CC BY
0
ЕД ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
Экссудативный средний отит у детей с врожденной расщелиной неба и/или губы
Малец Е.Л.1, Петрова Л.Г.2, Тишкевич Е.С.1
Республиканский научно-практический центр оториноларингологии, Минск, Беларусь 2Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Malec E.L.1, Petrova L.G.2, Tishkevich E.S.1
'Republican Scientific and Practical Center of Otorhinolaryngology, Minsk, Belarus
2Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk
Exudative otitis media in children with congenital cleft palate and/or lip
Резюме. По материалам последних научных медицинских источников, в структуре заболеваний среднего уха у детей с врожденной расщелиной неба и/или верхней губы преобладает хронический и рецидивирующий экссудативный средний отит (45-95%). Адгезивный средний отит встречается у '0-37% пациентов, хронический средний гнойный туботимпанальный отит наблюдается у 8-32%, а эпитимпаноантральный отит - у'-'5% детей. Большие различия в удельном весе каждой нозологии объясняются возрастными анатомическими вариантами среднего уха у пациентов с расщелиной неба. Так, у детей грудного возраста преобладает экссудативный отит, и чем старше возрастная группа, тем чаще у них встречается хронический средний гнойный отит с холестеатомой или без, лечение которого представляет собой самую сложную проблему современной оториноларингологии.
Ключевые слова: врожденная расщелина неба и/или губы, хронический и рецидивирующий экссудативный средний отит, врожденные пороки развития, диагностика и лечение.
Медицинские новости. — 2023. — №8. — С. 45-48. Summary. Among the diseases of the middle ear in children with cleft palate and/or lip the current medical sources point out the prevalence of chronic and recurrent otitis media wtth effusion (45-95%), the incidence of tympanic membrane's retraction pockets corresponds to the rate '3-27%. Adhesive otitis media can be met in '0-37% of cases, chronic supurrative tubo-tympanic otitis media incidence - in 8-32% cases and epitympanal otitis media - in '-'5% cases, accordingly. Significant variations in the incidence rates of different nosological forms of the disease can be explained by age-derived anatomic variants of the middle ear in patients with cleft palate. The prevalence of otitis media with effusion can be met in infants, whereas chronic supurrative otitis media with/without cholesteatoma incidence increases in older age groups and the treatment strategy of such nosological form is one of the most complicated issue in otorhinolaryngology
Keywords: cleft palate and/or lip, chronic and recurrent otitis media wtth effusion, congenital malformations, diagnostics and treatment. Meditsinskie novosti. - 2023. - №8. - P. 45-48.
Врожденная расщелина неба и/или верхней губы (ВРГН) - это порок развития челюстно-лицевой области, характеризующийся множеством патологических симптомокомплексов, среди которых ведущее значение принимает патология среднего уха со стойким нарушением слуховой функции. По данным разных авторов, хронические средние отиты выявляются у 90-97% детей с данной аномалией [7-10]. Причем манифестация среднего отита и тугоухости отмечается в первые месяцы жизни грудных детей еще до начала этапного хирургического лечения расщелины неба [8, 11, 12].
Врожденная расщелина неба и/или верхней губы является одним из распространенных тяжелых врожденных пороков развития и составляет около 13% всех врожденных пороков развития человека (ВПР). Согласно статистическому анализу ВОЗ, частота встречаемости указанной патологии составляет 0,6-1,6 случая на 1000 новорожденных. Учет и анализ данных о количестве и популяционной частоте ВПР в Беларуси ведется с помощью компьютеризированной системы мониторинга Белорус-
ского регистра ВПР созданного на базе Республиканского научно-практического центра «Мать и дитя» в 1979 году. В нашей стране в начале 80-х годов частота рождения детей с ВРГН составляла 1:1124 новорожденных, в 90-х годах этот показатель значительно ухудшился и сегодня составляет 1:600 новорожденных, популяционная частота - 2,2% [13].
Этиопатогенетические аспекты ЭСО у детей с ВРГН
В основе патогенеза средних отитов у данной категории пациентов лежит дисфункция слуховой трубы, которая обусловлена врожденными особенностями прикрепления мышц, напрягающих мягкое небо, и мышц, поднимающих мягкое небо (рисунок 1) [14-17].
В норме мышца, напрягающая мягкое небо (musculus tensor veli palatini), начинается широким основанием от клиновидной кости и от передненаружной части хрящевого отдела слуховой трубы. Мышечные волокна спускаются вниз и, переходя в сухожильные, перебрасываются под прямым углом через крыловидный крючок (hamulus pterygoideus). Далее, изменив свое направление из вертикального в горизонтальное, сухо-
жильные волокна подходят к срединной линии и образуют вместе с волокнами одноименной мышцы противоположной стороны небный апоневроз (aponeurosis palatina). Апоневроз прикрепляется своим передним краем к заднему краю твердого неба. Данная мышца напрягает мягкое небо и растягивает его в стороны, таким образом расширяя устье слуховой трубы.
Мышца, поднимающая мягкое небо (musculus levator veli palatini), начинается от нижней поверхности пирамиды височной кости и от хрящевой части слуховой трубы, далее направляется вниз, медиально и несколько кпереди, спускается у нижнего края глоточного отверстия трубы вертикально вниз, прикрепляется расходящимися волокнами к мягкому небу и переплетается с волокнами одноименной мышцы противоположной стороны. При сокращении мышца, поднимающая мягкое небо, происходит увеличение ее поперечного размера с формированием своеобразного приподнимающего валика, который отдавливает нижний край медиальной пластинки трубного хряща кзади и кверху, что приводит к расширению просвета слуховой трубы.
№8 • 2023
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
эис
| Анатомические особенности неба в норме (а) и при врожденной I расщелине неба (б)
_| Склерозирование
сосцевидных отростков у ребенка с врожденной расщелиной неба и хроническим экссудативным средним отитом
Axial Temporal Bones
При ВРГН анатомические структуры неба имеют патологические анатомо-физиологические особенности, что обусловливает дисфункцию слуховой трубы. Среди данных особенностей ключевыми являются следующие:
1. патологическое прикрепление мышцы, поднимающей мягкое небо: при ВРГН эта мышца вплетается в сухожилие мышцы, напрягающей мягкое небо, тем самым препятствует ее нормальной функции;
2. частичное прикрепление мышцы, напрягающей мягкое небо, к латеральной пластинке слуховой трубы;
3. отсутствием слияния мышц в небном апоневрозе;
4. недоразвитие хряща слуховой трубы;
5. уменьшение мышечной массы и мышечной тяги, что недостаточно для нормального функционирования мягкого неба;
6. постепенное развитие атрофиче-ских изменений мышц с заменой части волокон соединительной или жировой тканью;
7. длительное пребывание мышц в напряженном состоянии, что приводит к потере их эластичности, нарушению трофики и развитию дегенеративных процессов.
Сегодня существует огромное количество различных вариантов хирургической пластики неба с закрытием его дефекта, тем не менее перечисленные выше анатомо-физиологические особенности не позволяют полностью нормализовать тубарную функцию [12, 18-21].
¿V'ISL
; Ще
Вследствие хронической дисфункции слуховой трубы на фоне ВРГН нарушается аэрация полостей среднего уха, в барабанной полости создается отрицательное давление, повышается содержание углекислого газа, появляется транссудат, что приводит к формированию экссудативного среднего отита (ЭСО), который зачастую имеет бессимптомное течение и при хрониза-ции патологического процесса проявляется выраженным нарушением слуховой функции [3, 7, 9, 10, 15]. У детей с ВРГН, помимо нарушения функции глотания и жевания, значительно страдает речевая функция, так как небо является одним из основных элементов артикуляционного аппарата. Поэтому снижение слуха крайне неблагоприятно для речевого и интеллектуального развития данной группы пациентов детского возраста [8, 10, 12, 22].
Врожденная дисфункция слуховой трубы способствует не только созданию отрицательного давления в барабанной полости и развитию отита, но также негативно влияет на развитие сосцевидного отростка, который является физиологически пассивным буфером давления в системе полостей среднего уха. В результате происходит «ателектаз» сосцевидного отростка с дальнейшим его склерозированием, что создает условия для поддержания отрицательного давления и прогресси-рования хронических средних отитов (рисунок 2) [1, 4, 6, 11, 18].
Еще одной особенностью пациентов с ВРГН является смешанный тип дыхания: из-за анатомических особенностей челюстно-лицевой области, вдыхаемый воздух не может удерживаться в полости носа и быстро попадает в полость рта, в результате чего не происходит должного согревания, увлажнения и очищения воздуха. Такой механизм дыхания способствует снижению защитных функций полости носа и глотки, нарушению нормоценоза верхних дыхательных путей с преобладанием грамотрицательной и способной к биопленкообразованию микрофлоры, что является фактором риска развития и рецидивирования средних отитов [5, 8].
Нарушение функционирования мышц неба у детей с ВРГН обусловливает развитие небно-глоточной недостаточности с выраженной в той или иной степени назальной регургитации пищевого содержимого, что приводит к рефлюкс-дис-функции слуховой трубы, которая также является фактором риска средних отитов у данной категории пациентов [14, 15].
Диагностика ЭСО у детей с ВРГН
Диагностика ЭСО у пациентов с ВРГН в детском возрасте представляет серьезные трудности из-за отсутствия болевого синдрома и невыраженной клинической симптоматики. Среди педиатров, че-люстно-лицевых хирургов, ортодонтов и родителей отсутствует настороженность в отношении высокого риска развития средних отитов у детей с подобной аномалией челюстно-лицевой области в разные возрастные периоды. В соответствии с приказами Министерства здравоохранения Республики Беларусь все дети проходят профилактические обязательные осмотры оториноларинголога в поликлинике по месту жительства в строго определенные возрастные пе-
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№8 • 2023
46
риоды. Правда, дети с ВРГН относятся к группе риска по развитию ЭСО, поэтому кратность ЛОР-осмотров у них должна быть выше. Согласно международным клиническим рекомендациям по ЭСО от 2016 г., пациенты детского возраста с ВРГН должны дополнительно осматриваться врачом-оториноларингологом после каждой этапной операции на небе и особенно пристально наблюдаться в возрасте с 12 до 18 месяцев, так как данный возрастной период является критическим в развитии речевых навыков и координаторных реакций. Помимо стандартного осмотра ЛОР-органов, уточнения жалоб и клинико-анамнести-ческих данных у ребенка и родителей, в комплекс диагностических мероприятий обязательно должны включаться (рис. 3).
1. Отоскопия, отомикроскопия и пневматическая отоскопия.
2. Тимпанометрия.
3. Тональная пороговая аудиометрия с выполнением камертональных проб.
4. У новорожденных и детей грудного возраста: регистрация вызванной отоаку-стической эмиссии на частоте продукта искажения^РОАЕ, запись коротко-стимулированных вызванных потенциалов головного мозга.
Для экссудативного среднего отита характерны: типичная отоскопическая картина с выпотом жидкости в барабанной полости, малоподвижная или неподвижная барабанная перепонка, регистрация тимпанометрической кривой типа «В», снижение слуха по кондуктивному или смешанному типу с наличием костно-воздушного интервала. Ребенок с ВРГН при верификации ЭСО должен наблюдаться у оториноларинголога до полного разрешения экссудата в среднем ухе.
Лечение ЭСО у детей с ВРГН
Значимым методом консервативного лечения ЭСО у детей с ВРГН является самопродувание слуховых труб и/или продувание слуховых труб по Политцеру, которые при тщательном и регулярном выполнении позволяют хотя бы частично восстановить функцию слуховой трубы и обеспечить вентиляцию полостей среднего уха. Применение топических стероидов, деконгестантов и/или антиги-стаминных лекарственных средств может быть показано только при сочетании ЭСО с аллергическим ринитом и/или гипертрофией аденоидов.
Результатом отсутствия адекватного лечения при бессимптомном течении
ЭСО или неэффективности проводимых мероприятий становится прогресси-рование патологических процессов в полостях среднего уха с развитием стойкой тугоухости [1, 7, 9, 18]. Длительное наблюдение ребенка с ЭСО и ВРГН противопоказано, если в течение 3 месяцев сохраняются явления экссудата в среднем ухе, в обязательном порядке выполняется шунтирование барабанных полостей.
Шунтирование барабанных полостей является основным методом хирургического лечения хронического и рецидивирующего ЭСО у детей с ВРГН. Тем не менее, сегодня отсутствует рациональный патогенетический подход к шунтированию барабанной полости у детей с расщелиной неба. Известные хирурги-оториноларингологи выполняли профилактическое шунтирование (до начала этапного хирургического лечения неба), симультанно с проведением уранопластики, а также в различные сроки после коррекции неба, однако эффективность применяемых методов
до сих пор остается невысокой. Дис-кутабельными остаются вопросы модификации вентиляционных трубок, места их установки и длительности ношения у детей с сопутствующей патологией неба [4, 8, 22-24].
В 2017 году на конгрессе международной федерации оториноларин-гологического сообщества был принят консенсус по лечению ЭСО. Регламентированные показания к шунтированию барабанных полостей могут быть применены и в группе детей с ВРГН:
- 3 и более случаев острого среднего отита (экссудативный, гнойный, исключение - катаральный средний отит) за 6 месяцев;
- 4 и более случаев острого среднего отита (экссудативный, гнойный, исключение - катаральный средний отит) за 12 месяцев;
- повышение порогов слуха на 25-40 дБ и более;
- персистенция ЭСО более 3 месяцев (для детей с ВРГН).
| Алгоритм диагностики и лечения детей с экссудативным средним отитом и врожденной расщелиной неба
Пациент детского возраста с врожденной расщелиной неба и/или губы
Консультация оториноларинголога:
в возрасте до 1 года, 12-18 месяцев, 3 года, 5 и 6 лет, дополнительно - после каждой этапной операции на небе
- сбор жалоб;
- уточнение клинико-анамнестических данных;
- стандартный осмотр ЛОР-органов;
- видеоэндоскопическое исследование носоглотки;
- отоскопия;
- отомикроскопия;
- пневмоотоскопия;
Ж
- тимпанометрия;
- тональная пороговая аудиометрия;
- камертональные пробы;
- ОАЭ, КСВП (у новорожденных, детей грудного возраста и детей
с неврологическим дефицитом);
Экссудативный средний отит у ребенка с врояеденной расщелиной неба и/или губы
Экссудативный средний отит без затруднения носового дыхания
самопродувание слуховых труб, - продувание слуховых труб по Политцеру
♦ *
Экссудативный средний отит + назальная обструкция
Ж
- самопродувание слуховых труб,
- продувание слуховых труб по Политцеру, + топические стероиды
- отсутствие положительной динамики на фоне проводимой консервативной терапии в течение 3 месяцев;
- 3 и более случаев острого среднего отита (экссудативный, гнойный, исключение -катаральный средний отит) за 6 месяцев;
- 4 и более случаев острого среднего отита (экссудативный, гнойный, исключение -катаральный средний отит) за 12 месяцев;
- повышение порогов слуха выше 25—40 дБ.
Ж
ЭСО у ребенка с ВРГН в возрасте до 4-х лет
*
ЭСО у ребенка с ВРГН в возрасте старше 4-х лет
Ж
Шунтирование барабанных полостей
Шунтирование барабанных полостей + парциальная аденотомия
№8 • 2023
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
47
У детей старше 4-х лет, шунтирование барабанных полостей по поводу ЭСО необходимо дополнять выполнением аденотомии. У детей младше 4-х лет удаление аденоидных вегетаций одномоментно с шунтированием барабанных полостей по поводу ЭСО может быть выполнено только при наличии абсолютных показаний для аденотомии (например, назальная обструкция, хронический аденоидит и т.д.). В случае пациентов детского возраста с ВРГН возможно выполнение только парциальной аде-нотомии (лимфоидная ткань удаляется частично: в своде носоглотки и вдоль глоточных устьев слуховых труб) после оценки риска развития или усугубления небно-глоточной недостаточности совместно с челюстно-лицевым хирургом.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Cholesteatoma in cleft lip and palate a population-based follow-up study of children after ventilation tubes / K. Spilsbury [et al.] // Laryngoscope. - 2013. - Vol.123, N8. -P.2024-2029.
2. Cholesteatoma risk in 8,593 orofacial cleft cases and 6,989 siblings: a nationwide study/ B.D. Djurhuus [et al.] // Laryngoscope. - 2015. - Vol.125, N5. - P.1225-1229.
3. Natural History of Tympanic Membrane Retraction in Children with Cleft Palate / W. Parkes [et al.] // J Int Adv Otol. - 2018. - Vol.14, N2. - P.250-254.
4. Retrospective analysis of tympanoplasty in children with cleft palate a 22-year experience Mesotympanic (non-cholesteatomatous) cases / G. Kopcsa, O. Vincze, J. Pytel // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. - 2014. - Vol.78, N4. - P.641-651.
5. Children with cleft palate predictors of otologic issues in the first 10 years / J.L. Funamura [et al.] // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2019. - Vol.160, N5. - P.902-910.
6. Influence of infancy care strategy on hearing in children and adolescents: a longitudinal study of children with unilateral lip and or cleft palate / M. Kapitanova [et al.] // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. - 2018. - Vol.45, N4. - P.400-405.
7. Long-term otologic and audiometric outcomes in patients with cleft palate / TE. Imbery [et al.] // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2017. - Vol.157, N4. - P.676-682.
8. Андреева, И. Г. Оптимизация лечения детей с экссу-дативным средним отитом с врожденными расщелинами губы и неба: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / И. Г. Андреева. - Казань, 2022. - 19 с.
9. Conductive hearing loss and otopathology in cleft palate patients palate / S. Goudy [et al.] // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2006. - Vol.134. - P.946-948.
10. Internationally adopted children with cleft lip and or cleft palate: middle ear findings and hearing during childhood / C.L. Werker [et al.] // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. - 2018. - Vol.111. - P.47-53.
11. Middle ear problems in children with cleft palate / H. Van Hoecke, E. De Leenheer, F. Dochy // Acta Otorhinolaryngol Ital. - 2021. - Vol.41, N4. - P.364-370.
12. Pre-operative and post-operative audiological assessment in cleft lip and palate patients: a prospective study / P. Acharya [et al.] / J of Oral Biology and Craniofacial Research. - 2021. - Vol.11, N2. - P.321-329.
13. Возможности и эффективность пренатальной диагностики орофациальных расщелин в Беларуси / А.А. Ершова-Павлова [и др.] // «Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности»: Сб. научных трудов, Минск, 2014 г. / РНПЦ «Мать и Дитя» ; редкол. Е. А. Улезко [и др.]. - Минск, 2021. - С.554-558.
14. Comparison of Eustachian tube ventilation function between cleft palate and normal patients using
sonotubometry / D.W. Widodo [et al.] // Jpras Open. - 2021. -Vol.29. - P.32-40.
15. Eustachian tube dysfunction in children with cleft palate: а tympanometric time-to-event analysis / J.L. Funamura [et al.] // Laryngoscope. - 2020. - Vol.130, N4. - P.1044-1050.
16. The levator veli palatini muscle in cleft palate anatomy / K.J. Kotlarek [et al.] // J Speech Lang Hear Res. - 2020. -Vol.22;63, N5. - P.1317-1325.
17. The role of the tensor veli palatini muscle in the development of cleft palate-associated middle ear problems / D.S. Heidsieck [et al.] // Clin Oral Investig. - 2016. - Vol.20, N7. - P.1389-1401.
18. Clinical outcomes of otitis media with effusion following palatoplasty in patients with incomplete cleft palate / L. Jin, K. Li, X. Li // Acta Otolaryngol. - 2019. - Vol.139, N1. - P.1-5.
19. Does type of cleft palate repair influence postoperative eustachian tube dysfunction / AT Wilson [et al.] // J Craniofac Surg. - 2017. - Vol.28, N1. - P.241-244.
20. Effect of cleft palate closure technique on speech and middle ear outcome a systematic review / S. Teblick [et al.] // J Oral Maxillofac Surg. - 2019. - Vol.77, N2. - P.459-466.
21. Impact of pharyngofixation in cleft palate repair surgery on the development of chronic adhesive otitis media / L. Otruba, P. Schalek, Z. Hornácková // J Laryngol Otol. -2017. - Vol.131, N7. - P.645-649.
22. The effect of teamwork on children with cleft lip and palate and their mother's quality of life / IF Khanchezar [et al.] // Cleft Palate-Craniofacial J. - 2019. - Vol.59, N10. - P.1353-1358.
23. Conservative management of otitis media in cleft palate / R. Shaw, D. Richardson, S. McMahon // J of Cranio-Maxillofacial Surg. - 2003. - Vol.31. - P.316-320.
24. Management of otitis media with effusion in children / F Simon [et al.] // Otorhinolaryngol Head Neck Dis. - 2018. -Vol.135, N1. - P.33-39.
Поступила 23.03.2023 г.
Уважаемые авторы!
Редакция журнала планирует подготовить и выпустить в ноябре (№11) 2023 г. тематический номер «КОСМЕТОЛОГИЯ В БЕЛАРУСИ».
При этом косметология рассматривается как мультидисциплинарный раздел медицинской науки и практики, включающий не только терапевтическую косметологию, физиотерапевтическую и хирургическую косметологию, но и такие смежные разделы, как ароматерапия, талассотерапия, спа, санаторно-курортная деятельность, антивозрастная медицина и другие.
К публикации будут приниматься проблемные статьи, научные обзоры, лекции, оригинальные исследования, а также клинический и организационный опыт деятельности косметологических служб, информационные и рекламные материалы.
Подготовленные материалы в срок до 1 октября 2023 г. отправлять в электронной форме на адрес электронной почты редакции [email protected]. Примеры оформления и требования смотрите на сайте www.mednovosti.by в разделе «Правила для авторов».
Справки по тел.: +375 17 374 07 02, +375 29 69 59 419.
1 1
48 МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ №8 • 2023
