Экспертиза профессиональной пригодности в реалиях нового времени Текст научной статьи по специальности «Медицинские науки и общественное здравоохранение»

НАПРАВЛЕНИЕ ПУБЛИКАЦИИ - ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ

УДК 616-057

ЭКСПЕРТИЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПРИГОДНОСТИ В РЕАЛИЯХ

НОВОГО ВРЕМЕНИ

Армаш С.А.

АУ «Югорский центр профессиональной патологии», г. Ханты-Мансийск, Россия

Введение. В современном мире, где технологии и инновации меняют нашу жизнь буквально каждый день, вопросы экспертизы профессиональной пригодности становятся все актуальнее и значимее. Мало иметь огромный багаж знаний и умений в своей профессии, необходимо, чтобы состояние здоровья соответствовало той должности, на которую претендует или занимает работник. Развитие новых отраслей и появление новых профессий требуют не только специализированных знаний, но и умения адаптироваться к быстро меняющимся условиям. В представленном для публикации материале рассмотрены ключевые аспекты, связанные с экспертизой профессиональной пригодности в реалиях нового времени.

Объект и методы исследования. Проведён анализ документов, используемых в работе постоянно действующей врачебной комиссии, подкомиссии по медицинским осмотрам, врачебной комиссии по экспертизе профессиональной пригодности, сформированных в АУ «Югорский центр профессиональной патологии», г. Ханты-Мансийск.

Результаты. Проведен анализ основных аспектов экспертизы профессиональной пригодности при выявленной соматической патологии (артериальная гипертензия, злокачественные новообразования, эпизодические и пароксизмальные расстройства нервной системы, анемии), периода беременности и периода лактации, диагностируемой при прохождении обязательных медицинских осмотров. Представлены наиболее часто встречающиеся трудности при вынесении решения специалистами по проведенной экспертизе профессиональной пригодности.

Заключение. Экспертиза профессиональной пригодности всегда являлась сложным этапом предварительного и периодического осмотра, включая и морально-этическую составляющую этого процесса. В настоящее время сложилась отрицательная тенденция, связанная с упрощением подхода к предварительным и периодическим медицинским осмотрам, исключению ряда функциональных и лабораторных исследований, отсутствие которых затрудняет диагностику различных заболеваний, исключение ряда значимых патологий из числа противопоказаний, что в свою очередь привело к возвращению в профессию ранее отстранённых работников, а также к росту смертности на рабочих местах.

Ключевые слова: периодические медицинские осмотры, экспертиза профессиональной пригодности

Соблюдение этических стандартов. Исследование не требует представления заключения комитета по биомедицинской этике или иных документов.

Благодарность. Автор благодарит администрацию медицинской организации за возможность выполнения данного исследования.

Конфликт интересов. Отсутствует конфликт интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Для цитирования: Армаш С.А. Экспертиза профессиональной пригодности в реалиях нового времени. // Здравоохранение Югры: опыт и инновации. 2024. №3. С. 44-52.

Введение

В современном мире, где технологии и инновации меняют нашу жизнь буквально каждый день, вопросы экспертизы профессиональной пригодности становятся все актуальнее и значимее. Мало иметь огромный багаж знаний и умений в своей профессии, необходимо, чтобы состояние здоровья соответствовало той должности, на которую претендует или занимает работник. Развитие новых отраслей и появление новых профессий требуют не только специализированных знаний, но и умения адаптироваться к быстро меняющимся условиям. В представленном для публикации материале рассмотрены ключевые аспекты, связанные с экспертизой профессиональной пригодности в реалиях нового времени.

Результаты

Экспертиза профессиональной пригодности (ЭПП) - это одна из разновидностей медицинской экспертизы, в рамках которой проводится медицинский осмотр, а также изучение медицинской документации с целью выдачи медицинского заключения о возможности продолжения работы в существующих условиях труда. Данный порядок регламентируется: статьями 24, 48, 58 и 63 Федерального закона от 21.11.2011 года №323-Ф3 «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации»[1], приказом Министерства здравоохранения РФ от 05.05.2016 года №282н «Об утверждении Порядка проведения экспертизы профессиональной пригодности и формы медицинского заключе-

ния о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов ра-бот»[2].

ЭПП проводится по результатам предварительных и периодических медицинских осмотров (далее - обязательный медицинский осмотр) в отношении работников, у которых при проведении обязательного медицинского осмотра выявлены медицинские противопоказания к осуществлению отдельных видов работ. Для проведения ЭПП в медицинской организации формируется постоянно действующая врачебная комиссия (ВК) (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.05.2012 года №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации) [3]. Председателем ВК может назначаться руководитель, заместитель руководителя, руководитель структурного подразделения медицинской организации.

ЭПП проводится в медицинской организации или структурном подразделении медицинской организации либо иной организации независимо от организационно-правовой формы, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности по экспертизе профессиональной пригодности. Перечень медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работами, и сам перечень вредных и (или) опасных производственных факторов и работ регламентирован приказами: Приказ Министерства здравоохранения РФ от

28.01.2021 г. №29н «Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры» [5] и Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ от 31 декабря 2020 г. №988н/1420н «Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры» [9]. После прохождения обязательного медицинского осмотра, при наличии медицинских противопоказаний, подкомиссия ВК по медицинским осмотрам (ВК по МО) оформляет Протокол ВК, где указывает, что окончательно вопросы ЭПП будут решаться на ВК по экспертизе профессиональной пригодности. Таким образом, в медицинской организации приказом руководителя учреждения отдельно формируется, кроме ВК по МО, ВК по ЭПП. В данном случае, для работодателя Заключение по ЭПП после проведенного медицинского осмотра не выдается, а работники, у которых при проведении обязательного медицинского осмотра выявлены медицинские противопоказания к осуществлению отдельных видов работ, направляются на ВК по ЭПП.

Для проведения ЭПП работник представляет в медицинскую организацию следующие документы:

- документ, удостоверяющий личность;

- направление, выданное медицинской организацией, проводившей обязательный медицинский осмотр, в ходе которого выявлены медицинские противопоказания к осуществлению отдельных видов работ;

- медицинское заключение по результатам обязательного медицинского осмотра, выданное работнику.

Документы ВК по ЭПП рассматривает в течение 10 рабочих дней со дня поступления в медицинскую организацию. ВК по ЭПП медицинской организации на основании результатов обязательного медицинского осмотра выносит одно из следующих решений о признании работника:

- пригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ;

- временно непригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ;

- постоянно непригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ.

В случае вынесения решения о временной непригодности по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ указывается обоснование данного решения и сроки временной непригодности с рекомендациями о проведении дополнительных исследований (лабораторных, инструментальных исследований) и (или) соответствующего лечения. Окончательное решение выносится комиссией после представления результатов проведенных исследований и (или) лечения. Решение оформляется в виде протокола.

При невозможности определить состояние здоровья работника ВК по ЭПП выносит решение о назначении проведения в отношении работника до-

полнительного исследования (осмотр врачами-специалистами). Если назначенное исследование, превышает срок в 10 рабочих дней, то срок проведения ЭПП продлевается до получения результатов этих осмотров (исследований), но не более чем на 30 рабочих дней. Данное решение ВК по ЭПП, содержащее мотивированное обоснование, отражается в протоколе врачебной комиссии. На основании протокола ВК по ЭПП уполномоченный руководителем медицинской организации медицинский работник в течение 3-х рабочих дней оформляет медицинское заключение о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ. Каждый сложный случай экспертизы профессиональной пригодности должен многократно анализироваться и перепроверяться для недопущения ошибок в принятом решении.

Учитывая то, что в работе по профилю возникают трудности, при вынесении решения по экспертизе профессиональной пригодности, представляем разбор наиболее часто встречающихся случаев:

1. Артериальная гипертензия (АГ) и управление наземными транспортными средствами.

Артериальная гипертензия II стадии (и следующей - III стадии), 2 степени (и следующей - 3 степени), является медицинским противопоказанием к п.18 приложения к приложению №1 приказа Министерства здравоохранения РФ от 28.01.2021 г. №29н «Об утверждении порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации [4], перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опас-

ными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры» [5]. Далее приведены решения ВК по ЭПП при установлении различных вариантов диагноза:

• АГ I стадии, 1-3 степени -медицинские противопоказания не выявлены;

• АГ II стадии, 1 степени - медицинские противопоказания не выявлены;

• АГ II стадии, 2-3 степени - медицинские противопоказания выявлены;

• АГ III стадии, 1-3 степени - медицинские противопоказания выявлены.

Основной сложностью установленного диагноза является интерпретация его специалистом и сопоставление данных с противопоказаниями, указанными в приказе №29н [5].

В настоящее время кардиологами применяется новая классификация гипертонической болезни, согласно клиническим рекомендациям - Артериальная гипертензия у взрослых [6], утверждённым в 2022 г., где указано, что «... степень АГ обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент принимает анти-гипертензивную терапию, то в диагнозе указывается наличие контроля АД (контролируемая/неконтролируемая АГ).». Таким образом, зачастую, кардиологи более не отражают в диагнозе степень артериальной гипертензии, а лишь указывается так называемый эффект от применения препаратов - контролируемость (достижение целевых показателей, корригированность цифр давления), что не соответствует требованиям приказа №29н [5] и очень затрудняет экспертизу профессиональной пригодности лиц, управляющих наземными видами транспорта. После обсуждений с коллегами-

профпатологами, было принято решение приравнивать контролируемую артериальную гипертензию к артериальной гипертензии 1-й степени, что является более логичным, а неконтролируемая артериальную гипертензию - ко 2-й и выше степени артериальной гипер-тензии.

2. Использование Постановления Правительства РФ от 29 декабря 2014 г. №1604 «О перечнях медицинских противопоказаний, медицинских показаний и медицинских ограничений к управлению транспортным средством» [7], в экспертизе профессиональной пригодности.

Согласно данным, изложенным в приказе №29н [5], медицинские противопоказания профессиональной пригодности пункт 18 приложения к приложению №1 установлены Постановлением №1604 [7]. В эти медицинские противопоказания включен перечень из 10 патологических состояний:

1. Органические, включая симптоматические, психические расстройства;

2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства;

3. Расстройства настроения (аффективные расстройства);

4. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства;

5. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте;

6. Умственная отсталость;

7. Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ;

8. Эпилепсия;

9. Ахроматопсия;

10. Слепота обоих глаз.

О возможности использования медицинских показаний и медицинских ограничений к управлению транспортным средством из Постановления

№1604 [7] в рамках приказа №29н [5] нет никаких указаний, что делает невозможным их использование при экспертизе профессиональной пригодности. Данное решение исключило огромный пласт заболеваний, которые раньше являлись противопоказанием к управлению транспортным средством и послужило средством рождения юридической коллизии, когда один и тот же человек управлять профессионально наземным транспортным средством имеет право, а личным - нет. Комментариев от Министерства здравоохранения по этому поводу нет с момента издания приказа №29н [5].

3. Злокачественные новообразования.

Злокачественные новообразования всех органов и тканей, а также новообразования in situ являются медицинскими противопоказаниями согласно пунктам 1-22 приложения к приложению №1 приказа №29н [5]. Исключением является так называемая декретированная группа, пункты 23-27 приложения к приложению №1 приказа №29н [5], для которых, согласно новому приказу, данные заболевания перестали быть противопоказанием. Решение ВК по ЭПП принимается индивидуально после проведённого лечения с учётом заключения врача-онколога и сроков контрольных обследований и явок на приём к врачу-онкологу. Если врачом-онкологом установлен срок контрольных обследований 1, 3, 6 месяцев или какой-то другой срок, то допуск осуществляется именно на указанный в рекомендациях срок с последующим проведением ЭПП. Также при установлении диагноза необходимо обращать внимание на клиническую группу, в которой наблюдается пациент, она должна быть третьей. Если в направлении на обязательный медицинский осмотр

имеются вредные вещества, отмеченные в перечне знаком «К» - являющиеся канцерогенными, согласно приказа №29н [5], допуск в такие условия труда не осуществляется.

4. Эпизодические и пароксиз-мальные расстройства нервной системы: прогрессирующие и с опасным прогнозом.

Различные пароксизмальные состояния, сопровождавшиеся судорогами и/или прикусыванием языка и/или недержанием мочи, являются медицинскими противопоказаниями профессиональной пригодности согласно пунктам 1-22 приложения к приложению №1 приказа №29н [5]. Исключением является так называемая декретированная группа, пункты 23-27 приложения к приложению №1 приказа №29н [5], для которых согласно данному приказу эти заболевания перестали быть противопоказанием. Решение ВК по ЭПП принимается индивидуально с учётом заключения врача-невролога. Не очень понятна логика данного решения, по которому заболевания перестали быть противопоказанием в отношении декретированной группы (как допускать к работе в детские сады, школы, а также на опасное производство - например, в горячие цеха кухонь), где пациент в ходе возникновения экстренного состояния (приступа) может причинить вред не только себе, но и окружающим, хотя решение по экспертизе профессиональной пригодности в данном случае всегда было очень большой моральной ди-леммой[9] для врачебной комиссии, поступить как гласить закон или войти в положение пациента и допустить его до работы, но иметь возможные юридические последствия такого решения.

5. Беременность и период лактации.

Беременность и период лактации

является медицинским противопоказа-

нием к работе в контакте с вредными производственными факторами, а также с некоторыми видами выполняемых работ согласно приложения к приложению №1 приказа №29н [5]. ВК по ЭПП принимает решение о временном ограничении к работе в контакте с вредными производственными факторами, а также к отдельным видам выполняемых работ на максимально возможный срок, чаще всего это срок выхода в декретный отпуск. Рекомендуется проведение повторного заседания ВК по ЭПП после окончания периода беременности и лактации, а также выхода из декретного отпуска.

6. Гельминтозы.

Группа заболеваний - гельминтозы являются противопоказанием для декретированной группы, пункты 23-27 приложения к приложению №1 приказа №29н [5] без каких-либо оговорок. Допуск осуществляется только после успешного лечения и с учётом заключения врача-инфекциониста. Медицинское сообщество и группа специалистов, участвующих в формировании документа (приказа №29н [5]), так и не рассмотрела возможность исключения из списка противопоказаний заболевание описторхоз, как не контагиозный гельминтоз.

7. Анемии.

В пункте 9а приложения № 2 приказа №29н [5] указано, что болезни крови, кроветворных органов тяжелой или средней степени, с прогрессирующим и рецидивирующим течением являются медицинскими противопоказаниями согласно пунктам 1-22 приложения к приложению №1 приказа №29н [5]. Исключением является декретированная группа, пункты 23-27 приложения к приложению №1 приказа №29н [5]. Следовательно, все без исключения анемии, начиная со средней степени тяжести,

нуждаются в дополнительном обследовании у врача-гематолога с подтверждением диагноза. Только после этого возможно вынесение решения ВК по ЭПП с учётом заключения врача-гематолога.

8. Индивидуальная программа реабилитации и обязательные медицинские осмотры.

Порядок проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров с указанием медицинских противопоказаний регламентирован приказом №29н [5]. Диагнозы, относящиеся к данному порядку, являются основанием для принятия решения о непригодности работника к выполнению отдельных видов работ с последующим предоставлением документации на ВК по ЭПП.

Трудовые рекомендации индивидуальной программы реабилитации учитывает работодатель при приеме инвалида на работу. В рамках приказа №29н [5] индивидуальная программа реабилитации не играет никакой роли в принятии решения ВК по ЭПП.

Заключение

Экспертиза профессиональной пригодности всегда являлась сложным этапом предварительного и периодического осмотра, включая и морально-этическую составляющую этого процесса. В настоящее время сложилась отрицательная тенденция, связанная с упрощением подхода к предварительным и периодическим медицинским осмотрам, исключением ряда функциональных и лабораторных исследований, отсутствие которых затрудняет диагностику различных заболеваний, исключение ряда значимых патологий из числа противопоказаний, что в свою очередь привело к возвращению в профессию ранее отстранённых работни-

ков, а также к росту смертности на рабочих местах.

Если в ближайшее время не пересмотрят приказ №29н [5] и соответственно подходы к предварительным и периодическим медицинским осмотрам, не перестанут идти на поводу у работодателей, в чьих интересах происходит упрощение медицинских осмотров, будет складываться тенденция в виде инвалидизации работников, увеличения нежелательных исходов в процессе трудовых отношений на рабочих местах.

Сноски в тексте статьи

[1].Федеральный Закон РФ от 21.11.2011г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

[2].Приказ Министерства здравоохранения РФ от 05 мая 2016 года №282н «Об утверждении Порядка проведения экспертизы профессиональной пригодности и формы медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ».

[3].Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 года №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

[4].Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ.

[5].Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.01.2021 г. №29н «Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры».

[6].Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых. Разработаны

Общероссийской общественной организации «Российское кардиологическое общество». Утверждены Минздравом РФ. 2022.

[7]. Постановление Правительства РФ от 29 декабря 2014 г. №1604 «О перечнях медицинских противопоказаний, медицинских показаний и медицинских ограничений к управлению транспортным средством».

[8].Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ от 31 декабря 2020 г. №988н/1420н «Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные медицинские осмотры при поступ-

лении на работу и периодические медицинские осмотры».

[9].Электронный ресурс: https:// ru.wikipedia.org/wiki/Моральная_дилемма

© Армаш С.А., 2024

Информация об авторах

Армаш Станислав Андреевич, заведующий поликлиническим отделением № 2 - врач-профпатолог КДПП, АУ «Югорский центр профессиональной патологии», г. Ханты-Мансийск; e-mail: [email protected]

EXAMINATION OF PROFESSIONAL SUITABILITY IN THE REALITIES OF MODERN TIMES

Armash S.A.

Introduction. In today's world, where technology and innovation are changing our lives literally every day, the issues of professional aptitude examination are becoming more relevant and significant. It is not enough to have a huge amount of knowledge and skills in your profession, it is necessary that the state of health corresponds to the position that the employee claims or holds. The development of new industries and the emergence of new professions require not only specialized knowledge, but also the ability to adapt to rapidly changing conditions. The material presented for publication examines the key aspects related to the examination of professional suitability in the realities of modern times.

Materials and methods. The analysis of the documents used in the work of the permanent medical commission, the subcommittee on medical examinations, the medical commission for the examination of professional suitability formed in the Ugra Center for Occupational Pathology, Khanty-Mansiysk

Results. The analysis of the main aspects of the examination of professional suitability in the identified somatic pathology (hypertension, malignant neoplasms, episodic and paroxysmal disorders of the nervous system, anemia), the period of pregnancy and lactation, diagnosed during mandatory medical examinations. The most common difficulties in making a decision by specialists on the conducted expertise of professional suitability are presented.

Conclusion: The examination of professional suitability has always been a difficult stage of preliminary and periodic inspection, including the moral and ethical component of this process. Currently, there is a negative trend associated with the simplification of the approach to preliminary and periodic medical examinations, the exclusion of a number of functional and laboratory studies, the absence of which makes it difficult to diagnose various diseases, the exclusion of a number of significant pathologies from the list of contraindications, which in turn led to the return to the profession of previously suspended workers, as well as an increase in mortality in the workplace places.

Key words: periodic medical examinations, examination of professional suitability