CC BY
53
ю
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ И ОЗОНА ПРИ ФОРМИРОВАНИИ КИШЕЧНОГО СОУСТЬЯ В УСЛОВИЯХ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ И ПЕРИТОНИТА
Лелянов А. Д., Ивлиев Н. В., Баженов С. М., Нестеров А. А.
Смоленская государственная медицинская академия
Лелянов Аркадий Дмитриевич
214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д.28., СГМА, кафедра госпитальной хирургии тел. 8 (4812)55 95 61)
E-mail: [email protected]
РЕЗЮМЕ
Представлены результаты экспериментального исследования на 144 лабораторных животных (крысы линии Wistar), у которых выполняли резекцию сегмента толстой кишки и формировали кишечное соустье в условиях острой кишечной непроходимости и перитонита. В основной группе животных (74) санацию брюшной полости проводили раствором гипохлорита натрия и растворенным озоном. Кишечный лаваж осуществляли растворенным озоном с последующим введением в область соустья озонированного масла «Озонид». Сочетанное применение озона и гипохлорита натрия оказывает выраженный санационный эффект, способствует заживлению кишечных анастомозов и снижению риска развития несостоятельности кишечных швов и летальности.
Ключевые слова: кишечный анастомоз; озон; гипохлорит натрия.
SUMMARY
Presented are the results of experimental research on 144 animals (the rats Wistar), on whom was carried out resection of a part of large intestine and a intestinal anastamosis was formed in the presents of acute intestinal obstruction and peritonitis. The sanitation of abdominal cavity in the basic group of animals (74) was performed using sodium hypochlorite solution and dissolved ozone. The intestinal lavage was carried out by dissolved ozone with the subsequent introduction of ozonized oil «Ozonide» in the area of intestinal anastamosis. The combined application of ozone and sodium produces an expressed samative effect which leads to healing of intestinal anastamosis and decreases unstability of intestinal sutures and mortality.
Keywords: intestinal anastomosis; ozone; sodium hypochlorite.
ВВЕДЕНИЕ
О
О
„
Лечение острой кишечной непроходимости (ОКН) остается одной из самых актуальных и сложных проблем неотложной абдоминальной хирургии. Летальность при этой тяжелой, часто встречающейся хирургической патологии остается высокой (10,7- 65%) и не имеет явной тенденции к снижению [1; 5]. Основной причиной фатальных исходов резекции кишки при ОКН является несостоятельность швов кишечного анастомоза, развивающаяся вследствие микро-
бного обсеменения, нарушений гемомикроциркуляции, повышения внутрикишечного давления и прогрессирования перитонита [4; 7; 8]. Поэтому при хирургическом лечении ОКН помимо сшивающих технологий большое значение придают методам внутрибрюшной и кишечной санации [3; 9]. В этой связи заслуживают внимания сообщения об универсальном антимикробном и биостимулирующем действии озона и гипохлорита натрия [2; 3; 6].
ю
ю
Целью настоящего исследования явилось изучение в эксперименте санационного эффекта гипохлорита натрия и озона, а также влияния озоновых технологий на репаративные процессы в зоне кишечного анастомоза, сформированного в условиях перитонита при моделированной ОКН.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено 144 эксперимента на лабораторных животных (крысы линии Wistar). Под общим обезболиванием производили срединную лапаротомию и моделировали ОКН, накладывая лигатуру на петлю кишки с брыжейкой в 7-8 см проксимальнее анального отверстия. После развития некроза резецировали сегмент кишки и формировали кишечный анастомоз конец в конец однорядным узловым швом атравматической иглой с нитью полипропилен 5/0 на катетере, проведенным через анус. После санационных мероприятий через операционную рану в брюшную полость вводили микроирригатор, брюшную стенку ушивали, а интестинальный катетер фиксировали к хвосту животного.
В основной группе животных (74) санацию брюшной полости проводили вначале 0,05-0,06%-ным раствором гипохлорита натрия (№СЮ), а затем растворенным озоном (РО3) с концентрацией 4-6 мг О3/л. Кишечный лаваж осуществляли путем введения по интестинальному катетеру 4-5 мл РО3 с концентрацией озона 6-8 мг/л. После 3-5-минутной экспозиции аспирировали кишечное содержимое и в область соустья под визуальным контролем вводили 1-2 мл масла «Озонид». Перед ушиванием операционной раны брюшную полость вновь промывали №СЮ и РО3. На следующие сутки повторяли перитонеальноинтестинальный лаваж и удаляли катетер и микроирригатор. В группе сравнения (58) внутрибрюшной и кишечный лаваж проводили фурацилином.
Озоно-кислородную газовую смесь и РО3 необходимой концентрации получали на озонотерапевтической установке УОТА-60-01 («Медозон»,
Москва). Для внутрикишечного введения использовали масло «Озонид» («Медозон»). Раствор №СЮ готовили электрохимическим способом из физиологического раствора в электролизерах ЭДО-4М и ДЭО-01 «МЕДЭК».
Эффективность лечения оценивали по выживаемости животных, динамике морфологических изменений и биомеханической прочности кишечного анастомоза на 1, 3, 5-7,
8-11 и 12- 14-е сутки после операции, а также по результатам микробиологического исследования. До и после проведения интраопе-рационного перитонеально-интестинального лаважа аспирировали содержимое из брюшной полости и смывы из зоны формируемого кишечного соустья для определения уровня бактериальной обсемененности (КОЕ/мл).
После выведения животных из опыта оценивали состояние кишечного соустья и спаечный процесс в брюшной полости. Аутопсию завершали резекцией сегмента кишки с анастомозом для морфологического и биомеханического исследования.
Биомеханическую прочность кишечного соустья исследовали методом гидропневмопрессии на специально созданной установке. Для макроскопического исследования анастомоз разрезали по длиннику. Визуально оценивали форму анастомоза, состояние зоны соустья со стороны слизистой (величину зоны деструктивно-воспалительных изменений, западе-ние или выбухание тканей в области анастомоза, степень эпителизации). Количественную оценку выявленных изменений проводили по разработанной нами балльной системе. При гистологическом исследовании срезы ткани анастомоза окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон, а также альциановым синим. Оценивали воспалительную реакцию в области анастомоза, размеры зоны некроза, эпителизацию кишечной раны. Выявленные изменения интегрировали в баллах
Таблица 1
ДИНАМИКА КОНЦЕНТРАЦИИ МИКРОБНЫХ ТЕЛ (КОЕ/мл) В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И КИШЕЧНИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА САНАЦИИ
Биоматериал Основная группа Контрольная группа
до санации после санации до санации после санации
Перитонеальный экссудат 1,39 x 107 ± 1,83 x 106 2,35 х 104 ± 7,22 х 103*. 1,45 x 107 ± 2,2 x 106 4,02 х 106 ± 1,38 х 106.
Кишечное содержимое 2,37 x 109 ± 3,47 x 108 2,1 х 106 ± 2,18 х 105*. 2,11 x 109 ± 3,26 x 108 4,19 х 108 ± 1,37 х 108.
Примечание:
* — р < 0,01 в сравнении с контролем,
• — р < 0,001 в сравнении с исходным уровнем.
Ф
экспериментальная гастроэнтерология
experimental gastroenterology
-о
ю
Таблица 2
МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КИШЕЧНЫХ СОУСТИЙ
Критерии сравнения Основная группа Контрольная группа
3 - 7-е сут 12-14-е сут 3 - 7-е сут 12 -14-е сут
Ширина анастомоза:
мм 2 ± 0,7** 1,8 ± 0,4 6,1 ± 0,6 3,3 ± 1,1
баллы 1 ± 0,4** 0,6 ± 0,2* 2,6 ± 0,3 1,4 ± 0,3
Западение/выбухание:
вариант (баллы) 2,2 ± 0,4 0,7 ± 0,3 2,6 ± 0,3 1,4 ± 0,4
мм 0,75 ± 0,2 0,2 ± 0,1* 0,9 ± 0,3 0,5 ± 0,1
баллы 1,5 ± 0,3 0,5 ± 0,2* 1,6 ± 0,4 1,1 ± 0,3
Эпителизация, баллы 2,2 ± 0,3 0,4 ± 0,2* 2,6 ± 0,3 1,2 ± 0,3
Сумма баллов 8 ± 0,7** 3,5 ± 0,7*** 12,8 ± 1,4 9,2 ± 1,1
Примечание:
* — р < 0,05,
**— р < 0,01,
*** — р < 0,001 в сравнении с контролем.
и проводили количественную оценку заживления кишечного соустья. Статистическую обработку полученных данных проводили на ПК IBM Pentium IV с использованием программ Statistica v. 5.5A и SPSS v. 10.0.5 for Windows.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Микробиологические исследования показали, что после внутрибрюшной и кишечной санации достоверно снижается уровень микробной контаминации перитонеального экссудата и толстокишечного содержимого (табл. 1).
При использовании физико-химических методов санации отмечали более выраженное снижение уровня бактериальной обсемененности брюшины и анас-томозированной кишки — на 2-4 порядка (с 106- 7 до 102- 3 и с 108 - 9 до 104- 6 КОЕ / мл соответственно). В 30,6% наблюдений микрофлора в смывах брюшной полости после санации не высевалась. В контрольной группе уровень бактериальной обсемененности брюшной полости и толстой кишки снижался не более чем на 1-2 порядка. Таким образом, комплексное применение гипохлорита натрия и озона оказывает выраженный санационный эффект.
Исследования биомеханической прочности кишечных соустий показали, что в первые трое суток после операции, как правило, происходит нарушение герметичности анастомоза через места вколов иглы при минимальном давлении — 40,2 ± 1,5 мм рт. ст. в основной и 30 ± 1,5 мм рт. ст. в контрольной группах. На 6-е сутки в основной группе разрыв анастомоза возникал при внутрикишечном давлении 100,6 ±
О!
о
о
ГЧ
¥
1,2 мм рт. ст., в контрольной — при давлении 85,1 ± 2,1 мм рт. ст. Достоверные (р < 0,001) различия в механической прочности соустий между группами сохранялись и в последующем. На 12-е сутки кишечные анастомозы в основной группе выдерживали давление 180,7 ± 1,6 мм рт. ст. В контрольной группе аналогичный уровень давления разрыва отмечен только на 14-е сутки после операции.
Макроскопическое изучение кишечных анастомозов показало, что разрез стенки кишки и проведение лигатуры через слизистую вызывают дистрофические, некробиотические и воспалительные изменения, что приводит к некрозу и отторжению краев кишечной раны и расхождению стянутых швом краев слизистой оболочки кишки с образованием язвенного дефекта различной протяженности. С развитием продуктивного воспаления наблюдали возникновение воспалительно-пролиферативного валика, выступающего в просвет кишки (табл. 2).
На 3-7-е сутки в основной группе отмечали значительно меньшую зону деструктивно-некротических изменений тканей анастомоза (2 ± 0,7 мм) по сравнению с контролем (6,1 ± 0,6 мм). После трех суток наблюдали начало эпителизации кишечной раны. Сумма баллов оценки качества заживления анастомоза (8 ± 0,7) была ниже контроля. В контроле морфофункциональное состояние соустий расценено как неудовлетворительное (12,8 ± 1,4 балла) вследствие грубой деформации и протяженной зоны некроза. На 12-14-е сутки анастомозы основной группы были близки по форме интакт-ной кишке. В 68,8% наблюдений кишечные соустья были полностью эпителизированы, выраженность спаек была минимальной (рис. 1). В группе сравне-
Г-v
Ю
Рис. 1. Кишечный анастомоз основной группы, 12-е сут. Оптимальный вариант формы, полная эпителизация. Стрелкой указана линия анастомоза
Рис. 2. Кишечный анастомоз контрольной группы, 14-е сут. Выраженная деформация соустья, прямой угол изгиба (90°), западение зоны анастомоза, вторичные язвенно-некротические изменения на поверхности грануляционной ткани, отсутствует эпителизация, массивный спаечный процесс. Стрелкой указана линия анастомоза
ния в 88,9% случаев отмечали грубую деформацию и асимметрию кишечного соустья в виде выраженного расширения проксимального отдела (рис. 2). Таким образом, применение озона и №СЮ снижает степень деструктивно-воспалительных изменений в области кишечных швов, способствует заживлению и формированию благоприятных в структурнофункциональном отношении кишечных соустий.
При гистологическом исследовании установлено, что кишечные анастомозы, как правило, заживают вторичным натяжением, проходя все стадии репарации инфицированной раны (табл. 3).
В первые трое суток после резекции кишки у всех животных выявлялась схожая реакция организма на операционную травму и инородное тело (шовный материал). В месте стыка анастомоза наблюдали линейный дефект кишечной стенки с признаками
некробиотических и дистрофических изменений в зоне около 100-150 мкм от краев раны. Раневой канал был выполнен серозно-фибринозным экссудатом с умеренной примесью эритроцитов и небольшим количеством лейкоцитов. В последующем в зоне соустья развивались явления серозно-гнойного воспаления с расстройствами микроциркуляции и формированием очагов некроза. Некробиотические и дистрофические процессы были особенно выражены в слизистой оболочке.
При этом в основной группе чаще (83,3%) наблюдали только умеренную или слабую инфильтрацию зоны швов нейтрофилами, расширение сосудов и незначительный отек, имелись признаки формирования грануляционной ткани. Выраженность воспалительной реакции была достоверно меньшей
Таблица 3
ГИСТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ КИШЕЧНЫХ СОУСТИЙ
Критерии сравнения Основная группа Контрольная группа
3-и сут 5 - 7-е сут 12-14-е сут 3-и сут 5 - 7-е сут 12 -14-е сут
Валик, мм: высота ширина — 0,41 ± 0,1 1,4 ± 0,3 0,59 ± 0,1 0,8 ± 0,1 — 0,55 ± 0,25 1,4 ± 0,65 0,79 ± 0,1 1,1 ± 0,3
Эпителизация, баллы 2,5 ± 0,2* 1,9 ± 0,2** 0,5 ± 0,2** 3 2,7 ± 0,2 1,7 ± 0,3
Воспаление, баллы 1 ± 0,3* 0,9 ± 0,1*** 0,6 ± 0,1* 2,3 ± 0,3 2,3 ± 0,3 1,4 ± 0,3
Грануляции, баллы 2,5 ± 0,5 0,7 ± 0,2** 0,5 ± 0,1*** 3 1,8 ± 0,3 1,7 ± 0,3
Примечание:
* — р < 0,05,
**— р < 0,01,
*** — р < 0,001 в сравнении с контролем.
экспериментальная гастроэнтерология
experimental gastroenterology
00
ю
в сравнении с контролем. В фибрин врастали новообразованные сосуды, образуя довольно густую извилистую сеть капилляров. В 50% наблюдений выявляли активную краевую эпителизацию соустья. В контрольной группе в 77,8% наблюдений в зоне анастомоза отмечали выраженную инфильтрацию полиморфноядерными лейкоцитами с формированием микроабсцессов. В межшовных промежутках прослеживались полосы гнойно-некротического детрита до подслизистого слоя, в очагах некроза встречались массивные скопления микроорганизмов. Находили только начальные признаки образования новых капилляров и незначительное их врастание в фибриновую пленку.
На 5-е сутки в месте стыка анастомоза, как правило, возникал валик из новообразованной грануляционной ткани, на вершине которого имелась полоса некроза. В ряде случаев на месте валика определялся язвенно-некротический дефект слизистой оболочки. В основной группе опытов на 5-6-е сутки начиналось очищение кишечной раны от детрита, снижалась интенсивность инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами. При этом отчетливо увеличивалось количество макрофагов, а затем фибробластов, что сопровождалось образованием зрелой соединительной ткани в месте стыка анастомоза.
В группе сравнения в 88,9% случаев сохранялись обширные участки некроза и выраженное гнойнопродуктивное воспаление с явлениями стойкого гемо- и лимфостаза и множественными участками геморрагий. В дальнейшем развивался фиброз соустья. В припаянных органах (сальник, петли тонкой кишки, поджелудочная железа) наблюдали выраженные признаки гнойного воспаления, нередко находили межкишечные абсцессы.
В основной группе к 12-м суткам в 68,4% случаев отмечали полную эпителизацию анастомоза, признаки мышечной регенерации и формирование толстокишечных крипт. В контрольной группе длительно сохранялись выраженная лейкоцитарная инфильтрация и участки некроза, что пролонгировало воспаление и способствовало образованию грубого рубца, деформации анастомоза и замедлению эпи-телизации кишечной раны.
В основной группе животных нагноение операционной раны выявлено в 6 (8,1%) наблюдениях, несостоятельность кишечных швов и внутрибрюшных гнойные осложнения не обнаружены. В контроле нагноение операционной раны отмечено у 26 (44,8%), а внутрибрюшные гнойные осложнения выявлены у 14 (24,1%) животных. Несостоятельность швов анастомоза развилась в 9 (15,5%) случаях. В основной группе внутрибрюшной спаечный процесс обычно выглядел в виде рыхлых плоскостных сращений сальника с кишечным соустьем. В группе сравнения, как правило, наблюдали массивный спаечный процесс с эпицентром в зоне оперативного вмешательства и вовлечением отдаленных органов. В основной группе погибло 12 (16,2%), а в контроле — 22 (37,9%) животных. Основными причинами летальных исходов в группе сравнения явились несостоятельность швов анастомоза и перитонит.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные экспериментальные данные свидетельствуют, что внутрибрюшной лаваж 0,05-0,06%-ным раствором гипохлорита натрия и растворенным озоном в концентрации 4 - 6 мг / л оказывает выраженный санационный эффект при острой кишечной непроходимости, осложненной перитонитом. Кишечный лаваж растворенным озоном в концентрации 6-8 мг/л с последующим введением масла «Озонид» обеспечивает значительное снижение уровня микробной обсемененности зоны кишечного анастомоза. Комплексное применение озона и гипохлорита натрия снижает воспалительную реакцию, стимулирует репаративные процессы в сформированном кишечном соустье и способствует сокращению сроков заживления кишечной раны. Использование гипохлорита натрия и озона при резекции кишки в условиях перитонита позволяет значительно уменьшить частоту гнойно-воспалительных осложнений и риск развития несостоятельности кишечного анастомоза. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать применение этой технологии в клинической практике.
„
ЛИТЕРАТУРА
1. Буянов В. М., Маскин С. С. Современное состояние вопросов диагностики, тактики и методов хирургического лечения толстокишечной непроходимости//Анналы хирургии. — 1999. — № 2. — С. 23-31.
2. Винник Ю. С., Карапетян Г. Э., Якимов С. В. и др. Комплексная озонотерапия в лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей//Актуальные вопросы современной хирургии: Мат. Всерос. конф. — Астрахань, 2006. — С. 193-194.
3. Глухов А. А., Жданов А. И., Андреев А. А. Метод пристеночнополостной санации кишечника в комплексном лечении острого распространенного перитонита//Вестн. хирургии. — 2004. — № 2. — С. 41 - 49.
4. Горский В. А., Шуркалин Б. К., Воленко А. В. и др. Вариант укрепления кишечного шва при перитоните и кишечной непроходимос-ти//Неотложная и специализироанная хирургическая помощь: 1-й конгресс московских хирургов. — М., 2005. — С. 133.
5. Ерюхин И. А., Петров В. П., Ханевич М. Д. Кишечная непроходимость. — СПб.: Питер, 1999. — 448 с.
6. Лелянов А. Д. Альтернативные методы детоксикации и иммунокоррекции в лечении гнойно-воспалительной патологии органов брюшной полости: дис.... д-ра мед. наук. — Смоленск, 1999. — 285 с.
7. Мельник В. М., Пойда А. И. Диагностика, лечение и профилактика осложнений связанных с формированием анастомозов на толстой кишке//Хирургия. — 2003. — № 8. — С. 69-74.
8. Милюков В. Е., СапинМ. Р., Ефименко Н. А. Гемоциркуляторные нарушения в патогенезе несостоятельности энтеро-энтероанасто-моза//Хирургия. — 2003. — № 8. — С. 35-38.
9. Шуркалин Б. К., Горский В. А., Леоненко И. В. Проблема надежности кишечного шва//Со^і1іит тегїісиш. — 2004. — № 6. — С. 442 - 446.
