CC BY
68
С. М. Милютин, В. Г. Саковская
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА В КОМПЛЕКСНОЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ПРИ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
Как известно, медико-социальная экспертиза (МСЭ) осуществляется для определения потребности болеющего человека в мерах социальной защиты, включая инвалидность и мероприятия реабилитации [1]. В последнее время значительно повысилась комплексность такой экспертизы [2], к ее осуществлению широко привлекаются психологи и другие специалисты. Вместе с тем, в последние годы в числе актуальных рассматриваются проблемы МСЭ при непсихотических нервно-психических нарушениях церебрального сосудистого и органического генеза, зачастую встречающихся у пожилых людей [3]. Увеличение числа пожилых пациентов в популяции обостряет вопросы своевременного оказания лечебно-диагностической и реабилитационно-экспертной помощи страдающим указанной патологией [4-11]. Только по данным наблюдений в психоневрологическом диспансере, не менее чем у 23% обратившихся выявляется нервно-психическая патология сосудистого генеза, преимущественно непсихотического уровня [4, 5].
Однако результаты обследования не учтенных диспансером лиц пожилого возраста из общей популяции указывают на то, что неглубокие («непсихотические») психические нарушения сосудистого происхождения в действительности встречаются у них значительно чаще [4, 5]. Такие больные, как правило, пользуются поликлинической помощью общего профиля, и редко попадают в поле зрения психиатра. Малое число обращений пожилых психически больных за необходимой психиатрической помощью, как и недостаток ориентированных на оказание помощи пожилым пациентам специализированных психиатрических служб, обусловливают недостаточную выявля-емость непсихотической нервно-психической патологии у пожилых людей, несвоевременность ее диагностики и прогностической оценки, недостатки в лечении и реабилитации, неоправданно высокий процент ухудшения состояния при отсутствии своевременной и достаточной помощи, рост нарушений социального функционирования, развитие инвалидности [5, 7, 8, 11, 12]. В этой связи значительно возрастает актуальность вопросов своевременного распознавания, а также повышения эффективности диагностики и экспертной оценки при рассматриваемых нарушениях у пожилых пациентов. Представляется важным использование при этом комплексного характера современной МСЭ, с психологом в составе экспертной комиссии.
Данная работа предпринята с целью определения пути повышения точности диагностики и медико-социальной экспертизы при непсихотических нарушениях различного генеза в пожилом возрасте на основе комплексного обследования, включающего экспериментально-психологическую оценку.
На кафедре социальной психиатрии и психологии Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов обследованы 36 больных (27 мужчин и 9 женщин), в работе с которыми возникли диагностические и экспертные сложно-
© С. М. Милютин, В. Г. Саковская, 2011
сти при освидетельствовании в бюро МСЭ. Возраст обследованных составил от 50 до 73 лет, в среднем — 55,1 года.
По результатам обследования, в отношении 35-ти из 36-ти пациентов было рекомендовано определение третьей либо второй группы инвалидности. Социальная недостаточность и ограничения жизнедеятельности, приведшие к необходимости определения инвалидности, у обследованных были связаны с непсихотическими нервно-психическими нарушениями церебрально-органического и сосудистого генеза, в числе которых были неврозо- и психопатоподобные расстройства, а также психоорганический синдром. У 1-го обнаружен посттравматический генез непсихотических нарушений, у 5-ти — сосудистый генез. У 23-х выявлен смешанный (включая сосудистую патологию) церебрально-органический генез нарушений, еще у 4-х при смешанном церебрально-органическом генезе нарушений церебральная сосудистая патология не диагностирована. В 3-х случаях диагностирован иной и неуточненный генез нарушений церебрально-органической природы.
В этой связи следует отметить существенные отличия имевшихся этиологических подгрупп, в том числе, по представленности и роли сосудистой патологии. Эти различия использованы нами для исследования значимости различных диагностических методик, применявшихся в работе с обследованными больными. В частности, пациенты были обследованы клинически, экспериментально-психологически, а также с помощью психобиографической методики. При обследовании использовались данные, полученные ранее при помощи лабораторно-инструментальных методик — электроэнцефалографии (ЭЭГ) и др.
Была исследована диагностическая значимость клинических, параклинических (ЭЭГ) показателей и данных экспериментально-психологического обследования (ЭПО) о состоянии психических процессов для диагностики наличия непсихотических нарушений, а также их особенностей и генеза. Статистические корреляции между показателями оценивались на основе однофакторного дисперсионного анализа, по Р-критерию Фишера. Статистическая обработка данных производилась с помощью компьютерной программы SPSS 13.0.
Среди клинических показателей изучены данные о клинических вариантах психоорганического синдрома (ПОС), имевшегося у 34-х из 36-ти обследованных. Астенический вариант ПОС имелся у 4-х обследованных, амнестический вариант — у 22-х, идеаторный — у 11-х, эксплозивный — у 2-х, эйфорический — у 1-го, апатический — у 6-ти. Психоорганический синдром, брадифренический по темпу, имелся у 2-х обследованных. Следует отметить, что у ряда больных ПОС диагностирован с двумя компонентами клинического варианта: идеаторно-амнестическим и астено-апатическим. Установлена статистически значимая зависимость встречаемости амнестического и идеаторного вариантов ПОС от различий в этиологии: значения критерия Фишера, соответственно, 32,4 и 4,6.
Из параклинических показателей исследованы показатели ЭЭГ. Статистически значимым оказалось распределение различных показателей ЭЭГ в зависимости от той или иной этиологии. Корреляция распределения диффузных нарушений ЭЭГ отразилась в значении критерия Фишера Р = 5,7; корреляция распределения очаговых нарушений отражена в значении Р = 4,7. Для нарушений ЭЭГ стволовой, диэнцефальной и корковой локализации показатели Р, соответственно, равнялись 2,8; 3,4; 5,7, что отражало достаточную значимость статистических корреляций.
Исследованы также показатели ЭПО психических процессов — внимания, памяти, мышления. С различиями в этиологии статистически значимо коррелировала встречаемость стойкого отклонения от нормы, снижения внимания ^ = 4,6). Встречаемость обратимой истощаемости внимания мало зависела от этиологических различий ^ = 1,8). Статистически значимо зависела от этиологических различий встречаемость изменений памяти по астеническому типу, ее истощаемость (Р = 2,9). Статистически не зависела от этиологии встречаемость таких показателей как изменения памяти по органическому типу ^ = 1,3), истощаемость мышления ^ = 0,55), изменения мышления по органическому типу (Р = 1,2). Вместе с тем, не только наличие церебральной органической патологии выявлялось по экспериментально-психологическим данным о состоянии психических процессов, что отражалось в их ослаблении, снижении. Экспериментально-психологические показатели особенностей такого снижения позволяли также уточнить этиологию поражения, это подтверждалось статистически.
Таким образом, в настоящем исследовании определены возможности дальнейшего повышения эффективности диагностики и медико-социальной экспертизы при непсихотических расстройствах церебрального сосудистого и органического генеза в пожилом возрасте. Полученные данные свидетельствуют в пользу дальнейшей оптимизации медико-социальной экспертизы таких больных при условии комплексного подхода к ней и дополнения методами традиционной клинической и лабораторно-инструментальной диагностики, экспериментально-психологическим обследованием состояния когнитивных психических процессов.
Литература
1. Федеральный Закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. 1995. № 48. С. 4563.
2. Войтенко Р. М., Милютин С. М. Основы методологии медико-социальной экспертизы и реабилитации: учеб.-метод. пособие. СПб.: СПИУВЭК, 2000. 48 с.
3. Киндрас Г. П. Современные проблемы медико-социальной экспертизы при психических заболеваниях и пути их разрешения: автореф. дис. ... доктора мед. наук. М., 2001. 47 с.
4. Гаврилова С. И. Современное состояние и перспективы развития отечественной геронтопсихиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. Т. 16. Вып. 3. С. 5-11.
5. Гаврилова С. И. Психические расстройства в населении пожилого и старческого возраста (клинико-статистическое и клинико-эпидемиологическое исследование): автореф. дис. ... доктора мед. наук. М., 1984. 43 с.
6. Демьянов Ю. Г. Диагностика психических нарушений: практикум. М.: Сфера, 2004. 160 с.
7. Жариков Н. М., Гиндикин В. Я. Распространенность пограничных психических расстройств среди лиц, не находящихся под наблюдением психиатрических учреждений // Журнал неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. 2002. № 7. С. 45.
8. Калын Я. Б. Психическое здоровье населения пожилого и старческого возраста (клиникоэпидемиологическое исследование): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2001. 37 с.
9. Одарченко С. С. Непсихотические психические расстройства позднего возраста: автореф. дис. ... доктора мед. наук. Томск, 2009. 38 с.
10. Шахматов Н. Ф. Психическое старение. М.: Медицина, 1996. 304 с.
11. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. М.: Медицина, 1977. 216 с.
12. Авербух Е. С. Расстройства психической деятельности в позднем возрасте. Л.: Медицина. 1969. 285 с.
Статья поступила в редакцию 16 июня 2011 г.
