CC BY
59
Эффективность применения
средств гигиены с лактопероксидазой
для ухода за полостью рта у пациентов с ксеростомией
М. В. Сарапульцева, кандидат медицинских наук Медицинская фирма «Витал EBB» Екатеринбург
Развитие медицины в целом и стоматологии в частности привело в последние десятилетия к повышению уровня знаний пациентов о характере и возможностях современного лечения. Это стало причиной частых обращений в клиники пациентов с проблемами, которым ранее не уделялось должного внимания, но которые по характеру вызываемых в полости рта изменений могут приводить к существенному ухудшению стоматологического здоровья и даже общего состояния организма, снижая качество жизни [1].
Одной из таких проблем является ксеростомия, или сухость в полости рта. Данное состояние очень распространено, но при этом оно редко правильно диагностируется и успешно вылечивается. Как показывают данные литературы, в среднем каждый четвертый-пятый взрослый страдает ксеростомией, причем преимущественно она встречается у женщин [5]. Частота заболевания увеличивается с возрастом. Если у лиц 20^-0 лет распространенность ксеростомии колеблется от 12 до 22%, то у пожилых людей она составляет ЗСМ-0%.
В подавляющем большинстве случаев сухость в полости рта возникает при снижении количества вырабатываемой слюны.
Развитие ксеростомии чаще всего обусловлено общими, а не местными факторами. Из них, согласно данным литературы, на первом месте стоит прием лекарств. Более 1800 лекарственных препаратов, принадлежащих к 80 классам, относятся к категории риска, так как при их применении может возникнуть сухость в полости рта. При этом 80% средств, приводящих к ксеростомии, принадлежат к наиболее часто используемым десяти классам. Чем больше этих самых средств суммарно в день принимается, тем более высока вероятность развития ксеростомии.
Многие лекарственные препараты (антихолинерги-ческие, гипотензивные, антипсихотические, анорекси-генные, противоопухолевые, симпатомиметики, транквилизаторы, диуретики) вызывают ксеростомию. Даже обычные противогистаминные и сосудосуживающие лекарства, имеющиеся в свободной продаже, подавляют процесс образования слюны.
Следующим важным фактором, приводящим к появлению сухости в полости рта, является болезнь Шег-рена. Синдром Шегрена (аутоиммунное поражение экзо-кринных желез) называется также «сухим синдромом», поскольку основной симптом его проявления - сухость всех слизистых оболочек, возникающая вследствие пора-
жения желез, главным образом слюнных и слезных, увлажняющих своим секретом слизистые оболочки.
Ксеростомию могут вызывать и системные заболевания ревматической природы (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия органической природы), сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, гипертоническая болезнь, фиброзный цистит, патология желудочно-кишечного тракта и неврологическая патология.
Такие заболевания, как ВИЧ и гепатит С, также сопровождаются гипосекрецией слюнных желез и сухостью в полости рта. Ксеростомия возникает и вследствие утраты слюнными железами своей функции в результате лучевой терапии, проведенной в области головы и шеи. При этом происходит постепенное снижение секреции слюны до 5 % от первоначального ее уровня. У большинства онкологических больных, получающих химиотерапию, отмечается множество побочных явлений, в том числе и ксеростомия.
Ксеростомия встречается и у больных тиреотоксикозом, это происходит вследствие повышенной потери влаги организмом.
Общий дисбаланс жидкостей и электролитов также приводит к снижению количества вырабатываемой слюны. В первую очередь это характерно для больных с хронической почечной недостаточностью различных степеней тяжести, а также проявляется при таких состояниях, как диарея, рвота, полиурия, белковая недостаточность, ожоги, потеря крови, при занятиях профессиональным спортом, при повышенной физической активности, длительных перелетах, при дыхании ртом, при простуде и гриппе.
К более редко встречающимся заболеваниям, вызывающим сухость в полости рта, относятся: авитаминоз А, В, Е, повышение тонуса нервной симпатической системы, гипосидероз, климактерический период, невротические состояния.
Безусловно, не следует забывать и о заболеваниях самих слюнных желез. Люди с нарушенным носовым дыханием (полипы, искривление носовой перегородки) вынуждены постоянно дышать ртом. При набухании слизистой оболочки носа также могут возникать симптомы ксеростомии. Люди, дышащие ртом по причине аллергических заболеваний или аденоидов, ощущают во рту сухость, которая в данном случае обусловлена усиленным испарением жидкости из полости рта (ложная гипосаливация). Сухость в полости рта только в ночное время может быть следствием того, что человек спит с открытым ртом (во время сна слюны выделяется в 8-10 раз меньше, чем в период бодрствования), это чаще всего наблюдается у пожилых людей. Следует отметить, что у лиц пожилого и старческого возраста слюноотделение и так снижено, поэтому в данных возрастных группах вышеуказанные факторы
воздействуют на секрецию слюнных желез особенно агрессивно.
Ксеростомию не следует рассматривать как мелкое неудобство. При хронической сухости слизистой оболочки полости рта нарушаются многие жизненно важные функции: речь, жевание, глотание, изменяется вкусовос-приятие. Вероятно возникновение болевого симптома при приеме острой и твердой пищи, чувство жжения и шероховатости слизистой оболочки. В результате уменьшения количества слюны и, как следствие, нарушения ее очищающей, защитной, минерализующей и буферной функций интенсифицируется образование мягкого зубного налета, усиливаются процессы деминерализации эмали и развития кариеса. В случаях выраженной гипо-саливации развиваются хейлит и хронические трещины губ, могут появляться симптомы воспаления и изъязвления слизистой оболочки полости рта, может присоединиться вторичная инфекция, в том числе грибковая и вирусная. При чрезмерно выраженной сухости в полости рта существенно затрудняется речь, человеку сложно проглатывать пищу, не запивая ее жидкостью.
Для клинической картины ксеростомии тяжелой степени характерны: сухие, в трещинах губы; явления ороговения слизистой оболочки полости рта; складчатый, с атрофированными сосочками язык; появление заед в углах рта; отсутствие в полости рта свободной слюны. Из-за прогрессирования кариозного процесса происходит частичная или полная потеря зубов.
Очень часто сухость в полости рта служит симптомом общего заболевания организма. В этом случае к ней присоединяются симптомы общесоматической патологии.
Лечебный подход к устранению ксеростомии условно делится на две составляющие: 1) системную стимуляцию слюноотделения («внутренний» подход) и 2) симптоматическую терапию («внешний» подход) [3, 8]. «Внешний» подход включает в себя механическую и химическую стимуляцию, а также применение увлажнителей для полости рта или заменителей слюны.
В последнее время для симптоматического лечения сухости в полости рта предложены средства, содержащие систему ферментов - оксидаз (лактопероксидаза и глюкозы оксидаза) [9].
Клинические и лабораторные исследования показали, что лактопероксидазная ферментная система, в норме встречающаяся в слюне, действует как антибактериальный фактор, играющий важную роль в предотвращении образования зубного налета, развития кариеса и гингивита [2].
К числу средств гигиены, имеющих в своем составе эту ферментную систему, относится серия Biotene (Laclede, США), включающая зубную пасту, ополаскиватель, жевательную резинку и увлажняющий гель - заменитель слюны OralBalance. Кроме того, в средствах гигиены серии Biotene содержатся и другие неспецифические факторы иммунной защиты - лактоферрин и ли-зоцим.
Важная особенность средств Biotene и OralBalance -отсутствие в их составе лаурил сульфат натрия (JIHC), который часто добавляется в зубные пасты в качестве эффективного денатурата. Денатурирующее воздейс-
твие JIHC на обнаженный эпителиальный слой слизистой оболочки приводит к увеличению частоты рецидивов афтозного стоматита [5, 10].
В составе данной серии средств гигиены присутствует ксилитол - натуральное низкокалорийное углеводное производное с антикариесогенным эффектом. Исследования показывают, что употребление ксилитола снижает частоту возникновения кариеса у детей и подростков [6].
М. Lenander-Lumikari и соавт. [7] изучили образование ионов HOSCN/OSCN- при применении средств Biotene и их антибактериальное действие в лабораторных условиях. Клинические исследования, проведенные J. В. Epstein и соавт. [4] и А. Д. Гетьманом [2], касались оценки эффективности применения средств гигиены с системой ферментов-оксидаз у пациентов с ра-диационно-индуцированной ксеростомией.
Сведения о клинических исследованиях по применению средств гигиены серии Biotene у пациентов, страдающих ксеростомией, обусловленной наличием общесоматической патологии эндокринной природы, а именно поражением щитовидной железы, в доступной литературе отсутствуют.
Целью нашего исследования являлась оценка клинической эффективности применения зубной пасты Biotene с лактопероксидазой для ухода за полостью рта пациентами со сниженной секрецией слюны, обусловленной общесоматической патологией эндокринной этиологии (тиретоксикозом).
Стоматологическая реабилитация подобных пациентов - проблема актуальная, так как Уральский регион является эндемичным по поражению щитовидной железы.
В клиническом исследовании были задействованы 20 человек с синдромом тиреотокискоза, обусловленного диффузно-токсическим и узловым зобом, токсической аденомой, тиреоидитом, у которых наблюдались симптомы ксеростомии. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1.
Стоматологическое обследование пациентов с синдромом тиреотоксикоза проводилось трижды: при первичном обращении, через две недели и через 1 месяц. Оно включало: опрос, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр полости рта и зубных рядов, оценку слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта. Гигиеническое состояние полости рта оценивалось с помощью индекса гигиены Грина - Вермиллиона.
Таблица
Половозрастная структура пациентов
с синдромом тиреотоксикоза и симптомами ксеростомии
Возрастная группа, Мужчины, Женщины, Итого
лет чел. чел. абс. %
2СМЮ 1 4 5 25
41-50 1 8 9 45
51-60 0 6 6 30
Всего 2 18 20 100
Кроме того, у всех пациентов проводилась сиалометрия с изучением скорости выделения стимулированной и не-стимулированной слюны при помощи набора для оценки слюноотделения GC Saliva-Check (GC, Япония). Осуществлялась сиалометрия по общепринятому методу, исключающему прием пищи, напитков или курение за два часа до исследования. Скорость выделения нестимули-рованной слюны оценивали следующим образом: слюна отсутствует (0); саливация снижена (0,1-0,2 мл/мин); саливация нормальная (0,3-0,4 мл/мин); саливация повышена (более 0,4 мл/мин). Скорость выделения стимулированной слюны классифицировалась так: слюна отсутствует (0); саливация снижена (0,1-0,5 мл/мин); саливация нормальная (0,6-0,7 мл/мин); саливация повышена (более 0,7 мл/мин).
В ходе исследования проводился опрос пациентов с целью выяснения субъективной оценки состояния полости рта и выявления основных жалоб, а также ряда клинических симптомов. Для этого применялся опросник, предложенный L. Sreebny и соавт. [10] (табл. 2).
После исходного стоматологического осмотра и обучения правилам гигиенического ухода за полостью рта
участники исследования по случайному закону были разделены на две группы по 10 человек. Пациентам из группы I (опытной) было рекомендовано чистить зубы пастой Biotene 2 раза в день (утром и перед сном) не менее 3 минут, пациентам из группы II (контрольной) -использовать зубную пасту плацебо (без системы ферментов слюнных пероксидаз в составе) по той же схеме, что и в опытной группе. Представителей обеих групп мы попросили воздержаться от применения других средств гигиены на период проведения исследования.
Статистическая обработка полученных результатов производилась с использованием методов вариационной статистики с применением критерия Стъюдента.
Данные о частоте встречаемости жалоб и симптомов при первичном обследовании пациентов и обследовании по прошествии одного месяца представлены в табл. 3. В обеих группах отмечено уменьшение количества общего числа жалоб через 1 месяц после начала исследования. Тем не менее у пациентов из группы I (опытной) выявлено статистически значимое изменение среднего числа жалоб и симптомов по сравнению с исходным уровнем (р < 0,01). У пациентов из контрольной группы статистически значимой разницы в динамике суммарного числа субъективных жалоб и симптомов выявлено не было (р > 0,1). Наиболее часто улучшение отмечалось по таким параметрам, как необходимость частого увлажнения полости рта; ощущение сухости в полости рта; повышенная чувствительность слизистой оболочки полости рта, чувство жжения в языке/губах.
Результаты сиалометрии приведены в табл. 4. У пациентов из опытной группы статистически значимой
Таблица
Опросник для выявления основных жалоб пациента и объективной оценки наличия симптомов ксеростомии
Раздел «Вопросы» (заполняется пациентом): «Да» - 2 балла; «Нет» - 0 баллов; «Иногда» -1 балл Баллы
Вы ощущаете сухость в полости рта?
Вам необходимо запивать пищу водой, увлажнять полость рта при разговоре или просыпаться для ее увлажнения ночью?
Дышите ли Вы ртом?
Вы испытываете затруднения при глотании?
У Вас возникают сложности при пережевывании сухой пищи?
Испытываете ли Вы сложности при разговоре в связи с пересыханием во рту?
Вы отмечаете у себя повышенную чувствительность слизистой оболочки?
У Вас образуются трещины или заеды в углах рта?
Вы испытываете чувство жжения в языке, губах?
У Вас возникает необходимость частого увлажнения полости рта?
Вы ощущаете вкус соленой или кислой пищи?
У Вас возникают сложности с определением вкуса или запахов?
Вы испытывает чувство сухости в горле?
У Вас возникает чувство раздражения, пощипывания:
- в глазах;
- на коже;
- в области гениталий?
Часто ли у Вас бывает сухой кашель?
Вы принимаете какие-то лекарства постоянно?
Вам проводилась лучевая терапия?
У Вас есть психические заболевания?
Раздел «Симптомы» (заполняется стоматологом): «Да» - 2 балла; «Нет» - 0 баллов Баллы
Слизистая оболочка сухая, матовая/мутная с явлениями воспаления?
В полости рта имеются грибковые инфекции?
Язык в трещинах? Сосочки языка атрофированы?
Слюнные железы увеличены?
Таблица
Суммарное количество жалоб и симптомов у пациентов с синдромом тиреотоксикоза и симптомами ксеростомии до и после эксперимента, М±т
Показатель Группа 1(опытная) Группа II (контрольная)
Данные первичного обследования 19,05 ±0,71 17,00 ± 0,08
Данные обследования через 1 месяц 11, 14 ±0,77 13,9 ±0,07
Полученная разность 7,90 ± 0,05 4,1 ±0,42
<0,01 >0,1
Таблица
Показатели сиалометрии у пациентов с синдромом тиреотоксикоза и симптомами ксеростомии до и после эксперимента
Группа 1 (опытная), абс. число случаев Группа II (контрольная), абс. число случаев
Показатель Первичное Обследование Первичное Обследование
обследование через 1 месяц обследование через 1 месяц
Скорость выделения нестимулированной слюны
Слюна отсутствует 1 1 1 1
Саливация снижена 6 4 5 5
Норма 3 3 3 2
Саливация повышена 0 2 1 2
Скорость выделения стимулированной слюны
Слюна отсутствует 1 0 0 0
Саливация снижена 4 3 4 4
Норма 3 3 3 3
Саливация повышена 2 4 3 3
разницы между показателями не выявлено. Тем не менее у некоторых из них отмечалось непрогнозируемое повышение количества слюны. У пациентов из контрольной группы также отсутствовала статистически значимая разница в показателях сиалометрии до и после применения назначенных средств гигиены (р<0,5).
Гигиеническое состояние полости рта у пациентов с ксеростомией, обусловленной синдромом тиреотоксикоза, было оценено как удовлетворительное и в группе I, и в группе II. Индекс гигиены по Грину - Вер-миллиону в группе I составил 0,54 ± 0,049, в группе II - 0,49 ± 0,090. Сразу же после проведения комплекса профессиональных мероприятий у пациентов с ксеростомией, применявших опытную зубную пасту и пасту плацебо, отмечалось достоверное улучшение гигиены полости рта. У пациентов из группы I значение индекса гигиены составило 0,34 ± 0,043, у пациентов из группы II - 0,38 ± 0,84. Несколько большее изменение индекса гигиены отмечено у пациентов из группы I, однако разница в динамике данного индекса в опытной и контрольной группах являлась статистически недостоверной (р > 0,5).
Проведенное нами изучение некоторых показателей стоматологического статуса больных с синдромом тиреотоксикоза и анализа их динамики при использовании зубной пасты с лактопероксидазой Вю1епе позволяет сделать вывод, что на фоне применения данного средства гигиены улучшались субъективные и объективные критерии стоматологического статуса. Тем не менее данная зубная паста не устраняет основной этиологический фактор (снижение количества слюны). В нашем исследовании при сравнении показателей сиалометрии в контрольной и опытной группах выявлено некоторое улучшение количественных показателей сек-
реции слюны в опытной группе. Это, вероятно, связано с психосоматическим фактором и снижением общего числа жалоб, а также с улучшением субъективной самооценки пациентами состояния полости рта.
Полученные результаты показывают, что применение зубной пасты Biotene при ксеростомии, обусловленной синдромом тиреотоксикоза, повышает эффективность ухода за полостью рта у данной категории больных.
Список использованной литературы
1. Барановский А. Л. Сухость в полости рта // Consilium Provisorum. 2002. Т. 2, №8. С. 18-22.
2. Гетьман А. Д. Клинико-лабораторная характеристика состояния слюнных желез и органов полости рта у больных, получавших лучевое лечение по поводу злокачественных опухолей головы и шеи: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006.
3. Cassoiato S. F., Turnbuii R. S. Xerostomia: clinical aspects and treatment // Gerodontology. 2003 Dec. Vol. 20, № 2. P. 64-77.
4. Epstein J. B. et al. A double-blind crossover trial Oral Balance gel and Biotene toothpaste versus placebo in patients with xerost following radiation therapy//Oral Oncol. 1999 Mar. Vol. 35, №2. P. 132-137.
5. Herlson В. B. et al. Sodium Lauryl Sulfate and recurrent aphthous ulcers // Med. Acta odontol. 1994. Vol. 52. P. 257-259.
6. Honkala E. et al. Field trial on caries prevention with xylitol candies among disabled school students // Caries Res. 2006. Vol. 40, № 6. P. 508-513.
7. Lenander-Lumikarl M. et al. Effects of lactoperoxldase system-containing toothpaste on levels of hypothlocyanite and bacteria In saliva // Carles Res. 1993. Vol.27. P. 285-291.
8. Levine M. J. etal. Artificial salivas: Present and future//J. Dent Res. 1987. Vol. 66. P. 693-698.
9. Midda M„ Cooksey M. W. Clinical uses of an enzymecontalning dentifrice //J. Clin Periodontal. 1986 Nov. Vol. 13, №10. P. 950-956.
10 Sreebny L. M. et al. Saliva: Its role In a health and disease (Dl Working Group 10, Core) // Int. Dent. J. 1992. Vol. 42. P. 291-304.
