CC BY
28
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
КАРДИОЛОГИЯ
УДК: 616.12-008.46-005-08
DOI: http://dx.doi.org/10.2114B/2499-99B4-2019-1-76-81
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКОЙ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ
Е. В. Таранов1, В. В. Пичугин2, А. П. Медведев2, М. А. Зеленов2,
1ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», г. Н. Новгород, 2ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Дата поступления 31.01.2019
Пичугин Владимир Викторович - е-таИ: [email protected]
Целью исследования явилась оценка эффективности применения процедуры экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) у пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на сердце с искусственным кровообращением. Материалы и методы. Вено-артериальная ЭКМО с целью лечения критической острой сердечной недостаточности была использована у 16 взрослых больных. Среди пациентов было 10 мужчин и 6 женщин, средний возраст которых составил 61,5±9,8 года. Показанием для начала ЭКМО во всех случаях послужила острая сердечная недостаточность при неэффективности медикаментозной терапии. У 5 (31,3%) пациентов ЭКМО была начата интраоперационно, у 5 (31,3%) пациентов ЭКМО была начата в ОРИТ спустя 12 часов от момента операции, у 6 (37,5%) пациентов - более чем 24 часа от момента операции. Для проведения анализа было выделено две группы: в первую группу (10 больных) вошли пациенты, которым на фоне проведения ЭКМО удалось добиться стабилизации состояния и процедура ЭКМО закончена; во вторую (6 больных) - пациенты, которые погибли во время проведения ЭКМО. Оценка эффективности проводилась на основании клинических, функциональных и биохимических критериев. Результаты. СИ достоверно возрастал (на 11,3%) через 12 часов после начала ЭКМО, а через 48 часов достигал нормального значения в 1-й группе, что сопровождалось достоверным ростом ФВ ЛЖ (до 47,3±,7,4%), снижением инотропного числа (до 11,9±7,8) и ростом доставки кислорода (до 775±36 мл/мин) при отсутствии положительной динамики данных показателей во второй группе. Выживаемость после процедуры составила 62,5%, количество выписанных пациентов - 37,5%. Заключение. Применение процедуры вено-артериального ЭКМО в комплексном лечении больных с критической острой сердечной недостаточностью после кардиохирургических вмешательств позволяет добиться удовлетворительных показателей выживаемости и выписки из стационара при развитии потенциально летального осложнения.
Ключевые слова: острая сердечная недостаточность, экстракорпоральная мембранная оксигенация, операции на открытом сердце.
EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION IN THE TREATMENT OF REFRACTORY MYOCARDIAL FAILURE AFTER CARDIAC OPERATIONS WITH CARDIOPULMONARY BYPASS
E. V. Taranov1, V. V. Pichugin2, A. P. Medvedev2, M. A. Zelenov2,
Specialized Cardiac Surgery Clinical Hospital, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 2FSBEI HE «Pryvolzhsky Research Medical University», Nizhny Novgorod, Russian Federation
Pichugin Vladimir Viktorovich - e-mail: [email protected]
Purpose of the study was to evaluate the effectiveness of the use of the extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) procedure in patients with acute heart failure after heart surgery with cardiopulmonary bypass. Materials and methods. Venoarterial ECMO for the treatment of critical acute heart failure was used in 16 adult patients. There were 10 men and 6 women, with mean age at 61,5±9,8 years. The indication for ECMO in all cases was acute heart failure, with the ineffectiveness of drug therapy. In 5 (31,3%) patients, ECMO was started intraoperatively in 5 (31,3%) patients, ECMO was started in the ICU in 12 hours after the operation, and in 6 (37,5%) patients - more than 24 hours after the end of operation. 2 groups of patients were formed: the first group (10 patients) included patients in which ECMO could stabilize patients condition,
and the ECMO procedure was completed; in the second (6 patients) - patients who died during ECMO. Evaluation was carried out on the basis of clinical, functional and biochemical criteria. Results. Cardiac index significantly increased (by 11,3%) 12 hours after the start of ECMO, and after 48 hours it reached a normal value in the 1st group, which was accompanied by a significant increase in ejection fraction of the left ventricle (to 47,3±7,4%), a decrease in inotropic score (up to 11,9±7,8) and an increase in oxygen supply (up to 775±36 ml/min), in the absence of positive dynamics of these indicators in the 2nd group. Survival rate after the procedure was 62,5%, the discharged patients rate was 37,5%. Conclusion. The use of venoarterial ECMO procedure in the complex treatment of patients with critical acute heart failure after cardiac surgery allows achieving satisfactory survival rates and discharge from the hospital with the development of a potentially fatal complication.
Key words: acute heart failure, extracorporeal membrane oxygenation, open heart surgery.
Острая сердечная недостаточность (ОСН) - состояние, характеризующееся неспособностью сердца поддерживать адекватный сердечный выброс, необходимый для нормальной жизнедеятельности. Процесс развития синдрома острой сердечной недостаточности скоротечен и нередко приводит к летальному исходу. Однако, при своевременном использовании комплекса мероприятий, направленных на поддержание достаточной перфузии тканей, может стать обратимым. Выделяют два основных подхода в лечении данного осложнения: медикаментозное лечение с использованием инотропных и вазопрессорных препаратов и применение механических средств поддержки кровообращения. Принципы медикаментозного лечения заключаются в комбинированном использовании препаратов, влияющих на сократимость миокарда и периферических вазодилататоров с целью регуляции сосудистого тонуса (пред- и постнагрузка), что позволяет снизить нагрузку на миокард. Среди механических средств поддержки кровообращения широкое распространение получила экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).
В кардиохирургии ОСН рассматривается как серьезное осложнение после операции на сердце, выполненной в условиях кардиоплегической остановки сердца и искусственного кровообращения. Острая сердечная недостаточность, рефрактерная к использованию инотропных препаратов и внутриаортальной баллонной контрапуль-сации (ВАБК), развивается достаточно редко, но сопровождается почти 100% смертностью. По данным различных авторов, количество таких пациентов не превышает 3% от общего числа оперируемых больных [1-3]. В этой небольшой группе пациентов ЭКМО может обеспечить достаточную гемодинамическую поддержку до восстановления функции миокарда [4]. Эффективность применения ЭКМО была убедительно продемонстрирована у пациентов детского возраста [5]. Результаты исследования эффективности процедуры ЭКМО у взрослых пациентов показали менее успешные результаты [6]. Тем не менее, применение этого метода представляется весьма перспективным в лечении данного критического контингента больных, что и явилось поводом для выполнения настоящего исследования.
Целью исследования явилась оценка эффективности применения процедуры ЭКМО у пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на сердце с искусственным кровообращением.
Материалы и методы
Программа ЭКМО в г. Нижнем Новгороде стартовала в 2016 году. За указанный период (2016-2018 гг.) вено-артериальное ЭКМО с целью лечения критической острой
сердечной недостаточности была использована у 16 взрослых больных. Динамика применения ЭКМО по годам представлена на рис.1.
Среди пациентов было 10 мужчин и 6 женщин, средний возраст которых составил 61,5±9,8 года. Всем больным были выполнены операции на сердце в условиях комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии и искусственного кровообращения. Структура оперативных вмешательств представлена в таблице 1. Показанием для начала ЭКМО во всех случаях послужила острая сердечная недостаточность при неэффективности медикаментозной терапии. Причины развития критической ОСН представлены в таблице 2. Самой частой причиной ее развития (в 68,8% случаев) явились интраоперационный инфаркт и ишемически-реперфузионное повреждение миокарда при длительных (свыше 200 мин) сроках пережатия аорты. Из 6 (37,5%) пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) у двух больных был диагностирован интраоперационный ОИМ и у четырех пациентов ОИМ развился в дооперационном периоде (ЭКМО в этом случае послужила мостом к операции реваскуляризации миокарда). У 25,0% пациентов причиной развития критической ОСН явились хирургические дефекты (разрыв стенки правого желудочка, разрыв аорты и ятрогенная окклюзия ствола левой коронарной артерии); ЭКМО начиналась только после адекватного устранения хирургических проблем. У одного пациента причиной ОСН послужил дефект проведения мероприятий по защите миокарда (неадекватная кардиоплегия).
У 5 (31,3%) пациентов вено-артериальное ЭКМО была начата интраоперационно, при невозможности отойти от искусственного кровообращение, после чего больные были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). У 5 (31,3%) пациентов ЭКМО была начата в ОРИТ спустя 12 часов от момента операции и у 6 (37,5%) пациентов - более чем 24 часа от момента операции.
Для проведения ЭКМО была использована система для вспомогательного кровообращения «Stockert S3» (Sorin Group) и оксигенаторы «Medos HILITE 7000».
Центральный тип подключения был использован у 3 (18,8%) пациентов, у 13 (81,2%) больных использовали периферический тип подключения. Во всех случаях периферического подключения применяли антеградную перфузию дистального отдела канюлированной нижней конечности. Мы отдавали предпочтение периферическому типу подключения ЭКМО в силу меньшей инвазив-ности процедуры и возможности активизации пациента. Так, одному пациенту после повторной операции в условиях ИК, с крайне низкой сократительной функцией
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
миокарда (ФВ ЛЖ менее 25%) процедуру ЭКМО проводили на фоне сохраненного спонтанного дыхания. Во всех случаях периферического варианта подключения для сосудистого доступа использовали бедренные сосуды (вена и артерия).
Для проведения детального анализа результатов исследования было выделено две группы пациентов. В первую группу (10 больных) вошли пациенты, которым на фоне проведения ЭКМО удалось добиться стабилизации основных показателей гемодинамики, процедура ЭКМО закончена и больные были деканюлированы. Вторую группу (6 больных) составили пациенты, которые погибли во время проведения ЭКМО. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 3. Оценку операционного риска производили с помощью шкалы EuroScore II (European System for Cardiac Operative Risk Evalution). Интерпретацию результатов проводили на основании подсчета процента. Стратификация риска: низкий риск -1,27-1,29%; средний риск - 2,90-2,94%; высокий риск -10,93% и более.
Для сравнительной оценки эффективности применения ЭКМО для лечения критической острой сердечной недостаточности использовали клинические показатели (инотропное число, госпитальная летальность); функ-
2016 2017 20)8
РИС. 1.
Динамика применения ЭКМО для лечения критической ОСН.
Изменения (If ни этапах исследовании
3 ■
0,5 -
0 -
до после через 12 'гсрез4Й
часов часов
РИС. 2.
Изменения СИ на этапах лечения ОСН.
циональные критерии (показатели сократительной функции миокарда); биохимические исследования (показатели кислородотранспортной функции крови (КТФК): потребление кислорода (VO2), доставка кислорода (DO2) и коэффициент тканевой экстракции кислорода (O2ER).
Инотропное число рассчитывали по стандартной формуле: инотропное число = доза допамина х 1 + доза добутамина х 1 + доза адреналина х 100 + доза нора-дреналина х 100 [7]. Сократительная функция миокарда оценивалась эхокардиографически. Исследование проводилось на ультразвуковой системе PHILIPS CX50 и включало оценку систолической функции левого желудочка: определение конечно-диастолического (КДО), конечно-систолического (КСО) объемов левого желудочка, расчет фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) по модифицированному методу Симпсона. Измерения производились трижды, брался средний результат. Все исследуемые параметры фиксировались на следующих этапах: рассчитывали до начала ЭКМО, после начала, через 12 часов и через 24 часа после начала процедуры. Кроме того, проводили количественный и качественный анализ осложнений, возникших во время процедуры ЭКМО.
ТАБЛИЦА 1.
Структура оперативных вмешательств
Характер операции Абсолютное число %
Изолированная клапанная коррекция 5 31,3
Изолированная реваскуляризация миокарда 3 18,7
Сочетанные операции реваскуляризации миокарда и клапанной коррекции 4 25,0
Операции на восходящем отделе аорты 3 18,7
Трансплантация сердца 1 6,3
ВСЕГО 16 100
ТАБЛИЦА 2. Причины развития критической ОСН
Причина развития критической ОСН Абсолютное число %
Ишемически-реперфузионное повреждение миокарда при длительных сроках пережатия аорты 5 31,3
Хирургические осложнения Разрыв стенки правого желудочка 1 6,3
Разрыв аорты 2 12,5
Ятрогенная окклюзия ствола левой коронарной артерии 1 6,2
Интраоперационный инфаркт миокарда 6 37,5
Дефект проведения мероприятий по защите миокарда 1 6,2
ТАБЛИЦА 3.
Клиническая характеристика пациентов
Показатель 1-я группа 2-я группа
Возраст, лет 61,0±11,9 62,3±5,5
Женщины, п(%) 3 (30%) 3 (50%)
Мужчины, п(%) 7 (70%) 3 (50%)
Класс NYHA:
III 8 (80%) 1 (20%)
IV 2 (20%) 5 (80%)
Время, мин 218,6±99,8 234,3±94,1
Время пережатия аорты, мин 140,5±39,8 138,0±91,1
Статистическую обработку проводили с использованием программ Microsoft Excel 2003, Biostatica (Vers. 4.03) и Statistica-6. Результаты исследования обрабатывались в соответствии с правилами вариационной статистики. Характер распределения данных оценивали с помощью тестов Колмогорова - Смирнова и Шапиро - Уилка. Для данных, соответствующих закону о нормальном распределении, вычисляли среднее арифметическое (M) и ошибку средней арифметической (m). Для непараметрических данных вычисляли медиану. Сравнения количественных данных между группами проводили с помощью критерия Стьюдента или U-теста Манна-Уитни. Для вну-тригрупповых сравнений с исходными показателями использовали тест Вилкоксона. Результаты всех тестов считали достоверными при p<0,05.
Результаты исследования
Операционный риск по EuroScore II составил в 1-й группе - 2,8±4,3 балла, во 2-й группе 8,9±9,8 балла. Таким образом, пациенты из 2-й группы представляли собой группу крайне высокого операционного риска. Среднее время ИК составило 218,6±99,8 мин у пациентов 1-й группы и 234,3±94,1 мин у пациентов 2-й группы. Среднее время пережатия аорты 140,5±39,8 мин и 138,0±91,1 мин соответственно.
Изменения показателя сердечного индекса (СИ) представлены на рис. 2. Исходные показатели сердечного индекса были значимо ниже нормальных значений в обеих группах больных (на 29,0% и 34,0% соответственно). После начала ЭКМО данный показатель также был значимо ниже нормы (на 27,7% и 31,0% соответственно). Через 12 часов после начала процедуры отмечено достоверное увеличение СИ (на 11,3%) в первой группе, при неизменных значениях данного показателя во второй группе пациентов. Через двое суток после начала ЭКМО СИ в первой группе приблизился к нормальному значению, а у пациентов второй группы СИ по прежнему оставался на 30% ниже нижней границы нормы. Кроме этого, СИ пациентов 1-й группы был достоверно выше аналогичного показателя на данном этапе у 2-й группы.
Изменения центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда (ФВ ЛЖ) у пациентов обеих групп представлены в таблице 4. Исходные значения ФВ были значимо ниже нормы у пациентов обеих групп (27,7±5,8% и 30,1±6,1% соответственно). У пациентов 1-й группы возрастание ФВ ЛЖ до нормальных значений (47,3±,7,4%) отмечено лишь через 48 часов после начала ЭКМО, в то время как у пациентов 2-й группы ФВ ЛЖ оставалась низкой (37,8±6,0%).
Инотропное число до ЭКМО достигало больших значений у пациентов обеих групп - 65,7±41,7 и 72,1±30,5. В 1-й группе после начала ЭКМО потребность в инотроп-ной поддержке снизилась на 44%, тогда как во 2-й группе - лишь на 13%. Далее в динамике у пациентов 1-й группы необходимость в инотропной стимуляции миокарда прогрессивно снижалась и через 48 часов ино-тропное число составляло 11,9±7,8, тогда как во 2-й группе инотропное число оставалось высоким (38,9±31,7) и было достоверно выше данного показателя в 1-й группе больных.
Изменения показателей доставки и потребления кислорода тканями представлены таблице 5. Исходные показатели DO2 и VO2 свидетельствовали о наличие выраженной кислородной задолженности у пациентов обеих групп. Значения DO2 составляли 515±71 и 310±42 мл/мин. После начала ЭКМО показатель DO2 вырос на 38% у пациентов 1-й группы и лишь на 16% у пациентов 2-й группы. На вторые сутки показатель DO2 продолжал увеличиваться и составил 775±36 мл/мин у пациентов 1-й группы и оставался крайне низким (418±78 мл/мин) у пациентов 2-й группы.
ЭКМО - инвазивная процедура, может вызывать серьезные осложнения [8]. Среди осложнений ЭКМО самым частым было острое повреждение почек (ОПП) -у 62,5% пациентов. Кровотечение наблюдалось у 7 пациентов (43,7%), что послужило причиной повторной операции (устранение источника кровотечения) у 2 пациентов (12,5%). Среди прочих осложнений в одном случае (6,3%) наблюдался гемолиз значимого уровня, острое
ТАБЛИЦА 4.
Изменения показателей центральной гемодинамики и ФВ ЛЖ у пациентов обеих групп
Показатель Этап исследования
До начала ЭКМО После начала ЭКМО Через 12 ч Через 36ч
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
ФВ ЛЖ (%) 27,7+5,8 30,1+5,0 30,6+5,0 29,6+4,8 35,4+3,8* 30,6+5,0 47,3+7,4* 37,8+6,0
АДср (мм рт. ст.) 48,6+8,6 41,0+3,7 63,0+4,8 60,3+3,5 65,7+3,8 66,5+2,4 71,9+3,2 72,3,1+3,4
ЧСС 103,8+16,7 99,6+4,1 92,6+14,7 95,3+9,7 90,1+7,7 90,0+7,8 90,5+6,7 90,8+6,1
ЦВД (мм рт. ст.) 24,9+2,6 26,1+0,9 14,5+4,6 12,8+2,0 14,1+2,2 13,3+1,8 13,2+2,4 12,3+1,8
ТАБЛИЦА 5.
Изменения показателей кислородотранспортной функции крови на этапах лечения
Показатель Этап исследования
До начала ЭКМО После начала ЭКМО Через 12ч Через 36ч
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
VO2 216,1+17,3 146,1+27,9* 221,3+11,7 170,7+49,1 222,5+13,2 193,3+55,6 238,5+23,9 170,9+63,5
do2 513,5+71,8 310,8+42,0* 713,1+132,1 405,6+120,8* 755,4+98,9 441,8+133,3* 775,6+36,0 418,3+158,7*
o2er 0,41+0,07 0,45+0,04 0,31+0,08 0,41+0,09 0,31+0,09 0,43+0,05* 0,29+0,02 0,40+0,05*
Примечание к табл. 4 и 5: * - достоверность различий между группами (р<0,05) на аналогичном этапе.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) у одного пациента (6,3%). Во 2-й группе осложнения встречались чаще, чем в 1-й, кроме того, у трех больных из 2-й группы осложнения были фатальными (массивный геморрагический инсульт у одного пациента и массивное кровотечение у двух пациентов).
Из 10 пациентов 1-й группы 6 больных (37,5%) были выписаны в удовлетворительном состоянии. Среди причин смерти у пациентов данной группы ведущее место занимал синдром полиорганной недостаточности (три пациентов) и сепсис (один больной). Во 2-й группе СПОН явился причиной смерти 66% больных, массивное кровотечение -у 34% пациентов.
Заместительная почечная терапия проводилась у 8 (80%) пациентов 1-й группы и у 2 (30%) пациентов из 2-й группы. Внутриаортальная баллонная контрапульса-ция проводилась у 3 (30%) пациентов 1-й группы и у 2 (33%) пациентов 2-й группы. Длительность ЭКМО в 1-й группе составила 116,0±48,2 часа, во 2-й группе 51,3±38,2 часа.
Обсуждение
ЭКМО - это передовой вид терапии, временно протезирующий насосную функцию сердца и газообменную функцию легких. За последние 20 лет повсеместно увеличивается количество случаев применения процедуры и расширяются показания для ее проведения. Методика известна с 1970-х годов и сейчас широко используется в критических ситуациях у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, рефрактерной к традиционному лечению [9-11]. Главной целью ее применения при лечении критической ОСН является предотвращение развития необратимого повреждения миокарда и облегчение его восстановления. Y. Abu - Omar, S.S. Tsui (2010) изучили эффективность вено-артериальной ЭКМО у пациентов, перенесших аорто-коронарное шунтирование [11]. Исследователями были выделены два основных показания для начала процедуры: 1) рефрактерная миокардиальная недостаточность после острого ИМ как мост к реваскуляризации в предоперационном периоде; 2) рефрактерная миокардиальная недостаточность, возникшая в раннем послеоперационном периоде с невозможным завершением ИК, несмотря на максимальную фармакологическую поддержку и применение ВАБК (мост к выздоровлению). При проведении данного исследования мы подтвердили ранее полученные результаты [11] и использовали ЭКМО как мост к реваскуляризации у 4 пациентов и как мост к выздоровлению - у 12 больных.
Организация экстракорпорального жизнеобеспечения (ELSO) ведет реестр всех пациентов, получающих экстракорпоральное жизнеобеспечение, и публикует рекомендации по применению ЭКМО [12]. Согласно последним рекомендациям ELSO применение вено-артериального ЭКМО не может быть рекомендовано для длительной терапии. Процедуру следует применять лишь в тех случаях, когда есть потенциал восстановления функции миокарда или в качестве моста к трансплантации или имплантации искусственного левого желудочка для длительной поддержки кровообращения. Поэтому проведение ЭКМО нецелесообразно у пациентов с неизлечимой сердечной недостаточностью, которые не являются кандидатами для
трансплантации сердца или имплантации искусственного левого желудочка [12].
ЭКМО как инвазивная процедура имеет большое количество осложнений. Самыми распространенными осложнениями являются тромботические и геморрагические, что обуславливает важность обеспечения адекватной, но не чрезмерной антикоагуляции. Кроме этого, существует целый ряд других осложнений, в том числе связанные с вынужденной имобилизацией пациентов на ЭКМО. Недавний мета-анализ суммировал осложнения вено-артериальной ЭКМО [8]. Согласно приведенным в нем данным самым частым осложнением было острое повреждение почек (56%), что потребовало заместительной почечной терапии у 82% пациентов. Второе место - кровотечение (41%), что в 100% случаев потребовало реторо-котомии с последующей локализацией источника кровотечения. Инфекционные осложнения составили 30%. Выраженный неврологический дефицит наблюдался в 14%. В нашем исследовании ведущее место в общем пуле осложнений также заняло острое почечное повреждение (62,5% пациентов), которое потребовало проведения заместительной почечной терапии у подавляющего большинства (90%) пациентов. Кровотечение было на втором месте и зафиксировано у 43,8% пациентов, однако выполнение реторокотомии было необходимо лишь у 12,5% больных. Инфекционное осложнение (сепсис) было зарегистрировано у одного больного уже после деканюля-ции, однако явилось непосредственной причиной его смерти. Выраженный неврологический дефицит наблюдался у 6,2% пациентов.
Выживаемость пациентов с вено-артериальным ЭКМО зависит от ряда факторов, включая основное заболевание и наличие сопутствующей патологии. Данные Регистра EuroELSO сообщают о 62% выживаемости пациентов, которым проводилась данная процедура. Количество пациентов, доживших до выписки из больницы или перевода по данным этого регистра, составляет 45% [8]. В нашем исследовании показатели выживаемости схожи с данными, представленными в данной работе (выживаемость после процедуры составила 62,5%), но количество выписанных пациентов ниже (37,5%). Однако, авторы недавнего многоцентрового исследования [13], направленного на оценку использования вено-артериального ЭКМО у пациентов после АКШ, сообщили о клинических исходах, которые схожи с полученными нами данными. Так, только 48,6% пациентов были деканюли-рованы, а количество выписанных пациентов составило 35,8%.
Таким образом, применение процедуры вено-артериальной ЭКМО позволило добиться удовлетворительных результатов в лечении пациентов с потенциально летальным осложнением - критической ОСН. Проведение процедуры в комплексном лечении данной группы больных позволило снизить потребность в инотропной поддержке миокарда, стабилизировать показатели центральной гемодинамики, улучшить доставку кислорода периферическим тканям и, таким образом, обеспечить адекватную защиту органов и тканей на время, необходимое для восстановления адекватной сократительной функции миокарда.
Заключение
Применение процедуры вено-артериального ЭКМО в комплексном лечении больных с критической острой сердечной недостаточностью после кардиохирургиче-ских вмешательств позволяет добиться удовлетворительных показателей выживаемости и выписки из стационара при развитии потенциально летального осложнения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Rastan A.J., Dege A., Mohr M., Doll N., Falk V., Walther T. et al. Early and late outcomes of 517 consecutive adult patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postcardiotomy cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010. № 139. Р. 302-311.
2. Hernandez A.F., Grab J.D., Gammie J.S., O'Brien S.M., Hammill B.G., Rogers J.G. et al. A decade of short-term outcomes in post-cardiac surgery ventricular assist device implantation. Circulation. 2007. № 116. Р. 606-612.
3. Golding L.A., Crouch R.D., Stewart R.W. et al. Postcardiotomy centrifugal mechanical ventricular support. AnnThoracSurg. 1992. № 54. р. 1059-1063.
4. Smedira N.G., Moazami N., Golding C.M., McCarthy P.M., Apperson-Hansen C., Blackstone E.H. et al. Clinical experience with 202 adults receiving extracorporeal
membrane oxygenation for cardiac failure: survival at five years. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001. № 122. P. 92-102.
5. Chen Y.S. Pediatric in-intensive-care-unit cardiac arrest: new horizon of extracorporeal life support. Crit Care Med. 2006. № 34. P. 2702-2703.
6. Smith C., Bellomo R., Raman J.S., Matalanis G., Rosalion A., Buckmaster J. et al. An extracorporeal membrane oxygenation-based approach to cardiogenic shock in an older population. Ann Thorac Surg. 2001. № 71. P. 1421-1427.
7. Wernovsky G. Mayer J.E. Jr., Jonas R.A. Factors influencing early and late outcome of the arterial switch operation for transposition of the great arteries. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1995. № 109. P. 289-302.
8. Cheng R., Hachamovitch R., Kittleson M., et al. Complications of extracorporeal membrane oxygenation for treatment of cardiogenic shock and cardiac arrest: a meta-analysis of 1,866 adult patients. Ann Thorac Surg. 2014. № 97. P. 610-616.
9. Ali J.M., Abu-Omar Y. The intra-aortic balloon pump and other methods of mechanical circulatory support. Surgery (Oxford). 2018. № 36. P. 68-74.
10. Makdisi G., Wang I.W. Extra corporeal membrane oxygenation (ECMO) review of a lifesaving technology. J Thorac Dis. 2015. № 7. P. 166-176.
11. Abu-Omar Y., Tsui S.S. Mechanical circulatory support for AMI and cardiogenic shock. J Card Surg. 2010. № 25. P. 434-441.
12. Beckmann A., Benk C., Beyersdorf F. et al. Position article for the use of extracorporeal life support in adult patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2011. № 40. P. 676-680.
13. Biancari F., Dalén M., Perrotti A., et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation after coronary artery bypass grafting: Results of a multicenter study. Int J Cardiol. 2017. № 241. P. 109-114.
УДК: 616.12-005.4-084 DOI: http://dXdoi.ora/10.21145/2499-9954-2019-1-81-87
ИНГАЛЯЦИОННЫЙ ОКСИД АЗОТА В ПРОФИЛАКТИКЕ ИШЕМИЧЕСКИХ И РЕПЕРФУЗИОННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕРДЦА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ
В. В. Пичугин, И. Р. Сейфетдинов, А. П. Медведев, С. Е. Домнин,
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Пичугин Владимир Викторович - e-mail: [email protected]
Дата поступления 31.01.2019
В настоящее время большое внимание уделяется изучению роли оксида азота как универсального трансмиттера в развитии различных патологических состояний. N0 вызывает расслабление гладких мышц сосудов, участвует в защите от ишемических и реперфузионных повреждений, является нейромедиатором, регулирует программируемую гибель и пролиферацию клеток, играет важную роль в секреторной и репродуктивной системе. Новые данные указывают на то, что вдыхание оксида азота приводит к образованию новых соединений, которые могут переноситься в виде тиоловых групп, связанных с белком в крови, или действовать косвенно через нитриты и нитраты, метаболиты которых, как было показано, со временем повышаются во время воздействия ингаляционного N0. Данное обстоятельство объясняет внелегочные эффекты ингаляционного оксида азота. Экспериментальные и клинические исследования убедительно показали эффективность ингаляционного оксида азота в профилактике и лечении ишемическо-го и реперфузионного повреждения органов и тканей, шока, поражения центральной нервной системы и почек. Для кардиохирургии несомненный интерес представляет эффект фармакологического прекондиционирования миокарда, обусловленный ингаляцией оксида азота. Как именно N0 оказывает защитное действие на сердце, в настоящее время неизвестно, но вполне возможно, что прямые сйМР/РКС-опосредованные и сйМР-независимые влияния на миокард с дополнительным расслаблением гладких мышц, ингибирующими влияниями на тромбоциты, антиапоптотическими, противовоспалительными и антиоксидантными эффекторными элементами. Число клинических исследований, посвященных защитному эффекту на сердце ингаляционного оксида азота, в настоящее время крайне ограничено, хотя все проведенные работы подтверждают его дополнительный кардиопротективный эффект. Большинство работ посвяше-но подаче газообразного оксида азота в оксигенатор аппарата искусственного кровообращения и не рассматривают другие возможные варианты реализации его защитного механизма.
Ключевые слова: ингаляционный оксид азота, ишемически-реперфузионные
повреждения миокарда, фармакологическое прекондиционирование.
