CC BY
42
ределению судов и постановлениям правоохранительных Результаты, распределения ошибок и осложнений по
органов, нормативные документы, регламентирующие частоте встречаемости, полученные нами в ходе проведен-
правовые отношения врача и пациента. Также нами было ного исследования представлены в таблице.
проведено анонимное социологическое исследование 150 Анализ основных причин, способствующих возник-
врачей стоматологов специализирующихся в импланто- новению ошибок и осложнений имплантологического
логии и 150 пациентов в различных медицинских стома- лечения в клинике хирургической стоматологии, на ос-
тологических учреждениях г. Москвы. Вопрос ошибок и новании комплексного клинического, судебно-медицин-
осложнений в практике стоматологической имплантации ского, медико-правового исследовании поможет врача
и исследования по усовершенствованию медицинской обращать особое внимание на наиболее частые ошибки и
документации изучен недостаточно, особенно с точки зре- осложнения и тем самым уменьшить, как причины, так и
ния медико-правовых норм, что играет важную роль при сами ошибки, возникающие на разных этапах импланто-
возникновении конфликтов между врачом и пациентом. логического лечения.
Литература:
1. Базикян Э.А. Принципы прогнозирования и профилактики осложнений при дентальной имплантации (Клинико-лабораторные исследования): Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2001. — C. 250.
2. Бойко Ю.Г., Силяева Н.Ф. Клинико-анатомический анализ врачебных ошибок. — Минск, 1994. — 107 с.
3. Вайнштейн Е.А., Ребров В.В., Матвеев Л.В., Шимова М.Е. Профилактика осложнений после операции эндооссальной имплантации // Организация и профилактика в стоматологии: Материалы конференции стоматологов 14-15 апреля 1993 г. — Екатеринбург, 1993. — С. 162-165.
4. Вайнштейн Е.А., Мальчикова Л.П., Шимова М.Е., Ребров В.В. Профилактика осложнений, возникающих при введении эндоос-сальных имплантатов // Организация и профилактика в стоматологии: Материалы конференции стоматологов 14-15 апреля 1993 г. — Екатеринбург, 1993. — С. 160-162.
5. Вигдерович В.А. Прогнозирование результатов хирургического этапа дентальной имплантации: Дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1991. — 163 с.
6. Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Зайцев В.В. и др. К вопросу от ответственности медицинских работников по гражданским искам в случае ненадлежащего оказания стоматологической услуги // Сб. материалов научно-практической конференции «Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы развития и совершенствования». — М., 2001. — С. 116-118.
7. Тян А.Р., Сидоров А.В. Причины неудач в стоматологической имплантации // Новое в стоматологии. Спец. выпуск. — 1993. — № 3. — С. 26-28.
8. Франк Ренуар., Бо Рангерт Факторы риска в стоматологической имплантологии. — М., 2004. — С. 45-72.
9. Benzing U., Gall Н., Weber Н. Biomechanical aspects of two different implant-prosthetic concepts for edentulous maxillae // Int. J. Ога1 Maxillofacial Implants. — 1995. — №1. — Р 188-198.
10. Borsh Т, Persovski Z, Binderman 1. Mechanical properties of bone implant interface: An in vitro comparison of the parameters at placement and at 3 months // Int. J. Oral Maxillofacial Implants. — 1995. — №10. — Р 729-735.
11. Brunski J. Biomechanical factors affecting the bone-dental implant interface // Clin. Mater. — 1992. — №1. — Р 153-201.
12. Gunne J., Rangert В., GlantzР-О., Svensson А. Functional loads оп free-standing and connected implants in 3-unit mandibles bridges opposing complete dentures an in vivo study // Int. J. Оrаl Maxillofacial Implants. — 1997. — №12. — Р 335-341.
13. Smith-Zarb., Adell-Lekholm, Persson et al. Ätiologie, Diagnostik, Therapie und Prävention der Periimplantitis. — Frankfurt am Main, 1989. — Р 24-27.
© И.О. Печерей, П.О. Ромодановский, С.П. Завражнов, 2006 УДК 616.24 - 002.5+614.8-052
И.О. Печерей, П.О. Ромодановский, С.П. Завражнов ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
Кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. — проф. П.О. Ромодановский) МГМСУ Кафедра фтизиатрии (зав. — проф. В.Ю. Мишин) МГМСУ Произведена оценка своевременности, объёма и качества диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с туберкулёзом лёгких, выявленным при активном обращении больного за медицинской помощью в поликлинические учреждения. Выделены основные дефекты оказания медицинской помощи и их возможные правовые последствия.
Ключевые слова: выявление туберкулёза, обязательный диагностический минимум, оценка качества медицинской помощи, дефект оказания медицинской помощи.
EXPERT ESTIMATION OF DEFECTS RENDERING MEDICAL AID AT REVEALING THE PULMONAL TUBERCULOSIS IN POLYCLINIC CONDITIONS I.O. Pecherey, P.O. Romodanovsky, S.P Zavrazhnov The estimation of timeliness, volume and quality of diagnostic and medical actions at patients with pulmonal tuberculosis, revealed is made at the active reference (manipulation) of the patient behind medical aid in polyclinic establishments.
The basic defects of rendering medical aid and their possible legal consequences are allocated.
Key words: revealing of tuberculosis, an obligatory diagnostic minimum, an estimation of quality medical aid, defect of rendering medical aid.
Одной из значительных и серьёзных проблем здра- 890 случаев смерти от туберкулёза (территориальный
воохранения Российской Федерации за последние 15 лет показатель смертности составил 8,5 на 100 тыс. населения).
стал рост заболеваемости туберкулёзом [6, 7]. По данным Из них 89 человек (10,0%) умерло неизвестными при жизни
Госкомстата только в Москве в 2005 году зарегистрировано противотуберкулёзным диспансерам. Эти данные свиде-
тельствуют о том, что среди населения накапливаются опасные в эпидемиологическом плане больные туберкулёзом, а также о высокой частоте невыявления туберкулёза среди населения и о недостаточном объёме диагностических и лечебных мероприятий, которым подвергались эти больные.
Своевременное выявление больных туберкулёзом среди населения является одной из главных задач комплексного плана борьбы с этим заболеванием. Выявление (обнаружение) больных туберкулёзом осуществляется при плановых профилактических обследованиях определённых групп населения, а также медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью [5].
Важнейшее место в выявлении больных туберкулёзом принадлежит профилактическим осмотрам, где основными диагностическими методами является флюорографическое обследование, которое должно проводиться у взрослого населения не реже чем раз в 2 года (для групп риска — не реже 1 раза в год [3]), а также метод туберкулиновых проб у детей и подростков [5, 6, 7]. Однако, согласно данным о деятельности противотуберкулёзных учреждений г. Москвы за 2005 г. охват населения профилактическими осмотрами составил 40,1%. При этих профилактических обследованиях выявлено 1545 больных туберкулёзом или 61,7% среди всех выявленных больных туберкулёзом, что свидетельствует о недостаточно высоком уровне охвата взрослого населения профилактическими осмотрами на туберкулёз.
В сложившихся социально-экономических условиях одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулёзных мероприятий остаётся выявление туберкулёза в учреждениях общей лечебной сети среди лиц, обратившихся за медицинской помощью [7]. У всех пациентов с симптомами бронхолёгочных заболеваний необходимо исследовать мокроту на микобактерии туберкулёза (МБТ) и провести флюорографию грудной клетки. Эти диагностические мероприятия входят в обязательный диагностический минимум (ОДМ) при обследовании на туберкулёз, который также включает в себя изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов, физикальное исследование, клинические анализы крови и мочи, рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях, пробу Манту с 2 ТЕ РРD-L. Данный комплекс диагностических мероприятий и необходимость его применения в конкретных случаях, закреплены в ряде нормативно-правовых актов [1, 2, 3] регламентирующих медицинскую деятельность в сфере лечения и профилактики туберкулёза. Оптимальным сроком между обращением за медицинской помощью в учреждения общей лечебной сети, последующим выявлением или подозрением на туберкулёз и направлением пациента в противотуберкулёзный диспансер (ПТД) можно считать 7 дней [5, 6, 7].
С целью оценки своевременности, объёма и качества диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с туберкулёзом лёгких, выявленным при активном обращении больного за медицинской помощью в поликлинические учреждения, были проанализированы выписки из амбулаторных карт, историй болезни, данные рентгено-флюо-рографических и лабораторных исследований 64 больных туберкулёзом лёгких. Эти лица обращались за медицинской помощью с симптомами бронхолёгочного заболевания в поликлиники г. Москвы за период 2003-2005 гг. Исследуемая группа состояла из 45 мужчин и 29 женщин в возрасте от 19 до 70 лет. При анализе амнестических данных выяснилось, что до настоящего момента обращения поликлинику регулярно посещали 7 пациентов (10,9%). Кроме того, только 19 пациентов (29,7%) последний раз проходили рентгено-
флюорографическое обследование в течение 2 последних лет. У 22 (34,7%) пациентов срок прохождения подобного обследования составил более 5 лет.
У 41 пациента (64,0%) после обследования в поликлинике при флюорографическом исследовании были выявлены изменения в лёгких, расцененные как туберкулёз, что послужило поводом к направлению в ПТД. Все пациенты были своевременно направлены в ПТД, однако средний срок от обращения в поликлинику до явки к фтизиатру составил от 7 до 30 дней, причём 6 пациентов не являлись к фтизиатру более 1 месяца. Является очевидным, что подобное удлинение срока явки к фтизиатру происходило по собственной вине пациента.
У данной группы пациентов были выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи (ДОМП):
1. У 31 пациента (75,6%), в том числе из различных групп риска (контингенты, подлежащие обязательному обследованию в связи с профессией; окружение новорожденных; больные, страдающие язвенной болезнью желудка и двенадцатипёрстной кишки, хроническим бронхитом, сахарным диабетом) последнее флюорографическое исследование органов грудной клетки проводилось более 2 лет назад.
2. Во всех анализируемых случаях в поликлинических учреждениях не была произведена бактериоскопия мокроты на МБТ. При последующем исследовании мокроты в ПТД бактериовыделение было выявлено у 27 пациентов (65,8%), причём у 13 пациентов (31,7%) оно носило массивный характер.
3. Неверная трактовка результатов рентгено-флюо-рографического обследования (в 1 случае у пациента на флюорограмме, сделанной один год назад, не были замечены подозрительные на туберкулёз изменения в лёгких).
В большинстве случаев имел место недоучёт анамнестических данных. В ряде медицинских документов не были зафиксированы сроки появления первых симптомов заболевания, длительность постепенного нарастания общей симптоматики, наличие или отсутствие контакта пациента с больным туберкулёзом либо другим заболеванием лёгких; наличие сопутствующих заболеваний, являющихся факторами риска по туберкулёзу. Как правило, медицинская документация заполнялась неразборчивым почерком, что затрудняло последующую работу с ней.
Группа из 23 человек (35,9%) после обращения в поликлинику на этапе обследования и диагностики получала антибактериальную терапию. Им были установлены диагнозы различных инфекций верхних дыхательных путей, обострения хронического бронхита и в 8 случаях — вне-больничной пневмонии.
У 9 пациентов (39,1%) антибактериальная терапия назначалась на основании только клинических данных, т.е. до рентгено-флюорографического обследования лёгких, из них в 3 случаях был установлен диагноз внебольничной пневмонии.
14 человек (60,8%) получали антибиотики после выявления на рентгено — или флюорограмме патологических изменений, т.е. имело место неправильная трактовка данных рентгено-флюорографического обследования, причём у 4 пациентов на обзорной флюорограмме органов грудной клетки рентгенологическая картина имела ярко выраженные проявления, характерные для туберкулёза. В большинстве случаев врачи ограничивались обзорной рентгенограммой или флюорограммой в прямой проекции, а томографическое обследование не проводилось вообще. При дальнейшем проведении рентгено-томографического обследования в ПТД у 7 пациентов был выявлен распад
лёгочной ткани, что свидетельствует о запущенном характере патологического процесса.
При этом не всегда назначались антибиотики, рекомендуемые стандартами оказания медицинской помощи как препараты выбора при лечении заболеваний органов дыхания.
Наиболее часто применялись антибактериальные препараты: цефалоспорины 1-2 поколения — в 5 случаях, гентамицин — в 8 случаях. 11 пациентов получали только 1 антибиотик, трое — комбинированную антибактериальную терапию, включающую последовательное применение двух препаратов, одним из которых являлся бисептол. В 1 случае пациент получал 2 антибиотика одновременно (линкомицин + доксициклин). Двум пациентам были проведены два 10-и дневных курса антибиотикотерапии (гентамицин + моксифлоксацин и клафоран + таривид). Срок терапии у пациентов в амбулаторных условиях составил от 5 до 20 дней.
Ни у одного из пациентов исследуемой группы не было произведено бактериоскопического исследования мокроты на МБТ. Впоследствии, при обследовании в противотуберкулёзном диспансере, МБТ в первом же анализе были найдены у 15 человек (65,21%), из них 7 пациентов (30,43%) имели массивное бактериовыделение, т.е. являлись острозаразными больными.
Были отмечены дефекты в ведении сопутствующей медицинской документации. Так, в выписке из амбулаторной карты больного, с которой пациент являлся в ПТД, только у 9 пациентов (39,13%) был указан диагноз, который служил основанием для назначения антибактериальной терапии. Полный перечень антибактериальных препаратов, который получал пациент до визита к фтизиатру, был указан в 17 выписках (73,91%), в 6 случаях (26,09%) был отмечен лишь факт проведения антибактериальной терапии без указания названий препаратов. Также имели место неполный сбор анамнеза и неразборчивый почерк при заполнении медицинской документации.
Таким образом, говоря о качестве лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с туберкулёзом лёгких, выявленным при активном обращении больного за медицинской помощью в поликлинические учреждения, на основании проведённого исследования можно сделать следующие выводы:
1. Вопреки приказу Комитета здравоохранения г.Москвы №339 об обязательном исследовании мокроты на микобактерии туберкулёза у каждого пациента с бронхолёгочной симптоматикой, бактериоскопическое исследование мокроты не производилось. Впоследствии, при обращении в ПТД бактериовыделение было выявлено у 42 пациентов (67,74%), причём у 20 из них (31,25%) оно носило массивный характер, т.е. данные пациенты являлись острозаразными больными. Подобные дефекты в диагностике туберкулёза приводят к затягиванию сроков направления бациллярных
больных в ПТД и увеличивает их эпидемическую опасность. Это наносит непосредственный вред здоровью самих пациентов, и лиц из их ближайшего окружения, что может быть поводом для юридически обоснованных претензий с их стороны к учреждением здравоохранения.
2. На настоящий момент не производится 100% охват флюорографическим обследованием 1 раз в год лиц из поликлинических групп риска, окружения новорожденных и контингентов, подлежащих обследованию в связи с профессией, что является нарушением приказа Комитета здравоохранения г. Москвы №339, что приводит к несвоевременному выявлению туберкулёза у наиболее подверженных данному заболеванию лиц. Следует отметить, что в нерегулярном прохождении профилактических осмотров на туберкулёз велика роль вины собственно пациентов, которые в силу различных причин редко посещают лечебно-профилактические учреждения.
3. Имеет место ошибочная трактовка результатов объективных исследований (рентгено-, флюорограмм), которая приводит к назначению неадекватной терапии, несвоевременной диагностике заболевания, и как следствие, увеличению сроков нетрудоспособности и выздоровления, что может причинять пациенту нравственные и физические страдания, которые могут быть расценены как моральный вред. В современных социально-экономических условиях это обстоятельство играет важную роль, так как может служить основанием для подачи пациентом, неудовлетворённым результатами своего лечения, соответствующего иска в судебные органы.
4. В некоторых случаях пациентам необоснованно назначается антибактериальная терапия, причём набор антибиотиков не всегда соответствует принятым стандартам лечения соответствующих лёгочных заболеваний, ошибочно диагностированных у пациента, т.е. имеет место «двойной» дефект оказания медицинской помощи. Это обстоятельство может свидетельствовать о недостаточной квалификации медицинского персонала поликлинических учреждений.
5. Выявлены дефекты ведения медицинской документации, которые выражаются в кратком описании анамнеза жизни и заболевания, отсутствия в выписках из карт амбулаторного больного данных о терапии, проводимой до направления пациента к фтизиатру; диагноза, на основании которого была назначена проводимая терапия. Кроме того, большинство медицинской документации заполняется неразборчивым почерком, что затрудняет последующую работу с ней.
В заключении следует отметить, что все вышеперечисленные дефекты свидетельствуют о низком уровне качества оказания медицинской помощи. Данная проблема, в связи с ростом правовой грамотности населения и, как следствие, увеличением числа гражданских дел по искам пациентов к врачам на ненадлежащее качество оказания медицинской помощи, требует глубокого и комплексного изучения [4].
Литература:
1. Федеральный закон от 18 июня 2001г. №77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (с изменениями от 22 августа 2004 г.).
2. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1295-03 «Профилактика туберкулёза» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 18 апреля 2003 г., дата введения: 25 июня 2003 г.).
3. Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы №339 от 4 июля 2002 г. «О реализации комплексной программы «Целевая диспансеризация населения г. Москвы на 2002-2004 г.г.» (подпрограмма «Целевая диспансеризация населения по раннему выявлению туберкулёза»).
4. Баринов Е.Х., Нагорнов М.Н. Ответственность медицинских работников в сфере здравоохранения: Методические разработки для студентов. — М., 2001. — С. 40-42.
5. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г. Раннее выявление и диагностика туберкулёза органов дыхания. — М., 2000. — С.3-12.
6. Туберкулёз. Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Хоменко. — М., 1996. — С. 66-68, 174-186.
7. Черняховская Н.Е., Свистунова А.С., Свистунов Б.Д. Туберкулёз на рубеже веков. — М., 2000. — С. 71-90.
