CC BY
67
В практику педиатра
А.В. Камаев
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Минздравсоцразвития РФ
Рациональное введение прикорма детям с атопическим дерматитом и предрасположенностью к аллергическим реакциям как возможность профилактики атопического марша
Контактная информация:
Камаев Андрей Вячеславович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры «Аллергология и клиническая фармакология»
ФПК и ПП ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Минздравсоцразвития РФ Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, тел.: (812) 274-09-90 Статья поступила: 11.02.2011 г., принята к печати: 23.05.2011 г.
Распространенность аллергических болезней постоянно растет. Реализация генетической предрасположенности к ато- ® пии прямо зависит от условий развития ребенка, сроков и частоты контактов с аллергенами. Большую роль играют профилактические мероприятия — гипоаллергенная диета как в отношении предотвращения развития болезни, так и профилактике обострений сформированного атопического дерматита. В статье обсуждены сроки и рекомендуемая последовательность введения прикормов пациентам на грудном и искусственном вскармливании, описаны преимущества продуктов детского питания промышленного приготовления. Постепенное расширение вкусовой палитры ребенка и ступенчатое увеличение нагрузки на его пищеварительный тракт могут стать серьезным препятствием на пути прогрессирования атопического марша и важным этапом профилактики аллергического ринита и бронхиальной астмы. Ключевые слова: атопический марш, диета, прикорм, профилактика аллергии, дети.
Распространенность аллергических болезней постоянно растет; эту нозологическую группу часто называют «болезнями XXI века». Согласно докладу одного из ведущих экспертов Всемирной организации аллергологов (ШДй), частота различных аллергических реакций среди населения развитых стран удвоилась за период с 1985 по 2000 гг., и рост этого показателя продолжается до сих пор. Так, приводятся данные о том, что не менее 2,5% всего населения Земли отмечали аллергические реакции на пищевые продукты, причем в группе детей в воз-
расте до 3 лет эта цифра достигает 8% [1]. Как известно, транзиторные аллергические реакции на пищу при наличии предрасполагающего генетического фактора могут трансформироваться в атопический дерматит, неконтролируемое и непрерывно рецидивирующее течение которого дает старт атопическому маршу: атопический дерматит — аллергический ринит — бронхиальная астма [2]. Все эти болезни кардинально меняют уклад жизни в семье (пищевые привычки, устройство быта) и значительно снижают качество жизни самого ребенка [2, 3].
75
A.V. Kamaev
St. Petersburg State Pediatric Medical Academy, Russian Federation Ministry of Public Health
Efficient introduction of complementary foods for children with atopic dermatitis and predisposition to allergic reactions for prevention of atopic march
Prevalence of allergic diseases grows constantly. Realization of genetic defects to the disease depends of impact of environment and contacts with different allergens. Prophylactic dietary avoidance is important to prevent debut of the atopic dermatitis and secondary exacerbations of the disease. Terms and preferable sequence of complementary food introduction are discussed for breast-fed and formula-fed infants; advantages of ready-made industrial products of infant meals are proved. The gradual outreach of infant’s taste spectrum and increasing step by step of load on infant’s intestine can become serious hedge for the atopic march and important measure of prevention of allergic rhinitis and asthma.
Key words: atopic march, dietetics, complementary foods, prevention of allergies, children.
В практику педиатра
На сегодняшний день определенно известно, что атопический фенотип (склонность к развитию аллергических болезней в структуре атопического марша) кодируется большим набором генов [4, 5]. Исследователи обращают внимание на то, что в популяции накоплен значимый «генетический груз», то есть очень многие люди, хотя сами и не имеют признаков атопии, в своем генетическом материале несут рецессивные аллели, кодирующие возможность аллергического воспаления в ответ на безобидные внешние стимулы. С течением времени вероятность того, что у обоих родителей будет присутствовать такая отягощенность, растет. Соответственно, сейчас для большинства новорожденных актуальны мероприятия, связанные с первичной профилактикой аллергии, в частности атопического дерматита. Это тем более важно, что реализация генетических дефектов в клинически выраженное, развернутое заболевание прямо зависит от условий созревания ребенка, сроков и частоты контактов с аллергенами [6].
Важным фактором риска атопии и, в дальнейшем, атопического марша, является проживание в городе, особенно в мегаполисе. Показано, что у городских жителей частота аллергических болезней в целом и атопического дерматита в частности примерно в 1,8 раза выше, чем у лиц, проживающих в сельской местности [3, 7]. Большое значение придается экологической обстановке, условиям жизни, питанию беременной и ребенка первого полугодия как факторам, способным повлиять на развитие аллергических болезней в будущем [7, 8]. Общепризнанной является многофакторная теория патогенеза и развития аллергических болезней [9]. Однако, несмотря на многообразие обсуждаемых причин аллергии, в отношении контроля над распространением эпидемического роста заболеваемости большие надежды ученые и практикующие врачи связывают с дебютным заболеванием атопического марша — атопическим дерматитом. Предполагается, что именно развитие этого иммунного воспалительного поражения кожи служит своеобразным «разрешающим» механизмом, запускающим дальнейшую дифференцировку иммунитета с преобладанием ТИ2 лимфоцитов, обеспечивающих готовность организма к патологическому аллергическому ответу в старшем возрасте не только на пищевые, но и ингаляционные аллергены [5, 10]. В этой связи создание условий и соблюдение диетических ограничений, не нарушающих роста ребенка, но предотвращающих развитие атопического дерматита, представляется весьма перспективным способом «блокады» атопического марша и профилактики аллергии [11].
Особенно важна фармакоэкономическая составляющая социального бремени атопического дерматита. В современном медицинском арсенале не существует препаратов, способных полностью излечить аллергию. Пациенты с атопическим дерматитом вынуждены длительно, иногда — нескольких лет (а при неблагоприятном стечении обстоятельств — пожизненно), использовать для лечения антигистаминные препараты внутрь и целый комплекс дорогостоящих наружных средств как для лечения обострений, так и профилактики рецидивов болезни. Естественно, такой объем терапии небезразличен большинству семейных бюджетов. Таким образом, особенно возрастает роль профилактических мероприятий как в отношении предотвращения развития болезни, так и возникновения обострений уже сформировавшегося атопического дерматита.
Выделяют два пика дебютов атопического дерматита на первом году жизни: 4-6 недель и 4-6 месяцев [12, 13].
Первый связан с иммунологическими изменениями в организме ребенка, переходом на смешанное вскармливание, либо необоснованным расширением диеты матери. Второй пик обусловлен несвоевременным либо неадекватным введением прикормов [1, 14, 15].
Для детей первого года жизни наиболее характерными проявленими аллергии на компоненты пищи являются кожные симптомы и гастроинтестинальные нарушения. Однако, если аллергическое поражение кожи достаточно хорошо диагностируется, то различные дисфункции со стороны органов пищеварения далеко не всегда связывают с воздействием пищевого аллергена. Наиболее частыми симптомами гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей раннего возраста являются обильные рвоты и срыгивания, метеоризм, боли в животе, колики, диарея или запоры. С возрастом присоединяются отрыжка и изжога. Также характерны чувство дискомфорта и беспокойство после еды, отказ ребенка от приема определенного продукта питания. Самым тяжелым осложнением пищевой аллергии является анафилактический шок [15].
На практике диагностика пищевой аллергии бывает затруднена неспецифичностью ее клинических проявлений и трудностью интерпретации данных лабораторного обследования [16]. Аллергическая реакция на некоторые пищевые продукты может быть обусловлена различными механизмами. Обсуждаются реагиновый (IgE-зависимый) и IgE-независимый пути. Последний, вероятно, связан с накоплением в иммунной системе аллерген-специфичных Т клеток; его частота встречаемости, по разным данным, составляет от 15 до 40% всех случаев пищевой аллергии (например, к белку коровьего молока) [17]. Первый тип иммунной реакции, как правило, приводит к немедленному ответу на воздействие причинно-значимого аллергена; при клеточном типе реакции развития симптомов ожидают спустя 4-28 ч. Различные механизмы иммунного ответа, приводящие к развитию пищевой аллергии, и несовершенство актуальных лабораторных способов определения концентраций специфических IgE сыворотки делают малоинформативным исследования на пищевую аллергию in vitro. По крайней мере, определенно можно утверждать, что отрицательный результат при лабораторном исследовании специфических IgE сыворотки к конкретным пищевым продуктам не может гарантировать хорошей переносимости конкретного вещества в пище, особенно для ребенка первых полутора лет жизни [18]. Определяющим является именно клиническое наблюдение, в том числе в виде повторных контролируемых открытых провокационных тестов. Необходимо также учитывать, что на формирование реакций непереносимости пищевых продуктов может влиять и сопутствующее нарушение процессов переваривания и всасывания компонентов питания у ребенка [1].
Практически любой пищевой продукт может стать аллергеном и причиной развития пищевой аллергии [1, 2, 7, 10, 12, 19]. Однако, одни продукты питания обладают выраженными сенсбилизирующими свойствами, а у других эта способность менее заметна. Более выраженными сенсибилизирующими свойствами обладают продукты, содержащие животные и растительные белки. К наиболее распространенным пищевым аллергенам относят молоко, орехи, бобовые, яйца, рыбу и рыбные продукты, некоторые пищевые злаки и другие [2, 7, 10].
Рыба и морепродукты. Наиболее аллергенными в рыбе являются особые белки, парвальбумины. Самыми выраженными сенсибилизирующими свойствами, к числу которых относится термостабильность, обладает
М-протеин трески, который при кипячении переходит в паровой дистиллят и сохраняется в запахах и парах. Морская рыба считается более аллергенной, чем речная. Также к морепродуктам, обладающим выраженными аллергизирующими свойствами, относятся ракообразные (креветки, крабы, раки, лобстеры), моллюски (мидии, устрицы, губки, омар, кальмар, осьминог) и др.
Молоко. К основным белкам молока, обладающим сенсибилизирующей активностью и имеющим важное практическое значение относятся: а-лактальбумин, который составляет до 4% белковых антигенов коровьего молока, р-лактоглобулин (до 10%), казеин (до 80%). Эти белки отличаются по сенсибилизирующей способности: а-лактальбумин термолабилен, при кипячении переходит в пенки, видоспецифичен, имеет перекрестно-связывающие детерминанты с белком яйца (овальбуми-ном); р-лактоглобулин обладает наибольшей аллергенной активностью, видоспецифичен, термостабилен, в грудном молоке практически отсутствует; казеин — видонеспецифичный белок, термостабилен, устойчив в кислой среде желудочного сока, при закислении выпадает в осадок; особенно много казеина в твороге, сырах.
Аллергенными свойствами обладает и молоко других млекопитающих, например козье. Известно, что среди детей первого года жизни аллергия к белкам коровьего молока встречается у 0,5-1,5% младенцев, находящихся на естественном вскармливании, и у 2-7% детей — на искусственном вскармливании. Среди детей первого года жизни, страдающих атопическим дерматитом, 85-90% страдают аллергией к белкам коровьего молока [20]. Белок куриных яиц, как и молоко, относятся к наиболее частым этиологически значимым пищевым аллергенам. Среди белков яйца наиболее выраженными аллергенными свойствами обладают овальбумин, овамукоид, кональбумин. Овальбумин составляет 64% белков яйца, он термолабилен. Овамукоид содержится в яйце до 9%, обладает термостабильностью, ингибирует трипсин и поэтому длительно сохраняется в кишечнике. Овамукоид нередко является причиной развития псевдоаллерги-ческих реакций на яйцо за счет способности вызывать неспецифическую гистаминолиберацию. Кональбумина в яйце содержится 14%, этот белок перекрестно реагирует с перьями и пометом птиц. Основным аллергеном желтка является а-ливетин, обладающий выраженной перекрестной реактивностью с перьями и пометом птиц. Среди бобовых в последние годы отмечается значительный рост пищевой аллергии к сое, раньше встречавшейся относительно редко; это может быть связано со значительным увеличением употребления сои с пищей у детей и взрослых.
Также наиболее сильными аллергенными свойствами обладает арахис, вызывающий тяжелые аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока. Арахис широко применяется в пищевой промышленности и относится к так называемым «скрытым аллергенам». Проблема подбора адекватной смеси для вскармливания детально описана в зарубежной литературе и отечественных руководствах [21-24]. На сегодняшний день безусловным продуктом выбора для искусственного вскармливания пациентов первого года жизни с проявлениями атопического дерматита являются лечебные смеси на основе глубокогидролизованного белка коровьего молока. Продукты этой группы необходимо использовать как для приготовления кормлений, в которые ребенок получает только смесь, так и в качестве основы для разведения безмолочных каш в более старшем возрасте. Такое добавление поможет сделать рацион
питания ребенка более сбалансированным не только по калорийности, но и содержанию необходимых витаминов/микроэлементов [21, 23].
Наиболее остро стоит вопрос сроков и характера введения прикормов для пациентов с уже сформировавшимся атопическим дерматитом либо высоким риском развития этого заболевания в силу выраженной наследственной отягощенности. К последней группе, впрочем, можно отнести значительную долю детей, находящихся на искусственном вскармливании, в связи с большим риском нежелательной генетической комбинации даже в семьях без четких указаний на аллергические заболевания [6]. Определенно, что до 12 (для некоторых пациентов — до 18) месяцев у ребенка с атопическим дерматитом неоправданно введение продуктов, содержащих цельное коровье молоко, рыбу и морепродукты, яйца различных птиц [1, 21, 24]. Это определяет предпочтительность стартового введения прикормов всех типов в виде готовых специализированных продуктов детского питания для гарантий безопасности состава прикорма.
Раннее введение прикормов нарушает процессы созревания пищеварительной системы, способствует развитию нарушений микрофлоры желудочно-кишечного тракта и снижает вероятность формирования пищевой толерантности. В случае пациентов с уже развившимся атопическим дерматитом это способствует закреплению, а иногда и утяжелению течения основного заболевания. Несвоевременное введение прикорма может способствовать расширению спектра сенсибилизации и отягощению клинического течения болезни [1, 24]. Кроме того, раннее введение глютен-содержащих прикормов может выступать фактором риска и для формирования целиакии [25].
Для детей, находящихся на грудном вскармливании, независимо от наличия атопического дерматита или риска развития атопии, оптимальный возраст для введения прикорма — 6 месяцев. Для младенцев, находящихся на смешанном или искусственном вскармливании, введение первого прикорма возможно и раньше [2, 8, 10, 24].
Выделяют четыре основные группы продуктов прикорма: злаковые каши, овощные, мясные и фруктовые пюре/ соки [26]. У детей с аллергическими проявлениями наиболее безопасным первым прикормом считается овощное пюре. При этом независимо от тяжести клинических проявлений при введении прикорма важно использовать монокомпонентные низкоаллергенные пюре: например, на основе брокколи или цветной капусты. В дальнейшем, при хорошей переносимости продуктов, возможен переход на овощные пюре из нескольких компонентов.
При выборе продукта прикорма значительную роль играют его качество и состав. Например, все фрукты и овощи, используемые для производства фруктового и овощного пюре «ФрутоНяня» (ОАО «Прогресс», Россия), проходят тщательный многоступенчатый отбор, что обеспечивает отсутствие в готовом продукте нитратов, пестицидов и других веществ, способных нанести вред ребенку; особенно тщательно контролируется и технология производства. В производстве готовых овощных и фруктовых пюре используют специально подобранные температурные режимы, обеспечивающие, с одной стороны, безопасность продукта для ребенка, а с другой — сохраняющие максимум полезных свойств (витаминов) итогового продукта.
Согласно современным рекомендациям, интервал между введениями разных типов прикормов должен составлять не менее 3-4 недель, при условии хорошей пере-
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 3
В практику педиатра
носимости первого продукта [8, 26]. Таким образом, в виде второго прикорма показано введение злаковой каши. Принципиально, чтобы она была безмолочной; для первого знакомства с новым типом пищи желательно выбирать безглютеновые сорта круп. Например, в ассортименте продукции «ФрутоНяня» — это безмолочные сухие растворимые каши «Гречневая» и «Рисовая». Для пациентов с недостатком веса вследствие выраженности аллергического воспаления в стенке ЖКТ или по причине нарушений микробного состава микрофлоры кишечника возможно введение безмолочных каш в качестве первого прикорма в 4-5 месяцев. Наиболее показана такая схема пациентам, отказывающимся съедать достаточное количество лечебной гидролизной смеси в силу вкусовых предпочтений. Для остальных детей с атопией безмолочные безглютеновые каши рекомендованы в качестве второго прикорма, с добавлением безмолочных каш из других злаков после 2-3 недель благополучного введения нового продукта. В дальнейшем для поддержания интереса ребенка к еде рекомендуют комбинировать злаковые каши с фруктовыми пюре или соками. Кроме вкусового разнообразия, такая комбинация способствует лучшему перевариванию плотной пищи. Для детей с аллергией наиболее рекомендуемыми являются продукты на основе яблок, груш [11, 24].
Завершающим этапом формирования рациона ребенка первого года жизни является введение мясного пюре [26]. Пациентам, чувствительным к белку коровьего молока, в качестве стартовых не рекомендуются пюре
из говядины/телятины. Всем детям с аллергическими проявлениями на коже до 12 месяцев нежелательно введение куриного мяса. Хорошей альтернативой служат мясные пюре на основе кролика, индейки, свинины, ягненка (например, мясные пюре линии «ФрутоНяня»: «Из свинины», «Из кролика», «Из индейки», «Из ягненка»). В возрасте 7-8 месяцев объем мясного пюре в рационе должен составлять около 50 г/сутки, а уже к году — до 70 г. Удобны в применении продукты детского питания, содержащие комбинацию мясного и овощного пюре; их применение существенно облегчает труд матери и снижает риск контаминации готового пюре в сравнении с перемешиванием содержимого двух отдельных баночек.
Таким образом, аллергическое поражение кожи вследствие пищевых погрешностей чаще всего выступает в качестве запускающей болезни в структуре атопического марша, приводя к развитию аллергического ринита и астмы в старшем возрасте. Важным способом профилактики и даже прерывания атопического марша является предупреждение «второй волны» дебютов/обострений атопического дерматита в 6 месяцев, связанных с нерациональным введением прикормов. Нефорсированное, клинически ориентированное на без-рецидивное течение атопического дерматита, постепенное расширение вкусовой палитры ребенка и ступенчатое нарастание нагрузки на его пищеварительный тракт — защита от прогрессирования атопического марша и важный этап профилактики аллергического ринита и бронхиальной астмы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Sampson Н.А. Food allergy // JACI. — 2003; 111 (2): 540-547.
2. Аллергология и иммунология. Клинические рекомендации для педиатров / под ред. А.А. Баранова, Р.М. Хаитова. — М.: Союз педиатров России, 2010. — 248 с.
3. Bjorksten B. Genetic and environmental risk factors for the development of food allergy // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. — 2005; 5: 249-53.
4. Martinez F.D. Complexities of the genetics of asthma // Am. J. Respire. Crit. Care Med. — 1997; 156: 117-122.
5. Детская аллергология. Руководство для врачей / под ред. А.А. Баранова, И.И. Балаболкина. — М., 2006. — 184 с.
6. Barnes K.C. Evidence for common genetic elements in allergic disease // J. Allergy Clin. Immunol. — 2000; 106 (5): 192-200.
7. Ревякина В.А., Огородова Л.М., Деев И.А. и др. Результаты национального многоцентрового клинико-эпидемиологического исследования атопического дерматита у детей // Аллергология. — 2006; 1: 3-10.
8. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни (утверждена на XVI Съезде педиатров России). — Москва, 2009. — 68 c.
9. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children // Pediatr. Allergy Immunol. — 2004; 15: 103-111.
10. Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. Пособие для врачей. — М., 2004. — 104 с.
11. Юхтина Н.В., Ксензова Л.Д., Вахрамеева С.Н. и др. Роль диетотерапии в комплексном лечении детей с аллергическими заболеваниями // Вопр. детской диетологии. — 2003; 4 (2): 68-69.
12. Мачарадзе Д. Ш. Атопический дерматит у детей. Руководство. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. — 141 c.
13. Ellis C., Luger T., Abeck D. et al. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical update and current treatment strategies // Br. J. Dermatol. — 2003; 1486 (63): 3-10.
14. Burks W. Skin manifestations of food allergy // Pediatrics. — 2003; 111 (6): 1617-1624.
15. Баранов А.А., Балаболкин И.И., Субботина О.А. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей. — М.: Династия, 2002. — 80 с.
16. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А. и др. Атопический дерматит у детей. — Тверь: Триада, 2003. — 294 с.
17. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А. Новое в патогенезе и лечении атопического дерматита у детей // Дерма. — 2001; 5: 4-8.
18. Аллергия у детей: от теории к практике / под ред. Л.С. Намазо-вой-Барановой. — М.: Союз педиатров России, 2011. — С. 668.
19. Филатова Т.А., Боровик Т.Э. и др. Диетопрофилактика аллергических заболеваний у детей из группы высокого риска развития атопии // Вопросы современной педиатрии. — 2007; 6 (1): 18-23.
20. Host A. Frequency of cow's milk allergy in childhood // Ann. Allergy Immunol. — 2002; 89 (Suppl. 1): 33-37.
21. Vandenplas Y., Brueton M., Dupont C. et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow's milk protein allergy in infants // Arch. Dis. Child. — 2007; 92: 902-908.
22. Боровик Т.Э., Макарова С.Г. Диетотерапия при пищевой аллергии у детей раннего возраста // Российский аллергологический журнал. — 2004 (приложение к № 4).
23. Коростовцев Д.С., Макарова И.В., Камаев А.В. и др. Аллергия к белкам коровьего молока. Современные гидролизные смеси в лечении и профилактике. Методические рекомендации. — СПбГПМА, 2010. — 32 с.
24. Макарова И.В. Диетотерапия и комплексный подход к наружному лечению при атопическом дерматите у детей: пособие для практических врачей. — СПбГПМА, 2005. — 76 с.
25. Norris J.M., Barriga K., Hoffenberg E.J. et al. Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease // JAMA. — 2005; 293 (19): 2343-2351.
26. Тутельян В.А., Конь И.Я. Руководство по детскому питанию. — М.: МИА, 2004. — 661 с.
