CC BY
39
участок наружного края лопатки длиной 10,48± см, составляющий три четверти длины наружного края лопатки. Это следует учитывать при фиксации и пространственной ориентации лопаточного трансплантата в дефекте челюсти.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вавилов, В. Н. Результаты устранения больших дефектов нижней челюсти васкуляризированными костными аутотранс-плантатами / В. Н. Вавилов, Н. В. Калакуцкий // Сб., посвящ. 100-летию А. А. Лимберга. - СПб., 1994. - С. 45.
2. Вавилов, В. Н. Микрохирургическая трансплантация наружного края лопатки для замещения изъянов нижней челюсти / В. Н. Вавилов [и др.] // Проблемы микрохирургии : тезисы докл. IV Всесоюзн. симп. по микрохирургии. - М., 1991. - С. 13-14.
3. Миланов, Н. О. Восстановление нижней челюсти после огнестрельного ранения кожно-мышечно-костным комплексом тканей и лопаточной области / Н. О. Миланов, Е. И. Трофимов. -Л., 1990. - С. 51-53.
4. Aoji, К. [Mandibular reconstruction using a vascularized osteocutaneous scapular flsp]. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho / K. Aoji [et al] // J. Oto-Rhino-Laryngolog. - 1994. - Vol. 97. - № 1. - P. 41-50.
5. Kahler, S. H. Planned Angle Osteotomy / S. H. Kahler, E. K. Manders // Plast. Reconstr. Surg. - 1991. - Vol. 87. - № 5. -P. 969-973.
РЕЗЮМЕ
В. Л. Петришин
Возможности использования наружного края лопатки для замещения дефектов нижней челюсти
Проведенное определение размеров наружного края лопатки показало наличие прямой связи между длиной, шириной и толщиной наружного края лопатки в ее верхних трех четвертях. Исходя из полученных данных, определена возможность замещения дефектов нижней челюсти трансплантатом, взятым из данных участков лопатки.
Ключевые слова: дефект нижней челюсти, замещение, лопатка.
SUMMARY
V. L. Petrishin
Usage of the margo lateralis scapulae for the mandible defect replacement
Measuring of the margo lateralis scapulae reveals a straight correlations between its length, width and thickness in the upper three quarters of the scapula. These findings open the way to replacement of the mandible defects by the transplant from these parts of the scapula.
Key words: mandible defect, replacement, scapula.
© С. А. Бондарев, В. С. Василенко, 2011 г. УДК 616.12-008.313-02:616.89-008.1]-073.432.19
С. А. Бондарев, В. С. Василенко
ЭКГ- И ЭХОКГ-ОСОБЕННОСТИ АРИТМИЧЕСКОГО ВАРИАНТА КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ СТРЕССОРНОЙ КАРДИОМИО-ПАТИИ ПРИ ФИЗИЧЕСКОМ И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОМ ПЕРЕНАПРЯЖЕНИИ
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
В профессиональной деятельности человек нередко испытывает регулярные физические и психоэмоциональные перегрузки [5]. Однако на сегодняшний день отсутствует единая точка зрения о различии или единстве их клинических проявлений. Так, по мнению [2], реакция миокарда на физический и психоэмоциональный стресс идентична. Ряд ученых полагают, что психологический стресс имеет более выраженное влияние на миокард [6]. Другие, напротив, считают, что физический стресс имеет более яркую катехоламинемию и, соответственно, иные проявления [1]. При этом частота внезапной смерти у лиц, испытывающих физический стресс, в 2,4 раза выше, чем в популяции. В 90 %
случаев основной причиной смерти является патология сердца и нарушения его ритма [7]. В отличие от физических стрессорных воздействий, проблема психоэмоциональных перегрузок изучена недостаточно. Известны лишь единичные работы в этом направлении [3, 4, 8]. Работы же по сравнительному анализу особенностей клинического течения стрессовой кар-диомиопатии (СКМП) у пациентов с преимущественно физическим стрессом и психоэмоциональным вообще отсутствуют. С учетом нередкого сочетания у одного лица обоих вариантов стрессорного воздействия понимание особенностей их проявлений представляется крайне актуальным.
В связи со сказанным нами выполнен сравнительный анализ последствий хронического стрессорного воздействия на миокард у лиц с нарушениями ритма сердца на примере группы спортсменов и машинистов локомотивов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом исследования явились 39 профессиональных спортсменов, занимающихся циклическими видами спорта (группа спортсменов), направленных в Санкт-Петербургскую государственную педиатрическую медицинскую академию на углубленное обследование в связи с фактом хронического физического перенапряжения, подтверждающегося регулярным спортивно-педагогическим наблюдением с диагнозом «аритмический вариант клинического течения хронической стрессорной кардиомиопатии» на основании
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
комплексного клинико-инструментального обследования. У всех спортсменов отмечено снижение спортивных результатов в течение последнего года. Все лица имели спортивные разряды от I взрослого и выше. Эти лица составили группу 1.
Группу 2 составили 55 пациентов, работающих машинистами, с диагностированным аритмическим вариантом клинического течения хронической стрес-сорной кардиомиопатии на основании комплексного клинико-инструментального обследования. Причинами выбора именно этой профессиональной группы явились особенности труда (жесткий график, приводящий к «стандартному» образу жизни всех машинистов, высокое психоэмоциональное напряжение при работе с приборами, управление быстродвижущимся объектом, большой уровень ответственности, высокие требования руководства, регулярное медицинское и психологическое наблюдение). Обследование этих лиц было первичным и являлось обязательным в рамках профессиональных требований по профилактике развития сердечно-сосудистой патологии. Средний возраст и профессиональный стаж обследованных в обеих группах не различался и составил 32,5±9,5 года (стаж - в среднем 10±4 года).
Методы обследования. Клиническое обследование. Анализ ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях, контроль ЭКГ в 12 стандартных отведениях и АД при выполнении ВЭМ нагрузочной пробы по протоколу Брюса; суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ) в трех отведениях выполнялось на аппаратах «Кардиотехни-ка 4000» (Россия). Эхокардиографическое исследование сердца (ЭхоКГ) на аппарате «Vingmed Vivid Five» (General Electric) в B-, M-режимах (проводилась оценка размеров и ультразвуковых характеристик структур и полостей сердца), постоянно-волнового, импульсного и цветного допплеровских режимах. Изучалась диастолическая функция левого желудочка сердца с оценкой времени изоволюмического расслабления миокарда (IVRT, мс), времени замедления раннего трансмитрального потока (Tdec^), соотношения скоростей раннего и позднего трансмитральных потоков (E/A) [1].
Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались c помощью программной системы Statistica for Windows (версия 5.11). Выполнялись построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; определение типов распределений данных; расчет частотных таблиц, как одномерных, так и многоуровневых; расчет элементарных статистик; расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов. Сравнение частот качественных параметров проводилось с помощью непараметрических методов С2; с2 с поправкой Йетса, критерия Фишера; сравнение количественных показателей в исследуемых группах с использованием критериев Вальда, Манна-Уит-ни, медианного %2 и модуля ANOVA. Доверительные
Таблица 1
Жалобы на переутомление
Переутомление
Группа эмоциональное физическое сочетание
абс. % абс. % абс. %
1 (n=39) 6 15 33 85 3 8
2 (n=55) 36 65 26 47 19 34
Р 0,0009 0,0008 0,03
Таблица 2 Жалобы на боли и перебои в области сердца
Группа Боли Перебои Сочетание жалоб
абс. % абс. % абс. %
1 (n=39) 12 30 9 23 3 8
2 (n=55) 1 2 14 25 12
Р 0,003 0,4 0,5
интервалы для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Нами изучены жалобы пациентов группы 1 и 2 на основании детального опроса при сборе анамнеза. Жалобы пациентов обеих групп приведены в табл. 1; 2. Как следует из данных табл. 1; 2, в обеих группах отмечались в разных соотношениях сходные жалобы. У спортсменов значимо чаще отмечались жалобы на физическое переутомление и кардиалгии, в отличие таковых в группе 2, где чаще встречались жалобы на психоэмоциональное перенапряжение, а также отмечалось сочетание жалоб физического и психоэмоционального перенапряжения.
Спортсмены боли характеризовали как ощущение не связанных с нагрузкой, длительных (от 30 минут до нескольких часов) ноющих болей в области сердца, без иррадиации. Кардиалгии не сопровождались изменением характера сегмента БТ. В группе 2 характеристика болевого синдрома была аналогична. Перебои в работе сердца в обеих подгруппах описывались как неритмичная работа с замираниями на протяже-
Таблица 3 Частота выявления изменений при СМЭКГ
СМЭКГ Группа (т=39) Группа 2 (т=55) р
нет есть нет есть
НПР 21 18 33 19 0,2
АВбл 33 6 40 12 0,2
Пар. ЖЭ 39 0 49 3 0,06
ЖЭ 4 7 42 13 0,08
ЖТ 38 1 52 0 0,2
ПТ 36 3 43 9 0,08
МА 39 0 50 2 0,1
Примечание: НПР нарушение процессов реполяризации; ЖЭ желудочковая экстрасистолия; ЖТ желудочковая тахикардия; ПТ предсердная тахикардия; МА мерцательная аритмия.
Таблица
Сравнение количества экстрасистол по результатам СМЭ Г
Труп па
Экстрасистолия 2 (п=39) 1 (п=55) P
N Me 25th 75th N Me 25th 75th
ПЭ 39 0 0 24 55 15 0 100 0,9
ЖЭ 39 65 0 760 55 2 0 150 0,3
Примечание: ПЭ предсердная экстрасистолия.
нии 3-30 минут в состоянии покоя после интенсивных физических или психоэмоциональных нагрузок. Пациенты группы 1 связывали переутомление с переходом к новому тренеру в 50 %. В 50 % переутомление было вызвано предсоревновательным и соревновательным периодом, необходимостью показать оптимальный спортивный результат и оправдать свой профессионализм.
Результаты анализа данных ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях в группах 1 и 2 значимых различий по временным параметрам, частоте выявления нарушений ритма не дали (р>0,05). Стандартная ВЭМ-нагрузка позволила выявить ожидаемо более высокую работоспособность в группе спортсменов. Максимальное потребление кислорода в группе 1 - 10±2 МЕ, в группе 2 - 8± 1,5 МЕ. Значимых различий получено не было (р>0,05). При выполнении СМЭКГ в группах 1 и 2 были выявлены изменения реполяризации и нарушения ритма сердца, указанные в табл. 3. Наиболее часто у лиц группы 1 выявлялись нарушения процессов реполяриза-ции (НПР) (двугорбость зубца Т и инверсия его конечной части), эпизоды АВ-блокады 2 степени 1 типа. Статистически значимых различий с группой 2 по частоте развития изменений на ЭКГ за сутки зарегистрировано не было.
Таблица 5
Данные Эхо Г-исследования (M ± m)
Показатель Группа 1 (п = 39) Группа 2 (п = 55)
ДЛЖд, мм 53,0 ± 3,7 51,0 ± 3,2
ДЛП, мм 34,0 ± 2,4 35,0 ± 2,5
ТМЖП, мм 11,0 ± 0,3 11,0 ± 2,2
ТЗСЛЖ, мм 9,0 ± 0,5 9,0 ± 0,2
ДПЖ, мм 28,0 ± 0,7 28,0 ± 1,4
ПСПЖ, мм 4,4 ± 0,3 4,3 ± 0,2
Ао, мм 30,0 ± 3,6 31,0 ± 2,5
ФВ, % 65,0 ± 4,3 69,0 ± 5,5
IVRT, мс 80,0 ± 7,5 82,0 ± 3,4
Tdec, мс 236,0 ± 9,4 210,0 ± 11,8
Ve / Va 1,8 ± 0,3 1,7 ± 0,1
Примечание: * р>0,05. ДЛЖ диастолический диаметр левого желудочка; ДЛП диаметр левого предсердия; ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки; ТЗС толщина задней стенки левого желудочка; ДПЖ диаметр правого желудочка; ПСПЖ толщина передней стенки правого желудочка; Ао диаметр аорты; ФВ фракция выброса; IVRT время изоволю-метрического расслабления левого желудочка; Tdec время полупадения пика Е митрального кровотока; Ve/Va соотношение скоростей потоков Е и А трансмитрального кровотока.
На фоне перенапряжения были обнаружены потенциально опасные нарушения ритма сердца в виде пароксизмов предсердной тахикардии, пароксизмов мерцательной аритмии, парной желудочковой эк-страсистолии. Эпизоды тахиарит-мии были короткими, до 2-3 минут, самопроизвольно обрывающиеся. Гемодинамические расстройства при этом не выявлялись. Исключение составил лишь один эпизод желудочковой тахикардии в группе 2. Это нарушение ритма соответствует крайнему спортивному перенапряжению в течение более 6 месяцев. Нами наблюдался в этом случае эпизод потери сознания у профессионального спортсмена с выявлением в последствии пароксизмов из 10-15 комплексов желудочковой тахикардии.
Сравнительный анализ частоты выявления экстра-систолии между пациентами с преимущественными физическими и психоэмоциональными перегрузками значимого различия в количестве регистрируемых предсердных и желудочковых экстрасистол в обеих группах не дал (табл. 4).
Сравнение ЭхоКГ-показателей пациентов 1 и 2 групп также значимых различий не дало (р>0,05). ЭхоКГ-данные соответствовали общепринятым нормам [1]. Как видно из данных табл. 5, снижения фракции выброса, дилатации полостей сердца у спортсменов группы 1 не отмечалось. Статистически значимых различий по этим параметрам между группами не выявлено (р>0,05). Получены достоверные различия показателей диастолической функции левого желудочка между пациентами основной и контрольной групп по времени изоволюметрического расслабления левого желудочка - 1УЯТ (82,0±3,4 и 76,0±4,0 соответственно, р<0,05) и времени полупадения пика Е трансмитрального кровотока - Тёес на значимом уровне (210,0±11,8 и 186,0±6,5 соответственно, р<0,05). Значимое увеличение этих показателей в основной группе по сравнению с контрольной свидетельствует о замедлении расслабления миокарда левого желудочка. Это одно из проявлений трофических нарушений миокарда вследствие стрессорного воздействия. Увеличение вышеуказанных показателей как проявление диастолической дисфункции соответствует начальным нарушениям диастолической функции левого желудочка.
Улиц с аритмическим вариантом клинического течения СКМП не получено различий в жалобах, изменениях на ЭКГ в покое при ВЭМ и СМЭКГ. Особенностью пациентов обеих групп является высокая работоспособность, отсутствие признаков сердечной недостаточности при выявлении диастолической дисфункции миокарда левого желудочка. Предполагаем, что в основе развития СКМП в обеих группах лежат единые механизмы.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаврилова, Е. А. Внезапная сердечная смерть и гипертрофия миокарда у спортсменов / Е. А. Гаврилова, Э. В. Земцовс-кий // Вестник аритмол. - 2010. - № 62. - С. 59-26.
2. Меерсон, Ф. 3. Феномен адаптационной стабилизации структур и защита сердца / Ф. З. Меерсон. - М., 1993. - 157 с.
3. Шляхто, Е. В. Метаболизм миокарда при хронической сердечной недостаточности и современные возможности метаболической терапии / Е. В. Шляхто [и др.] // Сердечная недостаточность. - 2005. - Т. 6. - № 4 (32). - С. 148-155.
4. Шубик, Ю. В. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца / Ю. В. Шубик. - СПб., 2001. - С. 216.
5. Цфасман, А. 3. Железнодорожная клиническая медицина. Кардиология / А. З. Цфасман. - М., 1998. - 288 с.
6. Lukas, E. Spieker. Mental Stress Induces Prolonged Endothelial Dysfunction via Endothelin-A Receptors / E. S. Lukas [et al] // Circulation. - 2002. - № 105. - P. 2817.
7. Maron, B. J. How should we screen competitive athletes for cardiovascular disease? / B. J. Maron // Eur. Heart Journal. - 2005.
- Vol. 26. - № 5. - P. 428-430.
8. Maron, B. J. Distinguishing hypertrophic cardiomyopathy from athlete's heart : a clinical problem of increasing magnitude and significance / B. J. Maron // Heart. - 2005. - Vol. 91. - № 11.
- P. 1380-1382.
РЕЗЮМЕ
С. А. Бондарев, В. С. Василенко
ЭКГ- и ЭХОКГ-особенности аритмического варианта клинического течения стрессорной кардиомиопатии при физическом и психоэмоциональном перенапряжении
Аритмический вариант клинического течения стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического физического стресса или психоэмоционального стресса имеет схожие проявления в виде нарушений ритма сердца и нарушений процессов реполяризации на ЭКГ, а также нарушения диастолической функции по данным ЭхоКГ.
Ключевые слова: кардиомиопатия, аритмия, диастолическая дисфункция, стресс.
SUMMARY
S. Д. Bondarev, V. S. Vasilenko
ECG- and EchoCG-Features of Arrhythmic Variant of Stress-induced Cardiomyopathy under Physical and Psychoemotional Strain
Manifestations of stress-induced cardiomyopathy caused with chronic psychoemotional or physical stress are rather similar: ECG-recorded polarization disorders, arrhythmias, EchoCG signs of impaired diastolic function.
Key words: cardiomyopathy, arrhythmia, strain, diastolic dysfunction.
© Е. А. Шуркус, В. Э. Шуркус, 2011 г. УДК 611.959:611.423]:611.013.395
Е. А. Шуркус, В. Э. Шуркус
ПЕРВИЧНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ В ЭМБРИОГЕНЕЗЕ ЧЕЛОВЕКА
Кафедра анатомии человека Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И. И. Мечникова, Ленинградский областной онкологический диспансер
ВВЕДЕНИЕ
К первичным лимфатическим структурам поясничной области человека относят брыжеечный, ретроаор-тальный и подвздошные мешки [6], брыжеечное и поясничное сплетения [5], ретроперитонеальный и ретро-аортальный мешки, а также поясничную часть задних мешков [7]. Нет единства не только в числе, наименовании и форме организации, но и в сведениях по топографии лимфатических структур [1, 5-7]. Спорно трактуется их происхождение, которое одни авторы связывают с появлением лимфатических ростков в поясничных отрезках задних кардинальных вен [5, 6], а другие - с вакуолизацией мезенхимы [4], с расширением и слиянием межклеточных щелей мезенхимы [1, 7]. При исследовании генеза лимфатических мешков в корреляции с развитием вен сделан вывод, что
первичные лимфатические структуры не чисто венозного или мезенхимного, а вено-мезенхимного происхождения. Они формируются на базе разрушающейся части русла примитивной нижней полой вены (полость мешков) и клеток эмбриональной соединительной ткани (выстилка мешков). Из персистирующих сосудов оформляется дефинитивная нижняя полая вена с ее притоками от почек, надпочечников и половых желез [3].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Топография и связи первичных лимфатических структур поясничной области изучены на серийных срезах 57 эмбрионов 5-8 и плодов 9-10 недель, окрашенных гематоксилин-эозином, по ван Гизону и Вей-герту, с использованием морфометрии и элементов графической реконструкции. Возраст эмбрионов и плодов определяли по общепринятой шкале [2].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У эмбрионов 8 недель наиболее крупной первичной лимфатической структурой поясничной области является ретроперитонеальный мешок. Он формируется при выключении из кровотока и разрушении периферической части интерсубкардинального венозного синуса и впадающих в него нижних субкардинальных вен с анастомозами между ними, а также левой сакролюм-бальной вены. Эта лимфатическая полость залегает на уровне 1-1У поясничных позвонков. По особенностям топографии и синтопическим отношениям со смеж-
