Экскреция катехоламинов у лиц с патологическим влечением к азартным играм (клинико-биохимическое исследование) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

© Коллектив авторов, 2009 УДК [616.8-008.6:794.9](045)

Для корреспонденции

Солдаткин Виктор Александрович - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии и наркологии Ростовского государственного медицинского университета, психиатр-нарколог ЛРНЦ «Феникс»

Адрес рабочий: 344010, г. Ростов-на-Дону, Ворошиловский просп., д. 40/128 Телефон: (918)-56-37-888 E-mail: [email protected].

А.О. Бухановский1, Б.М. Коган2, В.А. Солдаткин1

Экскреция катехоламинов у лиц с патологическим влечением к азартным играм

(клинико-биохимическое исследование)

Excretion of catecholamines in persons with a pathological urge to gamble

(a clinico-biochemical study)

A.O. Bukhanovsky, B.M. Kogan, V.A. Soldatkin

Some 150 patients with a compulsive urge to gamble participated in a study to investigate the state of the catecholamine system. It emerged in this study that the clinicalpre-sentation of pathological gambling is defined by syndromes of psycho-physical dependence on gambling, altered reactivity and consequences. Fundamental peculiarities of the catecholamine system in patients with a pathological urge to gamble were identified: a reduced DOPA and noradtrenaline secretion which indirectly reflects the pathological state of the motivatiogenic structures of the brain. Lack of correlation between the characteristics of the catecholamine and serotonin systems in patients with a compulsive urge to gamble indicates deregulation of the major neuromediation systems and disruption of adaptation mechanisms. The revealed clinico-biochemical peculiarities have pathogenetic implications and should be considered when making therapeutic decisions.

1 ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», Ростов-на-Дону

2 ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

В целях изучения состояния катехоламиновой системы обследованы 150 пациентов, страдающих патологическим гемблингом (ПГ). Установлено, что клиническая картина ПГ определяется синдромами психофизической зависимости от азартной игры, измененной реактивности и последствий. Выявлены существенные особенности системы катехоламинов у больных ПГ: снижение экскреции ДОФА и норадреналина, что косвенно отражает патологическое состояние мотивациогенных систем головного мозга. Отсутствие корреляционных связей между характеристиками системы катехоламинов и серотониновой системы у больных ПГ свидетельствует о разбалан-сировке важнейших систем нейромедиации и нарушении адаптационных механизмов. Выявленные клинико-биохимические особенности и меют патогенетическое значение и должны учитываться при выборе терапии.

Патологическое влечение к азартным играм (патологический гем-блинг, ПГ) как вариант нехимической зависимости привлекает внимание в связи с широкой распространенностью, которая приобрела, по сути, эпидемический характер [4, 5, 12, 14, 18], и значительным количеством нерешенных вопросов, относящихся к трактовке его клинических проявлений, пониманию предиспозиции, патогенетических механизмов [3, 4, 5, 14].

Особый интерес к нейромедиаторам является характерной чертой современной медицины. Ряд авторов склонны предполагать, что нейромедиаторы и нейромодуляторы выполняют в организме роль универсального кода, отвечающего за психическую деятельность и соматопсихическое развитие в целом [2].

Давно известно, что нарушения обмена катехоламинов, если и не являются основным патогенетическим механизмом психических расстройств, то имеют немаловажное значение для развития заболева-

72

А.О. Бухановский, Б.М. Коган, В.А. Солдаткин

ния и во многом определяют характер его течения [13]. Эта точка зрения имеет сторонников и в настоящее время [6-8].

Не вызывает серьезных возражений тот факт [1, 23, 31], что формирование химической зависимости связано с определенными перестройками медиаторных систем головного мозга, среди которых особую роль играют дофаминергические системы. Известно, что дофамин является основным медиатором систем положительного подкрепления подкорковых образований [28]. Нарушения функционального состояния самих дофаминер-гических образований и систем, модулирующих дофаминовую нейропередачу, являются непременным условием химической зависимости [24, 27]. Норадреналиновая система головного мозга также принимает непосредственное участие в патогенезе наркоманий [29, 30].

К настоящему времени выполнен ряд исследований, посвященных роли серотонин- и адре-нергической системы в развитии ПГ. S. Pallanti и соавт. (2007) [26] убедительно доказали наличие серотонин- и адренергической дисфункции ЦНС у пациентов, страдающих ПГ. По мнению авторов, трактующих гемблинг как расстройство контроля импульсивности, выявленные нарушения имеют патогенетическую значимость. E. Hollander, A.J. Buchalter, C.M. DeCaria (2000) [25] попытались интерпретировать нейробиологию патологического гемблинга следующим образом. По мнению авторов, система 5-НТ-рецепторов преимущественно участвует в поведенческой инициации игрового цикла; норэпинефрин обеспечивает определенный уровень азарта и готовности рисковать; дофамин является важнейшей частью системы положительного и отрицательного подкрепления (награды).

В связи с тем что экскреция катехоламинов и некоторых их метаболитов не только отражает состояние периферической симпатоадреналовой системы, но и является непосредственным показателем активности центральных катехоламиновых (прежде всего дофаминовых) медиаторных систем [6, 20], исследование комплексной картины экскреции катехоламинов может стать важным фактором изучения биологических основ зависимости, в частности ПГ. Без сомнения, изучение состояния систем нейромедиации может не только приблизить к пониманию патогенеза зависимости, но и обеспечить подход к созданию патогенетически ориентированной терапии.

В связи с этим целью настоящего исследования стало изучение особенностей метаболизма катехоламинов при ПГ.

Материал и методы

Критерием включения в исследование был установленный по МКБ-10 (с уточнением по иссле-

довательским критериям ИДК-10) диагноз «патологическое влечение к азартным играм» (F63.0), критерием исключения - наличие иного психического расстройства, кроме болезни зависимого поведения (химической или нехимической зависимости). В исследование включены 150 пациентов. Из них 107 (71,3%) оказались зависимыми от игры в автоматы, 23 (15,3%) - от азартной игры в казино, у 20 (13,3%) пациентов выявлены признаки зависимости от нескольких азартных игр (автоматы, казино, карточные турниры, тотализатор). Преобладали пациенты с игровым стажем 3-5 лет (75; 50,0%). Все пациенты миновали первую фазу игрового цикла (фазу выигрышей), описанную RL. Custer (1984) [22].

Возраст пациентов был в диапазоне от 8 до 42 лет (средний возраст - 24,3±4,5 года). Распределение по полу показало, что на 135 (90,0%) мужчин пришлось 15 женщин (10,0%). По уровню образования пациенты распределились следующим образом: неоконченное среднее - 10 (6,7%) пациентов, среднее - 28 (18,7%), среднее специальное - 36 (24,0%), неоконченное высшее - 25 (16,7%), высшее - 45 (30,0%), ученая степень - 6 (4,0%) пациентов.

В браке (официальном и гражданском) состояли 46 (30,7%) больных, при этом свои отношения с супругой (супругом) оценивали как «крепкие, надежные» 30 (20,0%) человек, а в 16 (10,7%) случаях брак оценивался как «на грани распада». Одинокими оказались большинство включенных в исследование пациентов - 104 человека (69,3%). Из них никогда не состояли в браке 54 человека (36,0%), были разведены 50 пациентов (33,3%). В большинстве случаев (42 человека, 28,0%) причиной развода являлась азартная игра пациента, приводящая к развитию тяжелых финансовых, социальных и семейных проблем.

Не учились и не работали, находясь на иждивении близких, 27 (18,0%) из обследованных пациентов. Учились 39 (26,0%) пациентов, работали 90 (60,0%) человек. Из них владели собственным мелким и средним бизнесом 28 (18,7%) пациентов (следует отметить, что 19 (67,9%) из них потеряли крупный бизнес вследствие существенных финансовых расходов в связи с игровой зависимостью); работали по найму в сфере частного бизнеса 15 (10,0%) человек; трудились на государственной службе 41 (27,3%) человек. 6 (4,0%) пациентов служили офицерами РА.

За помощью обратились впервые 118 (78,7%) пациентов, остальные ранее уже получали помощь: нетрадиционную (экстрасенсы, гадалки, целители и т.д.) - 34 (22,7%) пациента, психолога - 11 (7,3%), психотерапевта - 8 (5,3%), психиатра - 8 (5,3%).

В ходе исследования использовали клинический, биохимический, математический методы.

В целях изучения в суточной моче уровня адреналина, норадреналина, ДОФА (3,4-диоксифени-

Российский психиатрический журнал № 2, 2009

73

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

лаланина) и дофамина применялась жидкостная хроматография с электрохимической детекцией. Исследование проводилось как минимум через 10 дней после последнего игрового эпизода.

За 2-3 дня до исследования из пищи исключали бананы, ананасы, сыр, крепкий кофе, чай, отменяли антибиотики тетрациклинового ряда, хинин, гидрохлорид, хинина сульфат, метилдофу, резер-пин,октадиен, диазепам,хлордиазеноксид, имизин, психотропные средства тиазидового ряда, адре-ноблокаторы, ингибиторы моноаминоксидазы.

Результаты и обсуждение

Стержневым, важнейшим компонентом феномена болезни являлось наличие патологического влечения к азартной игре. В одних случаях оно в большей степени проявлялось на обсессивном уровне и сопровождалось борьбой мотивов, попытками удержаться от игровой деятельности, частичной критикой, в других - на компульсивном и выражалось в непреодолимом стремлении к игре. Однако чаще встречался ундулирующий вариант, сутью которого было чередование этих двух уровней патологического влечения в различные периоды времени.

Анализ этих периодов позволил разделить феномен болезни на 2 составляющие, существенно различающиеся по качественным и количественным характеристикам: игровой эпизод и внеигровой период.

Нами подвергались тщательному анализу 3 последних игровых эпизода у каждого пациента основной группы; таким образом проанализировано 450 эпизодов. Выявлено, что эпизод мог состоять из одного эксцесса (период от начала азартной игры до ее завершения в одном игорном заведении) или нескольких, разделенных во времени, но на протяжении одних суток. Как правило, время между эксцессами было посвящено процессу «добывания денег» для продолжения игры; пациенты обращались к родственникам и знакомым и под разными предлогами брали деньги в долг или же совершали кражу (дома или на работе), закладывали в ломбарде свои вещи, получали кредит в банке.

Продолжительность игрового эпизода могла составить несколько суток, и тогда по своим характеристикам (охваченность игровой деятельностью, выраженное, непреодолимое влечение к игре) он приближался к алкогольному запою, что позволяло его обозначить как «игровой запой» (сами пациенты его чаще называли «шпиль»).

Важнейшей клинической характеристикой игрового эпизода являлось наличие компульсивного влечения, которое проявлялось в трудно- или непреодолимом стремлении к азартной игре. Степень выраженности этого влечения достигала витально-

го уровня, сравнимого с чувствами голода и жажды; в ряде случаев компульсивное влечение конкурировало с физиологическими витальными влечениями, подавляя их. На высоте реализации патологического влечения блокировалась потребность в пище, сне, половых контактах и пр. Компульсивное влечение полностью поглощало (суживало) сознание пациента, не оставляя места для иных переживаний и представлений. Оно определяло не только настроение, но и поведение больного, подавляя контроль и конкурентные мотивы поведения, при этом борьба мотивов исчезала.

Патологическое влечение было неразрывно связано с еще одним проявлением феномена болезни: состоянием комфорта при реализации влечения и дискомфорта при невозможности этого действия. Единение обсессивного влечения и психического комфорта/дискомфорта составляло синдром психической зависимости от азартной игры, компульсии и физического комфорта/дискомфорта - синдром физической зависимости. Явление выраженного физического дискомфорта с активизацией компуль-сивного влечения, дисфорическими, гипотимными проявлениями и вегетативной дисфункцией (абстиненция) ярко проявлялось при невозможности реализации патологического влечения к азартной игре. По мере развития расстройства отмечалось постепенное угасание первичного психотропного эффекта игры, была заметной постепенная его трансформация. С течением времени первичный психотропный эффект замещается релаксирующим, гомеостабилизирующим, тонизирующим и прочими компонентами. Изменялись частота, мотивация и поводы реализации влечения, при этом поведение явно «уходило» от изначальных социально-психологических условий и диктовалось законами болезни), происходил переход от групповой игры к одиночному выполнению патологической потребности. Если на ранних этапах отклоняющееся поведение было представлено отдельными эксцессами, то с течением времени они учащались и могли приобрести характер периодических, циклических, систематических, постоянных или смешанных эпизодов. Эта часть феномена была типирована нами в основной группе как симптом «изменение форм исполнения» по аналогии с описанным в наркологии симптомом «изменение форм потребления психоактивных веществ». Производным угасания первичного психотропного эффекта было возрастание толерантности к азартной игре. Компульсивное влечение являлось базой для появления двух симптомов - исчезновения количественного контроля и «защитных знаков». В целом симптомы изменения психотропного эффекта при реализации патологического влечения, рост толерантности, симптомы изменения форм осуществления патологического влечения и исчезновения защитных знаков имели патогенетическую общность и могли быть объединены в синдром изме-

74

А.О. Бухановский, Б.М. Коган, В.А. Солдаткин

ненной реактивности. Выявлен синдром последствий длительной реализации патологического влечения. Он состоял в нарастающих личностных изменениях, которые развивались по следующему стереотипу: заострение личностных черт - деформация личности - оскудение личности с нарастанием психосоциальной дезадаптации. Таким образом, синдромальная характеристика ПГ имела сущностное сходство с так называемым большим нарко-маническим синдромом, описанным И.Н. Пятницкой (1994) [17], что в очередной раз подчеркивает клиническое сродство химической и нехимической зависимости [4, 12, 14].

При изучении экскреции кате-холаминов (исследование выполнено у 84 пациентов, страдающих ПГ, и 25 здоровых лиц, группы сопоставимы по возрасту и полу) получены результаты, представленные в табл. 1.

Из данных, приведенных в табл. 1, видно, что группа зависимых пациентов характеризовалась достоверно меньшей, чем у здоровых лиц, экскрецией ДОФА и норадреналина.

По мнению ведущих исследователей, проблемы биологии зависимости [6, 10, 21], основой психической зависимости является патологическое состояние мотивациогенных систем подкорковых образований головного мозга (в частности, систем положительного подкрепления среднего, промежуточного и конечного мозга). Важнейшие медиаторы этой части нейронных структур - дофамин и норадре-налин. Нарушения экскреции именно этих веществ выявлено у зависимых от азартной игры пациентов: у больных ПГ выявлена низкая экскреция ДОФА и норадреналина. На наш взгляд, обнаруженные особенности биохимического статуса зависимых пациентов имеют патогенетическую значимость.

Проведен корреляционный анализ между показателями экскреции катехоламинов, уровнем серо-тонина и наличием у больного депрессивных проявлений на период обследования. Для изучения связи между рассматриваемыми показателями мы воспользовались непараметрическими методами оценки корреляции (программа 81а11з11сэ, метод ранговой корреляции по Спирмену), поскольку распределение анализируемых количественных признаков отличалось от нормального. Для анализа выбраны только достоверные связи (р<0,05). Выявленные достоверные связи приведены в табл. 2.

Анализ корреляционных связей показателей экскреции катехоламинов показал лишь существование «внутренней» корреляции между уров-

Таблица 1. Результаты изучения уровня катехоламинов

Показатель Основная группа (п =84) Контрольная группа (п =25)

ДОФА, нмоль/сут 75,0±7,8* 93,3±7,0

Дофамин, нмоль/сут 975,8±190,1 971,6±85,4

Норадреналин, нмоль/сут 88,4±22,7* 138,1±10,2

Адреналин, нмоль/сут 30,2±5,8 29,5±3,5

Соотношение норадреналина/адреналина 3,9±1,5 5,1 ±0,7

* - различие достоверно, р<0,05.

Таблица 2. Корреляционные связи показателей экскреции катехоламинов, уровня серотонина и наличия депрессивных расстройств у больных ПГ

Корреляция Я Р

Экскреция ДОФА/дофамина 0,5 0,01

Экскреция ДОФА/норадреналина 0,8 0,000002

Экскреция ДОФА/адреналина 0,4 0,024

нем ДОФА, дофамина, норадреналина и адреналина. Ни с характеристиками системы серотонина, ни с наличием и тяжестью депрессивных расстройств достоверных корреляционных связей не выявлено. Между тем наличие связи между уровнем серотонина и экскрецией катехола-минов в норме считается доказанным фактом [9, 11, 19]. Не вызывает сомнений, что биосинтез и метаболизм норадреналина, дофамина и серотонина в здоровом организме является сбалансированным и взаиморегулируемым процессом [16]. Отсутствие этих связей у больных ПГ свидетельствует о разбалансировке важнейших систем нейромедиации и нарушении адаптационных механизмов, что, в нашем понимании, следует рассматривать как один из механизмов патогенеза зависимости.

Полученные результаты демонстрируют значимость изменений системы катехоламинов в патогенезе расстройства и, на наш взгляд, должны учитываться в выборе адекватной терапии ПГ.

Выводы

1. Клиническая картина патологического гемб-линга определяется синдромами психофизической зависимости от азартной игры, измененной реактивности и последствий.

2. ПГ характеризуется существенными особенности экскреции катехоламинов: снижением экскреции ДОФА и норадреналина, что косвенно отражает патологическое состояние мотивациогенных систем головного мозга. Отсутствие корреляционных связей между храктеристиками серотониновой системы и системы катехоламинов у больных ПГ

Российский психиатрический журнал № 2, 2009

75

свидетельствует о разбалансировке важнейших систем нейромедиации и нарушении адаптационных механизмов.

3. Выявленные особенности катехоламиновой системы имеют патогенетическое значение и должны учитываться при выборе терапии.

Литература

1. Анохина И.П., Коган Б.М. Нарушения регуляции катехола-минергических процессов при алкоголизме // Вопр. наркологии. - 1988. - № 3. - С. 3-6.

2. БелкинА.И. Индивидуальность и социализация // Гормоны и пол. - М., 1989. - С. 13-22.

3. Бондаренко С.Н., Дудко Т.Н. Особенности клиники и лечебно-реабилитационного процесса у больных игровой зависимостью // Современные достижения наркологии: Материалы конф., посвящ. 20-летию Национального научного центра наркологии. - М., 2005. - С. 35-36.

4. Бухановский А.О. и др. Зависимое поведение: клиника, динамика, систематика, лечение, профилактика: Пособие для врачей. - Ростов н/Д, 2002. - 60 с.

5. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Патологический гемб-линг: клинико-патогенетические аспекты // Рос. психиатр. журн. - 2007. - № 5. - С. 35-43.

6. Дмитриева Т.Б., Дроздов А.З., Коган Б.М. Клиническая ней-рохимия в психиатрии. - М., 1998. - 299 с.

7. Дмитриева Т.Б., Дроздов А.З., Маньковская И.В. и др. Соотношение свободных и конъюгированных форм кате-холаминов при депрессивных расстройствах у психопатических личностей // Вопр. мед. химии. - 1995. - Т. 41, № 5. - С. 28-32.

8. Дроздов А.З., Казутина Е.А., Маньковская И.В. и др. Особенности экскреции свободных и конъюгированных форм катехоламинов в динамике опийного абстинентного синдрома // Рос. психиатр. журн. - 2006. - № 6. - С. 15-18.

9. Кардашян Р.А. Синдром отмены при героиновой и перви-тиновой наркомании (клинико-биохимические корреляции, критерии тяжести и дифференцированная терапия): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М, 2007. - 46 с.

10. Коган Б.М, Кардашян Р.А., Дроздов А.С. и др. Экскреция катехоламинов на фоне синдрома отмены при злоупотреблении психостимуляторами // Рос. психиатр. журн. -2006. - № 6. - С. 28-32.

11. Лапочкина Н.П. Профилактика и ранняя диагностика дис-пластических и пограничных заболеваний молочных желез у женщин с гинекологической патологией: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2006. - 44 с.

12. Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. Особенности психических нарушений у лиц с патологической зависимостью от игры // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. -2006. - № 5. - С. 16-19.

13. Матлина Э.Ш., Меньшиков В.В. Клиническая биохимия катехоламинов. - М., 1967. - 172 с.

14. Менделевич В.Д. Расстройства зависимого поведения (к постановке проблемы) // Рос. психиатр. журн. - 2003. -№ 1. - С. 5-9.

15. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения: Учеб. пособие. - М.: МЕДпресс, 2001. - 432 с.

16. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. - СПб., 1995. - 566 с.

17. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. -М.: Медицина, 1994. - 554 с.

18. Сидоров П.И. Наркологическая превентология: Руководство. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 720 с.

19. Ткаченко А.А. Аномальное сексуальное поведение. -М., 1997. - 243 с.

20. Чехонин В.П., Баклаушев В.П., Коган Б.М. и др. Катехоламины и их метаболиты в мозге и моче у крыс с экспериментальным паркинсонизмом // Бюл. экспер. биол. - 2000. - Т. 130, № 8. - С. 223-227.

21. Шабанов П.Д., Калишевич С.Ю. Биология алкоголизма. -СПб., 1998. - 272 с.

22. CusterR.L. Profile of pathological gambler // J. Clin. Psychiatry. -1984. - Vol. 45. - P. 35-38.

23. Di Chiara G. Nucleus accumbens shell and core dopamine: differential role in behavior and addiction // Behav. Brain. Res. - 2002. - Vol. 137, N 1-2. - P. 75-114.

24. Hen A. Opioid reward mechanisms: a key role in drug abuse? // Can. J. Physiol. Pharmacol. - 1998. - Vol. 76, N 3. -P. 252-258.

25. Hollander E., Buchalter A.J, DeCaria C.M. Pathological gambling // Psychiatr. Clin. North Am. - 2000. - Vol. 23, N 3. - Р. 629-642.

26. Pallanti S., Bernardi S., Pampaloni I. et al. Pharmacological challenge in pathologica^i^ling // Summary of APA 2007 annual meeting. - 2007. - P. 126.

27. Piepponen T.P., HonkanenA., Kivastik T. et al. Involvement of opioid receptors in opioid-induced acceleration of striatal and limbic dopaminergic transmission // Pharmacol. Biochem. Behav. - 1999. - Vol. 63, N 2. - P. 245-252.

28. Salamone J.D., Correa M. Motivational views of reinforcement: implications for understanding the behavioral functions of nucleus accumbens dopamine // Behav. Brain Res. - 2002. -Vol. 137, N 1-2. - P. 3-25.

29. Ventura R., Alcaro A, Puglisi-Allegra S. Prefrontal cortical norepinephrine release is critical for morphine-induced reward, reinstatement and dopamine release in the nucleus accumbens // Cereb. Cortex. - 2005. - Vol. 15, N 12. -P. 1877-1886.

30. Ventura R., Cabib S., Alcaro A. et al. Norepinephrine in the prefrontal cortex is critical for amphetamine-induced reward and mesoaccumbens dopamine release // J. Neurosci. - 2003. -Vol. 23, N 5. - P. 1879-1885.

31. Volkow N.D., Fowler J.S., Wang G.J. Role of dopamine in drug reinforcement and addiction in humans: results from imaging studies // Behav. Pharmacol. - 2002. - Vol. 13, N 5-6. -P. 355-366.

76