CC BY
30ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАВИСИМОСТИ МЕЖДУ ОБЪЁМОМ ДЕФЕКТА ТРАХЕИ И РЕАКЦИЕЙ ТКАНЕЙ НА ЛАВСАНОВЫЙ ЭНДОПРОТЕЗ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
THE RELATIONSHEEP OF THE TRACHEAL INJURY VOLUME AND TISSUE REACTION ON DACRON PROSTHESIS AFTER SURGICAL RECONSTRUCTION
Иванов Александр Викторович1, доктор медицинских наук
Бежин Александр Иванович1, доктор медицинских наук
Горяинов Дмитрий Александрович1, кандидат медицинских наук Ольга Сергеевна Кичигина1
Ivanov Aleksandr Viktorovich1, Doctor of Medical Sciences
Aleksandr Ivanovich Bezhin1, Doctor of Medical Sciences
Gorjainov Dmitrij Aleksandrovich1, Candidate of Medical Sciences Olga Sergeevna Kichigina1
Резюме
Рост хирургической активности приводит к увеличению абсолютного количества ин-тубационных наркозов что вместе с другими причинами приводит к росту таких осложнений, как стеноз гортани (7-10%) (Быстренин А.В. 2004 г.). Высокую социально-экономическую значимость проблеме придаёт то, что эта патология поражает в основном лиц трудоспособного возраста. Поэтому хирургическое восстановление просвета трахеи является единственным методом лечения указанной патологии и снижения процента инвалидизации такой категории пациентов [1, 3]. Оперативное лечение обширных стенозов трахеи возможно многими способами, но в последнее время лучшим способом считается восстановление просвета трахеи с использованием синтетических протезов [2, 6, 8]. В настоящей работе в модельном эксперименте с помощью комплекса морфологических методов исследована зависимость реакции соединительной ткани стенки трахеи от объёма дефекта стенки трахеи при его замещении лавсановым протезом. Установлено, что при моделировании дефектов стенки трахеи различного объёма и их протезировании лавсановым протезом вокруг протеза развивалась воспалительная реакция. При этом в результате последовательной смены фаз воспалительной реакции вокруг протеза как инородного тела формировалась соединительнотканная капсула, в которой выраженность тканевых различий разных типов волокнистой соединительной ткани адлюминальной и наружной частей прямо коррелировало с объёмом моделируемого дефекта, а степень пространственной организации волокнистой компоненты капсулы и степень зрелости соединительной ткани находились в обратной зависимости. Ключевые слова
стеноз трахеи, реконструктивная хирургия, регенерация, лавсановый эндопротез Summary
High surgical activity rise up the mount of intubations (Bystrenin A.V. 2004) . This one is a reason of numerouse complications, such as cartilage necrosis, local inflammation, abscesses or tracheal stenosis. Well known that this pathology affects people of working age. This is gives high social and economic importance of this problem. Therefore, surgi-cal repair of the tracheal lumen is the most preferable method of treatment for reducing the percentage of disability such patients [1, 3]. For this reason the subtotal replace-ment of the trachea by synthetic grafts of is most popular last 10-15 years [2, 6, 8]. This is why we were research the reaction of the tracheal wall connective tissue on the Dacron endoprosthesis in relationship to the volume of the experimental injury. It is established that in all cases the connective tissue capsule was formed around prosthesis. It is also found that morphological features of outer and adluminal parts of the capsule directly depend of the injury volume but the degree of the 3D capsule organization and degree of collagen fibers maturity is inversely related to the volume of injury. Keywords
tracheal stenosis, reconstructive surgery, regeneration, Dacron prosthesis
| Введение
В последние годы отчётливо прослеживается тренд увеличения количества хирургических вмешательств, в том числе с использованием эндотрахеального наркоза [9, 12, 13, 14]. Это, а также увеличение уровня бытового, транспортного, военного травматизма органов шеи, возрастание количества интубационных повреждений трахеи, возрастание хирургической активности в отношении опухолей полых органов шеи привело к росту числа стенозов трахеи [1, 3, 4, 7, 10, 11, 12, 14]. Так, только после проведения реанимационных мероприятий, сопровождающихся длительной ИВЛ, частота возникновения рубцового сужения трахеи составляет от 1 до 20% [5, 13]. При выполнении реконструктивных операций по указанному поводу, в том числе и с использованием синтетических эндопротезов, исход операции зависит не только от протяжённости стенозированного участка и степени сужения трахеи, но и от типа и объёма имплантируемого протеза [2, 6, 8].
Цель исследования: изучить в эксперименте особенности реакции тканей стенки трахеи на замещение её дефектов различного объёма лавсановым протезом.
| Материалы и методы исследования
Работа выполнена на 27 беспородных собаках массой 10-15 кг. Распределение животных по сериям представлено в таблице 1.
Опыты проводились в соответствии с конвенцией «о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных целях», принятой Советом Европы (Страсбург, 1986г.), и директивой совета 86/609/еес от 24.11.86. по согласованию законов, правил и административных распоряжений стран-участниц в отношении защиты животных, используемых в экспериментальных и других научных целях. Всем животным после премедикации и подготовки операционного поля производили разрез кожи длиной 5 - 7 см по средней линии шеи, мобилизовали трахею, после чего моделировали дефекты трахеи различного объёма и замещали их лавсановым протезом. Полость раны промывалась растворами антисептиков. Выполнялся тщательный гемостаз. Послойно ушивали рану.
Животные выводились из эксперимента в установленные сроки (табл. 1) методом передозировки эфира масочным способом. Для морфологического исследования иссекались участки стенки трахеи с фрагментами эндопротеза. Материал фиксировался в 10% водном растворе нейтрального (кальциевого) формалина. Заливка в парафин и микротомирование осуществлялось по стандартным прописям. Срезы толщиной 10 мкм подвергались окраске гематоксилином-эозином по общепринятым прописям.
После юстировки оптической системы микроскопа Ьека-СМЕ с помощью окулярной фотонасадки йСМ-510 были сфотографированы интересующие участки препаратов при 100х и 400х кратных увеличениях. На цифровых микрофотографиях по кариологиче-ским признакам определяли соотношение разных типов клеток в грануляционной ткани, формирующейся вокруг эндопротеза. Для объективизации формирования заключения о состоянии процесса воспаления вокруг нитей протеза мы использовали метод подсчёта клеточного индекса по следующей формуле:
Клетки - резиденты
Клеточный индекс (КИ) =..................................,
Клетки - нерезиденты
где: клетки резиденты - общее количество макрофагов, фиб-робластов и фиброцитов; клетки-нерезиденты - общее количество гранулоцитов (все три вида) и моноцитов, рекрутированных в очаг воспаления.
Полученные значения трактовали следующим образом: при значениях КИ менее 0,5 состояние ткани оценивали как
УДК: 616.231-089.844-092.9
URL: http://innnmaga7ine.ru/issues/1-2015-4/innnva1-2015(4).pdf ГОСТ: Иванов А.В. Экспериментальное исследование зависимости между объёмом дефекта трахеи и реакцией тканей на лавсановый эндопротез при реконструктивных операциях / А.В. Иванов, А.И. Бежин, Д.А. Горяинов, О.С. Кичи-гина// Иннова. 2015. №1 (4). URL: http://innnmaga7ine.ru/issues/1-201.5-4/innnva1-2015(4) pdf
Статья поступила в редакцию 05.10.2015
Для корреспонденции: Д.А. Горяинов, [email protected]
I1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России / Kursk State Medical University, Russia
экссудативную фазу воспалительной реакции; 0,5 - 1,0 - переход от экссудативной стадии к пролиферативной и при значениях КИ выше 1,0 - как пролиферативную.
С целью подтверждения статистической значимости расхождений средних величин в контрольной группе и группе сравнения, нами в соответствии со стандартами ИСО 3534-3-99, а также ГОСТ Р 50779.10-2000 (ИСО 3534-1-93) после определения типа распределения данных был выбран метод оценки достоверности отличий по расхождению доверительного интервала. Решение принято на основании несовпадения значений среднего арифметического, моды и медианы, а также высоких значений скоса и эксцесса графиков распределения данных, что свидетельствует о высоком отклонении от кривой Гауссова распределения. Учитывая низкую чувствительность методики определения доверительного интервала к типу распределения, а также допустимый для экспериментальных медико-биологических исследований уровень P- 0,05, нами для подтверждения статистической гипотезы был выбран именно такой уровень значимости. Все вычисления выполнялись с помощью аналитического пакета приложения Excel Office 2010, лицензией на право использования которой обладает ГБОУ^ПО^^рский^осударственны^Медици^ски^Ун
Таблица 1. Распределение животных по сериям экспериментов и срокам наблюдения
Наименование серии экспериментов
1. Окончатый дефект передней части двух полуколец трахеи (1,5*1,5 см) с последующим протезированием лавсановым протезом (1-я серия)
2. Дефект двух хрящевых полуколец трахеи (4*1,5 см) с дальнейшим протезированием лавсановым протезом (2-я серия)
3. Циркулярный дефект трахеи (1,5 см) с последующим протезированием лавсановым протезом (3-я серия)
Итого
| Результаты и их обсуждение
Исследование гистологических препаратов от животных первой серии исследования показало, что на 14-е сутки после выполнения операции по замещению окончатого дефекта стенки трахеи протез оказывается, окружён капсулой, состоящей из рыхлой волокнистой соединительной ткани, которая имеет разный уровень пространственной организации по обе стороны протеза. Так, со стороны просвета трахеи капсула представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью (РВСТ), в которой отчётливо различимо повышение плотности клеточных элементов по мере приближения к протезу. Непосредственно вокруг протеза формируется клеточный слой капсулы, в котором преобладают фибробласты различной степени зрелости (табл. 2). Следует отметить, что на краях протеза, а также в местах переплетения его
Количество животных
Сроки наблюдения (сутки)
з з з
9 9 9
14 28
se
9
з
з
з
9
з з
з
9
27
Таблица 2. Состав клеточного инфильтрата в адлюминальной части капсулы протеза после замещения окончатого дефекта стенки трахеи лавсановым протезом.
... . , . . . клеточный
к-во суток фибробласты фиброциты макрофаги моноциты нейтрофилы эозинофилы лимфоциты индекс
14, п=3 31,0±2,94 13,0±2,584 8 8,2±0,95 6,2±0,50 25,2±1,704 8 3,5±1,00 12,7±3,30 1,091
1 2,88 2,53 0,93 0,48 1,67 0,97 3,23
28, п=3 35,5±2,64 20,5±2,642 7,5±1,73 5,7±1,70 15,7±2,502'8 3,2±0,95 11,7±0,95 1,76
1 2,59 2,59 1,69 1,67 2,44 0,93 0,93
56, п=3 32,7±2,21 22,5±4,202 11,5±2,08 4,5±1,29 10,2±2,212 4 4,0±0,81 14,5±2,64 2,03
1 2,17 4,11 2,03 1,26 2,17 0,80 2,59
Примечание: 2, 4, 8 - наличие статистически значимых отличий при р<0,05 с соответствующим сроком наблюдения.
Таблица . Состав клеточного инфильтрата в адлюминальной части капсулы протеза после замещения дефекта хрящевых полуколец трахеи лавсановым протезом
к-во суток фибробласты фиброциты макрофаги моноциты нейтрофилы эозинофилы лимфоциты клеточный индекс
14 n=3 11,0+3,36 8,2+2,504' 8 2,44 14,7+1,892 9,2+1,258 1,23 12,2+1,89 4,5+1,29 46,2+4,274' 8 6,7+1,89 1,85 5,7+1,25 14,0+1,41 1,38 12,0+0,81 0,4
3,29 12,7+3,20 1,26 6,50+1,29 4,18 36,0+4,162' 8
t 28, n=3 0,66
t 56 n=3 3,13 18,7+4,92 1,85 14,7+1,892 1,85 13,2+1,702 1,26 Ç, Ç+1 TQ 4,07 2, 4 1,23 6,0+3,46 0,8 14,5+2,08 0,89
' ' ' '
t 4,82 1,85 1,67 1,26 3,52 3,39 2,03
Примечание: 2, 4, 8 - наличие статистически значимых отличий при р<0,05 с соответствующим сроком наблюдения.
нитей отмечаются скопления макрофагов, моноцитов и гигантские клетки инородных тел (ГКИТ.). Это свидетельствует о продолжающемся процессе образования/перестройки соединительнотканной капсулы протеза.
На наружной части протеза степень пространственной организации элементов капсулы выше. Здесь не только снижается видимая плотность клеточных элементов в клеточном слое капсулы, но и в более наружной её части можно отметить
упорядочивание пучков коллагеновых волокон, которые приобретают продольное направление.
С увеличением срока наблюдения до 28 суток наиболее выраженные изменения обнаруживаются на адлюминальной поверхности протеза: на периферии зоны окончатого дефекта поверх РВСТ, покрывающей сам протез, появляется узкая полоса вновь образованного эпителия за счёт пролиферации камбиальных клеток, окружающих зону дефекта сохранившихся участков, многорядного эпителия.
РВСТ, образующая собственную пластинку слизистой представляет собой ткань, где преобладают клеточные элементы фибробластического ряда. Тем не менее, в участках, не покрытых эпителием, отмечается большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ) и лимфоцитов.
Дальнейшее увеличение срока наблюдения до 56 суток не приводит к каким-либо принципиальным отличиям. Также как и на сроке наблюдения 28 суток сохраняется выраженная диффузная инфильтрация РВСТ, покрывающей адлюминальную поверхность протеза, ПЯЛ и лимфоцитами; соотношение типов клеток в инфильтрате несколько изменяется в сторону относительного увеличения количества макрофагов, но статистически достоверными являются лишь относительное увеличение количества фиброцитов и относительное уменьшение количества нейтрофи-лов (табл. 2). Наиболее существенным является увеличение площади зоны экспериментальной травмы, покрытой новообразованным эпителием.
При микроскопии гистологических препаратов трахеи животных второй серии исследования обнаружено, что на 14-е сутки после выполнения операции по замещению дефекта хрящевых полуколец трахеи на границе интактной части трахеи и зоны стояния протеза находится мощный инфильтрат, распространяющийся ка-удальнее протеза (рис. 1).
Рис. 1. 2-я серия исследования. 14 суток после протезирования дефекта хрящевых полуколец трахеи. Градиент нарастания плотности клеточных элементов инфильтрата в каудальном направлении (слева направо). В верхнем левом углу рисунка виден сохранный слой многорядного эпителия на границе стояния протеза. Микрофото. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. Х100.
Рис. 2. 3-я серия исследования. 4 недели после протезирования циркулярного дефекта трахеи. Зона экссудации лейкоцитов. Микрофото. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. Х100_
Среди клеток инфильтрата преобладают нейтрофильные лейкоциты (табл. 3). На большом увеличении видно, что большую часть из них составляют палочкоядерные клетки, что говорит о высокой интенсивности экссудативной стадии септического воспаления. Несмотря на продолжающуюся миграцию клеток-нерезидентов в зону стояния протеза, выраженный отёк РВСТ, слияние очагов лейкоцитарного инфильтрата и распространение его во все слои стенки трахеи, при исследовании препаратов лёгких существенных изменений, свидетельствующих об их тяжёлом поражении, не обнаружено. Так, в прикорневых отделах можно определить очаги повышенной воздушности лёгочной паренхимы, что для этих участков нетипично. В тоже время на периферии органа эмфизематозные очаги крупнее и перемежаются участками уплотнения лёгочной ткани с пониженной воздушностью, утолщёнными межальвеолярными перегородками. Указанный комплекс морфологических изменений по нашему мнению обусловлен нарушением проводимости воздуха по верхним дыхательным путям.
При изучении препаратов от животных после 28 суток наблюдения обнаружено, что получить срез, в котором находится протез невозможно. Волокна протеза удаляются из среза лезвием микротома во время резки. Тем не менее, в препаратах можно оценить состояние тканей, формировавших ложе протеза. При исследовании пограничных с зоной стояния протеза участков стенки трахеи, включая её мембранозную часть, обнаружено: собственная пластинка слизистой интенсивно инфильтрирована лейкоцитами, лимфоцитами и макрофагами. Соотношение клеток инфильтрата представлено в таблице 3. Обращает на себя внимание статистически значимые по сравнению с предыдущим сроком наблюдения
снижение относительного количества нейтрофилов в инфильтрате и повышение относительного количества фиброцитов. Многорядный реснитчатый эпителий в указанных участках стенки трахеи лишён ресничек. Эпителиальный пласт дезинтегрирован, истончается, вплоть до полного исчезновения над зоной стояния протеза.
Исследование участков стенки трахеи, лежащих в мембранозной части ближе к адвентициальной оболочке показало, что реакция на оперативное вмешательство и последующее за этим септическое воспаление прослеживается и со стороны сосудов микроциркуляторного русла (МЦР). Так, уже не только капилляры и собирательные венулы представляются расширенными, но и отмечается извилистость артериол и неравномерное утолщение их стенки, что свидетельствует о повышении давления в сосудах МЦР указанного бассейна (зона стояния протеза и прилегающие участки стенки трахеи). Аналогичная реакция сосудов МЦР отмечается и в строме лёгких.
Исследование гистологических препаратов от животных после 56 суток наблюдения показало, что протез окружён капсулой, состоящей из 2 отделов: наружного и адлюминального. Последний состоит из РВСТ и инфильтрирован лимфо-, плазмо- и гистиоцитами. Встречающиеся единичные лимфоузлы реактивно изменены, всегда имеют огромный по площади реактивный (герминативный) центр и узкий ободок мантии, что свидетельствует об их реакции на септический воспалительный процесс. В тоже время, в смежных с зоной стояния протеза участках стенки трахеи наблюдается разрежение эпителиального пласта и интенсивная инфильтрация субэпителиального слоя лимфоцитами и нейтро-филами. В лёгких животных обнаруживается утолщение межальвеолярных перегородок за счёт пролиферации клеток соединительнотканной стромы в участках ателектаза. Поэтому в рядом расположенных участках органа или же там, где явлений ателектаза нет, отмечается появление эмфизематозно изменённых участков.
В препаратах животных третьей серии исследования, выведенных из эксперимента через 14 суток наблюдения позади протеза обнаруживается капсула, состоящая из плотной волокнистой соединительной ткани. В тоже время, между соседними нитями протеза и на его адлюминальной поверхности имеется РВСТ, интенсивно инфильтрированная ПЯЛ.
На границе протеза с проксимальным и дистальным участками трахеи морфологическая картина реакции тканей стенки трахеи более сложная. Рядом с истончённым слоем эпителия, непосредственно на адлюминальной поверхности протеза находится полоса регенерирующей соединительной ткани, чья пространственная организация напоминает пространственную организацию грануляций. Удаётся чётко определить слои вертикальных сосудистых петель, сосудистый слой. Причём инфильтрат, состоящий преимущественно из ПЯЛ, достигает слоя вертикальных сосудистых петель. Об интенсивности воспаления в стенке трахеи свидетельствует интенсивное образование ГКИТ из мигрирующих
Таблица 4. Состав клеточного инфильтрата в адлюминальной части капсулы протеза после замещения циркулярного дефекта трахеи лавсановым протезом
к-во суток фибробласты фиброциты
макрофаги
моноциты
нейтрофилы эозинофилы лимфоциты
клеточный индекс
14, п=3 1
28, п=3 1
56, п=3 1
13,2±5,12
5,02 13,5±2,88 2,82 16,7±4,78 4,69
9,0±1,82
1,78 9,0±1,82
1,78 14,5±3,69 3,62
12,7±1,70
1,67 13,2±2,50
2,44 14,7±2,62 2,57
11,2±2,50
2,44 13,0±2,50
2,65 9,7±1,70 1,67
32,7±2,75
2,69 31,7±2,21
2,17 28,2±3,40 3,33
5,2±1,50
1,46 3,0±1,82
1,78 3,5±2,51 2,46
15,7±2,62
2,57 16,5±2,08
2,03 12,5±2,64 2,59
Примечание: 2, 4, 8 - наличие статистически значимых отличий при р<0,05 с соответствующим сроком наблюдения.
0,54
0,55
0,87
сюда моноцитов. Но, основная часть ГКИТ находится не рядом с нитями протеза, а в непосредственной близости от нитей шовного материала.
В легких отмечаются обширные по площади участки кровоизлияний. Кровоизлияния в просвет бронхиального дерева и ацинусов, а также в строму межальвеолярных перегородок продолжались длительное время, о чем свидетельствует наличие участков лизи-рованной крови и часто встречающиеся макрофаги, чья цитоплазма нафарширована гранулами с включениями гемосиде-рина. Участки кровоизлияний отмечаются как в прикорневых отделах лёгких, так и на его периферии.
Спустя 28 суток после операции, на адлюминальной поверхности протеза удаётся обнаружить выраженный слой грануляций, истончающийся от краёв протеза (проксимального и дистального) к его центральной части. Грануляции на всю толщу до протеза инфильтрированы полиморфноядерными лейкоцитами. Распределение клеток воспалительного инфильтрата представлено в таблице 4.
Проксимальнее и дистальнее мест фиксации протеза к стенке соответствующих участков трахеи морфологические признаки экссудативной фазы воспаления обнаруживаются и в собственной пластинке слизистой оболочки и даже глубже - в фиброзно-хря-щевой оболочке (рис. 2). Причём состав инфильтрата здесь несколько отличается от инфильтрата в грануляциях, покрывающих сам протез. Отличия заключаются в относительно меньшем количестве нейтрофилов и относительном возрастании количества лимфоцитов в инфильтрате в этой зоне.
В лёгких продолжается реорганизация стромы. В прикорневых отделах и на периферии предсуществующие очаги утолщения межальвеолярных перегородок сливаются. В них исчезают вентилируемые (и имеющие просвет) ацинусы. В соседних с такими участками ацинусах наоборот, размеры альвеол возрастают.
На большом увеличении в таких участках отмечается большое количество пролиферирующих фибробластов различной степени зрелости. Наряду с этим, здесь же определяются макрофаги и лимфоциты. Неодинаковая степень оксифилии пучков коллагеновых волокон говорит о том, что они были образованы на протяжении достаточно большого промежутка времени.
Увеличение срока наблюдения в третьей серии контрольной группы до 56 суток практически не приводит к изменению морфологической картины реакции тканей стенки трахеи по сравнению
с предыдущем сроком наблюдения. Так, капсула вокруг протеза также имеет две части - наружную (из ПВСТ) и внутреннюю, адлю-минальную, состоящую из РВСТ. Также как в предыдущем сроке наблюдения, адлюминальная часть капсулы инфильтрирована лейкоцитами (соотношение разных типов клеток в этой части капсулы представлено в таблице 4). Наиболее значимой отличительной особенностью является появление признаков начавшегося ремоделирования соединительной ткани. Это проявляется снижением плотности ядер механоцитов в отельных участках ПВСТ и появлением в них большого количества активных макрофагов, проявляющих свойства фиброкластов.
| Заключение
Сравнение степени тяжести морфологической картины реакции тканей стенки трахеи на протезирование лавсановым протезом её дефектов различного объёма позволяет сделать следующие выводы: 1) вне зависимости от объёма дефекта стенки трахеи при её реконструкции вокруг протеза происходит образование соединительнотканной капсулы, состоящей из адлюминальной и наружной частей. 2) с увеличением объёма моделируемого дефекта морфологические отличия частей капсулы нарастают. Так, при моделировании циркулярного дефекта или чуть менее объёмного - дефекта хрящевых полуколец (с сохранением мембранозной части), более всего заметны тканевые отличия между указанными частями капсулы, позволяющие дифференцировать РВСТ (адлюминальная часть капсулы) от ПВСТ (наружная часть). То есть степень пространственной организации капсулы и степень зрелости соединительной ткани обратно коррелируют с объёмом моделируемого дефекта стенки трахеи. 3) возможность и скорость реэпителизации также обратно коррелируют с объёмом моделируемого дефекта. 4) степень тяжести и объём патологических изменений в лёгких находятся в прямой зависимости от объёма моделируемого дефекта стенки трахеи.
| Список литературы
1. Гасанов, А. М. Повреждения гортани и трахеи: эндоскопическая диагностика и лечение / А. М. Гасанов, А. С. Осипов, Т. П. Пинчук // Эндоскоп. хирургия. -2010. - № 2. - С. 55-60.
2. Давыдов, М. И. Современные возможности трахеобронхо-пластических операций / М. И. Давыдов [и др.] // Вестн. Моск. онкол. о-ва. - 2006. - № 2. - С. 10-12.
3. Зенгер, В. Г. Хирургия повреждений гортани и трахеи / В. Г. Зенгер, А. Н. Наседкин, В. Д. Паршин. - М., 2007; - 364 с.
4. Значение спиральной компьютерной томографии в диагностике повреждений трахеи и их последствий / Т. Г. Бармина [и др.] // Повреждения пищевода и трахеи и их осложнения : материалы гор. семинара. - М. : НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2009. - № 210. - С. 19-25.
5. Келехсаева, А. С. Эндоскопическая диагностика постинтубационных изменений гортани трахеи и пищевода : дис. ... канд. мед. наук / А. С. Келехсаева. - М., 2007. - 107 с.
6. Кирасирова, Е. А. Использование биоматериала Аллоплант и гемостатического материала Сержисел в реконструктивной хирургии гортани и трахеи / Е. А. Кирасирова, Ф. С. Каримова // Вестн. оториноларингологии. - 2007. - № 5. - С. 33-34.
7. Комбинированный эндоскопический контроль эффективности лечения злокачественных опухолей трахеи и/или бронхов с использованием аутофлуорес-центной спектроскопии / А. И. Арсеньев [и др.] // Вопр. онкологии. - 2010. - № 5. - С. 548-551.
8. Лечение рубцовых стенозов трахеи с применением силиконовых эндопротезов / В. А. Герасин [и др.] // Здравоохранение Таджикистана. - 2009. - № 3. - С.
15-20.
9. Особенности анестезиологического обеспечения эндотрахеобронхиальных операций при опухолевом поражении центральных бронхов и трахеи / А. И. Арсеньев [и др.] // Вопр. онкологии. - 2012. - № 1. - С. 89-93.
10. Разрывы трахеи интубационной трубкой у больных раком пищевода / А. Ф. Хасанов [и др.] // Хирургия. - 2012. - № 11. - С. 24-31.
11. Ранения трахеи и пищевода / А. Н. Погодина [и др.] // Повреждения пищевода и трахеи и их осложнения : материалы гор. семинара. - М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 2009. - № 210. - С.10-14.
12. Скворцов, М. Б. Интраоперационные повреждения трахеи / М. Б. Скворцов, Т. Ф. Ангапов // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2009. - № 3 (67). - С. 112-114.
13. Субботин, В. В. Постинтубационные повреждения трахеи / В. В. Субботин, А. В. Ситников, А. А. Вишневский // Вестн. интенсив. терапии. - 2013. - № 3. - С. 1523.
14. Ятрогенные постинтубационные разрывы трахеи / В. Д. Паршин [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2006. - № 2. - С. 9-12.
| References
1. Gasanov, A. M. Povrezhdeniya gortani i traxei: e'ndoskopicheskaya diagnostika i lechenie / A. M. Gasanov, A. S. Osipov, T. P. Pinchuk // E'ndoskop. xirurgiya. - 2010. - № 2. - S. 55-60.
2. Davydov, M. I. Sovremennye vozmozhnosti traxeobronxo-plasticheskix operacij / M. I. Davydov [i dr.] // Vestn. Mosk. onkol. o-va. - 2006. - № 2. - S. 10-12.
3. Zenger, V. G. Xirurgiya povrezhdenij gortani i traxei / V. G. Zenger, A. N. Nasedkin, V. D. Parshin. - M., 2007; - 364 s.
4. Znachenie spiral'noj komp'yuternoj tomografii v diagnostike povrezhdenij traxei i ix posledstvij / T. G. Barmina [i dr.] // Povrezhdeniya pishhevoda i traxei i ix oslozhneniya : materialy gor. seminara. - M. : NII SP im. N.V. Sklifosovskogo, 2009. - № 210. - S. 19-25.
5. Kelexsaeva, A. S. E'ndoskopicheskaya diagnostika postintubacionnyx izmenenij gortani traxei i pishhevoda : dis. ... kand. med. nauk / A. S. Kelexsaeva. - M., 2007. -
107 s.
6. Kirasirova, E. A. Ispol'zovanie biomateriala Alloplant i gemostaticheskogo materiala Serzhisel v rekonstruktivnoj xirurgii gortani i traxei / E. A. Kirasirova, F. S. Kari-mova // Vestn. otorinolaringologii. - 2007. - № 5. - S. 33-34.
7. Kombinirovannyj e'ndoskopicheskij kontrol' e'ffektivnosti lecheniya zlokachestvennyx opuxolej traxei i/ili bronxov s ispol'zovaniem autofluorescentnoj spektros-kopii / A. I. Arsen'ev [i dr.] // Vopr. onkologii. - 2010. - № 5. - S. 548-551.
8. Lechenie rubcovyx stenozov traxei s primeneniem silikonovyx e'ndoprotezov / V. A. Gerasin [i dr.] // Zdravooxranenie Tadzhikistana. - 2009. - № 3. - S. 15-20.
9. Osobennosti anesteziologicheskogo obespecheniya e'ndotraxeobronxial'nyx operacij pri opuxolevom porazhenii central'nyx bronxov i traxei / A. I. Arsen'ev [i dr.] // Vopr. onkologii. - 2012. - № 1. - S. 89-93.
10. Razryvy traxei intubacionnoj trubkoj u bol'nyx rakom pishhevoda / A. F. Xasanov [i dr.] // Xirurgiya. - 2012. - № 11. - S. 24-31.
11. Raneniya traxei i pishhevoda / A. N. Pogodina [i dr.] // Povrezhdeniya pishhevoda i traxei i ix oslozhneniya : materialy gor. seminara. - M.: NII SP im. N.V. Sklifo-sovskogo 2009. - № 210. - S.10-14.
12. Skvorcov, M. B. Intraoperacionnye povrezhdeniya traxei / M. B. Skvorcov, T. F. Angapov // Byul. VSNC SO RAMN. - 2009. - № 3 (67). - S. 112-114.
13. Subbotin, V. V. Postintubacionnye povrezhdeniya traxei / V. V. Subbotin, A. V. Sitnikov, A. A. Vishnevskij // Vestn. intensiv. terapii. - 2013. - № 3. - S. 15-23.
14. Yatrogennye postintubacionnye razryvy traxei / V. D. Parshin [i dr.] // Anesteziologiya i reanimatologiya. - 2006. - № 2. - S. 9-12.
