute low back pain // JI Anesth Analg. 2004. Vol. 99. N. 2. P.77-481.
References
1. Burmakova GM, Krupatkin AI, Pokin'-Chereda GD. Vozmozhnosti ekstrakorporal'noy udarno-volnovoy terapii pri lechenii miofastsial'nogo poyasnichno-kresttsovogo bolevogo sindroma u sportsmenov i artistov baleta. Meditsinskiy sovet. 2011;7:49-52. Rusasin.
2. Vasil'ev AYu, Egorova EA. Ekstrakorporal'naya udarno-volnovaya terapiya v lechenii travm i zabolevaniy oporno-dvigatel'nogo apparata. Moscow: «Meditsina»; 2005. Rusasin.
3. Veyn AM. Bolevye sindromy v nevrologicheskoy praktike. Moscow: MEDpress; 1999. Rusasin.
4. Ivanichev GA. Miofastsial'nyy generalizovannyy bolevoy (fibromial-gicheskiy) sindrom. Kazan'; 1998. Rusasin.
5. Karateev AENasonova VA, Murav'ev YuV. Otsenka vliyaniya glyukokortikosteroidnykh i nesteroidnykh protivovospalitel'nykh preparatov na razvitie erozivno-yazvennogo porazheniya zheludochno-kishechnogo trakta u bol'nykh s revmaticheskimi zabolevaniyami. Terapevticheskiy arkhiv. 1999;2:26-30. Rusasin.
6. Nasonova VA, Folomeeva OM, Erdes Sh. Sotsial'naya znachimost' zabolevaniy revmaticheskogo kruga v Rossii. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2002;1:5-8. Rusasin.
7. Nasonova VA, Folomeeva OM. Mediko-sotsial'noe znachenie KhIII klassa bolezney dlya naseleniya Rossii. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2001;1:7-11. Rusasin.
8. Nasonova VA, Folomeeva OM, Amirdzhanova VN. Revmaticheskie zabolevaniya kak obshchenatsional'naya mediko-ekonomicheskaya problema Rossii. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2004;2:4-9. Rusasin.
9. Popelyanskiy YaYu. Bolezni perifericheskoy nervnoy sistemy: Rukovodstvo dlya vrachey. Moscow: Meditsina; 1989. Rusasin.
10. Skoromets AA, Skoromets TA, Shumilina AP.
Osteokhondroz diskov: novye vzglyady na patogenez
nevrologicheskikh sindromov. Nevrologicheskiy zhurnal. 1997;6:53-5. Rusasin.
11. Fedin AI. Dorsopatii (klassifikatsiya i diagnostika). Atmosfera. Nervnye bolezni. 2002;2:2-8. Rusasin.
12. Folomeeva OM, Lobareva LS, Ushakova MA. Invalidnost', obuslovlennaya revmaticheskimi zabolevaniyami, sredi zhiteley Rossiyskoy Federatsii. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2001;1:15-21. Russian.
13. Khabirov FA. Klinicheskaya nevrologiya pozvonochnika. Kazan'; 2003. Russian.
14. Yuryus Pfleger. Otsenka global'nogo bremeni kostno-myshechnykh zabolevaniy. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2001;4:4-6. Russian.
15. Bauermeister W. Diagnosis and therapy of myofascial trigger point symptoms by localization and stimulation of sensitized nociceptors with focused ultrasound shockwaves. Medizinisch Ortopadische Technik. 2005;5:65-74.
16. Liszka-Hackzell JJ, Martin DP. An analysis of the relationship between activity and pain in chronic and acute low back pain. JI Anesth Analg. 2004;99(2):77-481.
