CC BY
45
УДК:612.12-009.72:616.831:616.1/8:616.12-073.43-08
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ У БОЛЬНЫХ С ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОМОРБИДНОСТИ И ПОТРЕБНОСТИ В РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
Б.Ф. МУХАМЕДОВА, Д.А. АЛИМОВ, Р.А. РАХИМОВА, М.А. ОБЕЙД
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Цель: изучение особенностей центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных с прогрессирующей стенокардией в зависимости от коморбидности и потребности в реваскуляризации. Материал и методы: под наблюдением были 179 больных, госпитализированных в РНЦЭМП МЗ РУз с диагнозом ИБС нестабильная стенокардия с фоновой патологией в виде сахарного диабета 2-го типа. Группа сравнения - 150 больных с ИБС с нестабильной стенокардией без фоновых нарушений углеводного обмена, контрольная группа - 20 здоровых добровольцев сопоставимого возраста без признаков сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, в том числе и вегетативного характера.
Результаты: всем больным в течение первых 24 часов госпитализации проводилась диагностическая коро-нароангиография, по результатам которой принималось решение о дальнейшей тактике ведения больного, а в первые сутки оценивалось состояние сердечно-сосудистой системы с помощью эхокардиографии. Выводы: у больных с ИБС с нестабильной стенокардией обнаружено выраженное структурно-функциональное ремоделирование не только левых, но и правых отделов сердца с увеличением не только объемов полостей сердца, но и массы миокарда, нарушение функционального состояния миокарда и систолической и диастолической функции обоих желудочков. Фоновый СД ассоциировался с более выраженными нарушениями. Также более выраженные нарушения отмечались у больных, которым требовалась хирургическая реваскуляризация, что, вероятно, связано с большей зоной ишемии.
Ключевые слова: нестабильная стенокардия, эхокардиография, сахарный диабет, систолическая и диасто-лическая функция левого и правого желудочков.
ECHOCARDIOGRAPHY IN PATIENTS WITH PROGRESSIVE ANGINA PECTORIS DEPENDING ON COMORBIDITY AND THE DEMAND FOR REVASCULARIZATION
B.F. MUKHAMEDOVA, D.A. ALIMOV, R.A. RAHIMOVA, M.A. OBEID
Republican Research Centre of Emergency Medicine
Aim. the study of the features of central and intracardiac hemodynamics in patients with progressive angina pectoris depending on comorbidity and the demand for revascularization.
Material and methods. under observation were 179 patients hospitalized in RRCEM of the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan with the diagnosis of IHD unstable angina with background pathology in the form of type 2 diabetes mellitus. The comparison group consisted of 150 patients with IHD with unstable angina without background disturbances of carbohydrate metabolism, control group - 20 healthy volunteers of comparable age without signs of cardiovascular and endocrine pathology, including vegetative character.
Results. all patients during the first 24 hours of hospitalization were diagnosed coronary angiography, according to which a decision was taken on further tactics of the patient's management, and on the first day the cardiovascular system was assessed by echocardiography.
Conclusion.in patients with IHD with unstable angina, a pronounced structural and functional remodeling of not only the left but also the right parts of the heart with an increase in not only the volume of the heart cavities but also the mass of the myocardium, a violation of the functional state of the myocardium, and the systolic and diastolic function of both ventricles. Background SP was associated with more severe disorders. Also, more severe disorders were noted in patients requiring surgical revascularization, which is probably associated with a larger ischemic zone.
Key words: unstable angina, echocardiography, diabetes mellitus, left and right ventricles systolic and diastolic function
Патологическое ремоделирование миокарда является одним из основных факторов, определяющих продолжительность и качество жизни пациентов с ИБС в целом и с нестабильной стенокардией, в частности [1,3,6].
На сегодняшний день наиболее доступными и высокоинформативными методами неинвазивной
оценки функционального состояния миокарда при стенокардии и на ранних стадиях формирования сердечной недостаточности считаются эхокардиография, допплер-эхокардиография и холтеровское мониторирование ЭКГ [8,17-19].
Цель. Изучение особенностей центральной и вну-трисердечной гемодинамики у больных с прогресси-
рующей стенокардией в зависимости от коморбидности и потребности в реваскуляризации.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для достижения поставленной цели в исследование были включены 179 больных, госпитализированных в РНЦЭМП МЗ РУз с диагнозом ИБС нестабильная стенокардия с фоновой патологией в виде СД 2-го типа. Группу сравнения составили 150 больных с ИБС нестабильной стенокардией без фоновых нарушений углеводного обмена, также госпитализированных в РНЦЭМП. Критериями исключения служили: нарушения ритма в виде фибрилляции и трепетания предсердий (персисти-рующая форма), клапанные и врожденные пороки сердца, острые воспалительные и лихорадочные состояния, онкологические заболевания, диффузные болезни соединительной ткани и системные васкулиты, эррозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, отказ больного от участия в исследовании и/или эндоваскулярной процедуры (КАГ/КАП/стентирование КА). В контрольную группу вошли 20 здоровых добровольцев сопоставимого возраста без признаков сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, в том числе и вегетативного характера.
Диагноз ИБС нестабильная стенокардия устанавливался на основании: 1) клинических данных - за-грудинная боль или ее эквиваленты, впервые возникшая или прогрессирующая в течение последнего месяца по сравнению со стереотипной или возникшая в постинфарктном периоде (ранняя и поздняя постинфарктная); 2) ЭКГ, зафиксированной во время болевого приступа или при поступлении в клинику (без подъема сегмента ST); 3) отрицательного тропо-нинового теста.
Всем больным при поступлении в клинику проводилось стандартная терапия нестабильной стенокардии: низкомолекулярный антикоагулянт эноксапарин в дозе 1мг/10кг массы тела дважды в сутки подкожно в течение 5-7 дней, двойная анти-коагулянтная терапия - ацетилсалициловая кислота 150мг/сут и клопидогрел 75мг/сут после первоначальной нагрузочной дозы 600 мг однократно, в-адреноблокатор бисопролол (дозирование индивидуальное в зависимости от параметров АД, частоты сердечных сокращения - ЧСС и сократительной функции левого желудочка - ЛЖ). При сохранении болевого синдрома - изосорбида мононитрат в дозе 20-80 мг/сут, в случае артериальной гипертензии -ингибитор АПФ рамиприл или (в случае непереносимости и АПФ) блокатор ангиотензиновых рецепторов I типа валсартан (дозирование индивидуальное в зависимости от уровня артериального давления), при возникновении желудочковых нарушений ритма - амиодарон 600 мг/сут.
Всем больным, включенным в исследование, в течение первых 24 часов госпитализации проводилась диагностическая коронароангиография (КАГ), по результатам которой принималось решение о дальнейшей тактике ведения.
В первые сутки госпитализации у всех больных, включенных в исследование, оценивали состояние сердечно-сосудистой системы с помощью эхокарди-ографии (ЭхоКГ), которая выполнялась на ультразвуковом сканере Philips, оснащенном секторным датчиком с частотой 2,5-5 мГц. Обследование проводилось в положении пациента лежа на левом боку и на спине. Использовались стандартные ЭхоКГ доступы и позиции. Учитывая особенности заболевания (нарушения регионального кровоснабжения, ведущие к регионарному дискинезу и нарушениям геометрии ЛЖ), объемы левого желудочка (конечный диастолический объем - КДО и конечный систолический объем - КСО) измеряли с использованием модифицированного метода дисков (2- и 4-камерная апикальная позиция) [23]. Объем левого предсердия и правых отделов сердца определялся этим же методом. Общая сократимость ЛЖ оценивалась по величине ударного объема (УО=КДО ЛЖ - КСО ЛЖ), фракции выброса (ФВ ЛЖ=УО/КДО ЛЖ*100%), регионарная сократимость - по индексу нарушения регионарной сократимости (ИНРС ЛЖ) с использованием 17-сегментной схемы ЛЖ, функциональная способность сердца -по минутному объему кровообращения (МОК=УО*ЧСС, где: ЧСС - частота сердечных сокращений за 1 мин). Геометрические характеристики ремоделирования ЛЖ включали также толщину стенок ЛЖ (межжелудочковой перегородки - МЖП, задней стенки ЛЖ - ЗСЛЖ), массу миокарда ЛЖ, рассчитанную по Pennconventionmethod и индексированную к площади поверхности тела (иММЛЖ) и индекс сферичности ЛЖ (ИСЛЖ=D/L, где^ - диаметр ЛЖ и L - длинник ЛЖ в апикальной 4-камерной позиции). Еще одним показателем процессов ремоделирования был интегральный систолический индекс ремоделирования ЛЖ (ИСИР=ФВ ЛЖ/ИСЛЖ в диастолу).
Диастолическая функция желудочков оценивалась методом тканевой допплерографии с установкой контрольного объема на латеральном крае атри-овентрикулярных колец (мк - митральный клапан, тк - трикуспидальный клапан) [24]. Оценивалось отношение скоростей ранней и поздней диастолы e'/a'. С использованием максимальной скорости раннего диастолического наполнения на трансмитрального и транстрикуспидального потока (Е) вычислялись также показатели давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА=1,24*Емк/е'мк+1,9).
Функциональное состояние правых отделов сердца оценивалось с использованием измерения диаметра ПЖ (в М-режиме, парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА=4V2+среднее ДПП, где^ - максимальная скорость трикуспидальной регургитации, среднее ДПП - давление в ПП: среднее ДПП=1,7Етк/ е'тк+0,8) и TAPSE-амплитуда систолического апикального смещения кольца трехстворчатого клапана, характеризующая систолическую функцию ПЖ и определяемая в М-режиме [22].
Для определения функционального состояния миокарда желудочков определялся также индекс Tei
(отношение периода закрытых клапанов к периоду изгнания) для каждого желудочка отдельно и суммарный Tei (сумма показателей обоих желудочков). Временные интервалы определялись с использованием тканевой допплерографии латерального края атриовентрикулярных колец.
Все данные, полученные в результате исследования, заносились в сводные таблицы ExcelMicrosoft Office 2007. Статистическая обработка проводилась с расчетом групповых средних арифметических величин, их стандартных отклонений. В случае использования медианы показатели описывались с указанием диапазона значений. Межгрупповые различия оценивались с использованием критерия достоверности Стьюдента для парных и непарных сравнений. При множественных сравнениях использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферони для множественных сравнений. В случае непараметрических величин различия частоты встречаемости признака оценивались с использованием табличного критерия хи квадрат и оценкой его достоверности по таблицам в зависимости от числа степеней свободы (Гланц С. Медико-биологическая статистика/ Пер. с англ. -М.: Практика, 1998. -142 с.).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У больных с ИБС при ЭхоКГ-исследовании были обнаружены значительные изменения геометрии сердца в рамках ишемического ремоделирования: увеличение объемов камер (увеличение индекса объема ЛП, иКДО ЛЖ, диаметра ПЖ, р<0,001 по сравнению с КГ, табл. 1), сферическая деформация полости ЛЖ (увеличение индекса сферичности ЛЖ, р<0,001) и увеличение массы миокарда (иММЛЖ, р<0,001). При этом сравнение показателей пациентов с СД+ и СД показало, что у первых размеры левых камер сердца и иММЛЖ были достоверно больше, чем у больных СД- (р<0,05для иЛП и иКДО ЛЖ и р<0,001 для индекса сферичности ЛЖ и иММЛЖ). Размер правого желудочка (ПЖ) был сопоставим независимо от наличия СД. При распределении больных в зависимости от потребности в реваскуляри-зации, было обнаружено, что у больных, которым требуется АКШ, иКДО ЛЖ и индекс сферичности ЛЖ (р<0,001 для обоих параметров), а также размер ПЖ (р<0,05) были больше, чем у больных, которым требуется ЧЧКА, иЛП и иММЛЖ оказались сопоставимы и не зависели от метода ревакуляризации.
Таблица 1. Эхо КГ показатели у больных с нестабильной стенокардией в зависимости от наличия фонового СД и потребностью в реваскуляризации
Показатель ИБС, n=129 СД+, п=179 СД-, п=150 КГ,п=20
ФВ ЛЖ, % 55,21±6,67*** 53,58±6,77*** 55,87±6,36лл*** 64,85±4,91
иЛП, мл/м2 31,03±19,93*** 34,59±12,03*** 28,33±26,08л*** 19,40±4,75
и КДО ЛЖ, мл/м2 101,01±17,79*** 104,46±17,52*** 99,87±17,85л*** 78,60±10,58
Индекс сферичности ЛЖ, отн. ед 0,89±0,27*** 0,97±0,29*** 0,84±0,22ЛЛЛ*** 0,57±0,14
ИНРС, балл 1,11±0,11*** 1,14±0,12*** 1,09±0,09ЛЛЛ*** 1,00±0,00
ИСИР, ед. 67,32±27,76*** 62,22±26,35*** 73,39±28,25ллл*** 121,74±31,69
e'/a' ЛЖ, отн. ед. 0,81±0,32*** 0,70±0,30*** 0,84±0,32ЛЛЛ*** 1,53±0,15
иММЛЖ, г/м2 126,15±20,59*** 131,52±21,21*** 123,54±19,01ллл*** 97,60±10,48
Tei LV, ед. 0,39±0,11*** 0,42±0,11*** 0,36±0,11ллл*** 0,28±0,06
ПЖ, см 2,54±0,48*** 2,58±0,49*** 2,51±0,46*** 2,10±0,42
TAPSE, мм 15,39±5,61*** 13,31±5,41*** 16,39±5,40ллл*** 26,50±3,63
e'/a' ПЖ, ед. 0,86±0,40*** 0,81±0,42*** 0,86±0,38*** 1,56±0,17
ДЗЛА, ммрт.ст. 17,47±4,80*** 18,82±4,83*** 16,78±4,54ЛЛЛ*** 10,50±1,70
систР в ЛА, ммрт.ст. 28,77±4,80*** 29,68±4,77*** 28,51±4,77л*** 22,65±2,74
Tei RV, ед. 0,35±0,10*** 0,38±0,11*** 0,33±0,09ллл*** 0,23±0,04
Суммарный Tei, ед. 0,75±0,16*** 0,80±0,16*** 0,69±0,14ЛЛЛ*** 0,51±0,07
Тактика ведения
Показатель ЧЧКА,п=260 АКШ, п=65 МТ, п=4
ФВ ЛЖ, % 55,66±6,65 50,88±5,28### 48,25±2,75
иЛП, мл/м2 31,05±21,51 33,83±12,17 42,00±6,68
и КДО ЛЖ, мл/м2 100,14±18,11 110,71±13,88### 112,00±11,52
Индекс сферичности ЛЖ, отн. ед. 0,86±0,26 1,09±0,26### 0,95±0,21
ИНРС, балл 1,11±0,11 1,15±0,11## 1,25±0,19
ИСИР, ед. 71,75±28,40 50,50±17,34### 52,29±9,29
e'/a' ЛЖ, отн. ед. 0,81±0,31 0,59±0,29### 0,90±0,37
иММЛЖ, г/м2 126,86±20,59 132,48±20,55 119,75±11,84
Tei LV, ед. 0,39±0,11 0,41±0,11 0,38±0,17
ПЖ, см 2,52±0,48 2,68±0,44# 2,53±0,72
TAPSE, мм 15,13±5,62 13,29±5,31# 10,75±5,91
e'/a' ПЖ, ед. 0,88±0,39 0,62±0,37### 0,95±0,35
ДЗЛА, ммрт.ст. 18,00±4,77 17,65±4,98 14,75±3,50
систР в ЛА, ммрт.ст. 28,62±4,75 31,11±4,58### 31,75±2,50
Tei RV, ед. 0,36±0,10 0,36±0,11 0,37±0,14
Суммарный Tei, ед. 0,75±0,16 0,77±0,17 0,75±0,07
По тактике ведения и наличию СД (в числителе - больные СД+, в знаменателе - СД-)
ФВ ЛЖ, % 54,57±6,90 50,89±5,76ш 50,50±0,71
56,7±6,22лл 50,84±4,00### 46,00±1,41
иЛП, мл/м2 33,62±11,86 36,80±12,26 47,00±5,66
28,45±27,93 26,63±8,56ллл 37,00±1,41
иКДО ЛЖ, мл/м2 101,93±19,04 111,37±9,79ш 111,50±9,19
98,32±16,99 109,11±21,01# 112,50±17,68
Индекс сферичности ЛЖ, отн. ед. 0,90±0,28 0,83±0,22л 1,15±0,27ш 0,92±0,16#ллл 1,10±0,14 0,80±0,14
ИНРС, балл 1,13±0,12 1,17±0,12# 1,30±0,14
1,08±0,09ллл 1,09±0,08лл 1,20±0,28
ИСИР, ед. 67,58±27,08 75,99±29,17л 47,66±17,76ш 57,38±14,47###л 46,33±6,60 58,25±8,25
e'/a' ЛЖ, отн. ед. 0,75±0,30 0,56±0,26— 0,65±0,35
0,86±0,32лл 0,67±0,31# 1,15±0,21
иММЛЖ, г/м2 129,59±21,01 137,85±20,83# 112,50±10,61
124,09±19,85л 119,47±12,82ллл 127,00±9,09
Tei LV, ед. 0,42±0,11 0,42±0,12 0,51±0,11
0,36±0,11ллл 0,37±0,09 0,25±0,02
ПЖ, см 2,57±0,49 2,63±0,49 1,90±0,00
2,46±0,47 2,79±0,25### 3,15±0,07
TAPSE, мм 14,05±5,43 11,48±4,86*« 7,00±2,83
16,23±5,61лл 17,68±3,54ллл 14,50±6,36
e'/a' ПЖ, ед. 0,87±0,41 0,91±0,37 0,67±0,41ffi 0,52±0,24### 0,65±0,07 1,25±0,07
ДЗЛА, ммрт.ст. 19,14±4,74 16,84±4,55ллл 18,22±4,97 16,26±4,84 12,00±1,41 17,50±2,12
систР в ЛА, ммрт.ст. 28,82±4,68 32,00±4,28— 32,00±4,24
28,40±4,82 28,95±4,67л 31,50±0,71
Tei RV, ед. 0,38±0,10 0,38±0,12 0,25±0,01
0,33±0,10ллл 0,33±0,05л 0,49±0,05
Суммарный Tei, ед. 0,81±0,15 0,69±0,15ллл 0,80±0,19 0,70±0,10лл 0,76±0,10 0,73±0,07
Примечание. Достоверность различия с показателями КГ - *, между больными СД+ и СД- - Л, между группами ЧЧКА и АКШ - #. Один знак -р<0,05, два знака - р<0,01, три знака - р<0,001.
Также выявлены нарушения систолической и диастолической функции желудочков: ФВ ЛЖ у больных сИБС, в среднем сохранялась в пределах нормальных значений, однако была достоверно ниже, чем в КГ (р<0,001). Более детальный анализ показал, что в целом у 171 (52%) больного ФВ ЛЖ была ниже 55% (табл. 2). При этом сниженная ФВ ЛЖ у больных с нестабильной стенокардией ассоциировалась с наличием фонового СД (р<0,001) и потребностью в хирургической реваскуляризации (р<0,001).
Таблица 2. Распределение больных со сниженной общей сократимостью ЛЖ в зависимости от фонового СД и метода реваскуляризации, абс. (%)
Показатель Число больных ЧЧКА, п=260 АКШ, п=65 МТ, п=4
всего по группам 119 (46) 48 (74) 4 (100)
СД+, п=179 108 (60) 71из 131 (54) 35из 46 (76) 2 из 2 (100)
СД-, п=150 63 (42) 48из 129 (37) 13 из 19 (68) 2 из 2 (100)
Хи квадрат 11,00 (2х2, р<0,001) 20,16 (3х2, р<0,001)
Другой показатель систолической функции миокарда ЛЖ - индекс нарушения регионарной сократимости - оценивался по 17-сегментной модели ЛЖ. У более половины больных (211 человек - 64%) обнаружены нарушения регионарной сократимости (ИНРС более 1, табл. 3). При этом регионарный дис-кинез, как и сниженная общая сократимость, ассоциируется с наличием фонового СД (р<0,05) и потребностью в хирургической реваскуляризации (р<0,05).
Таблица 3. Распределение больных с нарушением регионарной сократимости в зависимости от фонового СД и метода реваскуляризации, абс. (%)
Показатель Число больных ЧЧКА, п=260 АКШ, п=65 МТ, п=4
Всего по группам 157 (60) 51 (78) 3 (75)
СД+, п=179 124 (69) 84 из 131 (64) 38 из 46 (83) 2 из 2 (100)
СД-, п=150 87 (58) 73 из 129 (57%) 13 из 19 (68%) 1 из 2(50)
Хи квадрат 4,51 (2х2, р<0,05) 7,60 (3х2, р<0,05)
Интегральный систолический индекс ремодели-рования ЛЖ (ИСИР) - показатель, объединяющий параметры структурного и функционального систолического ремоделирования ЛЖ, представляющий собой отношение ФВ ЛЖ к индексу сферичности, у больных, включенных в исследование был значительно ниже, чем в контрольной группе (р<0,001). Это связано как с уменьшением ФВ ЛЖ, так и с увеличением индекса сферичности и изменением геометрии полости ЛЖ. Само по себе сферическое ремоде-лирование полости ЛЖ нарушает воронкообразную
форму потока выброса, снижая его эффективность и внося дополнительный вклад в нарушение общей сократимости ЛЖ. Наименьший индекс обнаружен у больных СД+ (р<0,001 по сравнению с группой СД-), а также у больных, которым требовалась хирургическая реваскуляризация (р<0,001 по сравнению с группой ЧЧКА). Эта закономерность сохранялась и при подразделении групп по двум признакам: у пациентов с СД+ и СД- ЧЧКА ИСИР был достоверно выше, чем у больных с АКШ (р<0,001 в обеих группах); внутри групп ЧЧКА и АКШ у больных СД+ ИСИР был достоверно ниже, чем у больных СД- (р<0,05 в обеих группах).
Анализ диастолической функции ЛЖ выявил достоверную тенденцию к нарушению процессов активной диастолической релаксации миокарда ЛЖ, что проявилось снижением отношения е'/а', определяемого в процессе тканевой допплерографии латерального края митрального кольца (р<0,001 по сравнению с контролем). У больных, которым требовалась хирургическая реваскуляризация, нарушения были выражены больше, чем у больных, требующих эндоваскулярной реваскуляризации, как при изучении всех больных, включенных в исследование (р<0,001), так и внутри групп СД+ (р<0,001)и СД- (р< 0,05). Сравнение больных СД+ и СД- выявило большую степень диастолической дисфункции у больных с фоновым СД (р<0,001 по всем больным), причем это различие сохранялось только у больных, которым требовалась эндоваскулярная реваскуляризация (р<0,01), в то время как среди больных группы АКШ различий отношения е'/а' в зависимости от наличия СД не обнаружено. Частотный анализ подтверждает описанные закономерности: наибольшая частота встречаемости диастолической дисфункции наблюдается в группах СД+ и АКШ (табл. 4).
Таблица 4. Распределение больных с диастолической дисфункцией ЛЖ в зависимости от наличия СД и требуемого метода реваскуляризации, абс. (%)
Показатель Число больных ЧЧКА, п=260 АКШ, п=65 МТ, п=4
всего по группам 184 (71) 57 (88) 2 (50%)
СД+, п=179 144 (80) 101 из 131 (77) 41 из 48 (85) 2 из 2
СД-, п=150 99 (77) 83 из 129 (64%) 16 из 19 (84) 0 из2
Хи квадрат 8,81 (2х2, р<0,01) 8,91 (3х2, р<0,05)
Интегральный индекс функционального состояния миокарда Теь отражающий отношение суммы периодов «закрытых клапанов» (период изометрического напряжения и изометрического расслабления) ко времени выброса, у больных, включенных в исследование, достоверно превышал контрольный показатель (р<0,001). При этом наибольшее значение отмечалось у больных с фоновым СД (р<0,001 по сравнению с больными СД-). Различий Tei ЛЖ в зависимости от требуемого метода реваскуляризации
не выявлено, однако в группе ЧЧКА разница между больными СД+ и СД- сохранялась (р<0,001). Следствием нарушения функционального состояния ЛЖ, особенно его диастолической дисфункции, является увеличение ДЗЛА, отражающее посткапиллярную легочную гипертензию. В нашем исследовании у больных с ИБС, особенно с фоновым СД, ДЗЛА был выше, чем в контрольной группе, хотя в среднем по группам и оставался в пределах нормальных значений (р<0,001 сравнение больных ИБС и КГ и сравнение больных СД+ и СД-). Зависимости ДЗЛА от метода ремоделирования не наблюдалось, при этом в группе ЧЧКА сохранялось различие ДЗЛА между больными СД+ и СД- (выше у больных СД+, р<0,001). Анализ частоты встречаемости больных с увеличенным посткапиллярным легочным давлением (табл. 5) показал, что увеличение ДЗЛА ассоциировалось только с наличием фонового СД (р<0,01) и не зависело от метода реваскуляризации.
Таблица 5. Распределение больных с посткапиллярной легочной гипертензией в зависимости от наличия СД и требуемого метода реваскуляризации, абс. (%)
Показатель Число больных ЧЧКА, n=260 АКШ, n=65 МТ, n=4
всего по группам 66 (25) 16 (25) -
СД+, n=179 55 (30,73) 43 из 131 (33) 12 из 48 (25) 0 из 2
СД-, n=150 27(18) 23 из 129 (18%) 4 из 19 (21%) 0 из2
Хи квадрат 7,11 (2х2, p<0,01) 1,36 (3х2, нд)
В сочетании с ДЗЛА определялся и уровень систолического давления в легочной артерии. Установлено, что у больных с ИБС с нестабильной стенокардией отмечается увеличение давления в малом круге кровообращения (р<0,001 по сравнению с контролем) с максимальным эффектом у больных СД+ (р<0,05 по сравнению с больными СД-). Также обнаружено, что в отличие от ДЗЛА, систолическое давление в ЛА зависело от требуемого метода реваскуляризации: так, у больных группы АКШ оно было достоверно выше, чем в группе ЧЧКА (р<0,001). Эта закономерность сохранялась внутри группы СД+ (р<0,001 между подгруппами ЧЧКА и АКШ), но не в группе СД-. При этом в группе АКШ у больных СД давление в ЛА было выше, чем у больных СД- (р<0,05). Вероятным объяснением указанных закономерностей может служить следующее: потребность в хирургической реваскуляризации предполагает большую зону ишемии, в том числе и распространяющуюся на миокард ПЖ, таким образом, патогенез легочной гипертензии у больных с ИБС с нестабильной стенокардией связан с ишемией не только ЛЖ, но и ПЖ. Наибольшая частота встречаемости легочной гипертензии наблюдалась среди больных группы АКШ и не зависела от наличия фонового СД (табл. 6).
Таблица 6. Распределение больных с легочной гипертензией в зависимости от наличия СД и требуемого метода реваскуляризации, абс. (%)
Показатель Число больных ЧЧКА, n=260 АКШ, n=65 МТ, n=4
всего по группам 89 (34) 34 (52) 3 (75)
СД+, n=179 70 (39) 43 (33) 26 (57) 1 из 2 (50)
СД-, n=150 56 (37) 46(36) 8 (42) 2 из 2(100)
Хи квадрат 0,12 (2х2, нд) 9,50 (3х2, p<0,01)
Дополнительным аргументом служит обнаруженное в нашем исследовании нарушение систолической функции ПЖ, что проявилось снижением систолического апикального смещения кольца три-куспидального клапана (TAPSE) у больных с ИБС с нестабильной стенокардией, особенно в сочетании с СД (p<0,001 между больными с ИБС и КГ и между больными СД+ и СД-, между больными СД+ и СД внутри группы АКШ и p<0,01 между больными СД+ и СД-внутри группы ЧЧКА). Потребность в хирургической реваскуляризации также ассоциируется со снижением систолической функции ПЖ (p<0,05 с группой ЧЧКА), но распределение больных в зависимости от наличия СД обнаружило подтверждение связи уровня TAPSEи метода реваскуляризации только среди больных СД+ (p<0,01). Наибольшая частота встречаемости больных со сниженной систолической функцией ПЖ зарегистрирована среди больных СД+ (табл. 7).
Таблица 7. Распределение больных с посткапиллярной легочной гипертензией в зависимости от наличия СД и требуемого метода реваскуляризации, абс. (%)
Показатель Число больных ЧЧКА, n=260 АКШ, n=65 МТ, n=4
всего по группам 208 (80) 58 (89) 4 (100)
СД+, n=179 157 (88) 113 из 131 (86) 42 из 46 (91) 2 из 2 (100)
СД-, n=150 113 (75) 95 из 129 (74) 16 из 19 (84) 2 из 2 (100)
Хи квадрат 8,47 (2х2, p<0,01) 3,90 (3х2, нд)
Исследование диастолической функции ПЖ с использованием тканевой допплерографии латерального края трикуспидального кольца обнаружило у больных с ИБС с нестабильной стенокардией диастолическую дисфункцию ПЖ, проявившуюся в снижении отношения e'/a' (p<0,001 с КГ), независимо от наличия СД. Выраженность диастолической дисфункции была более значимой у больных, которым потребовалась хирургическая реваскуляриза-ция (p<0,001 по сравнению с больными ЧЧКА среди всех больных, включенных в исследование, среди больных СД- и p<0,01 среди больных СД+). Диасто-лическая дисфункция ПЖ наиболее часто встречается среди больных, которым требуется хирургическая реваскуляризация, и не зависит от наличия СД (табл. 8).
Таблица 8. Распределение больных с диастолической дисфункцией ПЖ в зависимости от наличия СД и требуемого метода реваскуляризации, абс. (%)
Показатель Число больных ЧЧКА, n=260 АКШ, n=65 МТ, n=4
всего по группам 141 (54) 55 (85) 2 (50)
СД+, n=179 114 (64) 75 из 131 (57) 37 из 48 (77) 2 из 2 (100)
СД-, n=150 84 (56) 66 из 129 (51) 18 из 19 (95) 0 из 2
Хи квадрат 2,02 (2х2, нд) 20,21 (3х2, p<0,001)
Интегральный показатель функционального состояния миокарда ПЖ (Tei ПЖ), а также суммарный интегральный функциональный показатель (суммарный Tei) продемонстрировали нарушение функционального состояния желудочков у больных с ИБС (р<0,001с КГ), причем более выраженные нарушения ассоциировались с наличием фонового СД в целом во всей когорте больных, включенных в исследование (p<0,001), а также внутри групп ЧЧКА (p<0,001 для обоих показателей) и АКШ (p<0,05 для ТеШЖ и p<0,01 для суммарный Tei). От необходимого метода реваскуляризации эти индексы не зависели.
Формирование зоны дис- и асинергии миокарда, ее протяженность значительно влияют на течение заболевания и прогноз для жизни больного. Оценка динамики структурно-функциональной и электрической перестройки миокарда у больных с НС позволяет эффективнее верифицировать тяжесть заболевания и возможных осложнений, а также определяет рациональный подход к тактике лечения.
У пациентов с нестабильной стенокардией IB класса (по Браунвальду) на фоне гипертрофии стенок левого желудочка и нарастания массы миокарда выявляется расширение полости ЛЖ и снижение фракции выброса. Наряду с этим отмечается диастолическая дисфункция по 1-му типу. Прогрессирование нарушения происходит при усугублении класса нестабильной стенокардии. Так и у больных со II B-III B классом обнаружено развитие диастолической дисфункции как 1-го, так и 2-го типа (псевдонормализация), а также преобладание эксцентрической гипертрофии левого желудочка. К ранним чувствительным показателям ремоделирования миокарда относятся увеличение конечного систолического размера и объема [2,4,5,7].
Выраженность ишемического ремоделирования миокарда напрямую коррелирует с частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Наибольший риск смерти, ИМ, повторных эпизодов НС обнаружен в течение первого года; развития ХСН - на втором году после перенесенного эпизода НС. Риск выше при II B-III B классе нестабильной стенокардии [12,13,16,21]. Показатели ЭхоКГ, предшествующие развитию систолической, диа-столической дисфункции и ХСН, такие как увеличение конечного систолического размера и конечного систолического объема, миокардиального стресса, снижение отношений диастолических пиков наполнения и расслабления (Е/А и E'/A") отнесены к ранним предикторам ремоделирования ЛЖ [4,10,14,20].
Комбинация ингибиторов АПФ, ß-блокаторов и статинов со стандартной терапией у пациентов с IB и II B-III B классом НС позволяет предотвратить структурно-функциональное ремоделирование левого желудочка и жизнеугрожающие проявления электрической нестабильности миокарда, снижая вероятность повторения дестабилизации ИБС и/или развития как острой, так и хронической сердечной недостаточности [8,9,11,15].
Таким образом, у больных с ИБС с нестабильной стенокардией обнаружено выраженное структурно-функциональное ремоделирование не только левых, но и правых отделов сердца с увеличением не только объемов полостей сердца, но и массы миокарда, а также нарушением функционального состояния миокарда и систолической и диастолической функции обоих желудочков. Фоновый СД ассоциировался с более выраженными нарушениями, в частности с достоверно большей дилатацией левых камер сердца, снижением общей сократимости и более высоким баллом нарушения регионарной сократимости ЛЖ, более высокими значениями давления в системе легочной артерии, что может объясняться как более распространенным поражением коронарного русла и большей степенью и площадью ишемии, так и характерными для СД нарушениями клеточного метаболизма и накоплением межуточного вещества. Также более выраженные нарушения отмечались у больных, которым требовалась хирургическая реваскуляризация, что, вероятно, связано с большей зоной ишемии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца. Сердечная недостаточность 2002; 4: 190-195.
2. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции. Рус мед журн 2000; 8 (17): 685-694.
3. Беленков Ю.Н. Ремоделирование левого желудочка: комплексный подход. Сердечная недостаточность 2002; 4 (14): 161-163.
4. Беленков Ю.Н. Должны ли мы лечить диастоличе-скую сердечную недостаточность так же, как и систолическую? Сердечная недостаточность 2004: 5 (4): 116-121.
5. Беленков Ю.Н., Агманова Э.Т. Диастолическая функция сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью и методы диагностики ее нарушений с помощью тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии. Кардиология 2003; 11: 58-65.
6. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум. Сердечная недостаточность 2002: 1: 7-11.
7. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Постинфарктное ремо-делирование левого желудочка. От концепции к хирургическому лечению. М ДеНово 2002: 186.
8. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Структурно-геометрические изменения миокарда и особенности центральной гемодинамики при постинфарктном
ремоделировании левого желудочка. Кардиология 2003; 1: 19-23.
9. Белоусов Ю.Б., Упницкий А.А., Ханина Н.Ю. Влияние длительной терапии современными лекарственными средствами на диастолическую дисфункцию сердца у пациентов с ХСН. Кардиология 2005; 2: 26-32.
10.Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В., Мелконян А.М. Ишемическое ремоделирование ЛЖ (определение, патогенез, диагностика, медикаментозная и хирургическая коррекция). Кардиология 2002; 10: 88-94.
11.Грацианский Н.А. Сверхнизкий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в первичной профилактике у людей с повышенным С-реактивным белком. Результаты испытания JUPITER. Кардиология 2009; 1: 73-75.
12.Долгих В.Т., Торопов A.B., Ершов A.B. Динамика функционального состояния миокарда у больных острым коронарным синдромом. Рос кардиол журн 2009; 3: 27-31.
13.Долженко М.Н. Влияние феномена адаптации к ишемии на нестабильность миокарда и состояние вегетативной нервной системы у больных с постинфарктной ишемией миокарда. Вестн аритмол 2000; 6: 32-35.
14.Козловская И.Ю., Шитов В.Н., Самойленко Л.Е., Меркулова И.Н. и др. Нарушения симпатической иннервации сердца у больных с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией. Кардиология 2004; 7: 46-52.
15.Мазур Н.А., Лазарева О.Н. Влияние гипотензивных препаратов на безболевую ишемию миокарда и диастолическую функцию левого желудочка. Кардиология 2008; 10: 4-9.
16.Попов В.В. Электрофизиологическое ремоделирование при ишемической болезни сердца. Терапевт 2009; 9: 47-67.
17.Ройтберг Т.Е., Струтынский A.B. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. М Бином 2003: 865.
18.Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьяков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. М 2008: 512.
19.Соколова Р.И., Жданов B.C. Механизмы развития и проявления «гибернации» и «станнинга» миокарда. Кардиология 2005; 9: 73-78.
20.Суханов С.Г., Оносова Е.А., Тимофеева И.В., Суркина М.И. Вариабельность сердечного ритма и систолическая функция левого желудочка при различных типах ремоделирования сердца после хирургической реваскуляризации. Вестн аритмол 2005; 39: 98.
21.Тихоненко В.М. Нарушения ритма и проводимости во время эпизодов ишемии миокарда у больных стенокардией. Вестн аритмол 2001; 21: 27-32.
22.Howard L.S., Grapsa J., Dawson D. et al. Echocardiography assessment of pulmonary hypertension: standard operating procedure. EurRespir Rev. 2012 Sep 1;21(125):239-48.
23.Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J AmerSocEchocardiogr 2015;28:1-39.
24.Recommendationsfor theEvaluationofLeftVentricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J AmerSocEchocardiogr 2016; 29: 277-314.
КАНДЛИ ДИАБЕТ ФОНИДА НОМУХ.ИМ СТЕНОКАРДИЯ БИЛАН ОРРИГАН БЕМОРЛАРДА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯГА МУХ.ТОЖЛИК ВА ЭХОКАРДИОГРАФИЯ НАТИЖАЛАРИ Б.Ф. Мухамедова, Д.А. Алимов, Р.А. Рахимова, М.А. Обейд Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Ма°сад. Кандли диабет фонидаги вареваскуляризацияга му*тож ному*им стенокардия билан орриган беморларда марказий ва юрак ичи гемодинамикаси хусусиятларини урганиш.
Материал ва усуллар. II тип °андли диабет (КД) фонидаги ЮИК (юрак ишемик касаллиги) ному*им стенокардия таш*исли даволанган 179 бемор олинди. Та°°ослаш гуру*и сифатида 150 та углевод алмашинуви бузилишлари булмаган ЮИК ному°им стенокардия билан орриган бемор олинди. Назорат гуру* сифатида (НГ, n=20) 20 юрак-°он томир ва эндокрин, шу жумладан вегетатив характердаги патологиялари белгиларисиз сорлом кунгилли кишилар текширилди. Текширишга олинган барча беморларда касалхонага ёткизилган илк 24 соат мобайнида ташхисий ко-ронароангиография утказилди, натижаларга °араб беморларни даволашнинг кейинги тактикаси *а;ида °арор °абул °илинди.Текширувга киритилган барча беморлар, касалхонага ёт°изилишининг биринчи кунида юрак-°он томир тизи-ми *олати шу жумладан, эхокардиография (ЭхоКГ) ба*оланди.
Натижа. ЮИК ному°им стенокардия билан орриган беморларда намоён булган структур-функционал ремоделла-ниш юракни нафа°ат чап, балки унг °исмида *ам юрак бушлири ва миокард массаси катталашиши билан, шунингдек, миокард функционал *олати ва иккала °оринчанинг систолик ва диастолик вазифасида бузилишлар ани°ланди.
Хулоса. Кандли диабет фонида я°°ол бузилишлар билан умумлаштирилади, буни тож томирларнинг кенг тар°алган шикастланиши ва юкори даражадаги ишемия майдони, °андли диабетга характерли ^ужайра метаболизми бузилишлари ва орали° моддаларнинг тупланиши билан изо*ланади. Шунингдек жаррохлик реваскуляризацияси талаб °иладиган беморларда я°°ол намоён булган бузилишлар, э*тимол ишемик зонанинг катталиги билан борли°лиги белгиланди.
Калит сузлар: номух,им стенокардия, эхокардиография, °андли диабет, чап ва унг °оринчанинг систолик вади-астолик функцияси.
Контакт: Мухамедова Барно Фархадовна.
РНЦЭМП.
100115, Ташкент, ул. Кичик халка йули, 2.
Тел.: +99894-6943773, +99899-8389277.
E-mail: [email protected]
