CC BY
249
УДК 617.731-007.23-08
С.М. КИМ, Н.В. КОРШУНОВА, Е.М. ГАЛКИНА, И.В. ПОНОМАРЕВА
Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,
460047, г. Оренбург, ул. Салмышская, д. 17
Эффективность цитиколина в комплексном лечении ЧАЗН различного генеза
Ким Светлана Михайловна — заведующая отделением консервативной терапии, тел. (3532) 36-83-04, e-mail: [email protected] Коршунова Наталья Владимировна — врач-офтальмолог отделения консервативной терапии, тел. (3532) 36-83-04, e-mail: [email protected] Галкина Елена Михайловна — врач-терапевт отделения консервативной терапии, тел. (3532) 36-34-13, e-mail: [email protected] Пономарева Ирина Владимировна — заведующая отделением диагностики, тел. (3532) 65-02-46, e-mail: [email protected]
Цель исследования — изучить эффективность комплексного подхода в лечении частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН) различного генеза с использованием внутривенного введения цитиколина (цераксон) и акто-вегина. Проанализированы амбулаторные карты 42 пациентов (73 глаза) в возрасте 43-80 лет. Пациенты были разделены на две группы: основная — 19 пациентов (34 глаза) и контрольная — 23 пациента (39 глаз). В каждой группе выделены подгруппы по этиологии ЧАЗН. Пациенты основной группы получали комплексное лечение в виде парабульбарных, подконьюнктивальных, внутримышечных инъекций с внутривенным введением цитиколина и ак-товегина. Пациенты контрольной группы получали то же лечение, но без внутривенного введения цитиколина и актовегина. Предложенный комплекс лечебных мероприятий с использованием цитоколина и актовегина позволил повысить и стабилизировать зрительные функции у пациентов в 82% случаев с частичной атрофией зрительного нерва.
Ключевые слова: цитиколин, актовегин, частичная атрофия зрительного нерва.
S.M. KIM, N.V. KORSHUNOVA, E.M. GALKINA, I.V. PONOMAREVA
The Orenburg branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 17 Salmyshskaya Str.,
Orenburg, Russian Federation, 460047
Effectiveness of citicoline in the complex treatment of partial optic nerve atrophy of various origins
Kim S.M. — Head of the Department of Conservative Therapy, tel. (3532) 36-83-04, e-mail: [email protected] Korshunova N.V. — ophthalmologist of the Department of Conservative Therapy, tel. (3532) 36-83-04, e-mail: [email protected] Galkina E.M. — physician of the Department of Conservative Therapy, tel. (3532) 36-34-13, e-mail: [email protected] Ponomareva I.V. — Head of the Diagnostic Department, tel. (3532) 65-02-46, e-mail: [email protected]
The purpose of the study is to investigate the effectiveness of an integrated approach in the treatment of partial optic nerve atrophy (PONA) of various origins using intravenous injections of Citicoline (Ceraxon) and Actovegin. We analyzed hospital records of 42 patients (73 eyes) aged 43-80 years. All patients were divided into two groups: main group — 19 patients (34 eyes) and control group — 23 (39 eyes). Subgroups by PONA etiology were allocated in each group. Patients of the main group received complex treatment in the form of parabulbar, underconjunctival, intramuscular injections with intravenous injections of Citicoline and Actovegin. Patients of the control group received the same treatment but without intravenous injections of Citicoline and Actovegin. The proposed integrated medical treatment with Citicoline and Actovegin allowed to increase and stabilize visual functions in 82% of patients with partial optic nerve atrophy.
Key words: Citicoline, Actovegin, partial optic nerve atrophy.
Частичная атрофия зрительного нерва (ЧАЗН) является тяжелой патологией зрительного нерва, приводящей к слабовидению, слепоте и потере трудоспособности. Проблема лечения этой патологии
является актуальной и имеет большое социальное значение в связи с ростом распространенности и тяжести заболевания, высоким инвалидизирующим фактором [1]. По данным ВОЗ, в мире насчитывает-
О
й
ся около 42 млн слепых и слабовидящих. Заболевания зрительного нерва являются одной из основных причин слепоты и слабовидения. В реабилитационных мероприятиях нуждаются 98% инвалидов по зрению с атрофией зрительного нерва [2]. В настоящее время диагностика, лечение и реабилитация больных с частичной атрофией зрительного нерва рассматривается как важная медико-социальная проблема. Рост потери трудоспособности населения вследствие частичной атрофии зрительного нерва свидетельствует о недостаточной эффективности базовой системы реабилитации.
Лечение атрофии зрительного нерва — сложная проблема из-за крайне ограниченной способности к регенерации нервной ткани. Современные методы лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва предусматривают комплексный подход в терапии.
Методики лечения данной патологии развиваются в направлении улучшения кровообращения, повышения уровня тканевого метаболизма, создания биохимических, энергетических и функциональных условий для улучшения проведения ритмического возбуждения по зрительному нерву. По данным разных авторов, положительный эффект «традиционной» консервативной терапии ЧАЗН наблюдается у 21,4-63,4% пролеченных [4]. Серьезной остается проблема подведения лекарств к зрительному нерву и создания их достаточной концентрации, учитывая наличие гистогематических барьеров [5].
Комплексная терапия является наиболее эффективной, рационально сочетающей методы общего и местного воздействия на организм нескольких лечебных факторов, потенцирующих действие друг друга на различных уровнях регуляции деятельности организма.
В фармакотерапии частичной атрофии зрительного нерва используются: сосудорасширяющие средства: сульфат магния 25% [6]; ангиопротекто-ры: милдронат, эмоксипин [8]; ноотропы: семакс, цераксон, церебролизин, глицин; нейропротекто-ры: кортексин; метаболические медикаментозные препараты: актовегин, янтарная кислота; витаминотерапия: витамины группы В, РР. Данные препараты поступают в организм в виде инъекций пери-окулярно и с помощью различных ирригационных систем [9].
В последние годы в клинической практике широко применяют пептидные биорегуляторы для профилактики и лечения различных заболеваний органа зрения [6]. Ретиналамин представляет комплекс пептидов, выделенных из сетчатки крупного рогатого скота. Препарат обладает специфическим действием на сетчатку: стимулирует фоторецепторы и клеточные элементы сетчатки, улучшает функциональное взаимодействие пигментного эпителия наружных сегментов фоторецепторов, ускоряет восстановление световой чувствительности сетчатки. Кортексин адекватно воздействует на волокна зрительного нерва и способствует нормализации метаболизма в нейронах сетчатки и соответствующих звеньях зрительного тракта, а также восстанавливает функциональную активность зрительного нерва.
Цель исследования — изучить эффективность комплексного подхода в лечении частичной атрофии зрительного нерва различного генеза с использованием внутривенного введения цитиколина (цераксона) и актовегина.
Материал и методы
В лечении частичной атрофии зрительного нерва был применен комплексный подход: фармакотерапия, физиолечение, фармакотерапия с применением внутривенного введения актовегина и цитиколина (цераксона) с последующим приемом пероральных форм цитиколина (цераксона) в течение 1 месяца.
Под наблюдением находились 42 пациента (73 глаза) с одно- и двусторонней атрофией зрительного нерва различной этиологии в возрасте от 43 до 80 лет (средний возраст пациентов составил 61 год), из них: 23 женщины,19 мужчин. Больные были разделены на две группы. В основную вошли 19 пациентов (34 глаза), которым проводилось комплексное лечение, включающее в себя пара-бульбарные инъекции ретиналамина, подконъюн-ктивальные эмоксипина, внутримышечные инъекции кортексина, витаминов группы В (мильгамма) в течение 10 дней. Пациентам назначался цитиколин (цераксон) в средней терапевтической дозе 500 мг в сутки внутривенно в комбинации с актовегином 400 мг внутривенно ежедневно в течение 10 дней с последующим приемом цитиколина 1000 мг внутрь по 1 саше 1 месяц. Препарат широко применяется в качестве средства патогенетической терапии у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями нервной системы дегенеративного характера. Препарат активизирует биосинтез структурных фос-фолипидов мембран нейронов, увеличивает синтез фосфадилхолина и мозговой метаболизм. Пациенты основной группы получали физиотерапевтическое лечение в виде магнитостимуляции зрительного нерва. В контрольную группу включены 23 пациента (39 глаз), которым проводилось лечение по схеме без введения цитиколина и актовегина.
Пациенты были разделены на группы по этиологическому признаку ЧАЗН: глаукоматозная, пости-шемическая, посттравматическая и постинтоксикационная частичная атрофия зрительного нерва. Из них в основной группе 8 пациентов (16 глаз) с частичной атрофией зрительного нерва на фоне первичной открытоугольной глаукомы 1-3-й стадий, 4 пациента (7 глаз) на фоне глазного ишемическо-го синдрома (ГИС) острого и хронического типов, 3 пациента (3 глаза) с ЧАЗН, возникшей после контузии глазного яблока, 4 пациента (8 глаз) после перенесенного токсического неврита зрительного нерва, возникшего в результате острого перораль-ного отравления спиртсодержащими жидкостями.
В контрольной группе пациенты распределялись следующим образом: 10 пациентов (19 глаз) на фоне первичной открытоугольной глаукомы
1-3-й стадий, 5 пациентов (7 глаз) на фоне ГИС, 3 пациента (3 глаза) с частичной атрофией зрительного нерва посттравматического генеза, 5 пациентов (10 глаз) с постинтоксикационной ЧАЗН (табл. 1).
Пациенты распределялись по исходной остроте зрения (исх. ОЗ) на три группы: 1-я (0,09-0,1),
2-я (0,2-0,4) и 3-я (от 0,5 и выше). В процентном соотношении исходная острота зрения 1-й группы составляла 41%, 2-й группы — 49%, 3-й группы — 10% — в основной и 46, 48, 6% соответственно в контрольной группе.
Перед лечением все пациенты проконсультированы терапевтом и неврологом, при необходимости была проведена коррекция соматического состояния пациентов. По показаниям назначалась магнитно-резонансная томография головного мозга и сосудов головного мозга. Учитывались такие фак-
О
фтдльмолоп
Таблица 1.
Распределение больных по этиологии ЧАЗН
ЧАЗН 1-я гр.(основная) 2-я гр.(контрольная).
Глаукоматозная 8 пациентов (16 глаз) 10 пациентов (19 глаз)
Постишемическая 4 пациента (7 глаз) 5 пациентов (7 глаз)
Постинтоксикационная 4 пациента (8 глаз) 5 пациентов (10 глаз)
Посттравматическая 3 пациента (3 глаза) 3 пациента (3 глаза)
Итого 19 (34) 23 (39)
торы, как возраст пациента, когнитивные функции, тяжесть соматической патологии, ее течение.
Как правило, у всех наблюдаемых пациентов имелась сопутствующая соматическая патология: со стороны сердечно-сосудистой системы — у 10 человек (ИБС, стенокардия напряжения, артериальная гипертония), эндокринной системы — у 5 человек (сахарный диабет 1-го, 2-го типа), цереброваскулярные заболевания — у 4 человек (последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия сложного генеза: атеросклероти-ческая, гипертоническая, дисметаболическая). В плановом порядке было проведено общетерапевтическое обследование, ЭКГ по стандартным методикам, лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, глюкозы крови, липидного спектра.
В процессе консультации терапевтом проводилось тестирование по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (МоСА). МоСА оценивались различные когнитивные сферы: внимание и концентрация, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентация. По данным ней-ропсихологического обследования, до лечения у 16 пациентов из 19 в основной группе были обнаружены легкие или умеренные когнитивные нарушения в виде расстройства памяти, внимания, мышления. В контрольной группе данные нарушения в виде расстройств памяти, внимания и мышления были отмечены у 17 из 23 пациентов.
Офтальмологическое обследование пациентов включало визометрию, тонометрию, периметрию, из дополнительных обследований: компьютерную периметрию, ЭФИ. Компьютерная периметрия проводилась на компьютерном периметре 0ctopus-900, («Haag-Streit AG», Швейцария) с использованием скрининговых программ для определения светочувствительности сетчатки в 120 участках поля зрения, определялся пороговый уровень светочувствительности сетчатки в фовеолярной зоне, средние уровни светочувствительности центральной зоны сетчатки и периферии поля зрения. Оценивалось количество относительных и абсолютных скотом, определялась их количественная характеристика с проведением профильной программы для определения размеров слепого пятна. Компьютерная томография (ОСТ) диска зрительного нерва (ДЗН) проводилась на томографе CirrusHD-ОСТ («CarlZeiss», Германия). Оценивались толщина зрительных волокон, изменение ганглиозных клеток и их аксонов, формирующих зрительный нерв, глубина экскавации, профиль ДЗН. Обследование зрительно вызванных потенциалов (ЗВП) проводилось на приборе EP-1000 PC-Elertrophysiological Testing («Tomey», Япония).
Зрительные вызванные потенциалы регистрировали на вспышку. У пациентов с высокими функци-
ями ЗВП регистрировались на реверсию шахматных паттернов с размером ячеек 14 мин. Количество пациентов с остротой зрения 0,5 и выше в основной группе составило 10% и в контрольной группе — 6%. Потенциалы, зарегистрированные на паттерны, более стабильны по временным и амплитудным характеристикам, хорошо воспроизводимы и весьма чувствительны к патологическим изменениям в зрительных путях.
Пациентам с низкой остротой зрения до 0,09 и от 0,5 и выше ЗВП регистрировались на вспышку, хотя биопотенциалы на вспышку менее стабильны, более вариабельны и менее чувствительны к патологическим изменениям в зрительных путях.
В обоих случаях ЗВП оценивались по следующим критериям: 1 — значительное снижение амплитуды биопотенциалов и полное их отсутствие; 2 — удлинение латентности позитивного пика Р100, как менее вариабельного, более стабильного; 3 — симметричность в амплитуде и латентности при световой стимуляции правого и левого глаза.
Изменения в ЗВП при ЧАЗН характеризовались снижением амплитуды биопотенциалов, увеличением латентности, асимметричностью при монокулярном патологическом процессе. Изменения в ЗВП нарастали при прогрессировании патологического процесса. При этом в случаях с односторонним поражением зрительного анализатора регистрировалась весьма значительная разница в латентности пика Р100 (до 20 мсек).
При постишемической ЧАЗН отмечалось значительное снижение амплитуды ЗВП на стороне больного глаза, небольшое увеличение латентности пика Р100, асимметрия до 2-4% (3-5 мсек). Показатели здорового глаза оставались нормальными.
При глаукоматозной ЧАЗН данные изменения были выражены в различной степени, снижены амплитудные и увеличены временные характеристики ЗВП.
Постконтузионная ЧАЗН характеризовалась изменениями основных критериев ЗВП на травмированном глазу, показатели второго глаза были в пределах нормы.
При ЧАЗН вследствие алкогольной интоксикации ЗВП регистрировались крайне низкими по амплитуде и увеличенной латентностью Р100. В некоторых случаях ответ на световую стимуляцию отсутствовал. ЗВП было симметричным на обоих глазах.
Контроль зрительных функций и консультация терапевта с последующим тестированием (МоСА), проводились на 10-й день лечения, через 3 и 6 месяцев после лечения.
Результаты и обсуждение
После проведенного лечения улучшение остроты зрения и расширение суммарных границ поля зрения (СГПЗ) в основной группе отмечалось в 82% случаев. В контрольной группе улучшение остроты
О
РТАЛЬМОЛОГ
зрения зарегистрировано в 54% случаев, а расширение СГПЗ — в 52%. У пациентов в основной группе отмечалось повышение остроты зрения: в подгруппе с исх. ОЗ 0,09-0,1 на 0,06-0,1; в подгруппе с исх. ОЗ 0,2-0,4 на 0,2-0,3; в подгруппе с исх. ОЗ 0,5 и выше на 0,2-0,4. У пациентов контрольной группы отмечалось повышение на 0,03-0,06; на 0,1-0,2; на 0,2-0,3 соответственно. Расширение СГПЗ в основной группе отмечалось на 25-30°, в контрольной группе расширение суммарных границ поля зрения отмечалось до 20°.
После проведенного лечения в основной группе ЗВП регистрировались с более высокой амплитудой, чем в контрольной группе, разница составила 12%. Улучшилась проводимость возбуждения в зрительном анализаторе, латентность пика Р100 уменьшилась до 12-14% в основной группе, а в контрольной — до 5-7%. Менее выраженный положительный результат фиксировался при токсическом поражении зрительных путей в обеих группах. Латентность оставалась прежней у 3 пациентов (6 глаз) из основной группы и у 5 пациентов (10 глаз) в контрольной группе; уменьшилась латентность на 8-10 мсек. у 1 пациента (2 глаза) в основной группе.
По данным компьютерной периметрии отмечалось уменьшение относительных и абсолютных скотом, повышение чувствительности фовеа на 3-5DB в основной группе, на 2-3DB — в контрольной группе. Все пациенты из основной группы отмечали улучшение общего состояния, умственной работоспособности, двигательной активности, нормализацию артериального давления при наличии гипертонии. Кроме того, 9 пациентов из основной группы дали субъективную оценку проведенного лечения в виде улучшения концентрации внимания, настроения и качества сна. В то время как у 23 пациентов контрольной группы, не получавших лечение цити-колином и актовегином, данных изменений в когнитивной сфере не произошло. Ни у одного из пациентов, принимавших цитиколин, не было отмечено серьезных побочных эффектов, повлекших отмену препарата, не обнаружено отклонений в анализах крови, мочи и на ЭКГ. Через 3 месяца после лечения отмечены положительные изменения нейроди-намических характеристик когнитивных функций, что было зафиксировано при повторном тестировании МоСА.
Стабилизация зрительных функций в целом зависела от компенсации внутриглазного давления (ВГД) у пациентов с глаукомой и от компенсации основного заболевания у пациентов с частичной атрофией сосудистого генеза (постишемическая ЧАЗН). Следует отметить, что у пациентов основ-
ной группы зрительные функции через 6 месяцев сохранялись и (или) снижались незначительно после проведенного лечения, тогда как в контрольной группе зрительные функции возвращались к исходным данным до лечения. Эффективность комплексного лечения зависела от стадии, этиологии заболевания, возраста пациента. На начальных стадиях ЧАЗН лечебный эффект был более выражен, наибольшая эффективность наблюдалась при атрофии зрительного нерва глаукоматозного и сосудистого генеза.
Таким образом, предложенный комплекс лечебных мероприятий позволил повысить и стабилизировать зрительные функции у пациентов в 82% случаев с частичной атрофией зрительного нерва. Эффективность лечения зависела от этиологии и стадии заболевания, сопутствующей патологии, своевременной ее коррекции и комплаент-ности пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каменских Т.Г. Экспериментально-клиническое обоснование комплексной терапии больных с частичной атрофией зрительного нерва: автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Самара, 2008. — С. 4-6.
2. Либман Е.С. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России // 7-й Съезд офтальмологов России. — М., 2000. — Т. 2. — С. 219.
3. Никифоров А.С. Нейроофтальмология. — М., 2008. — С. 228230.
4. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофарма-кология. Руководство для врачей. — 2-е издание. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — С. 290-292.
5. Ретиналамин. Нейропротекция в офтальмологии / под ред. И.Б. Максимова, В.В. Нероева. — СПБ: Наука, 2007. — 160 с.
6. Соломатин И.Н. Применение препарата милдроната в офтальмологии // IV Конф. Офтальмологов Прибалтики, Рига, 1990. — С. 98.
7. Линник Л.Ф. Научные предпосылки использования физических воздействий при лечении частичной атрофии зрительного нерва // VI Съезд офтальмологов России: тезисы докладов. — М., 1994. — С. 96.
8. Линник Л.Ф., Шигина Н.А., Куман И.Г. и др. Лечение частичной атрофии зрительного нерва на фоне сосудистой недостаточности методом магнитостимуляции // Офтальмохирургия. — 1992. — №3. — С. 57-62.
9. Линник Л.Ф., Антропов Г.М., Болдышева И.А. и др. Лечение атрофии зрительного нерва с применением бегущего магнитного поля // Актуальные проблемы современной офтальмологии: материалы Поволжской научно-практической конференции офтальмологов. — Саратов, 1996. — С. 261.
10. Дугинов А.Г., Иойлева Е.Э., Шацких А.В. и др. Экспериментально-клиническое обоснование комбинированного метода лечения частичной атрофии зрительного нерва // Офтальмохирургия. — 2008. — №5. — С. 24-28.
11. Шавловская О.А. Цитиколин: новые терапевтические возможности // Лечащий врач. — 2014. — 10. — С. 12.
12. Морозова Н.С. Влияние нейропротекторной терапии на факторы апоптоза при глаукоматозной оптической нейропатии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2013. — 24 с.
13. Фирсов А.А., Смирнов А.А., Усанова Т.А., Фирсова С.В. Современные возможности профилактики и терапии сосудистых когнитивных нарушений // Архив внутренней медицины. — 2013. — №3/11. — С. 1-6.
