CC BY
56
УДК 614.001.18
ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН
© 2007 Османов Р.О., Мусаева З.Г.*, Магомедов М.Г., Османов О.Р.*
ДРООА «Авиценна»,
*Дагестанский государственный педагогический университет
Исследования последних лет все больше доказывают, что при разработке государственной программы по охране здоровья детей и профилактике инвалидности с детства следует предусматривать комплекс медицинских и социальных мероприятий.
The up-to-day studies are proving more and more that in the process of promoting the state program on children’s health protection and measures on reducing of children’s invalidity the complex of medical and social actions should be undertaken.
Ключевые слова: медико-социальная реабилитация, программа иммунизации, охрана здоровья матери и ребенка, профилактика инвалидности, вакцинация детей.
Keywords: the medical and social rehabilitation, immunization programme, mothers’ and children’s health protection, preventive measures against invalidity, children’s vaccination.
Государственные программы по охране здоровья детей и профилактике инвалидности с детства должны предусматривать комплекс мединских и социальных мероприятий. По данным [1], в 16% случаев гибель детей могла бы быть предупреждена вакцинацией, в 28% - использованием современных методов лечения пневмоний, в 23% - профилактикой диареи и нарушения питания. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что социальные мероприятия должны быть направлены, прежде всего, на улучшение качества окружающей среды в широком понимании этого слова и повышение качества жизни населения.
Задачей системы здравоохранения является обеспечение широкого контингента детей не только доказанными в научном плане, но и апробированными в настоящее время в массовой практике лечебно-профилактическими и реабилитационными мероприятиями. В связи с этим при анализе деятельности системы здравоохранения как фактора формирования здоровья детей проведена оценка: профилактической работы, целенаправленной деятельности по сохранению здоровья матерей и детей раннего возраста,
корригирующих медицинских и реабилитационных мер, работы по просвещению населения.
Охрана здоровья детей, снижение уровня инвалидности с детства является комплексной задачей, в решении которой должны участвовать педиатры, генетики, акушеры-гинекологи, иммунологи, психиатры, психологи, гигиенисты и организаторы здравоохранения. Самое активное участие следует принимать службе охраны здоровья матери и ребенка. Особенно актуальны эти проблемы в сельской местности.
Значительной проблемой Республики Дагестан являются высокий уровень инфекционной заболеваемости среди детей и смертность по этой причине. Сложная ситуация складывается даже с детскими инфекциями, для борьбы с которыми имеются эффективные средства специфической профилактики. В республике, характеризующейся в настоящее время неуправляемой миграцией населения, нестабильным социально-экономическим положением, всплеском терроризма, безработицей, имели место нарушения сани-тарно-противоэпиде-мического режима, несоблюдение распорядительно-
нормативных документов по профилактике инфекционных заболеваний в ле-чебно-профилактичес-ких учреждениях, низкая эффективность иммунных препаратов, недостаточное количество вакцин или полное их отсутствие, в частности, против полиомиелита. Снижение уровня охвата детей прививками приходится на 2002-2003 годы, вплоть до полного отсутствия прививок против полиомиелита в 2002 году. В последние годы отмечается рост заболеваемости полиомиелитом, и поэтому специализированным учреждениям для детей с последствиями полиомиелита должно быть уделено внимание государства.
Сегодня придается большое значение профилактике детских инфекционных болезней, таких как дифтерия, полиомиелит, коклюш, столбняк, корь и туберкулез, которые могут быть причиной смерти или тяжелой и длительной инвалидности детей. Основным направлением работы по профилактике этих инфекций является своевременная вакцинация детей с использованием эффективных вакцин. В связи с этим в последнее время проведен ряд организационных мероприятий, разработаны и реализуются программы иммунизации, пересмотрены и сокращены необоснованные противопоказания к проведению прививок, активизировалась работа медицинских работников с населением и средствами массовой информации по вопросам пропаганды вакцино-профилактики.
В результате проведенных мероприятий в 2004 году увеличилось количество привитых детей. Охват вакцинацией детей против дифтерии возрос с 81,8% в 2003 г. до 94,6% в 2004 г., против столбняка - с 70,7% до 94,6%, против коклюша - с 81,8% до 94,6%, против полиомиелита - с 77,3% до 91,7%. В 2004 г. 96,3% родившихся детей получили БЦЖ.
С учетом большой доли смертности детей от инфекционных болезней, болезней органов дыхания в республике созданы соответствующие самостоятельные центры с конкретными задачами для обеспечения необходимыми мерами профилактики и лечения возможно более широкого контингента детей.
Важным этапом в охране здоровья детей и предупреждения инвалидности с детства является профилактика перинатальной патологии, преждевременных родов и недоношенности, осложнений в родах (преэклампсии, эклампсии, родовых травм и асфиксии). Как показал опыт многих стран, перинатальная патология (дистресс-синдром, асфиксия, родовые травмы, гемолитическая болезнь и др.), являющаяся одной из основных причин перинатальной и младенческой смертности или последующей стойкой инвалиди-зации детей, является управляемой при условии создания хорошо оснащенной медико-генетической и перинатальной служб.
В республике растет удельный вес родившихся недоношенными. Процент недоношенных детей к числу родившихся живыми составил в 1986 г. 5,2%, в 2000 г. -5,6%, в 2002 г. - 6,4%, в 2003 - 6,9%.
Рождение детей с явлениями родовой травмы, внутриматочной гипоксии и асфиксии в родах также имеет тенденцию к росту. Например, показатель уровня внутричерепных родовых травм по причинам смерти у доношенных детей с 2001 г. по 2003 г. имел постоянную тенденцию к росту от 18,7%о до 35,7%о, а в 2004 г. снизился до 22,7%. Среди недоношенных детей показатели выше: в 2001 г. уровень внутричерепных родовых травм составил 86,4%, в 2003 г. - 72,1%, в 2004 г. - 82,6%. Внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах у доношенных новорожденных по причинам смерти имеет постоянную тенденцию к росту.
Последствием тяжелых перинатальных повреждений плода или новорожденного являются двигательные расстройства в виде парезов и параличей конечностей и черепно-мозговых нервов, эпилепсия и эпилептиформные состояния, психотические состояния, что приводит к развитию необратимых патологических изменений центральной нервной системы, а значит, и развитию тяжелых психоневрологических заболеваний, нарушению интеллекта разной степени у детей.
Это диктует необходимость концентрации усилий организаторов здраво-
охранения с учетом влияния религии на решение вопросов планирования семьи с целью удлинения интергенетического периода и оздоровления женщин детородного возраста. Важно дальнейшее совершенствование диагностики состояний плода в пренатальном периоде, внедрение современных перинатальных технологий, а также повышение квалификации и практических навыков акушеров-гинекологов родовспомогательных учреждений.
Немаловажным фактором в профилактике ухудшения здоровья детей и детской инвалидности является повышение уровня здоровья матери.
Для своевременной антенатальной профилактики необходим ряд условий организационного характера: своевре-
менные постановка беременной на учет в женскую консультацию, выявление и обследование беременных групп риска, лечение соматических и гинекологических заболеваний. Однако анализ показал, что если в 2002 году на учет в женскую консультацию встали 64,5% беременных со сроком до 12 недель, то в 2003 году этот показатель снизился до 60,8% (в РФ в 2002 г. он был равен 70%).
С целью профилактики рождения детей с врожденными аномалиями с 1989 г. развернута медико-генетическая служба, в которой наблюдаются около 3,5 тыс. семей. Из них 75% имеют риск рождения детей с врожденной и генетической патологией, в том числе в 20% семей - высокий риск рождения больных детей в результате кровнородственных браков и воздействия вредных факторов. Среди беременных из этих семей выявлено 8,3 случая врожденных аномалий у плода на 1000 обследованных женщин, тогда как среди всех беременных женщин при ультразвуковом обследовании в ранние сроки беременности (53% беременных) выявлено до 80 плодов с пороками развития, что составляет 1,9 на 1000 женщин, прошедших скрининг. Около 60% таких беременностей были прерваны, остальные, из-за несогласия женщин на прерывание беременности, закончились рождением детей с пороками развития.
Всего обследовано 1287 беременных и при этом выявлено 45 плодов с врожденными пороками развития. Иногда врожденные пороки развития плода выявлялись в процессе обследования беременных по другим причинам.
Недостаточная эффективность работы медико-генетической службы республики объясняется тем, что организованные и оснащенные необходимым оборудованием и аппаратурой медико-генетические консультации в ряде лечебных учреждений функционируют слабо из-за неукомплектованности кадрами и отсутствия реактивов, в результате простаивает дорогостоящее оборудование, а медикогенетическое консультирование и обследование населения так и не налажено.
При возникновении патологических процессов у детей в рамках системы здравоохранения должна быть обеспечена их коррекция на уровне современных представлений медицины, в том числе с проведением необходимых реабилитационных мероприятий.
Несмотря на все трудности, в республике должны быть решены вопросы своевременного выявления детей с отклонениями в здоровье и развитии, диспансерного наблюдения за ними и оздоровления в полном объеме. Решение этих вопросов требует использования современных технологий, создания новых типов медицинских учреждений: неонатальных и перинатальных центров, консультативнодиагностических центров, учреждений восстановительного лечения, оснащения их современной медицинской аппаратурой; улучшения медицинского обслуживания детей в специальных дошкольных и школьных учреждениях.
В рамках ряда программ реабилитации в странах Азии, Африки было выявлено, что примерно 1,5% населения в какой-то момент нуждается в помощи реабилитационных служб. По оценкам некоторых развивающихся стран, в городских районах существующими службами может быть охвачено до 15% инвалидов, нуждающихся в них, а в сельских районах -лишь 1%. Между тем, войны и стихийные бедствия, ухудшение социальноэкономического положения во многих
странах мира в последнее десятилетие обострили медицинские, социальные и этические проблемы инвалидов, особенно детей-инвалидов. Эти проблемы привлекают все большее внимание мировой общественности. Всемирной ассамблеей здравоохранения совместно с ВОЗ разрабатываются программы по обеспечению реабилитационными службами инвалидов, особенно среди беженцев и перемещенных лиц. В документах ВОЗ подчеркивается, что войны и стихийные бедствия, социальные катаклизмы затрудняют создание новых реабилитационных служб в условиях чрезвычайных ситуаций.
С учетом всего комплекса назревших проблем, связанных с медицинскими и социальными аспектами охраны здоровья детей и реабилитации детей-инвалидов, предложены основные принципы медицинской и социальной реабилитации детей: раннее начало, этапность, непрерывность, преемственность, комплексная реализация, индивидуальный подход.
Эти принципы могут быть реализованы только при условии реорганизации в РД системы здравоохранения и социальной службы, их взаимоинтеграции.
В связи с происходящими в стране социально-экономическими изменениями, развившейся кризисной ситуацией, в том числе и в области здравоохранения, профилактическая работа с детьми свертывалась, стали реже проводиться профилактические осмотры детей. Так, в 1987 г. профилактическими осмотрами было охвачено 88,5%, в 2000 г. - 77,6%, в 2002 г.
- 59,9%. В 2003 г. благодаря усилиям, предпринятым службой здравоохранения республики, уровень охвата детей профилактическими осмотрами повысился до 74,8%. В то же время в течение последних 3-4 лет не проводятся углубленные осмотры детей, находящихся в интернатах, специалистами не оценивается состояние детей, не планируются мероприятия по их дальнейшей реабилитации.
Возникает необходимость создания специализированных центров реабилитации со своей структурой и задачами. Структура такого центра обязательно включает комплекс всех видов медико-социально-педагогической помощи, име-
ет научно-исследовательский отдел. Интегрированная работа практиков и ученых научно-практического центра, как правило, объединяет блоки диагностирования, восстановительного лечения, социально-педагогические структуры и научно-исследовательские лаборатории.
Таким образом, для реализации основных принципов медицинской и социальной реабилитации комплекс реабилитационных мероприятий должен базироваться на полных данных о численности детей-инвалидов, их составе, форме организации медицинской и социальной помощи и условиях проживания этих контингентов. При этом комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий нужно обеспечить независимо от ведомственной принадлежности попечительской организации с учетом возрастнобиологических особенностей детей-инвалидов.
Ряд авторов отмечают необходимость соблюдения принципа раннего начала реабилитации, активного участия семьи в проведении для ребенка всех необходимых лечебно-профилак-тических и восстановительных мероприятий. Так, например, 90% детей дошкольного возраста, больных церебральным параличом, находятся дома и в 82% случаев уход за больным ребенком обеспечивается матерью [2]. Задача медицинской и социальных служб состоит в регулярном наблюдении за детьми-инвалидами и своевременном выявлении их потребностей в медицинской и социальной помощи.
Фактически выделяются две крупные группы детей-инвалидов, соответственно должны быть разработаны приемлемые для разных условий комплексы лечебнореабилитационных мероприятий:
- неорганизованные дети, находящиеся в семьях, центром реабилитационных мероприятий для которых должны быть лечебно-профилактические учреждения;
- организованные дети (специализированные детские дошкольные учреждения, школы и дома-интернаты, в т. ч. с особенностями - для обучаемых и необучаемых детей).
Наблюдение должно быть активным, не на основе обращения, как это делается
даже в передовых организациях по работе с детьми-инвалидами, а на основе регулярной оценки индивидуальных потребностей и беспрепятственного их удовлетворения.
Ввиду ограниченности контингента, практически все проблемы могут быть решены на местном уровне администрацией территориальных и региональных уровней. (Например, в США в большинстве штатов приняты законы, регулирующие практику социальной работы).
Должно быть обеспечено внеочередное обслуживание инвалидов во всех учреждениях городов и населенных пунктов, право внеочередного приема руководителями и другими должностными лицами предприятий, учреждений и организаций.
Известно, что обучение детей с недостатками умственного и физического развития должно быть ориентировано не только на усвоение определенного объе-
ма знаний, но и развитие социальных навыков и способности участвовать в общественно полезном труде. Проведение социальной реабилитации преследует не только гуманные цели, но и впоследствии окупается экономически, так как больные, приобщенные к труду и самообслуживанию, уже не находятся на попечении государства. Однако не только по экономическим причинам желательно, чтобы инвалиды были способны вносить трудовой вклад соответственно своим возможностям и способностям. Это необходимо также из-за того, что работа дает им чувство принадлежности к обществу и уважения в глазах окружающих.
В настоящее время медицинская и социальная реабилитация детей-инвалидов в республике осуществляется в ряде лечебно-профилактических учреждений, учреждениях социального обеспечения и просвещения.
Таблица 1
Специализированные дошкольные учреждения и специализированные группы при массовых яслях-садах (по состоянию на 2005 год)
1. -
3 280
- 1 116
- 1 52
- 1 112
2. - -
12 345
- 4 112
- 4 132
- 2 45
- - 1 25
- - 1 30
15 625
Медико-социальная реабилитация организованных детей-инвалидов осуществляется в специализированных дошкольных учреждениях и школах-интернатах. Дети с определенной инвалидизирующей патологией сконцентрированы в учреждениях соответствующего профиля, что позволяет осуществлять реабилитацию,
необходимую при данной патологии, и поможет в дальнейшем внедрить новые методы на всех этапах реабилитации и обучения.
Значительная часть детей-инвалидов школьного возраста не охвачена специальными медицинскими и социальными реабилитационными мероприятиями в
связи с тем, что многие дошкольные и школьные учреждения, в которых получали медицинскую и социальную помощь дети-инвалиды, из-за социальных трудностей в республике были ликвидированы.
Сокращение сети специальных учреждений, отказы родителей в размещении детей в них из-за дороговизны междугородного и общественного транспорта, плохого питания и отсутствия надлежащих бытовых условий способствовали росту числа детей, не получающих необходимый объем социально-медицинской помощи. По нашим оценкам, около 34% детей-инвалидов школьного возраста находятся в семьях, не получают необходимой медицинской и социальной реабилитации и не учатся.
Слабая педагогическая и медицинская пропаганда среди населения необходимости и важности социально-медицинской реабилитации детей с недостатками в психическом и физическом развитии, отсутствие работы медико-педагогических комиссий на местах по отбору нуждающихся являются предпосылками для усугубления сложившейся ситуации.
Сокращение сети специальных учреждений, групп и классов для детей-инвалидов вызвано не только уменьшением их финансирования государством, но и дефицитом кадров с медицинским и педагогическим образованием. В специализированных школах-интернатах еще в 2000 году, например, число дефектологов составляло 6,6% от общего количества педагогов и воспитателей, в 2004 году данный показатель значительно ниже. Учреждения здравоохранения также испытывают в них острую потребность.
Для осуществления реабилитационных мероприятий не хватает физиотерапевтической и специальной аппаратуры для детей с нарушением зрения и слуха, отсутствуют слуховые аппараты, очки; для детей с нарушениями опорнодвигательного аппарата, посещающих специальные детские дошкольные учреждения, не хватает необходимого физкультурного оборудования, тренажеров, эспандеров, велосипедов и т.д. Дети недостаточно обеспечены костылями, коля-
сками, часть детей нуждается в протезировании. Даже имеющиеся приспособления и аппараты используются крайне недостаточно. В школе-интернате для детей с последствиями полиомиелита при наличии тренажеров и оборудования для механотерапии реабилитационные мероприятия, из-за отсутствия специалистов, а также неисправности аппаратуры и невозможности ее ремонта, сводятся лишь к ЛФК и массажу.
Все это свидетельствует о том, что органы и учреждения здравоохранения, социального обеспечения и образования не сотрудничают с обществами глухих, слепых и инвалидов.
Как показали результаты наших исследований, в Дагестане отмечается неполный учет как заболеваемости по обращаемости, так и контингента инвалидов, что затрудняет определение необходимого объема медицинской помощи детскому населению.
Смысловым значением пособия по инвалидности с детства является не только материальная социальная помощь родителям, но и предоставление им возможностей для медико-социа-льной реабилитации детей с целью уменьшения вероятности потери трудоспособности в старшем возрасте.
Например, при обследовании детей с детским церебральным параличом выявлено, что 20% детей нуждаются в помещении их в дом-интернат, причем в 80% случаев предложенная помощь не была принята семьей; 23% детей нуждались в обучении на дому, половине детей требовалось периодическое лечение в специализированном отделении стационара. Что касается корригирующих средств, то 50% детей с детским церебральным параличом нуждаются в специальной ортопедической обуви, 30% необходимо инвалидное кресло, 23% - очки, 3,4% - слуховые аппараты, 2,5% - протезы конечностей и 14% - другие специальные приспособления.
Рассчитана потребность детей-инвалидов в отдельных видах социальной помощи и корригирующих средствах. Социальная помощь - дом-интернат -1,0-2,5 (на 1000 детей); обучение в специ-
альном дошкольном учреждении или школе - 3-10; обучение в семье - 0,8-3,2. Корригирующие средства - ортопедическая обувь - 3,5-5,0; инвалидное кресло -2-3; слуховой аппарат - 1,0-2,5; протезы конечностей - 0,1 -0,4; другие приспособления - 0,5-1,5.
Эти данные будут использованы нами при ориентировочном определении необходимого объема медицинской и социальной помощи детям-инвалидам с уточнением в дальнейшем на местных материалах.
С целью реальной оценки современного состояния здравоохранения было проведено социологическое исследование медицинских работников.
Другими причинами увеличения смертности врачи называют: отсутствие жизненно необходимых лекарственных средств для лечения больных как в поликлинике (84,6%), так и в стационаре (56,4%); отсутствие необходимой медицинской аппаратуры для диагностики заболеваний в поликлинических учреждениях (64,1%) и в меньшей степени в стационаре (28,2%); недостаточную квалификацию основной массы врачей (23,1%).
К негативным показателям здоровья приводит также и снижение объемов профилактической работы, на что указали более половины врачей (56,4%).
Заметно уменьшились объемы санаторно-курортного лечения населения, на которое врачи направляют больных гораздо реже (37,5%), чем прежде, или совсем не направляют (17,5%). В 67,5% больные, направленные врачами на оздоровительное лечение, отказываются от него в связи с недостатком материальных средств. Снизился уровень госпитализации. 79,5% врачей указали на то, что больные в настоящее время чаще стали отказываться от госпитализации, 28,2% врачей стараются при этом больше лечить больных амбулаторно, 20,5% опрошенных чаще направляют больных на стационарное лечение, так как имеется много тяжелых, запущенных случаев болезни.
Важной проблемой здравоохранения является качество работы скорой помо-
щи. 89,5% врачей указали на изменение ее работы в худшую сторону, 26,3% - на ухудшение снабжения этой службы лекарственными препаратами.
В стране произошло значительное сокращение работников здравоохранения. На это указывают и врачи, которые отмечают уменьшение младшего и среднего медицинского персонала в 66,7% и 80,9% случаев соответственно, а также уменьшение врачей - 53,1% случаев. В 35% случаев доктора отмечают уход квалифицированных коллег, что сказалось на общем профессиональном уровне коллектива.
Значительно ухудшилось лекарственное обеспечение населения, при этом медикаментозные препараты в аптеках есть, но они дороги для основной массы больных (82,5%), поэтому врачи в 34,9% случаев вынуждены обсуждать с пациентами при подборе лекарственных препаратов их стоимость. В то же время следует отметить, что аптеки часто (82,0%) ограничивают количество выписываемых в поликлинике и других учреждениях бесплатных и льготных рецептов. В настоящее время в аптеки поступает много импортных лекарственных препаратов, при этом большинство врачей (74,4%) считают, что они только частично владеют механизмом действия современных импортных лекарств. Это связано с тем, что 43,6% врачей нерегулярно получают необходимую справочную информацию на новые лекарства, 17,9% врачей вообще не получают никакой информации и только 38,5% имеют нужный справочный материал о медикаментозных препаратах по мере их поступления в ближайшие аптеки. Однако 86,5% врачей отметили, что для получения этой информации приходится прилагать много усилий.
Что касается самих врачей, то опрос выявил, что за последнее время материальное положение у большинства (75,0%) ухудшилось, у 15,0% - не изменилось и у 10,0% - улучшилось. 70% врачей указали на удовлетворительное состояние своего здоровья, 17,5% - на плохое и очень плохое, 12,5% - на отличное и хорошее.
Одним из направлений профилактической деятельности является просвещение
населения. Такая работа, в частности, проводилась Республиканским центром «Здоровье» с целью повышения медицинских знаний среди населения путем распространения памяток, листовок, информационных писем для родителей, в которых освещались часто встречающиеся болезни, меры их профилактики, лечения, предупреждения осложнений, приводящих к инвалидности. Выпускались санбюллетени в амбулаторнополиклинических учреждениях, стационарах; периодически на страницах средств массовой информации, радио, телевидении освещались актуальные проблемы ведущими специалистами, уче-ными-медиками. Однако эти формы санитарно-просветительной работы носили общий характер. В них отсутствовала целенаправленность в вопросах профилактики детской инвалидности. В ряде районов в структуре причин детской инвалидности врожденные заболевания занимают ведущее место, и определенная роль в этом принадлежит близкородственным связям, вредным условиям труда женщин, заболеваниям матерей во время беременности, стрессовым состояниям, хроническому недоеданию, дефициту витаминов. В этих направлениях целенаправленная санитарно-просветительная профилактическая работа проводилась крайне недостаточно.
Таким образом, социально-гигиеническая оценка деятельности системы здравоохранения по охране здоровья детей и снижению детской инвалидности, а также проведенный опрос врачей, направленный на выявление современной ситуации в здравоохранении, вскрыли причины неблагополучной ситуации, в которой находится современное здравоохранение, что позволило наметить дальнейшие пути улучшения состояния здоровья детей.
Примечания
1. Социальная работа как профессия // Социологические исследования. № 1. 2003. - С. 90. пятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения. ВОЗ. - Женева, 2003.
2. Сорок
