CC BY
53
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 613.6+612.751.3-007.17
ЭКСПЕРТИЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПРИГОДНОСТИ У ЛИЦ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
О.В. Плотникова, А.В. Глотов
ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России E-mail: [email protected]
EXAMINATION OF PROFESSIONAL SUITABILITY IN PERSONS WITH THE CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA
O.V. Plotnikova, A.V. Glotov
Omsk State Medical Academy
Состояние и возможности адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке во многом определяют профессиональную пригодность лиц с дисплазией соединительной ткани к выполнению тяжелого и/или напряженного труда. В группе лиц с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) выявлены неблагоприятная реакция сердечно-сосудистой системы на гипоксию и неудовлетворительные показатели гемодинамики, которые сочетаются с повышенным содержанием метгемоглобина и нитрозилгемоглобина. У подростков с ДСТ отмечены сниженные значения спирометрических, а также морфометрических и гемодинамических показателей сердца. Предложены критерии экспертизы профессиональной пригодности на основе комплексного изучения состояния системы кровообращения.
Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, медицинские критерии профессиональной пригодности.
Condition and possibilities of cardiovascular system adaptation to a physical activity define professional suitability of persons with a connective tissue dysplasia to performance of serious and-or intense work. In a group of persons with a connective tissue dysplasia adverse reactions of cardiovascular system to a hypoxia and unsatisfactory indicators of a hemodynamic are found which is combined with the raised maintenance of a methemoglobin and nitrohemoglobin. In teenagers with connective tissue dysplasia the lowered value spirometric and hemodynamic indicators of heart. Criteria of examination of professional suitability on the basis of complex studying of a system circulation condition are offered. Key words: connective tissue dysplasia, medical criteria of professional suitability
Введение
Сохранение трудовых ресурсов в условиях сложившейся в России демографической ситуации, уменьшения численности трудоспособного населения является первоочередной социально важной задачей. Ситуация усугубляется тем, что в течение последних десятилетий значительно ухудшилось здоровье подростков. По данным И.К. Рапопорт [5, 6], заболеваемость подростков (по результатам углубленных медицинских осмотров учащихся профессиональных училищ) превышает 3500 случаев на 1000 обследованных, от 12,1 до 28,4% учащихся страдают хроническими заболеваниями и выраженными функциональными расстройствами, при которых избранные специальности им противопоказаны.
Актуальность изучения вопросов профессиональной пригодности у лиц с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) обусловлена ее значительным распространением
в популяции. Данные о распространенности ДСТ среди населения разноречивы, что обусловлено различными классификационными и диагностическими подходами [1, 2]. Выбор подростками с ДСТ будущей профессии без учета индивидуальных физиологических особенностей может привести к неблагоприятным последствиям -ухудшению здоровья и увеличению риска прогрессирования проявлений ДСТ, развитию осложнений, неудовлетворенности профессией, низкой производительности труда, в связи с чем нами была предпринята попытка разработать критерии экспертизы профессиональной пригодности на основе комплексного изучения состояния кардио-респираторной системы.
Материал и методы
Исследование проводилось в несколько этапов. Первый этап включал простое одномоментное обследование
“случай - контроль” учащихся 9-х классов общеобразовательных школ Омска в возрасте 15-16 лет (средний возраст 15,2+0,68 лет), из них 108 юношей и 134 девушки. Для решения поставленных задач сформированы две группы. Первая группа - подростки с фенотипическими проявлениями ДСТ (п=94). Вторая группа (группа сравнения) - подростки, не имеющие признаков ДСТ (п=148). В исследование включили лиц, соответствующих следующим критериям включения: пациенты с ДСТ в возрасте 15-16 лет с наличием 6 и более любых внешних признаков ДСТ [2]. При этом отсутствовало достаточное количество фенотипических признаков для диагностики фенотипов с четко определяемыми клиническими проявлениями наследственных синдромов ДСТ. Наиболее распространенными внешними признаками ДСТ у подростков являлись нарушения осанки и сколиоз (59,9%), поперечное плоскостопие (68,7%), воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) - 59,39%, несколько реже - килевидная деформация грудной клетки (КДГК) -26,67%, плоскостопие (17,58%), синдром прямой спины (6,67%), крыловидные лопатки (6,06%), гипермобильность суставов (5,45%), неправильный прикус (5,45%). У 25,3% лиц с проявлениями ДСТ при эходопплерокардиографи-ческом исследовании выявлялся пролапс митрального клапана. Критерии исключения: наличие других хронических заболеваний; единичные фенотипические (1-4 симптома) признаки ДСТ.
Программа исследования на первом этапе также включала антропометрию, измерение частоты пульса, артериального давления (АД). Для оценки вегетативного обеспечения использовали дозированные приседания (20 приседаний за 30 с) - проба Мартине с подсчетом частоты сердечных сокращений и замером АД до приседаний и после пробы через каждую минуту по 10 с до полного восстановления. Оценивались время восстановления, амплитуда изменений пульса и АД. Также проводилась проба Штанге (оценивалось время задержки дыхания на вдохе, а также отношение частоты пульса после пробы к его исходной величине).
На втором этапе проводился количественный анализ производных гемоглобина - оксигемоглобина (ИЬ02), де-зоксигемоглобина (НЬ), карбоксигемоглобина (НЬСО), метгемоглобина (МеШЬ), нитрозилгемоглоби-на (НЬШ) методом количественного спектрофотометрического метода, разработанного в лаборатории биофизики Омского государственного университета им. Ф.М. Достоевского (метод МЛП+АКФ), реализованный в компьютерной программе “Нешс^ресй” [3] у группы подростков с ДСТ с последующим статистическим сравнением с контрольной группой.
Изучение функционального состояния легких у подростков проведено на аппарате спирограф микропроцессорный портативный СмП-21/01-”Р-Д” (Россия). Также проведено эхокардиографическое обследование, включавшее определение морфометрических и гемодинами-ческих показателей сердца. Статистическую обработку полученных данных осуществляли на персональном компьютере с применением па-
кетов программ STATISTICA 6.0, и электронных таблиц Excel 2003. Полученные результаты обработаны методом процентилей для вычисления частных коэффициентов и выделения по ним следующих категорий: резко снижено (ниже Р2,4), снижено (ниже Р16), норма (диапазон Р16-Р24), повышено (выше Р84), резко повышено (выше Р96,6) по всем изучаемым параметрам.
Результаты
Исследование кардиореспираторного резерва (проба Штанге) показало, что средняя длительность задержки дыхания на вдохе составляет 54,0+1,58 с у юношей с ДСТ и 54,76+2,1с у лиц контрольной группы. Данные значения в среднем соответствуют возрастным нормативам. Однако у 69,23% юношей с ДСТ и 76,9% юношей контрольной группы выявлялась неблагоприятная реакция сердечно-сосудистой системы на гипоксию в виде увеличения отношения частоты пульса после окончания пробы к исходной частоте пульса, которая в норме не должна превышать 1,2. Средняя продолжительность задержки дыхания у девушек составляет 43,78+13,08 с у лиц с ДсТ и 36,21+13,47 с у лиц контрольной группы (t=2,198, p<0,05). Данные значения в среднем соответствуют возрастным нормативам у девушек с ДСТ, и несколько ниже нормы у девушек контрольной группы. Отмечаются статистически значимые половые различия внутри основной и контрольной групп (t=3,533, p<0,05, для контрольной группы и t=-2,203, p<0,05 для группы лиц с ДСТ). У 50,0 % девушек с ДСТ и 76,1% девушек контрольной группы выявлялась неблагоприятная реакция сердечно-сосудистой системы на гипоксию. Интересен тот факт, что данная реакция наблюдалась чаще у юношей с ДСТ, чем у девушек той же группы (p<0,01).
При анализе результатов пробы Мартине было выявлено, что у юношей с ДСТ должные показатели систолического артериального давления - САД (прирост на 1020 мм рт. ст.) отмечались реже, чем у контрольной группы (х2=21,815, p<0,001), таблица 1.
При анализе результатов пробы Мартине было выявлено, что у юношей с ДСТ должные показатели САД (прирост на 10-20 мм рт. ст.) отмечались реже, чем у конт-
Таблица 1
Результаты пробы Мартине у подростков с ДСТ и в контрольной группе, %
Показатели Юноши с ДСТ Юноши, контроль Девушки с ДСТ Девушки, контроль
Пульс, реакция: хор. 38,4 30,77 66,6' 72,71
удовл. 61,6 38,46 22,2' 18,2
неудовл. - 30,77 11,2 9,1
САД, реакция: хор. 30,77** 65,4 51,1*' 69,7
удовл. 1_Л ,8 3, 1_Л 30,8 ,9* 8, 4 21,2
неудовл. 8* ,3 1_П 3,8 - 9,1
ДАД, реакция: хор. 19 з** 46,1 43,95 ,4 5, 4
удовл. 3,8 7,8 5,55 6,1
неудовл. 76,9* 46,1 ,51 0, 5 48,5
рольной группы (х2 =21,815, р<0,001), таблица 1. Изменения выявлены и при анализе уровня диастолического артериального давления (ДАД) - адекватная реакция (снижение показателей ДАД на 5-10 мм рт. ст.) выявлялась значительно реже чем в контрольной группе (х2=14,134, р<0,001), а неудовлетворительная реакция (прирост показателя или отсутствие динамики), наоборот, чаще, (Х2=10,543, р<0,001). Существенной разницы в показателях ЧСС между группами не выявлено. Хорошая и удовлетворительная реакция частоты пульса на нагрузку отмечалась у большинства обследованных.
Аналогичные изменения отмечаются и при сравнении показателей гемодинамики в группах девушек (табл. 1).
В то же время, у девушек с дисплазией соединительной ткани адекватные изменения частоты пульса, САД и ДАД отмечалась чаще, чем у юношей-диспластиков (X2=14,603, р<0,001 х2=6723, р<0,05 и х2=14,361, р<0,001 соответственно). У девушек контрольной группы хорошая реакция пульса выявлялась чаще, чем у юношей (р<0,05); в динамике САД и ДАД существенных различий нет.
С учетом вышеперечисленного для объективизации изменений газотранспортной функции крови нами было
Таблица 2
Показатели гемоглобина и его производных у подростков с ДСТ и в контрольной группе
Показатели Подростки с ДСТ, п=90 Контроль, п=20
ньо2 , % 88,16 88,22
нь, % 7,78 7,85
ньсо, % 1,92 2,43
МеШЬ, % 2,83* 1,50
ньш, % 6* ,0 0, 0,00
Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01 - статистически значимые различия основной и контрольной групп, F-критерий.
проведено исследование гемоглобина и его дериватов. В таблице 2 приведены данные о содержании определяемых производных гемоглобина и общей концентрации гемоглобина в обследуемых группах подростков, из которых видно, что у лиц с ДСТ отмечается статистически значимое повышение содержания метгемоглобина по сравнению с контрольной группой (2,83 и 1,50% соответственно, Б=1,51808, р<0,05).
Кроме того, в некоторых образцах крови обнаружено присутствие нитрозилгемоглобина на фоне значительного (>5%) содержания метгемоглобина. Следует отметить, что в контрольной группе нитрозилгемоглобин обнаружен не был (Б=16,5809, р<0,01).
Учитывая, что у подростков с ДСТ более высоким уровням метгемоглобина чаще соответствуют высокие уровни нитрозилгемоглобина, можно думать, что оксид азота выполняет не только вазодилятационную, но и протекторную функции. Нитрозилгемоглобин может быть “сберегающим” механизмом доставки оксида азота, но лишь в регионах, сопровождающихся значительным стрессом (снижение кровотока, тканевая гипоксия, ацидоз), что, вероятно, и наблюдается у пациентов с ДСТ.
Выявлена умеренная отрицательная корреляция между показателями пульса после пробы Штанге и содержанием метгемоглобина (к=0,28, р<0,05), а также умеренная положительная корреляция между содержанием НЬС0 и исходными показателями пульса и систолического АД (в=0,289 и гс=0,299, р<0,05 соответственно).
Таким образом, можно говорить о снижении кисло-родтранспортной функции крови у лиц с ДСТ, что объясняет достаточно низкие адаптационные возможности кардиореспираторной системы у представителей данной когорты.
Исследование функции внешнего дыхания выявило значительный разброс отдельных его показателей (табл. 3). Так, жизненная емкость легких (ЖЕЛ) в пределах физиологической нормы определялась у 73,2% юношей с ДСТ и 85,1% лиц в контрольной группе; показатели ЖЭЛ соответствовали норме у 75,6% девушек в контрольной
Таблица 3
Показатели спирометрии у подростков с ДСТ и в контрольной группе, рассчитанные методом процентилей
Показатели Юноши с ДСТ Юноши, контроль Девушки с ДСТ Девушки, контроль
ЖЕЛ (л) Мода (диапазон) 4,1 (1,95-7,22) 4,28 (2,5-6,44) 2,99* (1,71-6,4) 3,58 (2,19-7,22)
Р16-84 2,87-4,99 3,15-5,01 2,88-4,68 3,11-4,88
ФЖЕЛ (л) Мода (диапазон) 3,53 (1,45-5,39) 3,75 (2,41-6,34) 2,84 (1,45-5,39) 2,91 (1,95-6,34)
Р16-84 2,79-4,11 2,48-5,87 2,61-3,96 2,62-4,54
ОФВ1 (л) Мода (диапазон) 2,47 (1,0-4,59) 2,6 (0,91-4,78) 2,4 (0,88-4,59) 2,49 (1,09-4,78)
Р16-84 1,52-3,19 1,53-3,53 1,58-3,13 1,54-3,31
ОФВ1/ЖЕЛ (%) Мода (диапазон) 72,3* (30-100) 83,14 (31-100) 73,82 (30-100) 77,94 (31-100)
Р16-84 50,64-91,0 46,0-91,96 46,0-91,0 55,4-91,0
МОС25 (л/с) Мода (диапазон) 3,5 (1,02-6,49) 3,8 (0,95-11,1) 3,2 (0,85-6,49) 3,4 (0,88-11,0)
Р16-84 1,56-5,28 1,61-5,47 1,42-4,98 1,51-5,18
МОС50 (л/с) Мода (диапазон) 2,9 (0,41-5,21) 3,1 (0,82-11,0) 2,7 (0,41-6,07) 2,5 (0,83-6,16)
Р16-84 1,19-3,95 1,5-4,03 1,42-4,03 1,08-3,71
МОС75 (л/с) Мода (диапазон) 1,75* (0,29-3,76) 2,1 (0,42-4,32) 1,7 (0,29-3,66) 1,8 (0,47-3,73)
Р16-84 0,73-2,65 1,09-2,55 0,95-2,38 0,9-2,42
группе и только у 61,8% девушек с ДСТ (ч2=4,366; р<0,05). У девушек в обеих группах отмечается также снижение форсированной жизненной емкости (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), статистически значимых различий между группами не выявлено.
У юношей с ДСТ по сравнению с контролем отмечены более низкие значения индекса Тиффно и показатели мгновенной объемной скорости в момент выдоха 75% ФЖЕЛ (МОС75). При детальном изучении процентиль-ного распределения спирометрических показателей во всех группах подростков отмечено ожидаемое преобладание нормальных значений показателей, входящих в диапазон Р16-Р84, однако у подростков с ДСТ среди значений, не вошедших в этот диапазон, преобладают сниженные показатели (у 23,2% юношей и 25,6 девушек с ДСТ показатели находятся в диапазоне ниже Р16, а у 3,3% юношей и 4,3% девушек - в диапазоне ниже Р2,4). В контрольной группе низкие значения спирометрических показателей (ниже Р16) выявлены у 7,9% юношей и 12,7% девушек, значения ниже Р2,4 не определялись. У 14,2% девушек и 25% юношей из контрольной группы отмечены показатели выше Р84, у 5,4-8,7% подростков - выше Р96,6; в группах лиц с ДСТ значения выше Р96,6 не выявлены.
Наиболее распространенной эхокардиографической находкой у подростков обеих групп являлся пролапс митрального клапана (ПМК). У лиц с ДСТ эти изменения отмечались значительно чаще, чем в контроле. Так, ПМК выявлен у 30,8% юношей и 15% девушек с ДСТ, в контрольной группе ПМК регистрировался у 4,5% юношей и девушек. Более чем у 65% подростков с ДСТ отмечался клинически значимый вариант ПМК, в контрольной груп-
пе выявлен только бессимптомный вариант течения ПМК.
При анализе морфометрических показателей у всех подростков с ДСТ выявлены большие размеры левого предсердия (34,2+9,6 мм у юношей с ДСТ, 25,9±4,4 мм в контрольной группе (р<0,05, критерий Манна-Уитни)) (табл. 4).
Конечные диастолический (КДР) и систолический (КСР) размеры левого желудочка у подростков с ДСТ при сравнении с контрольной группой были снижены (КДР 38,5+6,4 мм и 43,9+6,7 мм, КСР 23,6+5,1 и 30,5+5,1 мм соответственно; р<0,05), также у лиц с ДСТ отмечены низкие показатели размеров правого желудочка (19,9±2,3 и 22,4±4,1 мм соответственно, р<0,05).
У 26,9% подростков с ДСТ КДР и кСр ЛЖ находились в диапазоне ниже Р16 (менее 32,4 и 23 мм соответственно), в контрольной группе эти показатели встречались в 13,64% случаев, также в контроле отмечена тенденция к преобладанию повышенных значений КДР ЛЖ. Очень низкий (ниже Р2,4) КДР ЛЖ (менее 29 мм) выявлен у 35% девушек с ДСТ и лишь у 4,5% в контрольной группе (р<0,01).
При изучении конечного систолического объема (КСО) и конечного диастолического объема (КДО), полученных в зависимости от площади поверхности тела [7], в группе подростков с ДСТ выявлено преобладание значений конечных объемов сердца в диапазоне ниже Р16 (менее 12,73 и 42,3 см3 соответственно). Сердечный индекс и ударный объем находились в пределах нормальных значений у всех подростков в исследуемых группах. У 25% подростков с ДСТ параметры, характеризующие состояние сердца, были ниже нормальных значений и находились в диапазоне ниже Р16. В контрольной группе, напротив, значения параметров сердца, выходящие
Таблица 4
Морфометрические и гемодинамические показатели ЭхоКГ у подростков с ДСТ и в контрольной группе
Показатели Юноши с ДСТ (п=26) Юноши, контроль (п=22) Девушки с ДСТ (п=20) Девушки, контроль (п=22)
Аорта, корень, мм 23,5+6,8* 18,9+2,7 20,2+4,0* 17,7+1,6
Восх. отдел аорты, мм 27,5+3,6 25,5+4,7 25,1+3,2 24,9+3,8
ЛП, мм 34,2+9,6** 25,9+4,4 30,5+8,0* 25,4+3,2
ЛЖ КДР, мм 38,5+6,4* 43,9+6,7 38,1+6,7 40,3+2,9
ЛЖ КСР, мм 23,6+5,1** 30,0+5,1 25,4+5,0* 27,9+2,3
ПЖ, мм 19,9+2,3* 22,4+4,1 18,9+4,0* 21,2+2,5
ПП, мм 20,4±6,9 21,1+3,3 19,2+3,3 20,0+1,7
Фракция выброса, % 65,38+7,48 65,08+10,18 64,84+7,66 64,26+6,62
МЖП, мм 8,4±1,6 8,6+1,5 7,8+1,2 7,5+1,2
ЗСЛЖ, мм 9,0+1,6 10,0+2,2 9,6+2,3 10,0+1,7
Площадь митр. отверстия, мм2 36,9+7,9 35,9+7,2 3,11+0,68* 3,78+0,6
КДО, см3 66,71+5,12* 69,56+4,27 65,09+6,81* 69,1+5,74
КСО,см3 24,84+2,29* 26,26+2,5 24,78+3,99* 27,54+3,35
УО, мл 46,08+5,13* 49,2+4,29 40,31+4,56 42,36+4,34
МОК, л/мин 2,63+0,43* 3,01+0,46 3,13+0,50,108328 3,09+0,22
СИ, л/мин/м2 2,04+0,2 2,03+0,16 2,09+0,31 2,05+0,15
за пределы нормы, лежат в диапазоне выше Р84.
Под профессиональной пригодностью (по медицинским показаниям) понимается соответствие функциональных возможностей организма требованиям, предъявляемым профессиями как в плане охраны функционально неполноценного органа или системы, так и в плане преимущественного использования наиболее развитых функций. Профессионально пригодным следует считать подростка, способного успешно освоить профессию и работать в ней без ущерба для здоровья [5]. Проведенное в условиях среднего общеобразовательного учреждения исследование выявило низкий адаптационный потенциал сердечно-сосудистой системы у подростков с недифференцированным фенотипом костно-мышечной дисплазии. Учитывая важную роль кардиореспираторной системы в обеспечении физической работоспособности, одним из критериев профессиональной пригодности подростка к деятельности, связанной с тяжестью труда, может служить степень ее адаптации к физической нагрузке.
Таким образом, при проведении профессионального врачебного консультирования подростков с ДСТ необходимо проводить скрининговые исследования функции сердечно-сосудистой системы. При выявлении дезадаптации подросток нуждается в дальнейшем дообследовании и проведении лечебно-реабилитационных мероприятий. Учитывая лабильность спирометрических и гемо-динамических показателей в подростковом возрасте, целесообразно неоднократное проведение нагрузочных тестов с разными видами физической нагрузки.
Выводы
1. У большинства обследованных подростков отмечается неблагоприятная реакция на гипоксию как среди лиц с ДСТ, так и в контрольной группе. В группе лиц с ДСТ чаще, чем в контроле, отмечались неудовлетворительные показатели гемодинамики в ответ на пробу с дозированной физической нагрузкой и низкие показатели качества реакции, свидетельствующие о недостаточной адаптации сердечно-сосудистой системы.
2. Неблагоприятная реакция сердечно-сосудистой системы на гипоксию и неудовлетворительные показатели гемодинамики сочетаются с повышением содержания метгемоглобина и нитрозилгемоглобина. Указанные изменения свидетельствуют о снижении потенциала кардио-респираторной системы у подрост-
ков старшего школьного возраста с локомоторными и висцеральными признаками дисплазии соединительной ткани, что определяет необходимость разработки критериев экспертизы профессиональной пригодности.
3. Одним из критериев профессиональной пригодности подростка с ДСТ к выполнению деятельности, связанной с повышенной физической нагрузкой, может служить отсутствие изменений спектра производных гемоглобина.
4. Значения основных гемодинамических показателей в пределах Р16—84 могут рассматриваться как критерии адаптации сердечно-сосудистой системы, снижение их ниже 16-го процентиля может расцениваться как дезадаптация и служить одним из критериев профессиональной пригодности лиц с ДСТ.
2. Снижение спирометрических показателей, прежде всего ЖЕЛ, ниже значений 16-го процентиля может рассматриваться как критерий профессиональной пригодности подростков с ДСТ.
Литература
1. Нечаева Г.И., Яковлев В.М., Конев В.П. и др. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение [Электронный ресурс] // Лечащий врач. - 2008. - № 2. - URL : http://www.lvrach.ru/ doctore/2008/02/4828890.
2. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Современные представления о дисплазии соединительной ткани // Казанский медицинский журнал. - 2007. - Т. 88, № 5, прил. - С. 2-5.
3. Мосур Е.Ю. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ “HemoSpectr” № 2001610571 / Омский государственный университет (Россия). - Заявка № 2001610305 от 19.03.2001 ; зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 17.05.2001.
4. Наследственные нарушения соединительной ткани. Российские рекомендации // Дисплазия соединительной ткани : журнал для практикующих врачей. - 2009. - № 2. - 24 с.
5. Рапопорт И.К. Врачебно-профессиональное консультирование и медицинское обеспечение профессиональной ориентации подростков [Электронный ресурс]. - URL : http:// www.medafarm.ru.
6. Рапопорт И.К. Медицинский осмотр и врачебное профессиональное консультирование учащихся [Электронный ресурс]. - URL: http://www.edu.resobr.ru/archive/year/articles/ 1145/.
7. Татаркина Н.Д., Татаркин А.А. Сердечно-сосудистая система у молодых пациентов с соединительно-тканной дисплазией // Pacific Medical Journal. - 2007. - № 1. - С. 47-50.
Поступила 18.06.2011
