CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2021, №2, с. 74-89
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202102174
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2021, No. 2, pp. 74-89 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202102174
Эффективность программы оптимизации нейроанестезиологической помощи при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов с факторами высокого риска
© В.Ю. ГОЛОБОРОДЬКО1, 2, А.А. КАЛИНИН1, 2, В.А. БЫВАЛЬЦЕВ1-3
'ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия; 2ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Иркутск», Иркутск, Россия;
3Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Иркутск, Россия
РЕЗЮМЕ
Оказание нейроанестезиологической помощи при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов с факторами высокого риска сопряжено с увеличением количества интраоперационных и послеоперационных осложнений, удлинением сроков стационарного лечения и повышением финансовых затрат. Цель исследования. Провести анализ эффективности программы оптимизации нейроанестезиологической помощи при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов с факторами высокого риска.
Материал и методы. Проведен сравнительный анализ течения анестезиологического пособия и раннего периода после дорзальных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на поясничном уровне, клинических данных и лабораторных показателей, а также количества неблагоприятных последствий анестезии у пациентов (1) с избыточной массой тела — основная группа (ОГ) I (n=37) и группа клинического сравнения (ГКС) I (n=49) и у пациентов (2) пожилого возраста — ОГ II (n=31) и ГКС II (n=34). При лечении пациентов ОГ I, II применяли мультимодальную анестезию с использованием дексме-детомидина, а также транексамовую кислоту, инфильтрацию паравертебральной мускулатуры бупивакаином с эпинеф-рином и минимально инвазивные хирургические технологии. При лечении пациентов ГКС I, II использовали классическую внутривенную анестезию с искусственной вентиляцией легких в процессе выполнения открытой ригидной стабилизации. Результаты. У пациентов ОГ I, II отсутствовали статистически значимые изменения гемодинамики и получены лучшие результаты, касающиеся скорости восстановления психомоторных функций. Эффективность мультимодальной анестезии с дексмедетомидином и локальных анестетиков подтверждена статистически значимо меньшим интраоперационным количеством использованных опиоидных препаратов (р<0,001) и уровнем глюкозы крови (p<0,05) у пациентов ОГ I, II. Использование местной анестезии статистически значимо уменьшило локальный болевой синдром (p<0,05) и потребность в анальгетиках (p<0,05). Результативность применения транексамовой кислоты доказана снижением объема кровопотери (p<0,001) и гемотрансфузий (p<0,001), а также отсутствием статистически значимых изменений в коагулограмме (p<0,05) у пациентов ОГ I, II. Доля неблагоприятных последствий анестезиологического пособия у исследуемых ОГ I составила 5,4%, ГКС I — 32,6% (p=0,002); ОГ II —12,9%, ГКС II — 41,2% (p=0,001). Доля послеоперационных хирургических осложнений составила у пациентов ОГ I — 2,7%, ГКС I — 14,3% (p=0,006); ОГ II — 3,2%, ГКС II — 14,7% (p=0,003). Выводы. Эффективность и безопасность программы оптимизации нейроанестезиологической помощи при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов с факторами высокого риска (избыточная масса тела и пожилой возраст) подтверждена отсутствием депрессии гемодинамики на всех этапах хирургического вмешательства, уменьшением длительности операции и наркоза в среднем на 25%, снижением объема кровопотери в среднем в 3 раза и гемотрансфузий во всех исследуемых случаях, сокращением количества введенных опиоидных препаратов в среднем в 2 раза и уменьшением потребности в послеоперационном обезболивании в среднем в 4 раза, быстрым и полноценным восстановлением психомоторных функций без удлинения сроков пребывания в палате интенсивной терапии, а также снижением частоты неблагоприятных последствий анестезиологического пособия в среднем на 25% и послеоперационных хирургических осложнений в среднем на 10%.
Ключевые слова: поясничный отдел позвоночника, дегенеративные заболевания, избыточный вес, пожилой возраст, де-компрессивно-стабилизирующие вмешательства, минимально инвазивная спинальная хирургия, хирургический стресс-ответ, ускоренное восстановление после операции, бупивакаин, эпинефрин, транексамовая кислота, дексмедетомидин, Fast-Track хирургия, ERAS.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Голобородько В.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-9420-368X Калинин А.А. — https://orcid.org/0000-0002-6059-4344
Бывальцев В.А. — https://orcid.org/0000-0003-4349-7101; e-mail: [email protected] Автор, ответственный за переписку: Бывальцев В.А. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Голобородько В.Ю., Калинин А.А., Бывальцев В.А. Эффективность программы оптимизации нейроанестезиологической помощи при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов с факторами высокого риска. Анестезиология и реаниматология. 2021;2:74-89. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202102174
Effectiveness of optimization program of neuroanesthesia in surgical treatment of degenerative lumbar spine diseases in patients with high risk factors
© V.YU. GOLOBORODKO1, 2, A.A. KALININ1, 2, V.A. BYVALTSEV1-3
11rkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia;
2Clinical Hospital Russian Railways-Medicine, Irkutsk, Russia;
3Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Branch of the Russian Medical Academy for Continuing Professional Education, Irkutsk, Russia
ABSTRACT
Neuroanesthetic care in surgical treatment of degenerative lumbar spine diseases in high-risk patients is associated with an increased number of perioperative complications, prolongation of hospital-stay and increased costs.
Objective. To analyze an effectiveness of optimization program of neuroanesthesia in surgical treatment of degenerative lumbar spine diseases in patients with high risk factors.
Material and methods. We compared the course of anesthesia and early postoperative period after lumbar decompression-stabilization interventions, clinical and laboratory data, as well as the number of adverse effects of anesthesia. Analysis was carried out in groups of patients with overweight — the main group (MG) I (n=37) and clinical comparison group (CCG) I (n=49). Another pair for comparison included elderly patients — MG II (n=31) and CCG II (n=34). In the MG I and II, we used multimodal anesthesia with dexmede-tomidine, tranexamic acid, paravertebral muscle infiltration with bupivacaine and epinephrine, as well as minimally invasive surgical techniques. In both CCGs, conventional intravenous anesthesia with mechanical ventilation was applied during open fusion surgery. Results. Better best results regarding restoration of psychomotor functions and no significant hemodynamic changes were obtained in the main groups. An efficacy of multimodal anesthesia with dexmedetomidine and local anesthesia was confirmed by significantly lower need for intraoperative opioid drugs (p<0.001) and glucose level (p<0.05) in the main groups. Local anesthesia significantly reduced local pain (p<0.05) and the need for analgesics (p<0.05). An effectiveness of tranexamic acid was confirmed by less blood loss (p<0.001) and transfusions (p<0.001), as well as no significant coagulation impairment (p<0.05) in both main groups. Incidence of anesthesia-induced adverse effects was 5.4% in MG I, 32.6% in CCG I (p=0.002); 12.9% in MG II and 41.2% in CCG II (p=0.001). Postoperative incidence of surgical complications was 2.7% in MG I, 14.3% in CCG I p=0.006); 3.2% in MG II and 14.7% in GCS II (p=0.003).
Conclusion. Effectiveness and safety of optimization program of neuroanesthesia in surgical treatment of degenerative lumbar spine diseases in patients with high risk factors (overweight and elderly) are confirmed by normal perioperative hemodynamics, less time of surgery and anesthesia by 25%, reduced perioperative blood loss by 3 times and blood transfusions in all cases, 2-fold decrease in amount of injected opioids and less need for postoperative anesthesia by 4 times, quick and complete restoration of psychomotor functions without prolongation of ICU-stay, as well as decrease of the incidence of anesthesia-induced adverse effects by 25% and postoperative surgical complications by 10%.
Keywords: lumbar spine, degenerative diseases, overweight, advanced age, decompression-stabilization interventions, minimally invasive spinal surgery, surgical stress response, accelerated postoperative recovery, bupivacaine, epinephrine, tranexamic acid, dexmedetomidine, Fast-Track surgery, ERAS.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Goloborodko V.Yu. — https://orcid.org/0000-0002-9420-368X Kalinin A.A. — https://orcid.org/0000-0002-6059-4344
Byvaltsev V.A. — https://orcid.org/0000-0003-4349-7101; e-mail: [email protected] Corresponding author: Byvaltsev V.A. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Goloborodko VYu, Kalinin AA, Byvaltsev VA. Effectiveness of optimization program of neuroanesthesia in surgical treatment of degenerative lumbar spine diseases in patients with high risk factors. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2021;2:74-89. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202102174
Дегенеративные заболевания позвоночника остаются одной из актуальных проблем современного здравоохранения в связи с тем, что они манифестируют в трудоспособном возрасте и сопровождаются значительным снижением функциональной активности и качества жизни пациентов [1].
Для улучшения клинических параметров при стойком поясничном компрессионном болевом синдроме и неэффективности консервативных мероприятий активно применяются декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства с постоянным ежегодным приростом последних [2].
По данным литературы, сохраняется высокая доля неудовлетворительных исходов хирургического лечения пациентов с заболеваниями позвоночника, которые связаны, с одной стороны, с течением анестезиологического по-
собия и характером операции [3], с другой — с исходным физическим статусом пациентов, их антропометрическими характеристиками и коморбидным фоном [4]. Это влечет за собой увеличение риска оказания медицинской помощи, удлинение сроков стационарного лечения и повышение финансовых затрат государства [5].
Анестезиологическое пособие при проведении нейрохирургических спинальных операций имеет свои особенности. Так, значительное повреждение мягких тканей при операции сопровождается интенсивным болевым синдромом, требующим эффективной послеоперационной анальгезии. Выраженный болевой синдром затрудняет раннюю активизацию пациента, что, в свою очередь, ассоциируется с высоким риском развития венозных тромбоэмболиче-
ских осложнений [6]. Наличие сопутствующих заболеваний, пожилой возраст и избыточная масса тела повышают опе-рационно-анестезиологический риск, что создает предпосылки для индивидуального анестезиологического подхода: необходимость сокращения длительности наркоза и операции, снижения количества наркотических (опиоидных) препаратов [7], повышения безопасности анестезии с ин-траоперационным контролем основных параметров гемодинамики [8], раннего пробуждения и начала реабилитационных мероприятий [9]. Кроме этого, реконструктивные операции в спинальной хирургии сочетаются со значительной кровопотерей, в связи с чем существует потребность в коррекции системы гемостаза, гемотрансфузиях и пери-операционном использовании антифибринолитиков [10].
Таким образом, эффективное планирование анестезиологического и хирургического пособия, прогнозирование развития, а также превентивное устранение возможных предикторов неудовлетворительных исходов, связанных с формированием нейрохирургических осложнений и неблагоприятных последствий анестезиологического обеспечения, при лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничных сегментов являются особенно актуальными. Недостаточное количество исследований, посвященных изучению возможности комплексного периоперацион-ного управления течением анестезиологического пособия при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на поясничном уровне у пациентов с факторами высокого риска, явилось побудительным моментом для выполнения данного научного проекта.
Цель исследования — провести анализ эффективности программы оптимизации нейроанестезиологической помощи при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов с факторами высокого риска.
Материал и методы
Проведено проспективное сравнительное контролируемое исследование на базе ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Иркутск» (в отделении анестезиологии-реанимации №1 и отделении нейрохирургии) в период 2017—2019 гг. Изучены результаты нейроанестезиологической помощи при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов с факторами высокого риска, оцененными по критериям развития неудовлетворительных результатов выполненного ранее ретроспективного исследования [11]. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «ИГМУ» Минздрава России (протокол от 15.12.17).
Проанализированы исходы осуществления анестезиологического пособия и особенности периоперационного периода проведения дорзальных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на поясничном уровне в проспективном аспекте у 37 пациентов основной группы исследования (ОГ) I с наличием избыточной массы тела (ИМТ>25 кг/м2) и у 31 пациента пожилого возраста (ОГ II) по критериям ВОЗ (старше 60 лет). Проведен сравнительный анализ с репрезентативными группами пациентов, оперированных ранее, по тем же клинико-инструментальным параметрам.
Критериями исключения из исследования являлись: степень физического статуса ASA выше III класса; непереносимость всех используемых препаратов; любая сопутствующая патология в стадии декомпенсации; отсутствие согласия пациента на участие в исследовании.
Во всех случаях анестезия проводилась пропофолом в режиме 4—12 мг на 1 кг массы тела в час, для миоплегии использовали недеполяризующий миорелаксант рокурония бромид — 0,6—1,0 мг на 1 кг массы тела; с целью дополнительного обезболивания применяли фентанил в дозе 0,002— 0,007 мг на 1 кг массы тела в час. В случаях неполной реверсии нервно-мышечного блока (недостаточное восстановление / неэффективность / отсутствие спонтанного дыхания и активных движений в конечностях, способность самостоятельно удерживать голову и выполнять простые команды, ларингоспазм после операции) применяли селективный антидот сугаммадекс в дозе 2—4 мг на 1 кг массы тела.
Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) использовали компрессионный трикотаж и низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия): при средней степени риска развития ВТЭО — 20—40 мг 1 раз в сутки через 12 ч после операции; при высокой степени риска — 40 мг за 12 ч до операции в течение 5 дней, затем 40 мг 1 раз в сутки после операции в течение 5 дней.
В проспективных группах исследования ОГ I и ОГ II для профилактики повреждающего действия стресс-индуцированных биологически активных веществ на го-меостаз организма у пациентов дополнительно использована программа оптимизации нейроанестезиологической помощи при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов с факторами высокого риска, включающая:
— введение кетопрофена 100 мг внутримышечно за 30 мин до начала операции, внутривенную инфузию парацетамола (перфалган) 1000 мг за 30 мин до окончания операции для эффективного управления послеоперационным обезболиванием;
— введение а2-адреномиметика дексмедетомидина в дозе 0,8 мкг на 1 кг массы тела за 10 мин до индукции анестезии, затем в течение операции — введение препарата инфузоматом в дозе 0,2—0,4 мкг на 1 кг массы тела в час внутривенно для протекции сердечно-сосудистой системы, потенцирования интраоперационной и послеоперационной анальгезии и раннего восстановления психомоторных функций;
— введение транексамовой кислоты в дозе 15 мг на 1 кг массы тела болюсно за 30 мин до проведения кожного разреза и 6 мг на 1 кг массы тела в 1-е и на 2-е сутки послеоперационного периода с целью снижения кро-вопотери в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах;
— проведение инфильтрационной анестезии параспи-нальной мускулатуры, подкожно-жировой клетчатки и кожи перед ушиванием раны 0,5%-м раствором бу-пивакаина с эпинефрином для уменьшения локального болевого синдрома и обеспечения возможности ранней активизации;
— минимально инвазивные хирургические технологии, необходимые для уменьшения ятрогенного повреждения мышечно-связочного аппарата и костной ткани. Из парамедианных интермускулярных доступов использованы односторонняя фасетэктомия, дискэктомия, одно- или двухуровневый трансфораминальный межте-ловой спондилодез, ипсилатерально открытая и контра-латерально чрескожная транспедикулярная стабилизация.
В группах ретроспективного исследования у пациентов с избыточной массой тела (группа клинического сравнения (ГКС) I, «=49) и пожилого возраста (группа клинического сравнения — ГКС II, «=34) использована классическая
внутривенная анестезия с искусственной вентиляциеи легких при выполнении дорзальной ригидной стабилизации из срединного доступа с двусторонним скелетированием паравертебральных мышц, ламинэктомии / гемиламин-эктомии с одно- или двусторонней частичной или полной фасетэктомией, дискэктомией, одно или двухуровневым трансфораминальным межтеловым спондилодезом с открытой транспедикулярной стабилизацией.
Все анестезиологические пособия и периоперацион-ное наблюдение пациентов, включенных в исследование, осуществлялись первым автором работы — врачом-анестезиологом-реаниматологом с опытом работы оказания ане-стезиолого-реанимационной помощи более 20 лет, хирургические вмешательства проводились одной операционной бригадой (авторский коллектив).
Для сравнительного анализа использовали особенности нейроанестезиологической помощи при проведении оперативных вмешательств (длительность анестезии и операции, объем кровопотери и количество пациентов, нуждающихся в гемотрансфузии, интраоперационное количество использованных опиоидных препаратов, динамика показателей частоты сердечных сокращений и среднего артериального давления); специфичность послеоперационного периода (время восстановления психомоторных функций по шкалам RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) и Ramsay для оценки возможности раннего перевода пациента из палаты интенсивной терапии и реанимации в профильное отделение, продолжительность пребывания в палате послеоперационного наблюдения, сроки активизации и стационарного лечения); уровень локального болевого синдрома в области операции по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)
(оценивался в утреннее время, до проведения обезболивания, для минимизации погрешности в расчетах); количество неблагоприятных последствий анестезиологического пособия и число послеоперационных хирургических осложнений. Кроме этого, для оценки влияния на систему гемостаза применения транексамовой кислоты у пациентов ОГ I и ОГ II исследовали показатели коагулограммы (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), про-тромбиновое время (ПВ), время кровотечения) перед проведением оперативного вмешательства и в течение первых трех суток послеоперационного периода. Для анализа эффективности разработанной программы оптимизации нейроанестезиологической помощи оценивали уровень глюкозы по методу абсорбционной фотометрии до операции, в 1-е, на 2-е и 3-и сутки после операции.
Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере с использованием программы Statistica 8.0. Оценка характера распределения признаков производилась по тестам на нормальность Шапиро—Уилка, Колмогорова—Смирнова и Лиллиефор-са. Учитывая наличие по указанным тестам статистически значимых различий (p<0,05), распределение считали отличным от нормального. В связи с этим для оценки значимости различий выборочных совокупностей использовали критерии непараметрической статистики. Различия считались значимыми при уровне p<0,05. Полученные результаты представлены медианой, значениями 1-го и 3-го квартилей — Me (Q25; Q75). Для сравнительного анализа полученных значений использованы U-тест Манна—Уитни и критерий Уилкоксона для непараметрических данных, критерий х2 для биноминальных знаков.
Таблица 1. Обшие сведения о пациентах с избыточной массой тела Table 1. Characteristics of patients with overweight
Признак OГ I (n=37) ГКС I (n=49) p
Возраст, годы, Me (Q25; Q75) 53 (42; 66) 50 (43; 64) 0,44
Пол
Мужчины, n (%) 26 (70) 37 (75) 0,18
Женщины, n (%) 11 (30) 12 (25)
Индекс массы тела, кг/м2, Me (Q25; Q75) 30,7 (28,9; 31,2) 29,2 (28,1;3 1,3) 0,68
Оценка по ASA, n (%)
I 12 (32) 19 (39) 0,24
II 15 (41) 21 (43)
III 10 (27) 9 (18)
Примечание. ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения.
Таблица 2. Сравнительная характеристика интраоперационных параметров и течения послеоперационного периода у пациентов с из-
быточной массой тела
Table 2. Intraoperative parameters and the course of postoperative period in patients with overweight
Критерий OГ I (n=37) ГКС I (n=49) p
Длительность операции, мин 105 (95; 120) 140 (115; 170) 0,01
Продолжительность анестезии, мин 125 (105; 155) 185 (150; 205) 0,02
Объем кровопотери, мл 110 (90; 140) 350 (290; 510) <0,001
Количество пациентов, нуждающихся в гемотрансфузии, п (%) — 6 (12,2) <0,001
Количество введенных препаратов для наркоза, фентанил 0,005%/мл/случай 12 (9,5; 16) 18,5 (15,5; 21) 0,017
Сроки пребывания в палате послеоперационного наблюдения, сутки 1 (0; 1) 1 (1; 2) 0,03
Сроки активизации, сутки 1 (1; 2) 3 (3; 4) 0,01
Продолжительность госпитализации, койко-дни 10 (9; 11) 13 (12; 15) 0,03
Примечание. ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения.
Результаты
Результаты хирургического лечения пациентов
с избыточной массой тела и ожирением
Данные об исследуемых пациентах представлены в табл. 1. Сравнительный межгрупповой анализ не выявил статистически значимых различий по полу, возрасту, конституциональным особенностям и степени физического статуса по ASA.
Межгрупповое сравнение показателей продолжительности оперативного вмешательства и анестезии, объема крово-потери и гемотрансфузий, интраоперационного количества использованных опиоидных препаратов, длительности пребывания в палате послеоперационного наблюдения, сроков активизации и продолжительности стационарного лечения установило, что изучаемые характеристики были значительно меньше в ОГ I, чем в ГКС I (табл. 2). Показанием к гемо-трансфузии у пациентов ГКС I (n=6) был общий объем кро-вопотери 750—1000 мл — интраоперационная, оцененная по гематокритному методу F. Moore (1956), и послеоперационная, определяемая по количеству отделяемого из активной дренажной системы. Удлинение сроков пребывания в палате послеоперационного наблюдения и общей продолжительности стационарного лечения связано с развитием неблагоприятных последствий анестезиологического пособия и послеоперационных хирургических осложнений, а также в некоторых случаях с интенсивным локальным болевым синдромом.
При изучении интраоперационных параметров гемодинамики (табл. 3) установлено, что показатели среднего артериального давления у исследуемых ГКС I были значительно ниже по сравнению с пациентами ОГ I (p<0,001) в течение всей операции, а также по сравнению с исходным значением (р<0,001). Но при этом у пациентов ОГ I не отмечено эпизодов артериальной гипотензии (менее 10 мм рт.ст. от исходного артериального давления). Частота сердечных сокращений значительно снизилась у пациентов ОГ I (¿>=0,003) и имела статистически значимые различия по сравнению с исследуемыми ГКС I (p<0,001). У пациентов ОГ I зарегистрировано снижение частоты сердечных сокращений в течение операции в среднем на 19,5% от исходного уровня.
Оценка скорости восстановления психомоторных функций показала, что все пациенты ОГ I имели в течение 15 мин после экстубации уровень седации «0» по RASS и «II» по Ramsay, в связи с чем 18 (48,6%) пациентов ОГ переведены в профильное отделение в течение 2 ч после операции, при этом у 19 (40%) пациентов ГКС I в связи с недостаточно полным восстановлением уровня сознания через 15 мин потребовалось продление наблюдения в условиях отделения интенсивной терапии более 1 суток.
При сравнении степени болевых ощущений в области оперативного вмешательства по ВАШ установлен статистически значимо меньший их уровень у пациентов, прооперированных с использованием комплексного протокола оказания анестезиологической помощи при нейрохирургическом лечении по поводу дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника в течение всего периода наблюдения (до выписки из отделения) (p<0,05) (рис. 1), а также значительно меньшая потребность в послеоперационной анальгезии в течение времени пребывания в стационаре (p=0,002) (рис. 2). В связи с этим у пациентов ОГ I в раннем послеоперационном периоде отсутствовала выраженная потребность во введении обезболивающих препаратов, в то время как у пациентов ГКС I для купирования болевого синдрома в области послеоперационной раны
(в — =
П ÍE
ч
а №!
3 -Ï
® -с
M
е
тй
ии рр
К
г r^U -Ф
о II К
S Е S
("ö ÄÖ) w
'•lO'Kl ии
'ofcV
г ClU
о " К
S Е S
("ö w
нии/КА
'ээь
G í
s SS
2 &
s "
ä S
S3 s M я
О Ä
я >g
is
S tí
I-
^ о £
^ к ES
û S Ä
3 S & m S о
8 В c
w 9 ^
й ^ с
дао
s
4
с ë
O tr
G S G E
G £
вас
* ï s.
a G &
G G
? U 5
1 t=
> S t*
■ G Ä S G о S
5 о
2 T
JG g
S Й =
G s
IgO
¡2 a =s В ° G
g 3 Э
tr R Ä
a a a
G m W лас
os Ей °
s G e
g G g
F 4 !r
m Л u
h G H
G ¡^ g
ÈS çg ^
E- S E-
S <ü 1
g г и
§ S ÇJ
(a
Ä u S
80
Median; Whisker: 25-75%
I ВАШ 1 сутки
70 - I ВАШ 2 сутки
ЕЕ ВАШ 3 сутки
60 ± ВАШ 4 сутки
ЕЕ ВАШ 5 сутки
50 I ВАШ 6 сутки
I ВАШ 7 сутки
s E ± ВАШ 8 сутки
3 40 - ЕЕ ВАШ 9 сутки
ä I ВАШ 10 сутки
30 -
20
10 ?......1......1......^.........
I}
ОГ I
ГКС I
Группа
Рис. 1. Данные межгруппового сравнительного анализа уровня болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в области оперативного вмешательства у пациентов с избыточной массой тела. Fig. 1. Between-group comparison of postoperative local pain VAS in patients with overweight.
применяли наркотические (морфин 1,0) и ненаркотические (трамадол 2,0) анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (кетонал 2,0). Инъекцию обезболивающих средств выполняли «по требованию», и в ряде случаев это могло иметь необоснованный характер, при этом пациенту разъяснялись возможные нежелательные последствия приема указанных лекарственных средств. Установлено, что 19 (51,3%) пациентов ОГ I не имели потребности в обезболивании начиная с 5-х послеоперационных суток наблюдения.
По данным коагулограммы (табл. 4), в течение первых 3 сут после операции зарегистрированы меньшие показа-
Рис. 2. Кратность использования обезболивающих лекарственных средств в раннем послеоперационном периоде у пациентов с избыточной массой тела.
Fig. 2. Incidence of painkiller administration in early postoperative period in patients with overweight.
тели ВК, ПВ и АЧТВ у пациентов ОГ I. При этом у исследуемых ГКС I отмечено относительное увеличение перечисленных показателей, что указывает на недостаточную компенсаторную реакцию организма на интраоперацион-ную кровопотерю. В то же время меньшие значения показателей коагулограммы у пациентов ОГ I характеризуют эффективное тромбообразование и ликвидацию кровотечения при использовании транексамовой кислоты.
На 1—3-и сутки послеоперационного периода выявлен статистически значимо меньший уровень гликемии у пациентов ОГ I по сравнению с таковым у пациентов ГКС I, что характеризует меньший уровень локального болевого синдрома в ответ на хирургический стресс (табл. 5).
При межгрупповом сравнении количества неблагоприятных последствий анестезиологического пособия и послеоперационных хирургических осложнений установлено значительно меньшее их число у исследуемых ОГ I (p=0,002 и p=0,006 соответственно) (табл. 6, 7).
Таблица 4. Динамика показателей коагулограммы у пациентов с избыточной массой тела Table 4. Coagulation parameters in patients with overweight
„ Величина анализируемого параметра на различных этапах исследования
Критерий Группа исследования-
до операции 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки
ВК, с, Me (Q25; Q„) ОГ I («=37) 132 (126; 148) 140 (132; 150)* 136 (130; 146)* 132 (130; 140)*
ГКС I (n=49) 134 (129; 145) 168 (144; 176) 150 (140; 168) 144 (140; 155)
ПВ, с, Me (Q25; Q„) ОГ I («=37) 12 (11,5; 14) 13 (11,5; 15)* 12 (11,5; 13)* 11,5 (11; 13)*
ГКС I (n=49) 11,5 (11; 13,5) 15,5 (13,5; 16) 14 (13,5; 14,5) 13 (12,5; 14)
АЧТВ, с, Me (Q25; Q75) ОГ I («=37) 26,5 (24; 28,5) 31,5 (21; 27,5)* 28 (26; 29,5)* 26 (25; 27,5)*
ГКС I (n=49) 27 (24,5; 29) 39,5 (37; 46) 34 (30,5; 41) 32 (30,5; 34)
Примечание. * — статистическая значимость различий между исследуемыми группами на одинаковых этапах исследования. ВК — время кровотечения; ПВ — протромбиновое время; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения.
Таблица 5. Динамика уровня глюкозы в крови у пациентов с избыточной массой тела Table 5. Blood glucose levels in patients with overweight
Критерий Группа исследования Величина анализируемого параметра на различных этапах исследования
до операции 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки
Глюкоза, ммоль/л, Me (Q25; Q75) ОГ I (n=37) ГКС I (n=49) 4,9 (4,4; 5,6) 6,4 (5,8; 6,9)* 6,6 (5,9; 7,0)* 6,0 (5,5; 6,8)* 4,8 (4,5; 5,4) 10,8 (10,3;11,6) 10,8 (9,9; 11,2) 9,8 (8,7;1 0,4)
Примечание. * — статистическая значимость различий; ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения.
Таблица 6. Данные о неблагоприятных последствиях анестезиологического пособия у пациентов с избыточной массой тела Table 6. Anesthesia-induced adverse effects in patients with overweight
Признак OГ I (n=37) ГКС I (n=49)
Послеоперационная тошнота и рвота, п (%) 1 (2,7) 4 (8,2)
Брадикардия, п (%) 1 (2,7) 1 (2)
Головокружение, п (%) 0 2 (4)
Неполная реверсия нервно-мышечного блока
Депрессия дыхания со снижением сатурации после экстубации, п (%) 0 2 (4)
Ларингоспазм после экстубации, п (%) 0 1 (2)
Недостаточная двигательная активность и выполнение команд, п (%) 0 6(12,2)
Общее количество, п (%) 2 (5,4) 16 (32,6)
Примечание. ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения.
Таблица 7. Данные о послеоперационных хирургических осложнениях у пациентов с избыточной массой тела
Table 7. Postoperative surgical complications in patients with overweight
Признак OГ I (n=37) ГКС I (n=49)
Формирование межмышечных гематом, n (%) — 4 (8,2)
Инфекция в области хирургического вмешательства, n (%) 1 (2,7) 2 (4)
ВТЭО,n (%) — 1 (21)
Общее количество, n (%) 1 (2,7) 7(14,3)
Примечание. ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения; ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения.
Таблица 8. Общие сведения об исследуемых пациентах старшей возрастной группы Table 8. Characteristics of elderly patients
Показатель OГ II (n=31) ГКС II (n=34) p
Возраст, годы, Me (Q25; Q75) 66 (62; 74) 64 (61; 71) 0,24
Пациенты мужского пола, n (%) 21 (68) 24 (70) 0,38
ИМТ, кг/м2, Me (Q25; Q75) 26,4 (23,9; 27,6) 26,2 (24,4; 27,3) 0,52
Оценка по ASA, n (%)
I 11 (35) 13 (38) 0,16
II 13 (42) 15 (44)
III 7 (23) 6 (18)
Сопутствующая патология, n (%)
Сахарный диабет 3 (10) 4 (12) 0,64
Артериальная гипертензия 7 (23) 9 (26) 0,16
Заболевания легких 4 (13) 5 (15) 0,38
Заболевания почек 2 (6) 2 (6) 0,72
Примечание. ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения; ИМТ — индекс массы тела.
Таблица 9. Сравнительная характеристика интраоперационных параметров и течения послеоперационного периода у пациентов старшей возрастной группы
Table 9. Intraoperative parameters and the course of postoperative period in elderly patients
Критерий OГ II (n=31) ГКС II (n=34) p
Длительность операции, мин 110 (90; 125) 147 (132; 168) 0,01
Продолжительность анестезии, мин 125(100; 165) 180 (140; 210) 0,02
Объем кровопотери, мл 80 (60; 100) 270 (210; 440) <0,001
Количество пациентов, нуждающихся в гемотрансфузии, п (%) — 3(8,8) <0,001
Количество введенных препаратов для наркоза, фентанил 0,005%/мл/случай 12,5 (9; 16,5) 19 (14; 21,5) 0,009
Сроки пребывания в палате послеоперационного наблюдения, сутки 1 (0; 1) 2(1; 2) 0,01
Сроки активизации, сутки 1 (1; 2) 3 (2; 4) 0,02
Продолжительность госпитализации, койко-дни 10 (9; 10) 13 (12; 14) 0,03
Примечание. ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения. 80
Результаты хирургического лечения пациентов старшей
возрастной группы
Данные о пациентах исследуемых групп отражены в табл. 8. По изучаемым признакам — гендерным и антропометрическим характеристикам, конституциональным особенностям, степени физического статуса по ASA и наличию сопутствующей патологии межгрупповые различия не выявлены (p>0,05).
Сравнительный анализ показал, что у пациентов ОГ II зарегистрированы статистически значимо меньшие параметры операционного времени и продолжительности анестезии, объема кровопотери и гемотрансфузий, интраопе-рационного количества использованных опиоидных анальгетиков (p<0,05). В ОГ II пациенты переведены из палаты послеоперационного наблюдения и активизированы раньше, общая продолжительность стационарного лечения была меньше по сравнению с таковой у пациентов ГКС II (р<0,05) (табл. 9). Показанием к гемотрансфузии у пациентов ГКС II (n=3) был общий объем интраоперационной и послеоперационной кровопотери 750—1000 мл. Длительность пребывания в палате послеоперационного наблюдения и общая продолжительность стационарного лечения зависели от формирования неблагоприятных последствий анестезиологического пособия и послеоперационных хирургических осложнений, а также от выраженности послеоперационного болевого синдрома.
При анализе интраоперационных показателей гемодинамики (табл. 10) показано, что среднее артериальное давление у исследуемых ГКС II значительно ниже по сравнению с этим показателем у пациентов ОГ II (p<0,001) в течение всего времени оперативного вмешательства, а также по сравнению с исходным уровнем (p<0,001). Но при этом у пациентов ОГ II не отмечено эпизодов артериальной ги-потензии (снижения уровня АД менее 15 мм рт.ст. от исходного уровня). Частота сердечных сокращений значительно снизилась у пациентов ОГ II (p=0,002) и имела статистически значимые различия по сравнению с исследуемыми ГКС II (p<0,001). У пациентов ОГ II зарегистрировано снижение частоты сердечных сокращений в течение операции в среднем на 17,4% от исходного уровня.
Оценка скорости восстановления психомоторных функций выявила, что все пациенты ОГ II имели в течение 15 мин после экстубации уровень седации «0» по RASS и «II» по Ramsay, в связи с чем 14 (45,2%) пациентов ОГ II переведены в профильное отделение в течение 2 ч после операции, при этом у 22 (64,7%) пациентов ГКС II в связи с недостаточно полным восстановлением уровня сознания через 15 мин потребовалось продление наблюдения в условиях отделения интенсивной терапии более 1 сут.
При сравнительном анализе интенсивности локального болевого синдрома в области операции по ВАШ отмечены статистически значимо большие показатели у исследуемых ГКС II в течение периода госпитализации (p<0,05) (рис. 3). При оценке необходимости приема обезболивающих средств в раннем послеоперационном периоде выявлено снижение кратности их использования (рис. 4), также отмечена меньшая суммарная потребность во введении инъекционных анальгетиков во время госпитализации у пациентов ОГ II (p=0,01). При анализе установлено, что у пациентов ОГ II после операции не отмечена высокая потребность в дополнительном обезболивании, при этом у исследуемых ГКС II с обезболивающей целью применяли наркотические (морфин 1,0) и ненаркотические (трамадол 2,0) анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (кетонал 2,0).
e
х e
3 §
нн ra
он par
m
a
n
y
d
o mo
e
н iv t
(Ç G
а бл bl
о
д
й
и р
е
ите р
К
4;
5
5)
< ^ 7,
0
о ^ о
О - £ „ S
т. © £
477
Ч© W
3)
5
55
, 406 * £
, ^ -ф <=* S
: <n
1
S ^
^ ^ ^ ^
< Ô\ ^ 1>Г 40 •- ^ On <о ^^f-
—н ^г Ч©
5
5
7 9) 6, ,
^СЛ^ч©* ч© ^ . - ^ . - ч© Г-
1 9 3, 74
5)
3,
11
0
6
5)
31 7
6 9,
2, 9
4) 7
6
ч©# t--
4; 5;
9
оо
9)
6
5
3, 7
4,
7,
ы, ^ ' 0
65
ч© * ». -m • - ^ ч©4"
37 6(
9
5)
* t-^ 5
^ ^
ИП ^ ^^^П t--^ ,• - ИП 40 • ' -- * - Г?\ ^ Ч© * -
0(
6
7, 71
3
-Н ^ ^
: . - о ^ ^ г-
^н ^ Ч©
2
5 1
-н <N
5) )
,9
• S3
2;
оо
оо
■ -1—1 ÍT
" Г«", Г) ГЛ
Г С
Г= =Г
о s й -S с
г«", M а
1-й II M II
н о1 р
2Н
U g :
G í
s S ме че
реи
3 s м я оа
пб
&
к
s tí
I-
^ о ï ^ К Ï СЗ S Ä
3 5 & во с 8 я с w 9 ^ аао
s й о S S Й
нии
в а с
* Ï £ рир
? и 5
ле
- S tx диа ж мн
о S
5 о м
JS —
ио ч д
s -
Igo
ть рей; ст си
a a & К m W лас
я те с
~ и а
y
чы
I ^
тину
^ s ^
е. р ие
ани чеС ча м С
« 2 D"
^ a .
ри йе р еи Ч И ï
Median; Whisker: 25-75%
I ВАШ 1 сутки 3 ВАШ 2 сутки I ВАШ 3 сутки : ВАШ 4 сутки I ВАШ 5 сутки ЕЕ ВАШ 6 сутки I ВАШ 7 сутки : ВАШ 8 сутки I ВАШ 9 сутки 3 ВАШЮсутки
-} }
Г h
ОГI
ГКСI
Группа
Рис. 4. Кратность использования обезболивающих лекарственных средств в раннем послеоперационном периоде у пациентов старшей возрастной группы.
Fig. 4. Incidence of painkiller administration in early postoperative period in elderly patients.
Рис. 3. Данные межгруппового сравнительного анализа уровня болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в области оперативного вмешательства у пациентов старшей возрастной группы.
Fig. 3. Between-group comparison of postoperative local pain VAS in elderly patients.
Применение обезболивающих препаратов также осуществлялось «по требованию», что могло носить необоснованный характер. Выявлено, что 14 (45,2%) пациентов ОГ II не имели необходимости в обезболивании начиная с 5-х послеоперационных суток наблюдения.
При исследовании параметров коагулограммы в первые 1—3-и сутки после операции верифицировано увеличение уровней ВК, ПВ и АЧТВ у пациентов ГКС II (табл. 11); в раннем послеоперационном периоде отмечены меньшие
параметры гликемии у пациентов ОГ II, чем у пациентов ГКС II (табл. 12).
При сравнительном анализе развития неблагоприятный последствий анестезиологического пособия (табл. 13) и послеоперационных хирургических осложнений (табл. 14) выявлено статистически значимо большее их число у исследуемых ГКС II (р=0,001 и _р=0,003 соответственно).
Обсуждение
Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника часто поражают людей как социально активной группы населения, так и пожилых. В первом случае это зачастую связано с повышенной осевой нагрузкой на позвоночный столб и биомеханическим стрессом позвоночно-двигательных сегментов за счет избыточной массы тела [12],
Таблица 11. Динамика показателей коагулограммы у пациентов старшей возрастной группы Table 11. Coagulation parameters in elderly patients
Величина анализируемого параметра на различных этапах исследования
Критерий Группа исследования -------
до операции 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки
ВК, с, Me (Q25; Q75) ОГ II (n= =31) 131 (125; 149) 141 (130; 149)* 137 (129; 148)* 131 (127; 138)*
ГКС II (n =34) 133 (127; 146) 166(143;177) 152 (141; 166) 145 (139; 157)
ПВ, с, Me (Q25; Q75) ОГ II (n= =31) 11,8 (11,2; 14,1) 13,1 (11,5; 15,2)* 11,8 (10,9; 13,2)* 11,4 (11,1; 12,9)*
ГКС II (n =34) 11,6 (10,9; 13,7) 15,7 (13,7; 16,3) 14,2 (13,3; 14,6) 13,3 (12,7; 14,8)
АЧТВ, с, Me (Q25; Q75) ОГ II (n= =31) 26,3 (23,5; 28,1) 31,1 (21,5; 27,9)* 28,1 (26,2; 29,3)* 25,7 (24,9; 27,2)*
ГКС II (n =34) 26,6 (24,1; 28,7) 39,4 (37,2; 46,5) 34,3 (30,9; 41,8) 32,1 (30,7; 34,4)
Примечание. * — статистическая значимость различий между исследуемыми группами на одинаковых этапах исследования. ВК — время кровотечения; ПВ — протромбиновое время; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения.
Таблица 12. Динамика уровня глюкозы крови у исследуемых пациентов старшей возрастной группы Table 12. Blood glucose levels in elderly patients
Критерий Группа исследования Величина анализируемого параметра на различных этапах исследования
до операции 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки
Глюкоза, ммоль/л, Me (Q25; Q75) ОГ II (n=31) ГКС II (n=34) 4,7 (4,2; 5,4) 6,2 (5,8; 6,7)* 6,6 (5,7; 7,3)* 6,1 (5,4; 6,8)* 4,9 (4,3; 5,5) 10,9 (10,3; 11,2) 10,8 (9,5; 11,6) 9,4 (8,7; 10,9)
Примечание. * — статистическая значимость различий между исследуемыми группами на одинаковых этапах исследования; ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения.
Таблица 13. Данные о неблагоприятных последствиях анестезиологического пособия у пациентов старшей возрастной группы Table 13. Anesthesia-induced adverse effects in elderly patients
Признак ОГ II (n=31) TKC II (n=34)
Послеоперационная тошнота и рвота, п (%) 2 (6,4) 5(10,2)
Брадикардия, п (%) 1 (3,2) 1 (2,9)
Головокружение, п (%) 1 (3,2) 2 (5,8)
Неполная реверсия нервно-мышечного блока
Депрессия дыхания со снижением сатурации после экстубации, п (%) 0 1 (2,9)
Ларингоспазм после экстубации, п (%) 0 0
Недостаточные двигательная активность и выполнение команд, п (%) 0 5 (14,7)
Общее количество, п (%) 4 (12,9) 14 (41,2)
Примечание. ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения.
Таблица 14. Данные о послеоперационных хирургических осложнениях у пациентов старшей возрастной группы Table 14. Postoperative surgical complications in elderly patients
Признак ОГ II (n=31) TKC II (n=34)
Формирование межмышечных гематом, п (%) — 3 (8,8)
Инфекция области хирургического вмешательства, п (%) 1 (3,2) 1 (2,9)
ВТЭО,п (%) — 1 (2,9)
Общее количество, п (%) 1 (3,2) 5(14,7)
Примечание. ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения; ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения.
а во втором — с выраженными естественными процессами «старения» опорных элементов позвоночного столба [13].
В настоящее время при оказании анестезиологической помощи в хирургическом лечении различных патологических состояний широко используются подходы, обеспечивающие снижение количества интраоперационных и послеоперационных осложнений, сокращение длительности стационарного лечения и раннее функциональное восстановление [14]. Такая концепция в специализированной литературе носит название Fast-Track («быстрый путь») в хирургии и Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) («ускоренное восстановление после хирургических операций») [7, 15]. Результатом внедрения этих комплексных протоколов является быстрая послеоперационная адаптация пациентов за счет снижения интенсивности хирургического стресса и обеспечения возможности ранней реабилитации, а также сокращение объема материальных затрат здравоохранения [16]. Это особенно актуально у пациентов с избыточной массой тела, которая ассоциируется с наличием соматической патологии, сниженной функциональной емкостью легких, сложностями дозирования анестетиков и высоким риском развития тромбоэмболических осложнений [12, 17], а также у лиц старшей возрастной группы в связи с выраженными инволютивными процессами в организме, коморбидным фоном различной степени компенсиро-ванности, снижением физической активности и высоким риском формирования когнитивных дисфункций в раннем послеоперационном периоде [13, 18]. Кроме этого, наличие изолированной сопутствующей патологии является отягощающим фактором развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, что требует предварительной предоперационной подготовки и компенсации сопутствующих заболеваний, а также значительно ограничивает объем оперативного вмешательства и способ анестезиологического пособия [4]. В совокупности такие факторы, как сопутствующие заболевания, степень анестезиологического риска по классификации ASA, возраст и избыточный вес, имеют прямую корреляцию с высокой частотой формиро-
вания неблагоприятных послеоперационных последствий и длительным стационарным лечением [3]. Это стимулирует разработку новых подходов к безопасной и эффективной периоперационной анестезиологической помощи у пациентов с факторами высокого риска.
Эффективность мультидисциплинарных протоколов в разных областях хирургии не вызывает сомнений и подтверждена результатами различных исследований [9, 19, 20]. При этом опыт их использования в спинальной хирургии невелик, а единые рекомендации по применению с учетом специфики патологии вертебрологического профиля отсутствуют [21—23]. Это свидетельствует о продолжающемся поиске решений, направленных на быстрое восстановление пациентов, особенно группы высокого риска, после оперативных вмешательств на позвоночнике и снижение вероятности развития неблагоприятных последствий. Такая лечебная тактика должна быть реализована в виде различных периоперационных подходов, оптимизирующих прежде всего нейроанестезиологическое обеспечение.
В проведенном исследовании изучена возможность комплексного управления нейроанестезиологической помощью при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов с факторами высокого риска. Данная программа включает в себя воздействие на стресс-индуцирующие факторы хирургической агрессии — выраженный послеоперационный болевой синдром, значительное количество использованных наркотических (опиоидных) анальгетиков, длительное восстановление психомоторных функций, ограничение ранней активизации и значительный объем кровопотери.
Отдельные элементы указанной программы успешно применяются в нейроанестезиологическом обеспечении вертебрологических вмешательств, но изучение результатов комплексного их использования, в том числе отрицательного влияния на организм сочетания различных лекарственных препаратов, не проводилось.
Так, J. Smith и соавт. указывают на статистически значимое снижение потребления опиоидных анальгетиков и свя-
занных с ними побочных эффектов при дооперационном использовании мультимодальной анестезии ацетаминофе-ном и габапентином у пациентов, которым запланированы одно- и двухсегментарные декомпрессивно-стабилизирую-щие вмешательства [24]. Сочетание внутривенной седации и минимально инвазивных спинальных технологий в исследовании H. Chang и соавт. способствовало сокращению количества использования опиатов и длительности стационарного лечения [7]. Для интраоперационной стабилизации показателей гемодинамики и быстрого восстановления психомоторных функций после оперативного вмешательства используют а2-адреномиметик дексмедетомидин, применение которого также обеспечивает снижение выраженности локального болевого синдрома и потребности в опиоидных препаратах [8, 25]. Использование методик локальной инфильтрации операционной раны анестетиками, в том числе в сочетании с эпинефрином или внутривенной инфузией дексмедетомидина, благоприятно влияет на снижение уровня боли в области вмешательства и необходимости в дополнительной анальгезирующей терапии, а также обеспечивает возможность ранней активизации и реабилитации [26, 27]. Сокращение времени операции и степени хирургической агрессии сопровождается снижением объема кровопотери в интраоперационном и послеоперационном периодах и рисков развития осложнений, связанных с переливанием крови [4, 10]. При этом введение транексамо-вой кислоты снижает величину интраоперационной кро-вопотери и количество гемотрансфузий после спинальных хирургических вмешательств [28]. Кроме этого установлено, что использование минимально инвазивных хирургических технологий способствует меньшей травматизации мягких тканей, сокращению объема кровопотери и низкому уровню локального болевого синдрома [29]. В исследовании H. Chang и соавт. [7] показано, что дополнительное использование внутривенной седации в сочетании с инфильтрацией операционной раны бупивакаином и малотравматичным декомпрессивно-стабилизирующим способом имеет преимущества в продолжительности госпитализации и кратности использовании обезболивающих препаратов по сравнению с пациентами, оперированными с применением метода изолированной минимально инвазивной ригидной стабилизации и традиционного анестезиологического пособия. M. Wang и соавт. [15] при анализе аналогичных групп исследования подтвердили большую эффективность комбинированного подхода в спинальной хирургии по продолжительности лечения, времени операции и объему кровопотери, а также числу осложнений и финансовым расходам.
Некоторыми исследованиями установлено, что дополнительное назначение лекарственных препаратов сопровождается повышенными исходными затратами, но при этом подтвержден общий положительный клинический и финансовый эффект, связанный с сокращением сроков стационарного лечения и реабилитации, а также с уменьшением количества интраоперационных и послеоперационных осложнений [30, 31].
Разработанная программа нейроанестезиологической помощи не идеальна, а некоторые ее компоненты могут быть успешно заменены эффективными аналогами. Так, использование эпидуральной анестезии обеспечивает более эффективную коррекцию болевого синдрома со снижением потребности в наркотических анальгетиках, чем локальная инфильтрация краев раны [32], а применение ропивакаина за счет наличия собственного сосудосуживающего действия нивелирует потребность в использовании
с бупивакаином эпинефрина [33]. Кроме этого, доопера-ционное введение нестероидных противовоспалительных препаратов может влиять на систему гемостаза и увеличивать риск формирования гематом в области оперативного вмешательства [34].
В проведенном исследовании установлено, что использование программы оптимизации нейроанестезиологиче-ской помощи при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов с факторами высокого риска способствует эффективному управлению послеоперационным болевым синдромом, улучшению клинических результатов с сокращением числа неблагоприятных последствий, связанных с приемом лекарственных средств. Полученные положительные эффекты подтверждены лабораторными данными об уровне гликемии и показателями коагулограммы.
Ограничения исследования
К ограничениям исследования, потенциально имеющим возможность влиять на его результаты, следует отнести: (1) моноцентровой характер исследования и отсутствие рандомизации пациентов; (2) отсутствие анализа взаимосвязи динамики послеоперационного болевого синдрома, психосоматического статуса и продолжительности заболевания; (3) ограничение анализа результатов программы оптимизации нейроанестезиологической помощи двумя категориям пациентов — с избыточной массой тела и пожилого возраста; (4) отсутствие контроля глубины анестезии аппаратным способом, связанное с техническим аспектом; (5) множественность изучаемых параметров, которая не позволяет в полной мере оценить степень влияния на течение интраоперационного и послеоперационного периодов каждого элемента комплексной программы, а также отсутствие сравнения различных комбинаций и модификаций ее компонентов: например, применения эпидуральной анестезии или других местных анестетиков; (6) отсутствие до- и послеоперационного тестирования на наличие когнитивных дисфункций; (7) оценка реверсии нервно-мышечного блока по клиническим данным без мониторинга нейромышечной проводимости, связанная с техническим аспектом; (8) кратность лабораторного определения уровня глюкозы крови, ограниченная дооперационным исследованием и однократным анализом на 1—3-и сутки после операции.
Заключение
Анализ результатов использования программы оптимизации нейроанестезиологической помощи при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов с факторами высокого риска (избыточная масса тела и пожилой возраст) показал высокую ее безопасность и эффективность по сравнению с традиционными методами анестезиологического пособия и нейрохирургического лечения.
Результативность разработанной комплексной программы подтверждена возможностью контролируемой глубины наркоза без выраженной депрессии сердечно-сосудистой системы на всех этапах хирургического вмешательства, уменьшением длительности операции и наркоза в среднем на 25%, снижением объема интраоперационной и послеоперационной кровопотери в среднем в 3 раза и гемотрансфузий во всех исследуемых случаях, сокращением количества введенных опиоидных препаратов в среднем в 2 раза и потребности в послеоперационном обезболивании в среднем
в 4 раза, быстрым и полноценным восстановлением психомоторных функций без удлинения сроков пребывания в палате интенсивной терапии, а также снижением уровня неблагоприятных последствий анестезиологического пособия в среднем на 25% и послеоперационных хирургических осложнений в среднем на 10%.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Бывальцев В.А., Го-лобородько В.Ю.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Koenders N, Rushton A, Verra ML, Willems PC, Hoogeboom TJ, Staal JB. Pain and disability after first-time spinal fusion for lumbar degenerative disorders: a systematic review and meta-analysis. European Spine Journal.
2019;28(4):696-709.
https://doi.org/10.1007/s00586-018-5680-3
2. Adogwa O, Elsamadicy AA, Vuong VD, Moreno J, Cheng J, Karikari IO, Bagley CA. Geriatric comanagement reduces perioperative complications and shortens duration of hospital stay after lumbar spine surgery: a prospective single-institution experience. Journal of Neurosurgery. Spine. 2017;27(6):670-675. https://doi.org/10.3171/2017.5.SPINE17199
3. Aldebeyan S, Aoude A, Fortin M, Nooh A, Jarzem P, Ouellet J, Weber MH. Predictors of Discharge Destination after Lumbar Spine Fusion Surgery. Spine. 2016;41(19):1535-1541. https://doi.org/10.1097/BRS.0000000000001575
4. Farshad M, Bauer DE, Wechsler C, Gerber C, Aichmair A. Risk factors for perioperative morbidity in spine surgeries of different complexities: a multivariate analysis of 1,009 consecutive patients. The Spine Journal. 2018;18(9):1625-1631.
https://doi.org/10.1016/j.spinee.2018.02.003
5. Martin BI, Mirza SK, Spina N, Spiker WR, Lawrence B, Brodke DS. Trends in Lumbar Fusion Procedure Rates and Associated Hospital Costs for Degenerative Spinal Diseases in the United States, 2004 to 2015. Spine. 2019;44(5):369-376.
https://doi.org/10.1097/BRS.0000000000002822
6. Rajpal S, Hobbs SL, Nelson EL, Villavicencio A, Zielenski C, Beasley K, Kan-tha V, Mesenbrink J, Burneikiene S. The Impact of Preventative Multimodal Analgesia on Postoperative Opioid Requirement and Pain Control in Patients Undergoing Lumbar Fusions. Clinical Spine Surgery. 2020;33(3):135-140. https://doi.org/10.1097/BSD.0000000000000913
7. Chang HK, Huang M, Wu JC, Huang WC, Wang MY. Less Opioid Consumption with Enhanced Recovery after Surgery Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF): A Comparison to Standard Minimally-Invasive TLIF. Neurospine. 2020;17(1):228-236. https://doi.org/10.14245/ns.1938422.211
8. Арефьев А.М., Куликов АС., Лубнин А.Ю. Дексмедетомидин в нейро-анестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2017;62(3):213-219. Arefyev AM, Kulikov AS, Lubnin AYu. Dexmedetomidine in neuroanes-thesiology. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2017;62(3):213-219. (In Russ.). https://doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-213-219
9. Elsarrag M, Soldozy S, Patel P, Norat P, Sokolowski JD, Park MS, Tvrdik P, Kalani MYS. Enhanced recovery after spine surgery: a systematic review. Neurosurgical Focus. 2019;46(4):E3. https://doi.org/10.3171/2019.1.FOCUS18700
10. Bai J, Zhang P, Liang Y, Wang J, Wang Y. Efficacy and safety of tranexam-ic acid usage in patients undergoing posterior lumbar fusion: a meta-analysis. BMC. Musculoskelet Disorders. 2019;20(1):390. https://doi.org/10.1186/s12891-019-2762-2
11. Бывальцев В.А., Голобородько В.Ю., Калинин А.А. Анализ факторов риска развития неудовлетворительных отдаленных клинических исходов после выполнения многоуровневых декомпрессивно-стабили-зирующих вмешательств на поясничном отделе позвоночника. Современные проблемы науки и образования. 2019;6:118.
Byvaltsev VA, Goloborodko VYu, Kalinin AA. Analysis of risk factors for unsatisfactory long-term clinical outcomes after multilevel decompression-stabilizing interventions on the lumbar spine. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2019;6:118. (InRuss.). https://doi.org/10.17513/spno.29304
Сбор и обработка материала — Голобородько В.Ю., Калинин А.А.
Статистический анализ данных — Голобородько В.Ю., Калинин А.А.
Написание текста — Бывальцев В.А., Голобородько В.Ю., Калинин А.А.
Редактирование — Бывальцев В.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
12. Narain AS, Hijji FY, Haws BE, Kudaravalli KT, Yom KH, Markowitz J, Singh K. Impact of body mass index on surgical outcomes, narcotics consumption, and hospital costs following anterior cervical discectomy and fusion. Journal of Neurosurgery. Spine. 2018;28(2):160-166. https://doi.org/10.3171/2017.6.SPINE17288
13. Claus CF, Lytle E, Tong D, Bahoura M, Garmo L, Yoon E, Jasinski J, Kaufmann A, Richards B, Soo TM. Elderly as a Predictor for Perioperative Complications in Patients Undergoing Multilevel Minimally Invasive Trans-foraminal Lumbar Interbody Fusion: A Regression Modeling Study. Spine. 2020;45(11):735-740.
https://doi.org/10.1097/BRS.0000000000003369
14. Licina A, Silvers A, Laughlin H, Russell J, Wan C. Proposed pathway for patients undergoing enhanced recovery after spinal surgery: protocol for a systematic review. Systematic Reviews. 2020;9(1):39. https://doi.org/10.1186/s13643-020-1283-2
15. Wang MY, Chang P-Y, Grossman J. Development of an Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) approach for lumbar spinal fusion. Journal oof Neu-rosurgery. Spine. 2017;26(4):411-418. https://doi.org/10.3171/2016.9.SPINE16375
16. Heathcote SS, Duggan K, Rosbrugh J, Hill B, Shaker R, Hope WW, Fil-lion MM. Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Protocols Expanded over Multiple Service Lines Improves Patient Care and Hospital Cost. The American Surgeon. 2019;85(9):1044-1050.
17. Onyekwelu I, Glassman SD, Asher AL, Shaffrey CI, Mummaneni PV, Carreon LY. Impact of obesity on complications and outcomes: a comparison of fusion and nonfusion lumbar spine surgery. Journal of Neurosurgery. Spine. 2017;26(2):158-162. https://doi.org/10.3171/2016.7.SPINE16448
18. Hersey AE, Durand WM, Eltorai AEM, DePasse JM, Daniels AH. Longer Operative Time in Elderly Patients Undergoing Posterior Lumbar Fusion Is Independently Associated with Increased Complication Rate. Global Spine Journal. 2019;9(2):179-184. https://doi.org/10.1177/2192568218789117
19. Порханов В.А., Жихарев В.А., Поляков И.С., Шолин И.Ю., Малышев Ю.П. Стратегия реализации принципов ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) после хирургических операций в лечении пациентов с раком легкого. Анестезиология и реаниматология. 2017;62(5):352-357. Porkhanov VA, Zhikharev VA, Polyakov IS, Sholin IYu, Malyshev YuP. Strategy for implementing the principles of ERAS (Enhanced Recovery after Surgery) after surgery in the treatment of patients with lung cancer. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2017;62(5):352-357. (In Russ.). https://doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-352-357
20. Belykh E, Carotenuto A, Kalinin AA, Akshulakov SK, Kerimbayev T, Bor-isov VE, Aliyev MA, Nakaji P, Preul MC, Byvaltsev VA. Surgical Protocol for Infections, Nonhealing Wound Prophylaxis, and Analgesia: Development and Implementation for Posterior Spinal Fusions. World Neurosurgery. 2019;123:390-401.e2.
https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.11.135
21. Corniola MV, Debono B, Joswig H, Lemee JM, Tessitore E. Enhanced recovery after spine surgery: review of the literature. Neurosurgical Focus. 2019;46(4):E2.
https://doi.org/10.3171/2019.1.FOCUS18657
22. Dietz N, Sharma M, Adams S, Alhourani A, Ugiliweneza B, Wang D, Nuno M, Drazin D, Boakye M. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for Spine Surgery: A Systematic Review. World Neurosurgery. 2019;130:415-426. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2019.06.181
23. Venkata HK, van Dellen JR. A perspective on the use of an enhanced recovery program in open, non-instrumented day surgery for degenerative lumbar and cervical spinal conditions. Journal of Neurosurgical Sciences. 2018;62(3):245-254. https://doi.org/10.23736/S0390-5616.16.03695-X
24. Smith J, Probst S, Calandra C, Davis R, Sugimoto K, Nie L, Gan TJ, Bennett-Guerrero E. Enhanced recovery after surgery (ERAS) program for lumbar spine fusion. Perioperative Medicine. 2019;8:4. https://doi.org/10.1186/s13741-019-0114-2
25. Tsaousi GG, Pourzitaki C, Aloisio S, Bilotta F. Dexmedetomidine as a sedative and analgesic adjuvant in spine surgery: a systematic review and me-ta-analysis of randomized controlled trials. European Journal of Clinical Pharmacology. 2018;74(11):1377-1389. https://doi.org/10.1007/s00228-018-2520-7
26. Xu B, Ren L, Tu W, Wu Z, Ai F, Zhou D, Chen B, Zhang X. Continuous wound infusion of ropivacaine for the control of pain after thoracolumbar spinal surgery: a randomized clinical trial. European Spine Journal. 2017;26(3):825-831. https://doi.org/10.1007/s00586-015-3979-x
27. Mohta M, Rani A, Sethi AK, Jain AK. Efficacy of local wound infiltration analgesia with ropivacaine and dexmedetomidine in tubercular spine surgery — A pilot randomised double-blind controlled trial. Indian Journal of Anaesthesia. 2019;63(3):182-187. https://doi.org/10.4103/ija.IJA_780_18
28. Yoo JS, Ahn J, Karmarkar SS, Lamoutte EH, Singh K. The use of tranexamic acid in spine surgery. Annals of Translational Medicine. 2019;7(Suppl 5):172. https://doi.org/10.21037/atm.2019.05.36
29. Li A, Li X, Zhong Y. Is minimally invasive superior than open transforam-inal lumbar interbody fusion for single-level degenerative lumbar diseases: a meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2018;13(1):241. https://doi.org/10.1186/s13018-018-0941-8
30. Stone AB, Grant MC, Pio Roda C, Hobson D, Pawlik T, Wu CL, Wick EC. Implementation Costs of an Enhanced Recovery after Surgery Program in the United States: A Financial Model and Sensitivity Analysis Based on Experiences at a Quaternary Academic Medical Center. Journal of the American College of SSurgeons. 2016;222(3):219-225. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2015.11.021
31. Wang MY, Chang HK, Grossman J. Reduced Acute Care Costs With the ERAS Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion Compared With Conventional Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion. Neurosurgery. 2018;83(4):827-834. https://doi.org/10.1093/neuros/nyx400
32. Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Шевелев И.Н. Возможности применения эпидуральной анальгезии в послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2008;2(4):53-63.
Solenkova AV, Lubnin AYu, Shevelev IN. Possibilities of using epidural analgesia in the postoperative period during surgical interventions on the spine and spinal cord. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroj boli. 2008;2(4): 53-63. (In Russ.).
33. Joo DT, Wong GK. Drug interactions: lipoxygenase inhibitors interfere with ropivacaine-induced vasoconstriction. Canadian Journal of Anaesthesia. 2009;56(4):279-283.
https://doi.org/10.1007/s12630-009-9062-5
34. Jian M, Li X, Wang A, Zhang L, Han R, Gelb AW. Flurbiprofen and hypertension but not hydroxyethyl starch are associated with post-cranioto-my intracranial haematoma requiring surgery. British Journal of Anaesthesia. 2014;113(5):832-839.
https://doi.org/10.1093/bja/aeu185
Поступила 02.07.2020 Received 02.07.2020 Принята к печати 27.08.2020 Accepted 27.08.2020
Комментарий к статье «Эффективность программы оптимизации нейроанестезиологической помощи при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов с факторами высокого риска»
Скажу сразу: несмотря на ряд вопросов, замечаний и недостатков, присущих любой работе, рассматриваемая статья вызвала у меня больше позитивных эмоций, чем негативных. И я считаю, что ее имеет смысл опубликовать на страницах нашего журнала с максимальным учетом высказанных замечаний и внесением возможных исправлений. Теперь давайте рассмотрим все по порядку.
1. Актуальность. Есть как минимум два сильных аргумента в пользу актуальности рассматриваемой работы. Во-первых, это значительное количество пациентов со спи-нальной нейрохирургической патологией. В нашей стране и в мире такие пациенты в структуре нейрохирургических больных занимают прочное второе место, уступая только пострадавшим с ЧМТ, и на их долю приходится 20—30% от общего количества н/х больных, оперируемых за год [4]. Интересен и другой факт, свидетельствующий о прогрессе спинальной нейрохирургии: количество выполняемых в год спинальных н/х вмешательств за последние 15 лет увеличилось на 220% [27]. Во-вторых, концепция фаст-трека, со всеми его многочисленными преимуществами, все шире внедряется во все области хирургии, и н/х вмешательства в этом отношении никаким исключением не являются [6]. В этой связи идея рассматриваемой работы представляется правильной и логичной.
2. Бесспорные отягчающие факторы — это возраст и ожирение, но, однако, есть и еще один, третий, аспект — серьезная сопутствующая соматическая патология. Он в ра-
боте самостоятельно не выделен. Он как бы подразумевается авторами за первыми двумя, но все же это далеко не одно и тоже.
3. Использование ретроспективных групп наблюдения в качестве групп сравнения принципами доказательной медицины не приветствуется. Но с этим, видимо, сложно теперь что-то сделать.
4. В разделе «Материал и методы» указано, что анестезия проводилась во всех случаях пропофолом в дозах 4—12 мг/кг/ч. Это хорошо, но различная чувствительность различных пациентов к эффектам анестетиков — хорошо известный феномен. И тут логично возникает вопрос о контроле глубины анестезии. Он вообще-то проводился в исследовании? При современных технологиях (БИС и т.д.) это почти рутинный стандарт. Во всяком случае в нашей клинике. В особенности если предполагается оценка когнитивного статуса в послеоперационном периоде. Доказано, что глубина анестезии (оцениваемые, например, по БИС значения уровня 20—30) является одним из факторов развития послеоперационного делирия и когнитивной дисфункции (ПОКД) [19, 25, 26]. Но ее (ПОКД) авторы в своей работе не оценивали.
5. Целесообразность применения в схеме периопераци-онного обезболивания кетопрофена — препарата из группы НПВС вызывает определенные сомнения прежде всего своей безопасностью, тем более за 30 мин до операции, и вот почему. Во-первых, анальгетический эффект препарата сам по се-
бе незначителен и мало что способен дать в снижении дозы используемого во время операции фентанила. Во-вторых, почти все препараты группы НПВС в различной степени, но все же оказывают влияние на систему гемостаза. В недавно опубликованной работе — колоссальном исследовании (более 40 000 нейрохирургических пациентов) с анализом риска формирования послеоперационных гематом было показано, что не использование растворов HES во время операции, а именно интраоперационное введение препарата флюбипрофена из группы НПВС увеличивало риск их образования [20]. В более близкой по теме и дизайну работе K. Chin и соавт. [18] для улучшения п/о обезболивания при амбулаторной микродискэктомии использовали кеторолак, вводимый в/в болюсно в ходе операции и это не увеличило риск кровотечения. Однако доза препарата составила всего 30 мг.
6. Использование декса (дексмедетомидина) как компонента анестезиологического обеспечения можно только приветствовать. Действительно, декс помимо своих многочисленных положительных эффектов, про которые мы (и не только мы) неоднократно писали [2, 5, 22], еще и способствует улучшению когнитивных функций в послеоперационном периоде, что было доказано на модели пациентов с каротидной эндартерэктомией в старшей возрастной группе [23].
7. Раздел по использованию местных анестетиков в схеме анестезиологического обеспечения вызвал у меня ряд закономерных вопросов. Авторы выбрали, на мой взгляд, не самый эффективный вариант использования эффектов местных анестетиков — инфильтрацию параспинальной мускулатуры, жировой клетчатки и кожи перед их ушиванием 0,5%-м раствором бупивакаина с эпинефрином. Во-первых, инфильтрационная анестезия — далеко не самый эффективный способ применения местных анестетиков по сравнению, например, с эпидуральной анестезией, об эффективном применении которой в спинальной нейрохирургии мы давно и много писали [1, 11, 12, 15, 16]. Такой подход позволяет реально вообще отказаться от использования наркотических анальгетиков и даже от интубации трахеи и ИВЛ, обеспечивает идеальную гемодинамическую и эндокринно-метаболическую стабильность [8, 11, 12], а проблем с послеоперационным обезболиванием при нем вообще не существует, в особенности при использовании современных эластомерных помп [9]. Во-вторых, выбор бу-пивакаина с эпинефрином сомнителен своим преимуществом. В нашей клинике используется главным образом ро-пивакаин, который и по эффективности, и по продолжительности эффекта не уступает бупивакаину, но не требует добавления эпинефрина из-за присущего ему собственного вазоконстрикторного эффекта [21, 24].
8. Хирургические технологии. Замечание по этой тематике, возможно, наиболее серьезное. Авторы пишут о минимально инвазивных хирургических технологиях. Но как отделить эффект этих малоинвазивных технологий от эффекта изменения схемы анестезиологического обеспечения? Видимо, никак.
9. Выбор точек оценки гликемии кажется мне несколько странным: до операции, на первые и третьи сутки после нее. Гликемия весьма динамичный показатель. Действительно, это наиболее просто измеряемый метаболический параметр, который характеризует уровень анестезиологической защиты от хирургического стресса [7]. Авторы используют его для оценки адекватности послеоперационной анальгезии. Тогда логично было бы это делать и во время операции, и в послеоперационном периоде, но существенно чаще.
10. В табл. 2 приведено много различной информации, которая, однако, тоже вызывает определенные вопросы. Во-первых, объем операционной кровопотери в 100 мл, 350 мл или даже 500 мл для взрослого, соматически сохранного пациента без исходной анемии (а это особая ситуация) не представляет серьезной проблемы. В исправленном варианте авторы приводят объем кровопотери в 750—1000 мл как показание к гемотрансфузии. На мой взгляд, и такой объем кровопотери далеко не всегда требует обязательной гемотрансфузии. Вполне может быть достаточно использования современных инфузионных растворов. Тем более учитывая распространенную современную тенденцию к ре-стриктивной трансфузионной тактике. Другая ситуация — это массивная операционная кровопотеря до 1 должного ОЦК и более — ситуация, которая иногда встречается в спи-нальной нейрохирургии, о чем мы (и не только мы) писали отдельно [14, 27]. Тем удивительнее цифры количества пациентов, нуждавшихся в гемотрансфузии. Их в этой группе 6?! В это можно поверить, только если у этих пациентов уже до операции была глубокая анемия. Но про это ничего не сказано. Во-вторых, срок нахождения в палате пробуждения исчисляется в днях. Мне это странно. В нашей клинике время нахождения пациента в палате пробуждения после таких вмешательств исчисляется часами. Обычно 1—2 ч — и далее перевод в палату профильного отделения. Близкий по смыслу вопрос относится и к продолжительности всей госпитализации. От 10 до 13 дней. Вот такой фаст-трек получается. Для меня это за гранью понимания. Ну, может, осложнения какие-то случились в послеоперационном периоде...
11. Послеоперационная боль. Эта информация приведена не количественно, а графически — на рис. 1 и 2, что мне кажется не очень удачным. В особенности дизайн рис. 1.
Приводимая в этом разделе авторами статьи информация в сжатом виде может быть представлена так. Есть две сравнимые группы пациентов со спинальной патологией. В одной (исследовательской) использовали 100 мг кетопро-фена до операции (способ введения не указан) + дексдор в/в инфузионно + парацетамол 1000 мг в/в за 30 мин до окончания операции + инфильтрация параспинальной мускулатуры бупивакаином с адреналином + малоинвазивные нейрохирургические технологии. В другой группе — ничего из этого + стандартные (не малоинвазивные) ламин-эктомии. Ну, наверное, еще и там, и там — наркотические анальгетики (фентанил): как минимум на индукцию анестезии и, возможно, на поддержание. Отличие впечатляет. СБ, если все это так и есть. Но определенные сомнения закрадываются. Вот они. 1) Слишком уж прекрасные результаты приводятся авторами в исследуемой группе. Оценка боли по ВАШ на 1—4-е сутки п/о не превышает 2 баллов — это ситуация слабой боли, которая особой терапии вообще-то не требует! А в контрольной — 6—8 баллов. 2) При таком уровне п/о боли в исследуемой группе зачем тогда вообще делалась даже одна инъекция анальгетика на 1-е и 2-е сутки п/о? 3) Неужели ни одного пациента с ВАШ более 4 баллов в исследуемой группе не было ни разу? 4) Почему у всех, даже благополучных пациентов исследуемой группы анальгетики вводились так долго (до 9—10 сут)?
12. Показатели системы гемостаза. Изначально мне осталось непонятно, руководствуясь какими идеями авторы дополнили свое исследование определением показателей системы гемостаза. Авторы пояснили, что сделали это в целях оценки эффекта транексамовой кислоты. В использованном авторами наборе коагулогических тестов
он представляется мне малоинформативным. Учитывая ан-тифибринолитический механизм эффекта транексамовой кислоты, наверное, имело смысл смотреть показатели фи-бринолиза или ТЭГ. Но поразительнее всего приводимая авторами динамика значений АЧТВ (табл. 4). Такое впечатление, что пациентам группы сравнения на 1-е и 2-е сутки п/о вводился гепарин в небольших дозах. Иначе чем можно объяснить такое удлинение АЧТВ?
13. Неблагоприятные последствия анестезиологического пособия. По этому разделу у меня также возник ряд замечаний и вопросов. 1) К чему выделять отдельно п/о тошноту и отдельно рвоту? Это единое осложнение, именуемое ПОТР [3]. В окончательном варианте авторы разумно их объединили. 2) Структура неблагоприятных последствий анестезии меня тоже несколько удивила. Ключевым осложнением послеоперационного периода в группах сравнения была неполная реверсия нейромышечного блока (6 и 5 пациентов). Насколько я понял из раздела «Материал и методы», мониторинг нейромышечной проводимости авторами в этом исследовании не проводился. Тогда вопрос: откуда такой диагноз? В окончательном варианте авторы отметили, что использовали клинические критерии диагностики остаточного нейромышечного блока, но известно, что их точность невысока. Выделение такого пункта, как депрессия дыхания, также вызывает вопросы.
14. Оценка восстановления психомоторных функций после операции. Целесообразности этой части исследования я вообще не понял. Есть две достаточно разные темы. Первая тема — это ПОКД в послеоперационном периоде. Авторы дискутируют об этом в разделе «Обсуждение», но на самом деле в своем исследовании этим не занимались — в отличие от нас. Дело в том, что пациенты со спи-нальной н/х патологией представляют собой уникальную группу для нейрохирургии по изучению проблемы ПОКД — в отличие от пациентов с интракраниальной патологией,
ЛИТЕРАТУРА
1. Арестов О.Г., Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Шевелев И.Н., Коновалов Н.А. Особенности эпидуральной анальгезии при удалении грыж поясничных межпозвонковых дисков. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2000;1:13-15.
2. Арефьев А.М., Куликов А.С., Лубнин А.Ю. Дексмедетомидин в ней-роанестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2017;62(3):213-219. https://doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-213-219
3. Клюкин М.И., Куликов А.С., Лубнин А.Ю. Проблема послеоперационной тошноты и рвоты у нейрохирургических больных. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2017;14(4):43-51. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2017-14-4-43-51
4. Крылов В.В., Коновалов А.Н., Дашьян В.Г. и др. Нейрохирургия в Российской Федерации. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2017;1:4-10.
https://doi.org/10.17116/engneuro20178115-10
5. Куликов А.С., Лубнин А.Ю. Дексмедетомидин: новые возможности в анестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2013;1:37-41.
6. Куликов А.С., Лубнин А.Ю. Концепция фаст-трека в современной нейроанестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2016;61:2: 130-137.
https://doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-2130-137
7. Лубнин А.Ю., Баранов О.А., Мошкин А.В., Салалыкин В.И. Уровень глюкозы крови как критерий операционного стресса в условиях атар-алгезии и гипотонии нитропруссидом натрия при хируругическом лечении церебральных артериальных аневризм. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 1987;1:6-11.
где отделить ПОКД от последствий самого хирургического вмешательства практически невозможно. Результаты этого исследования опубликованы [7, 10, 13]. Но этой проблемой авторы статьи не занимались. Вторая тема — скорость восстановления психомоторных функций после окончания анестезии. Этим авторы статьи занимались, оценивая ее в течении 15 мин после экстубации трахеи. Смысл этой части исследования, если пациент все равно остается в палате пробуждения на сутки после операции, остается мне не вполне понятен. Куда мы торопимся?
15. «Обсуждение» в статье произвело на меня впечатление достаточно хаотичного раздела, где авторы пытаются одновременно рассмотреть все значимые с их точки зрения аспекты периоперационного ведения пациентов со спинальной нейрохирургической патологией, даже выходя за рамки собственно анестезиологического обеспечения.
16. Ограничения исследования. Наличие такого раздела в работе импонирует и соответствует тренду. Авторы справедливо расширили здесь перечень ограничений, что соответствует действительности. Они различны по своему значению. Но вот приводимый ими пункт 3 действительно вполне очевиден и серьезен. Степень влияния каждого компонента комплексной программы, предлагаемой авторами, конечно, при таком подходе оценить невозможно. Нам предлагают использовать продукт целиком. Наверное, можно действовать и так. Но компоненты-то программы разные и модифицируемы. Например, у меня нет особых сомнений, что замена инфильтрационного введения бупивакаина в мышцы и края раны продленной эпи-дуральной анестезией будет намного эффективнее.
Заключение. Я бы рекомендовал настоящую работу к публикации в нашем журнале прежде всего ввиду ее прогрессивной направленности.
А.Ю. Лубнин
8. Лубнин А.Ю., Салалыкин В.И. Регионарная анестезия в нейрохирургии. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2007;1:2:48-61.
9. Лубнин А.Ю., Имаев А.А., Соленкова А.В. Проблема острой послеоперационной боли у нейрохирургических больных. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2016;10:4:282-290. https://doi.org/10.18821/1993-6508-22016-10-4-282-290
10. Синбухова Е.В., Лубнин А.Ю., Коновалов Н.А., Данилов Г.В., Степнова Л.А. Коррекция когнитивных нарушений у пациентов после общего наркоза средствами психотерапии (на примере спинального отделения нейрохирургической клиники). Акмеология. 2017;1:162-168.
11. Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Тенедиева В.Д., Воробьев Ю.В., Арестов О.Г., Шевелев И.Н., Коновалов Н.А. Эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге. Часть I. Сравнительный анализ анестезиологической защиты в условиях эпидуральной анестезии и НЛА при операциях на позвоночнике и спинном мозге. Анестезиология и реаниматология. 2000;4:27-32.
12. Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Шевелев И.Н. Возможности применения эпидуральной анальгезии в послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2008;2:4:53-63.
13. Соленкова А.В., Бондаренко А.А., Дзюбанова Н.А., Лубнин А.Ю. Оценка состояния когнитивных функций при операциях на позвоночнике и спинном мозге. Анестезиология и реаниматология. 2012;4:38-42.
14. Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Имаев А.А., Коновалов Н.А., Тис-сен Т.П., Асютин Д.С., Дзюбанова Н.А., Королишин В.А., Мартынова М.А. Прогнозирование, возможные пути снижения и коррекция массивной операционной кровопотери при хирургическом лечении
опухолей позвоночника и спинного мозга. Анестезиология и реаниматология. 61:2:84-90.
https://doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-2-84-90
15. Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Коновалов Н.А., Асютин Д.С., Дзю-банова Н.А., Поддубская А.А., Закиров Б.А., Мартынова М.А. Послеоперационная продленная эпидуральная анальгезия при спинальных нейрохирургических вмешательствах. Часть I. Анализ эффективности и безопасности применения продленной эпидуральной анальгезии в сравнении с традиционными схемами послеоперационного обезболивания при спинальных нейрохирургических вмешательствах. Анестезиология и реаниматология. 2017;62:3:172-177. https://doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-172-177
16. Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Коновалов Н.А., Королишин В.А., Асютин Д.С., Мартынова М.А., Мошкин А.В., Арефьева И.А., Теря-ева Н.Б. Послеоперационная продленная эпидуральная анальгезия при спинальных нейрохирургических вмешательствах. Часть II. Влияние продленной эпидуральной анальгезии на общий воспалительный стресс-ответ. Анестезиология и реаниматология. 2017;62:3:178-184. https://doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-178-184
17. Соленкова А.В., Поддубская А.А., Лубнин А.Ю., Мощев Д.А., Дзюба-нова Н.А. Динамика состояния когнитивных функций в раннем послеоперационном периоде после спинальных нейрохирургических вмешательств. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2018;1:27-36.
https://doi.org/10.21292/2078-5658-2018-15-2-62-67
18. Chin KR, Sundram H, Marcotte P. Bleeding risk with ketorolac after lumbar microdiscectomy. J Spin Disord Tech. 2007;20:123-126. https://doi.org/10.1097/01.bot.0000211163.51605.ae
19. Cottrell JE, Hartung J. Anesthesia and cognitive outcome in elderly patients: A narrative viewpoint. JNeurosurgAnesth. 2020;32:9-17. https://doi.org/10.1097/ANA0000000000000640
20. Jian M, Li X, Wang A, Zhang L, Han R, Gelb AW. Flurbiprofen and hypertension but not hydroxyethyl starch are associated with post-craniotomy intracranial haemathoma requiring surgery. Br JAnaesth. 2014;113:832-839. https://doi.org/10.1093/bja/aeu185
21. Joo DT, Wong GK. Drug interactions: lipohygenase inhibitors interfere with ropivacaine-induced vasoconstriction. Can J Anesth. 2009;5:279-283. https://doi.org/10.1007/s12630-009-9062-5
22. Lin N, Vutskits L, Bebawy JF, Gelb AW. Perspectives on Dexmedetomidine Use for Neurosurgical Patients. J Neurosurg Anesth. 2019;31(4):366-377. https://doi.org/10.1097/ANA.0000000000000554
23. Man Y, Guo Z, Cao J, Mi W. Efficacy of perioperative dexmedetomidine in postoperative neurocognitive function: a meta-analysis. Clin Exp Pharm Physiol. 2015;42:837-842. https://doi.org/10.1111/1440-1681.12432
24. Ok S-H, Han JY, Sung H-J, Yang SN, Park J, Kwon S-C, Choi M-J, Sohn J-T. Ropivacaine-induced contraction is attenuated by both endothelial nitric oxide and voltage-dependent potassium channels in isolated rat aorta. Biomed Res Int. 2013;Art.ID: 565271. https://doi.org/10.1155/2013/5652271
25. Quan C, Chen J, Luo Y, Zhou L, He X, Liao Y, Chou J, Guo Q, Chen AF, Wen O. BIS-guided deep anesthesia decrease short-term postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing abdominal surgery. Brain Behaw. 2019;9:e01238.
https://doi.org/10.1002/brb3.1238
26. Radtke FM, Franck M, Lendner J, Kruger S, Wernecke KD, Spies CD. Monitoring depth of anaesthesia in a randomized trial decrease the rate of postoperative delirium but not postoperative cognitive dysfunction. Br JAn-aesth. 2013;110:98-105.
https://doi.org/10.1093/bja/aet055
27. Willner D, Spennati V, Stohl S, Tosti G, Aloisio S, Bilotta F. Spine surgery and blood loss: Systematic review of clinical evidence. Anesth Analg. 2016;123:1307-1315.
https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000001485
