CC BY
24
0 медицинский
совет №S 2013
Г.Б. СЕЛИВАНОВА, д.м.н., профессор
ЭКОАНТИБИОТИКИ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ:
ВЫСОКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ ДИСБИОЗА КИШЕЧНИКА
В статье приведены данные о рациональных принципах антибиотикотерапии в пульмонологии с учетом профилактики развития дисбактериоза кишечника. Представлена информация о новом классе антибактериальных препаратов - экоантибиотиков, обладающих высокой антимикробной активностью и низким риском патогенного влияния на нормальную микрофлору кишечника.
Ключевые слова: антибиотикотерапия, хроническая обструктивная болезнь легких, пневмония, экоантибиотики
Наступление осенне-зимнего периода традиционно ассоциируется с увеличением частоты заболеваемости патологией респираторного тракта и необходимости назначения антибактериальной терапии. Пациентам с заболеваниями нижних дыхательных путей (НДП) назначение антибиотиков требуется в 45% случаев [1]. Статистика обращений пациентов с заболеваниями НДП, требующих назначения антимикробной терапии, свидетельствует о том, что среди показаний лидирует хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - 82,8% обращений и пневмония - 17,1% обращений [2].
■ Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких
ХОБЛ - заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано
аномальной воспалительной реакцией легочной ткани в ответ на раздражение различными патогенами и газами (табачный дым и др.). Ключевой признак заболевания - хронический продуктивный (с отхождением мокроты) кашель на протяжении минимум 3 мес. в течение 2 последовательных лет при исключении других заболеваний (туберкулез, сердечная недостаточность и др.) [7].
Обострение ХОБЛ - остро возникающее ухудшение состояния пациента в течение > 2 последовательных дней.
Классическими признаками, характеризующими обострение заболевания, являются критерии N.R. Anthonisen е! al. [11]:
■ появление или усиление одышки;
■ увеличение объема отделяемой мокроты;
■ изменение характера мокроты (со слизистой на слизисто-гнойную или гнойную).
Типы обострения ХОБЛ:
■ наличие всех трех вышеуказанных критериев -I тип;
■ наличие двух критериев - II тип;
■ наличие одного критерия - III тип.
При обострении ХОБЛ также наблюдается усиление кашля.
Этиология развития обострения ХОБЛ в 80% случаев представлена инфекцией респираторного тракта, в 20% случаев - неинфекционными причинами (воздействие аэрополлютантов окружающей среды, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, декомпенсация сердечной недостаточности,
ifc
ухудшение течения ишемической болезни сердца, аритмии, ошибочное назначение седативных или наркотических ЛС и др.) [12].
Бактериальных возбудителей выделяют из мокроты / бронхиального секрета у 40-50% пациентов с признаками обострения ХОБЛ (табл. 1).
Таблица 1. ХОБЛ. Основные возбудители
Особенности нозологической формы Основной возбудитель
Простое (неосложненное) обострение H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis
Осложненное обострение: ■ возраст > 65 лет ■ ОФВ (объем форсированного выдоха) 35-50% ■ тяжелая одышка ■ наличие серьезных сопутствующих заболеваний ■ частые обострения (от 4 раз в год) ■ использование АМП, глюкокорти-коидов в последние 3 мес. H. influenza S. pneumonia M. atarrhalis Enterobacteriaceae
Осложненное обострение: ■ ОФВ <35% ■ бронхоэктатическая болезнь ■ хроническое отделение гнойной мокроты ■ предшествующее выделение P. aeruginosa из мокроты H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Enterobacteriaceae P. aeruginosa
Антибактериальная терапия при ХОБЛ показана в следующих случаях: обострение 1-го типа, обострение 2-го типа при наличии гнойной мокроты,
любое обострение ХОБЛ, требующее проведения неинвазивной или искусственной вентиляции легких [5]. При выборе антибиотика учитывают: возраст пациента, выраженность бронхиальной обструкции, частоту обострений, наличие хронических сопутствующих заболеваний, предшествующие госпитализации, предшествующее применение глюкокортикоидов и антибиотиков [12] (табл. 2).
Продолжительность антибиотикотерапии ХОБЛ составляет 7-14 дней.
В случае клинической неэффективности, рецидива или возникновения нового обострения ХОБЛ в течение 3 мес. после проведения курса антибиотикотерапии назначают антибиотик, относящийся к другому классу антимикробных препаратов [6].
Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких.
Заболеваемость пневмонией в РФ составляет от 3 до 8 на 1 тыс. населения и достигает более 1,5 млн человек в год. До 20% больных пневмонией в связи с тяжестью состояния госпитализируются. Смертность от внебольничных пневмоний достигает 2-3%. В США данная патология занимает 6-е место в структуре летальности. Пневмония - самая
Таблица 2. Терапия ХОБЛ
Особенности нозологической формы Препараты выбора Альтернативные
Простое (неосложненное) обострение ЭКОБОЛ (амоксициллин) ЭКОЗИТРИН (кларитромицин) ЭКОМЕД (азитромицин) ЭКОКЛАВ (амоксициллин/ клавуланат) ЭКОЛЕВИД (левофлоксацин)
Осложненное обострение: ■ возраст > 65 лет ■ ОФВ (объем форсированного выдоха) 35-50% ■ тяжелая одышка ■ наличие серьезных сопутствующих заболеваний ■ частые обострения (от 4 раз в год) ■ использование АМП, ГКС в последние 3 мес. ЭКОКЛАВ (амоксициллин/клавуланат) ЭКОЛЕВИД (левофлоксацин)
Осложненное обострение: ■ ОФВ <35% ■ бронхоэктатическая болезнь ■ хроническое отделение гнойной мокроты ■ предшествующее выделение P. aeruginosa из мокроты Фторхинолоны с антисинегнойной активностью: ЭКОЦИФОЛ (ципрофлоксацин) ЭКОЛЕВИД (левофлоксацин)
IS
частая причина смерти от инфекционных заболеваний [9].
■ Заболеваемость пневмонией в РФ составляет от 3 до 8 на 1 тыс. населения и достигает более 1,5 млн человек в год. До 20% больных пневмонией в связи с тяжестью состояния госпитализируются. Смертность от внебольничных пневмоний достигает 2-3%
Пневмония всегда сопровождается: наличием внутриальвеолярной экссудации, лихорадочной реакцией и интоксикацией. Клинически значимым является подразделение пневмонии на: внеболь-ничную и нозокомиальную (госпитальную, внутри-больничную). Такое деление пневмоний никак не связано с тяжестью их течения. Единственный критерий - окружение, в котором развилась пневмония [13].
Среди этиологических факторов внебольнич-ной пневмонии лидирует Str. рпеишоше - 65%, далее следуют Haem. influenze - 14% и Mycoplasma pneumonie - 7% [3]. Этиологическими факторами пневмонии в 3% случаев соответственно являются вирусы и смешанная флора (рис. 1).
Рисунок 1. Этиологические факторы внебольничной пневмонии
Streptococcus pneumonia 65%
Haemophilus influenza 14%
Staphylococcus aureus ]2%
Mycoplazma pneumonia ^7%
Legionella spp. □ 4%
Chlamydia pneumonia ]1%
рамотрицательная флора ¡1%
Смешанная флора ]1%
Вирусы ] 3%, , , ,
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
В соответствии с согласительными рекомендациями РРО/МАКМАХ (2009 г.) эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у взрослых для лечения в амбулаторно-
поликлинических условиях у больных без сопутствующих заболеваний, не принимавших последние 3 мес. антимикробные препараты, предусматривает назначение внутрь амоксициллина или макролидов (кларитромицин, джозамицин, спи-рамицин) [13].
В соответствии с тем же алгоритмом у больных с сопутствующими заболеваниями или принимавших последние 3 мес. антимикробные препараты антибиотиками выбора являются амоксициллин/ клавуланат 0,625 г 3 раза в сутки (внутрь) ± макро-лид (внутрь) или респираторный фторхинолон (левофлоксацин) (внутрь) (табл. 3).
Таблица 3. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у взрослых*
Клинический «сценарий» Антибиотики выбора
Лечение в амбулаторных условиях
Больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие последние 3 мес. АМП ЭКОБОЛ (амоксициллин) внутрь или ЭКОМЕД (макролид**) внутрь
Больные с сопутствующими заболеваниями или принимавшие последние 3 мес. АМП ЭКОКЛАВ (амоксициллин/клаву-ланат) 0,625 г 3 раза в сутки внутрь ЭКОМЕД (макролид) внутрь или ЭКОЛЕВИД (левофлоксацин, респираторный фторхинолон) внутрь
* согласительные рекомендации РРО/МАКМАХ (2009 г.) ** кларитромицин, джозамицин, спирамицин
Прогностически очень важным является быстрое, не позже 4 ч после постановки диагноза, начало антимикробной терапии. При неосложнен-ной внебольничной пневмонии антибиотикотера-пия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела. Длительность лечения обычно составляет 7-10 дней [13].
При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной, хламидий-ной или легионеллезной пневмонии продолжительность антибактериальной терапии должна быть большей из-за риска рецидива инфекции -2-3 нед. [13].
Безопасность и переносимость не менее важны, чем эффективность при выборе антибиотика. Важен индивидуальный подход к терапии каждого
ffc
пациента. Максимальная эффективность и минимальная токсичность препаратов должны сочетаться с наименьшей стоимостью лечения [17]. Нежелательные лекарственные реакции, вызванные антибиотиками - каждый 5-й случай обращения за медицинской помощью [10]. Причем мнения зарубежных и российских специалистов едины в том, что все классы антибиотиков широкого спектра действия в той или иной степени угнетают нормальную микрофлору толстого кишечника, что может привести к избыточному росту C. difficile, последующему высвобождению токсинов А и В и развитию антибиотик-ассоцииро-ванной диареи (ААД) [8].
В связи с этим принципы рациональной анти-биотикотерапии включают: применение антибиотиков только по показаниям; выбор препарата исходя из чувствительности возбудителя; правильную дозировку, режим приема, продолжительность и методы введения; обязательно учитывать общее состояние больных, возраст, пол, состояние иммунной системы, сопутствующие
заболевания и беременность. Кроме того, при подборе антибиотика необходимо знать состояние антибиотикорезистентности в среде, окружающей больного (отделение, больница, географический регион) [16].
Как известно, клиника дисбактериоза кишечника включает: синдром желудочно-кишечной диспепсии, синдром нарушения пищеварения, астеновегетативный синдром, гиповитаминоз и аллергический синдром. Причем пациенты с патологией желудочно-кишечного тракта являются зоной особого внимания. Поскольку у большинства пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта диагносцируются изменения со стороны микрофлоры и ее активности, возможности влияния на вероятность возникновения и выраженность негативных эффектов антибио-тикотерапии включают применение препаратов, способствующих нормализации микробиоценоза кишечника.
Принципиально новым направлением в профилактике развития дисбактериоза является вне-
дрение в клиническую практику нового поколения антибактериальных препаратов - экоантибиоти-ков, содержащих в одной лекарственной форме -таблетке - необходимый антибактериальный компонент в сочетании с высокоэффективным пребио-тиком - лактулозой.
Оригинальный состав экоантибиотика является разработкой российских ученых и заключается в комбинации антибиотика в стандартной дозировке с лактулозой ангидро, имеющей высокую степень очистки от примесей.
■ Принципиально новым направлением в профилактике развития дисбактериоза является внедрение в клиническую практику нового поколения антибактериальных препаратов - экоантибиотиков, содержащих в одной лекарственной форме - таблетке - необходимый антибактериальный компонент в сочетании с высокоэффективным пребиотиком - лактулозой
По противомикробной активности экоантибио-тики эквивалентны оригинальным представителям класса антибиотиков (подтверждено заключениями о биоэквивалентности), по профилю безопасности значительно превосходят их. Экоантибиотики сохраняют микробиоценоз кишечника, поскольку негативное влияние антибактериального компонента экоантибиотика на кишечную микрофлору нивелируется протективным действием на нее лак-тулозы ангидро. Лактулоза обладает доказанным пребиотическим эффектом и используется в клинической практике с 1957 г. На фоне применения лактулозы в качестве пребиотика отмечено достоверное увеличение количества лакто- и бифидобак-терий [15].
Эффективность и безопасность экоантибиоти-ков Экобола и Экозитрина в отношении кишечного биоценоза продемонстрирована в результате сравнительного исследования влияния экоантибиоти-ков и традиционных антибиотиков-аналогов, вхо-
дящих в стандартные схемы антихеликобактерной терапии [4].
Включение в схемы антихеликобактерной терапии Экобола и Экозитрина нивелировало характерные для антибиотиков нежелательные явления, связанные с их неблагопрятным воздействием на состояние микробиоценоза кишечника. Экоанти-биотики в процессе антихеликобактерной терапии обеспечивали повышение эффективности эради-кационной терапии вследствие того, что они обладают лучшей терапевтической переносимостью, чем традиционные антибиотики, повышают приверженность пациентов к лечению и позволяют добиться высокого комплаенса по соблюдению режимов приема препаратов [4].
Оценка клинических результатов 14-дневного курса Экозитрина и кларитромицина проведена у пациентов с острым риносинуситом. Использование Экозитрина в качестве антибактериальной терапии значительно снижало негативное влияние антибактериального компонента на кишечную микрофлору [14].
Режим дозирования экоантибиотиков в пульмонологии представлен в таблице 4.
Таблица 4. Режим дозирования экоантибиотиков в пульмонологии
Препарат Дозировка Кратность приема
взрослые, внутрь
ЭКОБОЛ (амоксициллин) 0,5 г 1 г каждые 8 ч каждые 12 ч
ЭКОКЛАВ (амоксициллин/ клавуланат) 0,625 г 0,875 г каждые 8 ч каждые 12 ч
ЭКОЗИТРИН (кларитромицин) 0,5 г каждые 12 ч
ЭКОМЕД (азитромицин) 0,5 г 0,5 г и 0,25 г 3-дневный курс: каждые 24 ч 5-дневный курс: 0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г каждые 24 ч
ЭКОЦИФОЛ (ципрофлоксацин) 0,5-0,75 г каждые 12 ч
ЭКОЛЕВИД (левофлоксацин) 0,5-0,75 г каждые 24 ч
ffc
■ Экоантибиотики сохраняют баланс кишечной микрофлоры в процессе антибиотикотерапии, препятствуют развитию антибиотико-ассоциированной диареи, за счет иммуномодулирующей активности бифидобактерий поддерживают иммунный статус и обладают лучшей терапевтической переносимостью, чем классические однокомпонентные антибиотики
Таким образом, лактулоза в составе экоантибио-тиков снижает побочное действие антибиотиков на кишечную нормофлору, не взаимодействует с молекулой антибиотика в составе лекарственной формы, не влияет на фармакокинетику, клиническую эф-
фективность антибиотика и моторику кишечника, т. к. используется в составе экоантибиотика в пре-биотической дозе.
В настоящее время экоантибиотики представлены в самых востребованных классах антибиотиков, высокоэффективны против основных классов возбудителей, биоэквивалентны оригинальным антибиотикам и имеют преимущества по профилю безопасности. Экоантибиотики сохраняют баланс кишечной микрофлоры в процессе антибиотикотерапии, препятствуют развитию антибиотико-ассоциированной диареи, за счет иммуномодулирующей активности бифидо-бактерий поддерживают иммунный статус и обладают лучшей терапевтической переносимостью, чем классические однокомпонентные антибиотики. (У)
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабушкина A.B. Острый бронхит: современные представления // Украинский медицинский журнал. 2010. №6.
2. Белобородова B.R, Климко H.H., Козлов Р.С. Hозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации. 2009.
3. Бова A.A., Крыжановский B-Л. Этиология пневмоний // Медицинские новости. 2000. №7.
4. Буторова Л.И., Плавник T.A. Экоантибиотики: новая стратегия повышения эффективности антихеликобактерной терапии и профилактики антибиотико-ассоциированной диареи // Лечащий врач. 2013. №5. С. 1-8.
5. Емельянов A.B. Современная терапия хронической обструктивной болезни легких // Лечащий врач. 2004. №8.
6. Зайцев A.A., Кулагина И.Ц. Пучнина T.B. Современные режимы антибактериальной терапии инфекции нижних дыхательных путей // Лечащий врач. 2011. №9.
7. Козачок H.H., Селюк M.H., Бычкова СА Хронические обструктивные болезни легких: современный взгляд на клинику диагностику и лечение // Рациональная фармакотерапия. 2008. №1.
8. Лобзин ЮЛ., Захаренко С.М., Иванов T.A. Современные представления об инфекции, вызванной Cloctridium difficile // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002. №3.
9. Соколов A.A. Место амоксициллина/клавуланата в терапии внебольничной пневмонии // Фарматека. 2003. №13.
10. Стецюк О.У., Козлов Р.С. Безопасность и переносимость антибиотиков в амбулаторной практике // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2011. №1. С. 67-84.
11. Ташкин Д.П. Профилактика и лечение обострений ХОЗЛ // Здоровье Украины. 2010. №2. С. 9-12.
12. Чучалин A.r., Синопальников Л.И., Козлов Р.С. Инфекционное обострение ХОБЛ: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. 2005.
13. Чучалин A.r., Синопальников Л.И., Козлов Р.С. Bнебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М., 2010.
14. Янов Ю.К., Коноплев О.И., Шуменко H.H. Aнтибиотики с повышенным профилем безопасности для кишечной микрофлоры: новые перспективы антибиотикотерапии острых бактериальных риносинуситов // Российская оториноларингология. 2010. №3. С. 181-194.
15. Ballongue J., Crociani J., Grill J.P. In vitro study of the effect of lactulose and lactitol on growth and metabolism of intestinal bacteria // Gut. 1995. No37 (Suppl. 2). A48.
16. Frank U., Tacconelli E. The Daschner Guide to In-Hospital Antibiotic Therapy // Springer Medizin. Verlag. Heidelberg. 2012.
17. Гиссенс К. Оценка качества антимикробной химиотерапии // International Journal of Antimicrobial Agents. 2001. №17. С. 9-19.
