Эффективность современных хондропротекторов при остеоартрозе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

В.В. КОСАРЕВ, д.м.н., профессор, С.А. БАБАНОВ, д.м.н. ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ ХОНДРОПРОТЕКТОРОВ

ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ

Ключевые слова: остеоартроз, суставной хрящ, хондроциты, симптом-модифицирующие препараты ззамедленного действия, хондроитина сульфат, глюкозамин

Остеоартроз (ОА) - группа заболеваний суставов различной этиологии, вызывающих разрушение хряща и постепенно приводящих к его потере.

Остеоартроз занимает ведущее место среди болезней опорно-двигательного аппарата. По данным ВОЗ, остеоартрозом страдает более 4% населения земного шара, в 10% случаев он является причиной утраты трудоспособности, ухудшая качество жизни и социальную адаптацию больных. Среди людей в возрасте 65 лет частота ОА составляет 50%, старше 75 лет - достигает 80%. Заболеваемость остеоартрозом в РФ составляет 580 на 100 тыс. населения [1, 2]. В структуре ревматических заболеваний ОА занимает до 70% [3]. Согласно прогнозам, распространенность остеоартроза через 10 лет может увеличиться вдвое [4].

В настоящее время остеоартроз рассматривается как хроническое прогрессирующее заболевание синовиальных

суставов, которое развивается в результате сложного комплекса биомеханических, биохимических и/или генетических факторов [1, 2]. В основе дегенеративных дистрофических изменений при ОА лежит первичное повреждение хряща с последующей воспалительной реакцией. В патологический процесс при ОА вовлекается не только суставной хрящ, но и субхондральная кость, связки, капсула сустава, синовиальная оболочка и периартикулярные мышцы. ОА всегда связан с деформацией костной ткани, в связи с чем его также называют деформирующим артрозом.

Основными клиническими симптомами ОА являются боль и деформация суставов, которые приводят к их функциональной недостаточности. Выделяют локализованную (с поражением одного сустава) и генерализованную формы остеоар-троза (полиостеоартроз).

Если причина развития заболевания не установлена, остеоартроз называют первичным, или идиопатическим.

ОА может возникать в результате взаимодействия различных внутренних (возраст, женский пол, менопауза у женщин, дефекты развития, наследственная предрасположенность) и внешних факторов (травма, чрезмерные нагрузки), что приводит к повреждению суставного хряща и/или подлежащей костной ткани. Заболевание может быть следствием как однократной тяжелой внутрисуставной травмы, так и длительной микротравма-тизации сустава. Особое место среди факторов риска развития ОА занимает избыточный вес. Так, у женщин с ожирением остеоартроз коленных суставов развивается в 4 раза чаще по сравнению с женщинами с нормальным весом. Установлено, что избыточный вес не только является фактором риска ОА, но и способствует более быстрому его прогресси-рованию, вплоть до инвалидности [1, 2]. Возникновение вторичного остеоартро-за всегда имеет конкретную причину.

ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОАРТРОЗА

Факторы риска первичного остеоартроза ■ Пожилой возраст ■ Женский пол ■ Физическая активность ■ Избыточный вес ■ Перенесенные травмы ■ Гормональная заместительная терапия ■ Дефицит витамина D ■ Курение ■ Деформация суставных поверхностей ■ Слабость четырехглавой мышцы бедра, интенсивные физические нагрузки Причины развития вторичного остеоартроза ■ Посттравматический ■ Врожденные,приобретенные заболевания или эндемические заболевания: болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др. ■ Метаболические болезни: охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона, болезнь Гоше ■ Эндокринопатии: акромегалия, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, гипотиреоз ■ Болезнь отложения кальция ■ Нефропатии (болезнь Шарко)

Суставной хрящ - высокоспециализированная ткань, состоящая из матрикса, содержащего две главные макромолекулы - гликозаминогликаны (протеогликаны) и коллаген, и погруженных в матрикс хондроцитов. В норме синтез и деградация хряща в суставе находятся в сбалансированном состоянии. Однако под воздействием различных факторов риска происходит нарушение этого баланса, в результате чего процессы разрушения хрящевой ткани начинают идти быстрее, чем процессы восстановления. Далее запускается порочный круг: разрушение хряща приводит к воспалению, которое, в свою очередь, усиливает разрушительные процессы в суставе. В настоящее время считается, что инициирующая роль в развитии ОА принадлежит суб-хондральной кости: микропереломы трабекул и выработка цитокинов запускают повреждение хряща [5].

Высокая концентрация протеогли-канов в матриксе обеспечивает равномерное распределение нагрузки, которая воздействует на хрящ, и восстановление формы после прекращения действия нагрузки. При уменьшении количества гликозамингликанов сопротивление матрикса хряща к воздействию физической нагрузки уменьшается и поверхность хряща становится чувствительной к повреждению.

ПАТОГЕНЕЗ ОСТЕОАРТРОЗА

С

Этиологические факторы (генетические, механические и др

С

I

Нарушение функции хондроцитов

)

Гиперпродукция цитокинов (К-1р, TNF-a), гиперэкспрессия ЦОГ-2, фактора транскрипции NF-кB, нарушение синтеза TGF-p

I

Активация ферментов синовиальной жидкости

Деградация протеогликанов и коллагена

Образование

антител к коллагену и протеогликанам

Ремоделирование субхондральной кости

Остеоартроз

3

Синовит

Боль

Нарушение функции

Основные клинические проявления остеоартроза - боль и деформация суставов. Заболевание начинается с появления небольшой боли в суставах, испытывающих наибольшую нагрузку (коленные, тазобедренные, плюснефа-ланговый сустав I пальца стопы). Вначале поражается один сустав, затем присоединяются другие. При прогрес-сировании патологического процесса боль появляется не только после физической нагрузки, но и в ночные часы, может возникать т. н. метеочувствительность - изменение интенсивности боли в зависимости от температуры, влажности воздуха и атмосферного давления, которое оказывает влияние на давление в полости сустава. По мере прогрессирования ОА боль может возникать (или усиливаться) при изменении положения тела, вставании со стула, спуске по лестнице. Появление болей ночью свидетельствует об акти-

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И СТАДИИ ОСТЕОАРТРОЗА

Боль в суставах

Крепитация в пораженном суставе

Клиническая картина ОА

Деформация суставов

3

Ограничение подвижности в пораженном суставе

визации воспаления в суставе. Боли часто сочетаются с утренней скованностью, может отмечаться крепитация в пораженном суставе. Развитие синови-та сопровождается припухлостью сустава, повышением кожной температуры над ним. При появлении рефлекторного спазма мышц может возникнуть ограничение движений в пораженном суставе вплоть до образования сухожильно-мышечных контрактур [6, 7]. При длительном течении болезни появляются узелки Гебердена на дис-тальных межфаланговых суставах, узелки Бушара - на проксимальных межфа-ланговых, а также на I плюснефаланго-вом, коленных и других суставах.

Стадии остеоартроза (по J. Kellgren и J. Lawrence, 1952)

0 - отсутствие рентгенологических признаков

1 - сомнительные рентгенологические признаки

II - минимальные изменения (небольшое сужение суставной

щели, единичные остеофиты)

III - умеренные проявления (умеренное сужение суставной

щели, множественные остеофиты)

IV - выраженные изменения (суставная щель почти не просле-

живается, выявляются грубые остеофиты)

Течение остеоартроза вариабельно. В ряде случаев, несмотря на прогресси-рование рентгенологических проявлений заболевания, состояние больных остается стабильным в течение многих лет. Боли усиливаются постепенно на фоне развития деформации и тугопод-вижности суставов. Ограничение движений в суставах длительное время остается не столь значительным. Периодически под воздействием провоцирующих факторов (охлаждение, респираторная инфекция) возникает реактивный синовит, рецидивы которого учащаются с длительностью течения болезни. При выраженном остео-артрозе могут возникать «блокады» суставов.

Выделяют остеоартроз с быстрой генерализацией процесса и костно-суставной деструкцией (эрозивный артроз). Такое течение чаще наблюдается при полиостеоартрозе с наличием узелков Гебердена и наследственной предрасположенностью, а также у женщин в период менопаузы.

У мужчин, обладающих более мощным связочно-мышечным аппаратом, отмечается более легкое течение остеоартроза. У них отмечаются эпизодические полиартралгии с незначительными и медленно прогрессирующими рентгенологическими изменениями.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ОА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ СУСТАВОВ

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ОСТЕОАРТРОЗА

Локализованный ОА:

■ Суставы кистей

■ Суставы стоп

■ Коленные суставы

■ Тазобедренные суставы

■ Позвоночник

■ Другие суставы

Генерализованный ОА (3 группы суставов и более):

■ с поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов

■ с поражением крупных суставов

■ эрозивный

*---I

Распространенность различных локализаций ОА в популяции [21]*

I | Коленный сустав (гонартроз) I I Тазобедренный сустав (коксартроз) I I Суставы кисти и запястья I I Голеностопный сустав I I Другие суставы** □ Нет ОА

*Жители Великобритании в возрасте 45 лет и старше, обратившиеся за помощью по поводу остеоатроза

**Включая ОА двух и более суставов разных локализаций

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОАРТРОЗА

Диагноз остеоартроза может быть установлен на основании наличия характерной клинической симптоматики, рентгенологических признаков (сужение суставной щели, уплощение головки сустава и суставной впадины, наличие субхондрального остеосклероза, появление по краям суставных поверхностей костных разрастаний -краевых остеофитов). Информативными методами диагностики заболева-

ния являются также артроскопия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. При этом следует учитывать, что клиническая симптоматика далеко не всегда коррелирует с данными рентгенографии суставов, магнитно-резонансной томографии, ультразвуковых методов, а также с макро- и микроскопическими показателями, полученными при артроскопии или биопсии синовиальной оболочки.

Многие рентгенопозитивные больные не имеют клинических симптомов ОА, и напротив: при выраженной клинической картине заболевания может наблюдаться рентгенонегативность [6, 7].

В отличие от артритов общий анализ крови в норме, однако при синови-те СОЭ может повышаться до 25 мм/ч, незначительно увеличен фибриноген. Синовиальная жидкость прозрачная, количество клеток менее 2 000 в мм3.

С

ПАЦИЕНТ

3

Консультация невролога

R-графия позвоночника

Диспансерное наблюдение

Патологии суставов нет

Нет клинических признаков ОА, но есть неврологические симптомы (боль)

Нет рентгенологических признаков ОА суставов

Нет сонографических признаков

Нет биохимических

изменений, характерных для ОА

Нет иммунных изменений, характерных для ОА

Осмотр и обследование ортопедом

R-графия тазобедренных и коленных суставов

УЗИ

тазобедренных и коленных суставов

Биохимическое исследование мочи и крови

Иммунологическое исследование

Выявлен синовит, боль при движениях в крайних амплитудных позициях

Склероз, остеопороз, кисты субхондральной кости, остеофиты

Синовит, утолщение капсулы, уплотнение и кисты фиброзного кольца

В крови - дефицит ГАГ, в моче - увеличение фрагментов ГАГ и коллагена

Повышение уровня CD3-CD16+CD56+, CD3+ CD25+, CD3+HLA-DR+, ЦИК, TNF-a

д

ю л

о

н р

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТЕОАРТРОЗА

Клинические симптомы Объективные признаки

■ Боль в суставах

■ Усиление боли при физической нагрузке и уменьшение в покое

■ Утренняя скованность (до 30 мин)

■ Боль при пальпации сустава, пассивных и активных движениях

■ Хруст в суставах при движениях

■ Ограничение амплитуды движений суставов

■ Припухлость суставов

■ Дефигурация/деформация суставов (в т. ч. наличие узелков Геберде-на, Бушара)

Рентгенологические признаки

■ Сужение суставной щели

■ Остеофиты

■ Субхондральный склероз

Рекомендуется снижение нагрузки на пораженные суставы: не рекомендуют длительную ходьбу, ношение тяжестей. Использование трости и опорного, регулируемого по высоте, костыля при ходьбе существенно снижает нагрузку на тазобедренный сустав.

При избыточной массе тела рекомендуется диетотерапия. Целью является достижение индекса массы тела от 18,5 до 25 кг/м2. Следует уменьшить количество жиров в пище, увеличить потребление рыбы, свежих овощей и фруктов. В меню нужно включать пищу с высоким содержанием клетчатки и продукты, содержащие серу.

Физические упражнения должны проводиться без статических нагрузок (сидя, лежа, в бассейне), медленно, плавно, с постепенным увеличением нагрузки, по 10-15 мин несколько раз в течение дня (30-40 мин в день).

При остеоартрозе коленных суставов основными являются упражнения, способствующие укреплению мышц бедра (например, поднять выпрямленную ногу в положении лежа на спине и удерживать ее несколько секунд); упражнения, направленные на увеличение объема движений («велосипед»);

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА

Снижение нагрузки на пораженные суставы

■ Диетотерапия (снижение массы тела уменьшает нагрузку на пораженные суставы)

■ Ограничение ношения тяжестей

■ Применение трости или опорного костыля

ч_,_

__*_

---

Лечебно-профилактические воздействия

■ Лечебная физкультура

■ Дозированные физические нагрузки

»----

,-*-

Методы хирургической коррекции

■ Артропластика

■ Эндопротезирование сустава

упражнения для улучшения общего аэробного состояния организма (ходьба по ровной местности в умеренном

темпе). Продолжительность ходьбы нужно увеличивать постепенно до 30-60 мин 5-7 дней в неделю.

Медикаментозная терапия при остеоартрозе направлена на подавление боли и нормализацию функции пораженных суставов.

Препараты, применяемые при ОА, делятся на две основные группы: быстродействующие и медленнодействующие симптом-модифицирующие. К первой группе относятся нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВС), анальгетики (простые и опиоидные), миорелак-санты, а также глюкокортикоиды. Для уменьшения боли, припухлости суставов и скованности используют парацетамол, индометацин, диклофенак, мелоксикам, мазевые формы ибупро-фена, трамадол.

Среди препаратов второй группы (симптом-модифицирующие препараты замедленного действия) первостепенная роль принадлежит естественным компонентам хрящевого матрикса - хондроитина сульфату и глюкозамину, которые наиболее изучены среди ЛС этой группы [2, 7].

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ОА

Группы препаратов Препараты Побочные эффекты

НПВС Индометацин, диклофенак, мелоксикам Риск гастропатий,сердечнососудистых осложнений

Миорелаксанты Сукцинилхолин Брадикардия, гипотония, фасцикуляции, повышение глазного давления, злокачественная гипертермия

Глюкокортикостероиды Преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон Ульцерогенное действие, стероидный диабет, синдром Иценко - Кушинга, остеопороз и др.

Симптом-модифицирующие препараты замедленного действия Хондроитин сульфат, глюкозамин Не выражены

Данные препараты замедляют темпы прогрессирования ОА, препятствуют деградации хряща, предупреждают развитие ОА в интактных суставах,

что позволяет рассматривать их в качестве препаратов патогенетического действия в лечении остео-артроза.

Хондроитина сульфат (ХС) - один из важнейших базовых компонентов соединительной ткани, входит в состав кости, хряща, сухожилий, связок, во многом обеспечивает механическую функцию сустава, в частности резистентность к компрессии [8-11]. Остеоартроз ассоциируется с локальным дефицитом некоторых субстанций, включая хондроитина сульфат, поэтому его применение при ОА обоснованно. ХС оказывает противовоспалительное действие, стимулирует синтез протеогликанов, коллагена и гиалу-роновой кислоты, снижает катаболиче-скую активность хондроцитов, влияет на метаболизм субхондральной кости. Доказано, что биологическая ХС активность осуществляется путем воздействия на NF-kB (один из главных регуляторов воспалительного ответа), снижения экспрессии IL-ip хондроцитами и синовиоцитами, снижения концентрации провоспалительных молекул (СРБ, IL-6), ингибиции экспрессии ЦОГ-2.

Клиническая фармакокинетика ХС

При приеме per os препарат быстро адсорбируется из желудочно-кишечного тракта, в системный кровоток попадают

ХОНДРОИТИНА СУЛЬФАТ В ТЕРАПИИ ОА

Доказательная база хондроитина сульфата

Исследование Результаты

Анализ Schneider H. et al. (2012) с использованием баз MEDLINE, Cochrane Register и EMBASE [15] Проанализированы 3 исследования с адекватным дизайном (5 баллов по шкале 1а(1аф. Исследования включали 588 больных с ОА коленных суставов, 291 из них принимали ХС и 297 -плацебо. Результаты исследований подтвердили, что ХС в дозе 1 г/сут статистически значимо уменьшает интенсивность боли и улучшает функциональное состояние суставов.

Исследование Michel et al. (2005) [6] Наблюдение 300 больных с гонартрозом в течение 2 лет выявило значимое стабилизирующее влияние ХС на ширину суставной щели, замедление прогрессирования ОА.

Исследование STOPP (fahan A. et al.) (2009) [18] В исследование были включены 622 больных гонартрозом. В основной группе зарегистрировано менее выраженное сужение суставной щели по сравнению с контрольной группой (-0,07 и 0,31 мм соответственно, р < 0,0005) и меньшее число больных с рентгенологическим прогрессированием ^ 0,25 мм по сравнению с плацебо (28 против 41%; р < 0,0005).

преимущественно низкомолекулярные дериваты до 90% от принятой дозы и 10% нативных молекул. Биодоступность ХС в среднем составляет от 10 до 20%. Максимальная концентрация ХС в крови достигается через 3-4 ч после приема, а в синовиальной жидкости - спустя 4-5 ч. ХС выводится преимущественно почками.

Клинико-фармакологические эффекты ХС

■ Улучшает трофику костной ткани.

■ Уменьшает резорбцию костной ткани.

■ Улучшает эластичность внутрисуставного хряща.

Глюкозамин является моносахаридом и естественным компонентом гли-козаминогликанов суставного матрикса и синовиальной жидкости. Существует несколько солей глюкозамина, в качестве лекарственных средств используются глюкозамина сульфат и глюкоза-мина гидрохлорид. Доказательную базу имеет глюкозамина сульфат [14, 15, 16].

Клиническая фармакокинетика глюкозамина

Биодоступность глюкозамина при приеме внутрь составляет 25%. При приеме глюкозамина сульфата в терапевтических дозах отмечается поступление глю-козамина как в плазму, так и в синовиальную жидкость, при этом концентрация препарата в синовиальной жидкости составляет 3,22-18,1 мкмоль/дл. Период полувыведения глюкозамина - около 15 ч.

Клинико-фармакологические эффекты глюкозамина

■ Стимулирует синтез хондроцитами полноценного экстрацеллюлярного ма-трикса (протеогликанов и гиалуроно-вой кислоты)

ГЛЮКОЗАМИН В ТЕРАПИИ ОА

Доказательная база глюкозамина сульфата

Исследование Результаты

Towheed T.E. с соавт. (2005), Cochrane Database of Systematic Reviews [14] Эффективность глюкозамина сульфата (ГС) достоверно выше по сравнению с плацебо в уменьшении интенсивности болей в суставах, улучшении функционального состояния суставов, оцениваемого по индексу Лекена. Среди пациентов, принимавших ГС, был выше процент больных, ответивших на терапию

Reginster J.Y. с соавт. (2001) [16] 212 больных с гонартрозом было рандомизировано на две группы: прием глюкозамина сульфата или плацебо в течение 3 лет. Ширина суставной щели в основной группе увеличилась к концу исследования на 0,12 мм, в группе плацебо - уменьшилась на 0,24 мм

Pavelka K. с соавт. (2002) [15] 202 пациента с ОА коленных суставов (средняя ширина суставной щели около 4 мм, значение по шкале Лекена не более 9 баллов) были рандомизированы на группы приема ГС и плацебо. Через 3 года наблюдения у пациентов в группе плацебо ширина суставной щели уменьшилась на 0,19 мм, в группе приема ГС - увеличилась на 0,04 мм

■ Достоверно снижает активность ка-таболических энзимов в хряще, включая матриксные ММП, подавляет син-

тез оксида азота, стимулирует синтез хондроитинсерной кислоты.

Терафлекс (Bayer) относится к наиболее известным комбинированным препаратам с доказанной хон-дропротективной активностью. Терафлекс содержит 500 мг глюкоза-мина гидрохлорида и 400 мг хондро-итина сульфата. Комбинация двух основных хондропротекторов обеспечивает потенцирование положительного эффекта каждого из них, т. к. хондроитина сульфат и глюкозамин являются синергистами, дополняя и усиливая действие друг друга. В эксперименте на модели ОА у кроликов было показано, что комбинированные препараты увеличивают синтез глюкозаминогликанов хондроцитами на 96,6%, а на фоне монотерапии сим-птом-модифицирующими препаратами замедленного действия - только на 32% [17].

Назначается по 3 капсулы в день на протяжении первых 4 нед., затем по 2 капсулы в день. Длительность приема должна составлять не менее 6 мес. Эффективность препарата повышается при его длительном (многомесячном и многолетнем) приеме. Учитывая наличие последействия препарата, его можно назначать повторными 6-месячными курсами с последующим перерывом на 3-6 мес.

Терафлекс обладает противовоспалительным, анальгетическим и хон-дропротективным действием, о чем свидетельствуют результаты многочисленных исследований.

КОМБИНИРОВАННЫЙ ПРЕПАРАТ ТЕРАФЛЕКС В ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА

Клинико-фармакологические эффекты Терафлекса:

■ Оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие

■ Стимулирует образование гиалуронона, синтез протеоглика-нов и коллагена типа II

■ Подавляет активность ферментов, способствующих деградации хряща

■ Стимулирует регенерацию хрящевой ткани

■ Замедляет темпы прогрессирования остеоартроза

Показания препарата Терафлекс

Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника:

■ остеоартроз 1-111 стадии

■ остеохондроз

Доказательная база комбинации хондроитина и глюкозамина (включая Терафлекс)

Исследование

Анализ McAlindon и соавт. (2000) [18]

Das A. Jr. c соавт. Исследование GAIT (Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial) (2000) [19]

Исследование НИИ ревматологии РАМН (2008) [20].

Результаты

Выполнен метаанализ 15 двойных слепых плацебо-контролируемых исследований эффективности глюкозамина и хондроитина сульфата. Доказана эффективность глюкозамина и хондроитина сульфата в качестве симптоматических средств

(уменьшение боли и улучшение функционального статуса) при лечении остеоартроза коленных и тазобедренных суставов

Изучена эффективность глюкозамина, хондроитина сульфата и их комбинации у 1 583 пациентов с ОА коленных суставов. Было установлено, что у пациентов с интенсивным болевым синдромом эффективность комбинированной терапии (хондроитин сульфат и глюкозамина гидрохлорид) была достоверно выше по сравнению с плацебо и монотерапией данными препаратами [31]

Эффективность Терафлекса оценена у 100 пациентов с гонартрозом: 50 пациентов принимали ежедневно Терафлекс в течение 9 мес. и 50 больных в интермиттирующем режиме (3 месяца прием, 3 месяца перерыв, 3 месяца прием). После 9-месячного курса терапии проводилась оценка последействия препарата в течение 3 месяцев. Анализ результатов показал, что интермиттирующая терапия Терафлексом обладает равной эффективностью с постоянным приемом препарата по влиянию на боль, функцию суставов и длительность последействия

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

■ Остеоартроз занимает ведущее место среди болезней опорно-двигательного аппарата. ОА рассматривают как хроническое прогрессирующее заболевание синовиальных суставов, которое развивается в результате сложного комплекса биомеханических, биохимических и/или генетических факторов. В основе дегенеративных дистрофических изменений при остеоартрозе лежит первичное повреждение хряща с последующей воспалительной реакцией.

■ Основными базисными хондро-протективными препаратами в лечении остеоартроза являются глюкозамина сульфат/гидрохлорид и хондроитина сульфат, благодаря высокой эффективности, доказанной в клинических исследованиях, и оптимальному профилю безопасности. Хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат/гидрохлорид обладают противовоспалительным и анальгезирую-щим действием, при длительном применении замедляют прогрессирование остеоартроза.

■ Терафлекс - комбинированный хондропротективный препарат, который содержит 500 мг глюкозамина гидрохлорида и 400 мг хондроитина сульфата. Компоненты Терафлекса являются синергистами, усиливают и дополняют фармакологическое действие друг друга. Результаты исследований и опыт применения позволяют рассматривать Терафлекс не только как сим-птом-модифицирующий и структурно-модифицирующий препарат, но и как средство патогенетической терапии остеоартроза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Котельников Г.П., Ларцев Ю.В. Остеоартроз: М.: Гэотар-Медиа, 2009.

2. Крюков Н.Н., Качковский М.А., Бабанов С.А., Вербовой А.Ф. Справочник терапевта. Ростов н/Д: Феникс, 2013.

3. Светлова М.С. Гонартроз ранних стадий: клинико-инструментальная, лабораторная характеристика и болезнь-модифицирующая терапия. Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Ярославль, 2009.

4. Алексеева Л.И., Шарапова Е.П. Комбинированные симптоматические препараты замедленного действия в терапии остеоартроза. РМЖ, 2009, 17 (4).

5. Алексеева Л.И. Комбинированные препараты в лечении остеоартроза. Медицинский совет, 2012, 8.

6. Насонова В.А. Остеоартроз — проблема полиморбидности. Consilium medicum, 2009, 1: 5-8.

7. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз. Практическое руководство. 2-е изд., перераб. и доп. К.: Морион, 2005.

8. Volpi N. Chondroitin sulfate for the treatment osteoarthritis? Curr. Med. Chem., 2005, 4: 221-34.

9. Чичасова Н.В. Хондроитин сульфат (Структум) в лечении остеоартроза: патогенетическое действие и клиническая эффективность. РМЖ, 2009, 17 (3).

10. HDchberg M. Structure effects of chondroitin sulfate in knee osteoarthritis: an updated meta-analysis of randomized placebo-controlled trial of 2-year duration. Osteoarthritis Cartilage, 2010, 18: 28-31.

11. Zhang W, Nuki G,Moskowitz RW, et al. OARSI recomendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage, 2010, 18: 476-99.

12. Schneider H., Maheu E., Cucherat M. Symptom-Modifying Effect of Chondroitin Sulfate in Knee Osteoarthritis: A Meta-Analysis of Randomized Placebo-Controlled Trials Performed with Structum®. Open Rheumatol. J., 2012, 6: 183-189.

13. ^han A. et al. Long-term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: The study on osteoarthritis progression prevention, a two-year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum., 2009, 60 (2): 524-533.

14. Towheed TE, Maxwell L. Anastassiades TP et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005.

15. Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M et al. Glucosamine sulphatе use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med, 2002, 162 (18): 2113-23.

16. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet, 2001, 357 (9252): 251-6.

17. Lippielo L, Woodword J, Karpman D et al. Beneficial effect of cartilage structure modyifing agents tested in chondrocyte and rabbit instability model osteoartrosis. Arthr. Rheum, 1999, suppl. 42: 256.

18. McAlindon TE, LaValley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and metaanalysis. JAMA, 2000, 283 (11): 1469-1475.

19. Das A. Jr., Hammad T.A. Efficacy of a combination of FCHG49 glucosamine hydrochloride, TRH122 low molecular weight sodium chondroitin sulfate and manganese ascorbate in the management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 2000, Sep., 8 (5): 343-350.

20. Алексеева Л.И., Кашеварова Н.Г., Шарапова Е.П., Зайцева Е.М., Северинова М.В. Сравнение постоянного и интермиттирующего лечения больных остеоартрозом коленных суставов комбинированным препаратом «Терафлекс». Научно-практическая ревматология, 2008, 3: 68-72.

21. Arthritis Research UK 2013, Osteoarthritis in general practice.