Экономические аспекты высокотехнологичной помощи и услуг на примере медицинской помощи и реабилитации Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 61

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ПОМОЩИ И УСЛУГ НА ПРИМЕРЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И РЕАБИЛИТАЦИИ

В.В. Угольников1, Е.И. Лубинская2

1 Санкт-Петербургский государственный экономический университет (СПбГЭУ)

191023, Санкт-Петербург, ул. Садовая, 21; 2Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр (СЗФМИЦ) имени В.

А. Алмазова Минздрава России,197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2

В статье сформулированы проблемы экономической оценки высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и медицинской реабилитации (МР). Описана модель единого блока ВМП и МР как последовательного процесса. На основе практического исследования даны заключения о медицинской, социальной и экономической эффективности ВМП и медицинской реабилитации. Предложены подходы к доказательству экономической эффективности медицинской реабилитации.

Ключевые слова: здоровье, высокотехнологичная медицинская помощь, медицинская реабилитация, частные инвестиции, экономическая эффективность.

ECONOMIC ASPECTS OF HIGH-TECH CARE AND SERVICES FOR EXAMPLE MEDICAL

CARE AND REHABILITATION

V. V. Ugolnikov, E. I. Lubinskaya

Sankt Petersburg State University of Economics (SPbGEU), 191023, St. Petersburg, Sadovaya, 21 Northwest Federal Medical Research Center (NFMRC) of V. A. Almazov of the Russian Ministry

of Health, 197341, St. Petersburg, Akkuratov St., 2 In article problems of an economic assessment of the hi-tech medical care (HTMC) and the medical rehabilitation (MR) are formulated. The model of the VMP and MR uniform block as consecutive process is described. On the basis of a practical research the conclusions about medical, social and economic efficiency of VMP and medical rehabilitation are drawn. Approaches to the proof of economic efficiency of medical rehabilitation are offered.

Keywords: health, high-tech medical care, medical rehabilitation, private investment, economic efficiency.

В здравоохранении в настоящее время наиболее востребованной является высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП). Правовые основы ВМП и ее структура изложены в ФЗ №323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [1]. Использование инструментов альянса государства и бизнеса в здравоохранении в области ВМП обусловлено факторами:

- снижения затрат на оказание ВМП, снятия проблемы ее квотирования (для государства);

- ресурсоемкости (получение доходов не дожидаясь отдачи от самого факта пролечива-ния по ВМП), необходимости подготовки высококвалифицированных кадров для оказания ВМП, внедрения в коротком периоде, долго-срочности проекта, уменьшения сроков отдачи

по сравнению с другими областями здравоохранения (для бизнеса);

- получения ВМП, увеличения доступности ВМП (для пациента);

- возможности лечить пациентов за наличный расчет без риска потери квот (для лечебно-профилактического учреждения) [5]. Укажем на отечественный опыт реализации совместных проектов государства и бизнеса в медицине и социальном обслуживании. Один из интересных проектов уже в сфере социального обеспечения - строительство сети частных домов престарелых, развиваемой Senior Group. Главными регионами реализации проекта являются Московская область и Бурятия. Широко известен проект совместных инвестиций в системе здравоохранения - сделка сети клиник «Медси» с правительством Москвы. В 2012 г.

1 Угольников Владимир Владимирович - кандидат экономических наук, старший преподаватель кафедры Машины и оборудование бытового и жилищно-коммунального назначения СПбГЭУ, тел.:+7 911 793 0196, e-mail: olga_ugolnikova@mail. ru

2Лубинская Екатерина Игоревна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НИЛ реаби-литаци СЗФМИЦ имени В. А. Алмазова

В обмен на 25% акций объединенной компании правительство Москвы передало «Медси» 5 поликлиник, 3 стационара и 3 санатория. Инвестиционный фонд АрахРагШеге, специализирующийся на медицинских активах, и РФПИ инвестировали 6 млрд. долл. в развитие сети. Другим примером сотрудничества бизнеса и власти в области медицины является частный перинатальный центр в Казани, который в 2012 г. по соглашению с мэрией города открыла российско-финская компания ОАО «АВА-Петер» (БРУ «АВА-Казань»). Со стороны города в проект была передана больница (стоимость -100 млн. руб.), инвестиции частного партнера составили 41,2 млн. руб.

На основе совместных государственных и частных инвестиций развивается несколько сетей гемодиализных центров в регионах РФ. Эта сфера здравоохранения наряду с перинатальной медициной особо привлекательна для частных инвесторов. Объясняется это простотой организации центров такого вида и их сервисным уклоном по сравнению с полноценными больницами.

Данное направление альянса государства и бизнеса имеет значительные перспективы, что подтверждается следующими факторами:

- низкое качество государственной медицины и неудовлетворенность населения медицинским обслуживанием;

- рост качества жизни населения и спроса на качественные услуги, в т.ч. в здравоохранении;

- старение населения (к 2020 гг. ожидаемая продолжительность жизни вырастет на 4 года);

- отставание России от развитых стран по доле частной медицины (в Европе до 90% амбулаторных услуг оказывается в частных клиниках, доля в России - 6,2%);

- развитие страховой частной медицины (разрешение частным клиникам участвовать в реализации программы ОМС).

Подчеркнем актуальность вопроса развития системы отечественного медицинского страхования. Она прошла путь реформирования, завершившийся принятием программы по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью, введением обязательного медицин-

ского страхования. Под медицинским страхованием понимается форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств. Инновационными направлениями в развитии рынка страховых услуг следует признать страхование ряда групп рисков, связанных с угрозами здоровью, например, рисков наступления заболеваний, требующих вмешательства инновационной медицины.

Действительно, оказание пациентам помощи вида ВМП требует значительных финансовых затрат. Курс таргетной терапии составляет около 1,5 млн. руб. Люди, нуждающиеся в излечении критических и смертельно опасных заболеваний, могут рассчитывать на государственные квоты на лечение или использовать собственные денежные средства. Решением является наличие страховых фондов, используемых для выплат при возникновении критических и смертельно опасных заболеваний. Примером является страховая программа «Высокотехнологичная медицинская помощь», которая обеспечивает сервисную поддержку и финансовую защиту при лечении смертельно опасных заболеваний и включает программу по лечению ВМП, медикаментозное сопровождение, реабилитацию пациента. Данная программа реализуется компанией ООО СК «Росгосстрах - Жизнь», деятельность которой организована и в Санкт-Петербурге.

Отметим, что в современных условиях затраты на здравоохранение увеличиваются, растет спрос на медицинские высокотехнологичные услуги, высокотехнологичную медицинскую помощь, например, по направлению сердечно-сосудистой хирургии [3].

Этап оказания ВМП продолжается этапом стационарной реабилитации, которая признается достаточно эффективной. Он направлен на сохранение высокого качества жизни пациента, его возвращение к труду, признается эффективным с медицинской точки зрения. Однако этот же этап в стоимостных координатах считается экономически не эффективным.

Актуальной становится проблема внедрения другого, предлагаемого в данной работе, вида страхования - реабилитации пациента

В В. Угольников, Е.И. Лубинская

Рассмотрим проблемы эффективности изменения (снижения, повышения) факторов риска. До проведения вмешательства вида ВМП - операции по коронарному шунтированию более 38% пациентов имели целевые значения АД и нормальную массу тела. Первая группа больных имела более низкий средний ИМТ, в 1,6 раза меньше - с ожирением. Коррекция факторов риска после вмешательства ВМП - операции коронарного шунтирования у больных второй группы хуже (артериальное давление, вес, липидный спектр крови и др.).

Высокотехнологичная медицинская

помощь и последующая медицинская реабилитация, включающая стационарный и послестационарный этапы, дают высокую надежность медицинского эффекта.

Рассмотрим вопросы стоимости лечения до начала и после проведения операции коронарного шунтирования. Подробней проследим фактические затраты на мероприятия по кардиореабилитации. Экономическую эффективность реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца

будем оценивать в двухгодичный период после проведения операции коронарного

шунтирования.

Таблица 1 - Продолжительность и стоимость ВМП (коронарное шунтирование)

после оказания ВМП, его восстановления и возвращения к трудовой деятельности. Сам этап медицинской реабилитации с позиций его развития и экономических оценок требует более подробного рассмотрения. Приведем пример конкретных расчетов на основе исследования больных с сердечно-сосудистой патологией.

Экономическая эффективность ВМП и МР рассчитывается через сопоставление прямых медицинских затрат на стационарном (санаторном) этапе, при применении методов «общей стоимости» и «минимизации затрат». Число обследованных пациентов более 100, это мужчины возраста меньше пенсионного. Целью обследования стала эффективность ВМП, РМ, включая медицинскую, социальную, экономическую. Экономическая эффективность оценивалась методами общей стоимости болезни, минимизации затрат, моделирования, дисконтирования. В выборке представлены больные ишемической болезнью сердца, после коронарного шунтирования, в двухлетний период после проведения операции. Представим результаты исследования в табл. 1 - 4 [4].

Сравниваемый показатель Значение признака

I гр., II гр., Всего,

п=92 п=108 п=200

Длительность пребывания в кардиологическом 2,8±2,1 3,5±3,0 3,3±2,7

отделении перед

КШ, койко-дней

Длительность пребывания в 2,2±1,2 2,0±1,4 2,1±1,3

ОРИТ, койко-дней

Длительность

раннего

стационарного этапа КР (в 7,8±1,9 8,1±2,8 8,0±2,5

кардиохирургическ ом отделении),

коико-днеи

Стоимость раннего стационарного 54 121,6 51 761,8 52 461,6

этапа ± ± ±

реабилитации, 13 832 14 230,2 13 920,2

руб./чел.

Стоимость

выполнения КШ и

раннего 226 651,6 224 291,8 225 377,3

стационарного этапа ± 23 760,1 ± 22 545,5 ± 26 069,9

реабилитации, руб./чел.

Продолжительност

ь позднего

стационарного этапа 10,9±2,5 11,9±2,6* 11,4±2,6

реабилитации

после КШ, койко-

дней

Стоимость

позднего стационарного 30 613,3 ± 33 306,0 ± 32 067,4 ±

этапа реабилитации, руб. /чел. 5878,9 7 339,0* 7 239,4

Суммарная

длительность 25,5±5,6 *

стационарного 23,1±4,9 24,4±5,4

лечения в ФЦ,

койко-дней

Суммарная

стоимость стационарного лечения в ФЦ с выполнением КШ, 257 264,9 ± 30 003,2 257 597,8 ± 26 216,8 257 444,7 ± 27 950,6

руб./чел.

Расчет прямых затрат связан со средней стоимостью ЛДМ на двух этапах -амбулаторно-поликлиническом и

стационарном. Экономические потери по нетрудоспособности основаны на

статистических данных. На одного

работающего они составили в год (2,4048 тыс. руб. x число дней нетрудоспособности). Это сумма выплат по больничному листу одному

пациенту. Указанные суммы можно интерпретировать как потери ВВП.

Стоимость ЛДМ и непрямые экономические потери в среднем на одного пациента с ишемической болезнью сердца до операции коронарного шунтирования и в двухлетний период после реваскуляризации внесены в таблицу 2.

Показатели До КШ, п=200 1-й год после КШ, п=200 2-й год после КШ, п=168*

ПРЯМЫЕ ЗАТРАТЫ НА ЛЕЧЕНИЕ0

Стационарный этап реабилитации после КШ°, руб./чел.хгод - 32 067,4 (19 656,2-58 968,3) -

Санаторная реабилитация после КШ, руб./чел.хгод - 13 744,8 (0 - 17 398,5) -

Стоимость амбулаторных лечебно-диагностических мероприятий, руб./чел.хгод 5 992,2 Min: 1035,5 Max: 29 462,4 17 271 7**** Min: 1 880,3 Max: 39 351,2 12 354,7**** Min: 1 576,2 Max: 28 300

Стоимость вызовов скорой помощи, руб./чел.хгод 1 495,4 Min: 0 Max: 22 298,5 1 066,1 Min: 0 Max: 9 193,9 694 6**** Min: 0 Max: 3336,1

Стоимость стационарного лечения, руб./чел.хгод 47 772,1 Min: 0 Max 295 917,6 21 763,7* Min: 0 Max: 265 599,8 19 709 9**** Min: 0 Max: 184 441,6

Стоимость лекарственной терапии в год, руб./чел.хгод 34 194,9 Min: 5 456,5 Max: 99 282,7 29 157,8** Min: 8 898,3 Max: 74 900,2 26 178,4*** Min: 6 925,2 Max: 86 624,6

Суммарные прямые затраты на лечение, руб./чел.хгод 89 454,6 Min: 16 948,4 Max: 382 162,1 115 071,6 Min: 25 643,8 Max: 337 157,8 58 937,6**** Min: 14 087,6 Max: 269 697,2

НЕПРЯМЫЕ (КОСВЕННЫЕ) ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ

Выплаты пособий по временной нетрудоспособности (оплата БЛ), руб./чел.хгод 23 876,0 Min: 0 Max: 231 719,5 55 988,3**** Min: 0 Max: 154 940,8 3 582,0**** Min: 0 Max: 96 838,0

Потери ВВП в связи с временной нетрудоспособностью, руб./чел. хгод 73 302,2 Min: 0 Max: 357 112,8 174 596,4**** Min: 72 144,0 Max: 538 675,2 12 453,5**** Min: 0 Max: 336 672,0

Денежные выплаты по стойкой нетрудоспособности (пособия по инвалидности), руб./чел. хгод 14 756,0 Min: 0 Max: 35 556,8 25 275,0**** Min: 0 Max: 10 621,0 24 939 2**** Min: 0 Max: 35 556,8

Потери ВВП в связи со стойкой утратой трудоспособности, руб./чел. хгод 11 975,8 Min: 0 Max: 598 790,6 59 879,1**** Min: 0 Max: 598 790,6 70 862,8**** Min: 0 Max: 598 790,6

Суммарные непрямые (косвенные) экономические потери^, руб./чел. хгод 123 910,0 Min: 0 Max: 598 104,5) 315 738,8**** Min: 8 889,2 Max:729 172,8 111 837,5**** Min: 0 Max: 469 066,8

СУММАРНЫЕ ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ В СВЯЗИ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Суммарные экономические потери в связи с заболеванием, руб./чел.хгод 213 364,6 Min:16 948,4 Max: 947 174,5) 430 810,4**** Min: 60 009,1 Max: 850 652,2 170 775,1**** Min: 20 400,0 Max: 652 946,1

Таблица 2 - Динамика стоимости лечения и непрямых экономических потерь до операции коронарного шунтирования

Далее дан расчет прямых затрат на лечение пациентов в период с одного до десятого года после проведения операции коронарного шунтирования (Таблица 3). Расчет выполнен при учете ежегодного дисконтирования на 12%: со второго по десятый годы (для расходов до проведения операции коронарного

шунтирования), с третьего по десятый год (для расходов после проведения операции коронарного шунтирования).

Период ^куп составил 6 лет.

Можно сделать следующие выводы: применяя разработанную модель расчета, срок окупаемости затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи -операции коронарного шунтирования, составляет 6 лет. С учетом прямых затрат на ВМП, операция коронарного шунтирования экономически эффективна с седьмого года после операции пациента. Данная модель представляет условия оптимистичного сценария, поскольку использовалась клиническая (идеальная) модель.

Представим расчеты по экономии общих потерь по заболеванию после проведения операции по коронарному шунтированию (табл.

4).

Таблица 3 - Экономия прямых затрат на лечение пациентов после проведения операции коронарного шунтирования

Годы Затраты на Затраты на Экономия прямых затрат,

после лечение до лечение руб./чел.

КШ КШ, руб./чел. после КШ, руб./чел. по году нарастающим итогом

1 89 454,6 115 071,6 -25 617,0 -25 617,0

2 100 189,2 58 937,6 41 251,6 15 634,6

3 112 211,9 66 010,1 46 201,7 61 836,3

4 125 677,3 73 931,3 51 745,9 113 582,2

5 140 758,5 82 803,1 57 955,5 171 537,7

6 (Токуп) 157 649,6 92 739,5 64 910,1 236 447,8

7 176 567,5 103 868,2 72 699,3 309 147,1

8 197 755,6 116 332,4 81 423,2 390 570,4

9 221 486,3 130 292,3 91 194,0 481 764,4

10 248 064,7 145 927,3 102 137,3 583 901,8

мероприятий кардиореабилитации

пациентов с ишемической болезнью сердца в двухлетний период после операции по коронарному шунтированию составляет в среднем 107,882,2 тыс. руб. на одного человека. За первый год - с учетом позднего стационара, санаторного, амбулаторного этапа

кардиореабилитации эта сумма 79,8422 тыс. руб. за второй год - 28,040 тыс. руб., учитывая затраты на мероприятия по кардиореабилитации (амбулаторный этап). Другой вывод связан с проблемами низкой экономической

эффективности данного вида медицинских услуг.

Таблица 4 - Экономия общих экономических потерь по заболеванию пациентов после операции коронарного шунтирования

Годы Экономическ Экономичес Экономия суммарных

юсле ие потери до кие потери потерь, руб./чел.

КШ КШ, руб./чел. после КШ, руб./чел. по году нарастающим итогом

1 213 364,6 430 810,4 -217 445,8 -217 445,8

2 238 968,4 170 775,1 68 193,3 -149 252,5

3 267 644,6 191 268,1 76 376,4 -72 876,1

4 299 761,9 214 220,3 85 541,6 12 665,5

5 335 733,3 239 926,7 95 806,6 108 472,1

6 376 021,3 268 717,9 107 303,4 215 775,5

7 421 143,9 300 964,1 120 179,8 335 955,3

,Токуп)

8 471 681, 2 337 079,8 134 601,4 470 556,7

9 528 282,9 377 529,3 150 753,6 621 310,3

10 591 676,8 422 832, 9 168 843,9 790 154,3

Стоимость проведения полного объема Медицинская реабилитация (МР) характеризуется собственными целями, задачами, структурой взаимодействующих служб, с требованиями, предъявляемыми к МР: материальные, технологические и человеческие ресурсы [2]. Критериями конечного результата МР принято считать медицинскую и социальную эффективность. Однако обеспечение экономической эффективности МР становится важнейшей проблемой ее дальнейшего развития в социально-экономической политике страны. С учетом отсутствия общепризнанной системы оценки экономической эффективности МР, исследование теоретических аспектов организационно-экономического механизма МР представляют особую актуальность.

Таким образом, проблемой широкого внедрения медицинской реабилитации в повседневную клиническую практику является недоказанность ее экономической эффективности, более того - представление в широких кругах об экономической неэффективности. При существующих клинико-экономических стандартах лечебно-профилактические учреждения находятся перед выбором альтернативы:

- оказание медицинской реабилитации в

рамках указанных стандартов, что снижает ее клинические результаты;

- оказание медицинской реабилитации в полном соответствии с принципами доказательной медицины; при этом экономическая эффективность медицинской реабилитации, с учетом существующих показателей и критериев оценки, будет низкой, а сама медицинская реабилитация - высоко затратной.

Методологическая проблема оценки эффективности медицинской реабилитации заложена в несовершенстве действующих критериев оценки деятельности стационара и недоработке нормативно-правовой базы, регламентирующей область медицинской реабилитации. Мы предлагаем транспонировать разработанные подходы к оценке экономической эффективности некоторых видов медицинской помощи на оценку экономической эффективности медицинской реабилитации, увязывающие экономическую эффективность медицинской реабилитации на микроуровне с ее эффективностью на мезо- и макро уровне [6]. Авторский вклад также состоит в развитии теоретических положений и разработке научно-практических подходов к вопросам совершенствования организационно-экономического механизма медицинской реабилитации, позволяющего расширить доступность комплексной медицинской реабилитации и повысить ее экономическую эффективность. Проведенное исследование позволяет выработать методику анализа эффективности затрат на программы по расширению и доступности комплексной медицинской реабилитации с целью сохранения и увеличения капитала здоровья населения.

Изложенные выше проблемы и обозначенные подходы к их решению могут оказать значительное влияние на такие макроэкономические показатели, как ВВП, занятость, а также

показатели продолжительности и качества жизни населения.

Литература

1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.04.2017) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Эл. ресурс egalacts.ш>doc/FZ-ob-osnovah.. .zdoшvja-grazhdan/

2. Демченко Е.А., Угольников В.В., Лубинская Е.И. Проблемы оценки экономической эффективности медицинской реабилитации //Технологическая перспектива в рамках Евразийского пространства: новые рынки и точки экономического роста. Материалы 1 -ой Международной конференции / Под ред. проф. Н.С. Вороновой, В.С. Воронова, О.Н. Кораб-левой - СПб: Издательство НПК «РОСТ», 2015. - С. 206 - 208.

3. Демченко Е.А., Лубинская Е.И., Угольников В.В., Николаева О.Б. Проблемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «сердечнососудистая хирургия»: экономический аспект // Сборник научных трудов БшогШ по материалам международной научно-практической конференции. 2011. - Т.27, №1. - С. 23-33.

4. Лубинская, Е.И. Клиническая и социально-экономическая эффективность многопрофильной реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших плановое коронарное шунтирование. - Дисс. на соиск. учен. степ. к.м.н., ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Минздрава России, СПб, 2013.

5. Угольников В.В. Государственно-частное партнерство. Развитие высокотехнологичной медицинской помощи: монография / О.Д. Угольникова, А.П. Петров, В.В. Угольников. Государственно-частное партнерство как условие конкурентного развития экономики. - СПб. : Изд-во СПбГУСЭ, 2013. - 179 с. (С. 52-83).

6. Угольников В.В. Развитие организационно -экономического механизма оказания высокотехнологичной медицинской помощи: концептуальный аспект // Материалы 2-й Международной научно-практической конференции «Развитие экономических и отраслевых наук в 21 веке». - Новосибирск: Научный институт глобальной и региональной экономики (НИГРЭ), 2014. - С. 74-77.

ТЕХНИКО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СЕРВИСА № 1(39) 2017

95