CC BY
25
DOI: 10.17816^10131-39
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЛЕЙКОСАПФИРОВОГО ДРЕНАЖА В ХОДЕ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМОЙ
© В.В. Науменко1, М.М. Правосудова1, М.А. Кладко2
1 ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, Санкт-Петербургский филиал;
2 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Для цитирования: Офтальмологические ведомости. — 2017. — Т. 10. — № 1. — С. 31—39 Дата поступления: 22.11.2016
Статья принята к печати: 22.02.2017
ф Цель: оценить эффективность имплантации лейкосапфирового эксплантодренажа в ходе гипотензивных операций у пациентов с рефрактерным течением глаукомы. Материалы и методы. Проведён анализ хирургического лечения 58 пациентов (60 глаз) с рефрактерным течением глаукомы различного гене-за. 29 пациентам (29 глаз) в ходе гипотензивного вмешательства был имплантирован лейкосапфировый дренаж, 29 пациентам (31 глаз) выполнена стандартная глубокая склерэктомия (ГСЭ). Оценивались непосредственные и отдалённые гипотензивные и функциональные результаты операций, а также частота и характер осложнений. Срок наблюдения за больными составил от 1 до 8 лет. Результаты. В первую неделю после операции средний уровень внутриглазного давления (ВГД) снизился с 32,4 ± 0,7 до 14,8 ± 1,0 мм рт. ст. по Маклакову (10 г) после имплантации лейкосапфирового дренажа и с 30,8 ± 0,9 до 16,4 ± 1,0 мм рт. ст. после ГСЭ. Спустя 12 месяцев средний уровень ВГД составил 20,5 ± 0,9 мм рт. ст. у пациентов, которым был имплантирован дренаж, и 24,6 ± 1,2 мм рт. ст. у пациентов, которым проводилась стандартная гипотензивная операция. К этому сроку ВГД удалось стабилизировать в 89,6 % случаев после имплантации лейкосапфирового дренажа (при этом в 37,9 % без дополнительной гипотензивной терапии) и только в 61,3 % случаев (в 16,1 % без дополнительной медикаментозной терапии) после глубокой склерэктомии (ГСЭ). При оценке полей зрения улучшение или стабилизация показателей отмечалась в 69,0 % случаев после имплантации лейкосапфирового дренажа и в 48,3 % после ГСЭ. Выводы. Имплантация лейкосапфирового дренажа является эффективным способом лечения пациентов с рефрактерными формами глаукомы и обеспечивает лучший контроль ВГД в отдалённом периоде в сравнении с традиционной методикой гипотензивной операции. Частота и характер осложнений при имплантации лейкосапфирового дренажа сопоставимы с таковыми после стандартных вмешательств.
ф Ключевые слова: рефрактерная глаукома; дренажная хирургия глаукомы; лейкосапфировый дренаж.
EFFICACY OF LEUCOSAPPHIRE DRAINAGE IMPLANT USE IN IOP-LOWERING SURGERY IN PATIENTS WITH REFRACTORY GLAUCOMA
© V.V. Naumenko M.M. Pravosudova M.A. Kladko2
1 Sv. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Saint Petersburg department, Russia;
2 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St Petersburg, Russia
For citation: Ophthalmology Journal, 2017;10(1):31-39 Received: 22.11.2016
Accepted: 22.02.2017
^ Aim. To evaluate the efficacy of leucosapphire explantodrainage implantation in IOP-lowering surgery in patients with refractory course of glaucoma. Materials and methods. An analysis of surgical treatment results of 58 patients (60 eyes) with refractory glaucoma of different nature was performed. In 29 cases (29 eyes), at IOP-lowering pro -cedure, a leucosapphire drainage was implanted. In 29 cases (31 eyes), standard deep sclerectomy was performed.
We estimated immediate and long-term IOP-lowering and functional results of surgeries, as well as complication frequency and character. The follow-up of patients was from 1 to 8 years. Results. In the first week after surgery, mean IOP after implantation of leucosapphire drainage decreased from 32.4 ± 0.7 to 14.8 ± 1.0 mm Hg (by Maklakov 10 g tonometry), and from 30.8 ± 0.9 to 16.4 ± 1.0 mm Hg after deep sclerectomy. After 12 months, mean IOP was 20.5 ± 0.9 mm Hg and 24.6 ± 1.2 mm Hg in patients who underwent leucosapphire drainage implantation and deep sclerectomy, respectively. By that time, IOP was stabilized in 89.6% of cases after leucosapphire drainage implantation (in 37.9% — without additional therapy) and in 61.3% (16.1% without additional therapy) — after deep sclerectomy. Perimetry data were ameliorated or stabilized in 69.0% of cases after implantation of leucosapphire drainage and in 48.3% — after deep sclerectomy. Conclusion. The implantation of leucosapphire drainage device is an effective treatment method for patients with refractory glaucoma forms. It provides better IOP control in the late postoperative period in comparison with a traditional technique of glaucoma surgery. The frequency and character of complications were comparable in both groups.
^ Keywords: refractory glaucoma; drainage glaucoma surgery; leucosapphire drainage.
ВВЕДЕНИЕ
В последнее время большое внимание уделяется проблеме так называемой рефрактерной (от франц. геЬа^аЬе — невосприимчивый) глаукомы. Этим понятием объединяют наиболее тяжёлые варианты течения глаукомы, резистентные к традиционным методиками хирургического лечения [5, 6]. Такие формы глаукомы, с одной стороны, отличаются грубыми структурными изменениями в дренажной системе глазного яблока, что ограничивает возможности хирургического вмешательства и зачастую приводит к неизбежному рецидиву гипертензии. С другой стороны, характерной чертой рефрактерных вариантов течения глаукомы служит выраженная фибропла-стическая активность тканей, проявляющаяся в быстром рубцевании путей оттока водянистой влаги, создаваемых в ходе традиционного вмешательства, и заметно снижающая гипотензивный эффект операции в отдалённом периоде [4]. Наиболее перспективным способом поддержания тока водянистой влаги в таких условиях представляется использование в ходе хирургии различных дренажных, шунтирующих и клапанных устройств [1, 3, 7].
Одним из широко распространённых вариантов дренажных устройств, в том числе в нашей стране, стали трубчатые дренажи [2, 10, 12—14]. Они непосредственно обеспечивают ток водянистой влаги из передней камеры (реже задней камеры) в субконъюнктивальное (реже супрахо-риоидальное) пространство, пролонгируя гипотензивный эффект оперативного вмешательства. Однако имплантация трубчатых дренажей сопряжена и с рядом особенностей и возможных осложнений. В связи с отсутствием сопротивления току жидкости по дренажу большинство из них ассоциирова-
ны с гиперфильтрацией, длительно существующей гипотонией в раннем послеоперационном периоде и так называемым синдромом «мелкой передней камеры», что в свою очередь может провоцировать отслойки сосудистой оболочки, гипотоническую макулопатию, способствовать прогрессированию катаракты. Важную роль играет материал, из которого изготовлен трубчатый дренаж. Развитие местных воспалительных реакций в ответ на имплантацию шунта может приводить к облитерации его просвета и вызывать формирование соединительнотканной капсулы вокруг наружного конца дренажа, блокируя ток внутриглазной жидкости по нему и сводя к минимуму гипотензивный эффект операции. В ряде случаев нахождение в передней камере конца трубчатого дренажа может провоцировать развитие эндотелиальной дистрофии роговицы, значительно снижая зрительные функции пациента. Кроме того, в ходе имплантации трубчатых дренажей не исключается развитие таких типичных для гипотензивной хирургии осложнений, как гифема и цилиохориоидальная отслойка. Частота их варьирует и, по данным разных авторов, сопоставима с таковой после традиционных методик гипотензивных операций [15—17].
В Санкт-Петербургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова совместно с ЗАО «ВИМ» был разработан оригинальный эксплантодренаж, изготовленный из кристалла лейкосапфира [8, 9]. На экспериментально-клиническом материале было показано, что имплантация лейкосапфира в ткани глаза не сопровождалась развитием аллергических, токсических или воспалительных реакций, разрастанием фиброзной ткани.
Первая модификация лейкосапфирового дренажа представляет собой трубку длиной 2,6 мм
с наружным диаметром 0,7 мм (патент РФ на полезную модель «Устройство для дренирования водянистой влаги при глаукоме» № 53894 от 01.12.2004, авторы Х.П. Тахчиди, Л.И. Бала-шевич, В.В. Науменко, А.Э. Качурин). Основание трубки на протяжении 0,5 мм расширено до 0,9 мм и имеет площадки для захвата пинцетом или специальным инструментом-манипулятором. Вершина трубки, имплантируемая в переднюю камеру, имеет скос под углом 60° с затупленными краями. Внутренний просвет дренажа в данной модификации не изменён на всём протяжении и составляет 300 мкм.
В 2013 г. была разработана вторая модификация лейкосапфирового дренажа (патент РФ на полезную модель «Устройство для дренирования внутриглазной жидкости при глаукоме» № 134786 от 27.11.2013, авторы Л.И. Балашевич, В.В. Науменко, М.А. Кладко). Она отличается тем, что у вершины внутренний просвет дренажа сужен до 100 мкм на протяжении 0,2 мм, что позволяет избегать чрезмерной фильтрации водянистой влаги в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, основание трубки в этой модификации имеет скос под углом 45°, повышающий конгруэнтность имплантата тканям глаза.
Цель исследования: оценить эффективность имплантации отечественного лейкосапфирового эксплантодренажа в ходе гипотензивных операций у пациентов с рефрактерным течением от-крытоугольной глаукомы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведён анализ гипотензивного хирургического лечения 58 пациентов (60 глаз). В основную группу вошли 29 больных (29 глаз), которым на базе Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдо-
рова в ходе гипотензивного вмешательства был имплантирован оригинальный лейкосапфировый дренаж. Среди них было 18 мужчин (62,1 %) и 11 женщин (37,9 %). На момент операции больные находились в возрасте от 26 до 85 лет, средний возраст составил 67,4 ± 2,5 года.
В патогенезе рефрактерной глаукомы у пациентов основной группы преобладала некомпенсированная ранее оперированная открытоугольная глаукома — 25 глаз (86,2 %), вторичная посттравматическая глаукома была диагностирована у 2 больных (6,9 %), ещё у 2 (6,9 %) больных отмечена вторичная неоваскулярная глаукома, но радужно-роговичный угол на момент операции хотя бы частично оставался открытым, передняя камера была достаточной глубины, что позволило провести им имплантацию дренажа.
Стоит отметить, что в основной группе чаще отмечались более продвинутые стадии глаукомы. Так, к моменту операции у 27 пациентов (93,1 %) зафиксирована III стадия глаукомы, у 1 пациента (3,5 %) — IV стадия с остаточным «островком» зрения в височной половине, ещё у 1 пациентки (3,5 %) — II стадия. У 26 больных этой группы (89,7 %) в анамнезе были ранее проведённые гипотензивные вмешательства, причём 14 из них (48,3 %) перенесли 2 и более операции. Трём пациентам (10,3 %) ранее проводилась диод-лазерная транссклеральная контактная циклоко-агуляция (ДЛКЦТ).
Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Все пациенты основной группы к моменту имплантации лейкосапфирового дренажа получали гипотензивную терапию местными препаратами в среднем количестве 2,1 ± 0,1. На этом фоне уровень ВГД перед операцией варьировал от 24,0 до 41,0 мм рт. ст. по Маклакову (груз 10 г)
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов
Table 1
Clinical characterises of patients
Характеристики Основная группа Контрольная группа
число глаз процент число глаз процент
Формы рефрактерной глаукомы
Оперированная некомпенсированная открытоугольная глаукома 25 86,2 22 70,9
Вторичная посттравматическая глаукома 2 6,9 2 6,5
Вторичная неоваскулярная глаукома 2 6,9 2 6,5
Вторичная увеальная глаукома 0 - 4 12,9
Глаукома при артифакии 0 - 1 3,2
Таблица 1 (Окончание)
Характеристики Основная группа Контрольная группа
число глаз процент число глаз процент
Стадии глаукомы
I 0 - 1 3,2
II 1 3,5 8 25,8
III 27 93 22 71,0
IV 1 3,5 0 -
Сопутствующие заболевания и состояния
Артифакия 16 55,2 19 61,3
Афакия 1 3,5 2 6,5
Незрелая катаракта 2 6,9 0 -
Частичная посттравматическая аниридия 2 6,9 0 -
Кератопластика в анамнезе 1 3,5 1 3,2
Эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы 4 13,8 0 -
Отслойка сетчатки в анамнезе 1 3,5 1 3,2
Тромбоз ветви центральной вены сетчатки в анамнезе 1 3,5 0 -
Дегенеративная миопия высокой степени 0 - 2 6,5
Предшествующие гипотензивные вмешательства
Лазерная трабекулопластика 6 20,7 12 38,7
Однократная гипотензивная операция 12 41,4 19 61,3
Две и более гипотензивные операции 14 48,3 11 35,5
Диодлазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция 3 10,3 4 12,9
и в среднем составил 32,4 ± 0,7 мм рт. ст. по Ма-клакову.
Имплантация дренажа проводилась по следующей методике. Конъюнктивальный лоскут формировали основанием к лимбу. Выкраивали лоскут склеры размерами 4 х 4 мм и толщиной не менее '/з склеры. Через парацентез роговицы заполняли переднюю камеру вискоэластиком до умеренной гипертензии. Под склеральным лоскутом иглой 23—25 О формировали входной канал в переднюю камеру, через который с помощью инструмента-манипулятора (патент РФ на полезную модель № 77769 от 22.05.2008 «Пинцет-манипулятор», авторы Х.П. Тахчиди, Л.И. Балашевич, В.В. На-уменко, А.Э. Качурин) вводили в переднюю камеру дренаж. Дополнительная фиксация дренажа не требовалась. Склеральный лоскут укладывали и фиксировали двумя узловыми швами по углам. Конъюнктиву и тенонову капсулу ушивали стандартно. Другим вариантом техники может служить формирование в ходе имплантации туннельной зоны, когда после выкраивания склерального лоскута через надрез склеры параллельно лимбу
в 5—6 мм от него формируется туннель в склере шириной до 5 мм. Через туннель создаётся входной канал, через который дренаж вводится в переднюю камеру. Швы в таком варианте накладываются только на конъюнктиву. Принципиальной разницы в используемой методике отмечено не было, и выбор её может быть обусловлен предпочтениями хирурга. Время операции при отработанной технике не превышает 15—20 минут. После имплантации вершина дренажа выстоит в переднюю камеру примерно на 0,5 мм (не более 1 мм), а основание оказывается прикрыто склеральным лоскутом. Техника имплантации достаточно проста и фактически не требует специальных навыков. Послеоперационное ведение не отличается от принятых стандартов ведения больных после гипотензивных вмешательств.
Контрольную группу составили 29 пациентов (31 глаз), которым в связи с отсутствием компенсации ВГД была проведена традиционная ГСЭ. Среди них было 20 мужчин (69,%) и 9 женщин (31,0 %). Возраст пациентов на момент операции варьировал от 33 до 88 лет и в среднем составил 65,8 ± 2,4 года.
Как и в основной группе, среди этиологии рефрактерной глаукомы в группе контроля превалировала ранее оперированная некомпенсированная открытоугольная глаукома — 20 пациентов (22 глаза — 70,9 %) (см. табл. 1). Ещё у 2 пациентов (2 глаза — 6,5 %) рефрактерная глаукома носила характер вторичной посттравматической, у 4 больных (4 глаза — 12,9 %) — вторичной увеальной, у 2 (2 глаза — 6,5 %) — вторичной неоваскулярной с хотя бы частично открытым на момент операции радужно-роговичным углом, и у 1 пациента (1 глаз — 3,2 %) глаукома была обусловлена развившимся на фоне артифакии синдромом Эллингсона.
На момент гипотензивного вмешательства на 22 глазах (71,0 %) отмечалась III стадия глаукомы, ещё на 8 глазах (25,8 %) — II стадия и на 1 глазу (3,2 %) — I стадия глаукомы. Гипотензивные операции были в анамнезе у 28 из 29 пациентов (30 глаз — 96,8 %), причём 11 пациентов (35,5 %) перенесли 2 и более гипотензивных вмешательства. Четырём пациентам (12,9 %) ранее проводилась ДЛКЦТ. Все пациенты получали местную гипотензивную терапию, среднее число используемых препаратов составило 2,4 ± 0,1. Уровень ВГД в контрольной группе перед операцией в среднем составил 30,8 ± 0,8 мм рт. ст. по Маклакову (10 г).
Всем пациентам контрольной группы была проведена ГСЭ по стандартной методике [11].
Результаты операции оценивали стандартными офтальмологическими способами. ВГД измеряли наиболее распространённым в нашей стране методом — по А.Н. Маклакову, использовали груз 10 г. С помощью оптического когерентного томографа Visante OCT Model 1000 в послеоперационном периоде оценивали положение и состояние просвета дренажа, а также состояние фильтрационной зоны. Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилось ультразвуковое исследование. Оценку поля зрения, как основного показателя стабильности глаукомно-го процесса, в тех случаях, когда это позволяло состояние зрительных функций пациента, проводили с помощью автоматизированного статического периметра Humphrey Field Analyzer II. При остаточных зрительных функциях осуществляли контроль по кинетической периметрии.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета STATISTICA-10. Результаты описательной статистики представлены в виде M ± m, где M — среднее значение, а m — ошибка среднего. Проверка гипотез о равенстве двух средних производилась с помощью
/-критерия Стьюдента и непараметрических критериев Вилкоксона и и теста Манна — Уитни.
Срок послеоперационного наблюдения за пациентами в настоящий момент составляет от 1 до 8 лет.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Технических трудностей и осложнений в ходе имплантации лейкосапфирового дренажа зарегистрировано не было.
Течение раннего послеоперационного периода у пациентов основной группы отличалось ареак-тивностью. В первые сутки после имплантации дренажа у пациентов отмечалась гипотония, фильтрационная подушка носила характер умеренно выраженной, положение дренажа было правильным у всех пациентов, вершина дренажа просматривалась в передней камере на протяжении примерно 0,5 мм, просвет дренажа был свободен.
После имплантации лейкосапфирового экс-плантодренажа средний уровень ВГД у пациентов основной группы снизился с 32,4 ± 0,7 до 14,8 ± 1,0 мм рт. ст., в то время как в группе контроля после проведённой ГСЭ средний уровень ВГД составил 16,4 ± 1,0 мм рт. ст.
Основной проблемой раннего послеоперационного периода стала проблема гиперфильтрации через просвет дренажа. У 5 пациентов (17,2 %) основной группы был отмечен синдром «мелкой передней камеры» на фоне довольно выраженной гипотонии. Уровень ВГД у этих больных после операции составил 6—7 мм рт. ст. (по Маклакову, 5 г). Из них 4 пациентам (13,8 %) потребовалось восстановление передней камеры с дополнительным введением раствора вискоэластика через парацентез. В контрольной группе синдром «мелкой передней камеры» был зафиксирован также у 5 больных (5 глаз — 16,1 %), однако восстановление передней камеры потребовалось только в 2 случаях (2 глаза — 6,5 %).
Необходимо отметить, что в раннем послеоперационном периоде у 6 больных основной группы (20,7 %) был зафиксирован эпизод гипертен-зии, обусловленный, по-видимому, вымыванием вискоэластика, введённого в переднюю камеру в ходе имплантации дренажа. Гипертензия у всех пациентов носила краткосрочный характер, хотя у 3 пациентов потребовала временного назначения гипотензивных препаратов. Одному пациенту (3,5 %) в связи с гипертензией в раннем послеоперационном периоде была проведена ревизия зоны операции, что позволило стабилизировать ВГД.
Ci Q. à °
35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0
32,4
Динамика среднего уровня ВГД Mean IOP changes
14,8
До операции 1 неделя 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев
Before surgery 1 week 1 month 3 months 6 months 12 months
Срок после операции (time after surgery)
+ Основная группа (main group) —■— Контрольная группа (control group)
Рис. 1. Динамика среднего уровня внутриглазного давления в разные сроки после операции у пациентов основной и контрольной групп
Fig. 1. Main IOP level dynamics at different terms after surgery in main study group and control group patients
Спустя 1 месяц после операции средний уровень ВГД составил 19,3 ± 1,0 мм рт. ст. в основной группе и 21,1 ± 0,9 мм рт. ст. в контрольной (разница между группами статистически недостоверная: /-критерий, р = 0,05; и критерий Манна — Уитни, р = 0,12) (рис. 1). ВГД ниже 26,0 мм рт. ст. отмечалось у 28 больных (96,6 %) после имплантации лейкосапфирового дренажа и у 27 больных (28 глаз — 90,3 %) после ГСЭ.
Через 6 месяцев после гипотензивного вмешательства средний уровень ВГД в основной группе составил 20,0 ± 0,9 мм рт. ст., в то время как в группе контроля повысился до 22,9 ± 0,9 мм рт. ст. (и критерий Манна — Уит-ни, р = 0,03). В сравнении с предоперационным ВГД удалось снизить в среднем на 37,3 % после имплантации дренажа и на 24,7 % после ГСЭ (и критерий Манна — Уитни, р = 0,002). Уровень ВГД ниже 26,0 мм рт. ст. был зафиксирован у 28 пациентов основной группы (96,6 %) и 23 пациентов (25 глаз — 80,6 %) контрольной группы. При этом у 12 пациентов (41,4 %) основной группы и 18 больных (20 глаз — 64,5 %) контрольной группы для стабилизации ВГД потребовалась дополнительная гипотензивная терапия.
Спустя 12 месяцев после операции средний уровень ВГД в основной группе составлял 20,5 ± 0,9 мм рт. ст., в то время как в контрольной — 24,6 ± 1,2 мм рт. ст. (и критерий Манна — Уитни, р = 0,03). Степень снижения ВГД в сравнении с предоперационным состоянием
составила в среднем 36,0 % в основной группе и 19,3 % в контрольной (и критерий Манна — Уитни, р = 0,001). Стабилизации ВГД к этому сроку на уровне ниже 26,0 мм рт. ст. по Маклакову удалось добиться в 89,6 % случаев после имплантации лейкосапфирового дренажа (при этом в 37,9 % без дополнительной гипотензивной терапии) и только в 61,3 % случаев (в 16,1 % без дополнительной медикаментозной терапии) — после ГСЭ. При этом ВГД 22,0 мм рт. ст. по Маклакову и ниже наблюдалось у 75,9 % пациентов основной группы и у 45,2 % пациентов группы контроля.
К концу года наблюдения в контрольной группе двум больным (2 глаза — 6,5 %) уже была проведена повторная гипотензивная операция в связи с отсутствием компенсации ВГД (через 8 и 10 месяцев после ГСЭ). Семи пациентам (7 глаз — 22,6 %) планировалось и было проведено в ближайшие сроки повторное гипотензивное вмешательство, 1 пациентке (1 глаз — 3,2 %) была выполнена ДЛКЦТ. Ещё двое пациентов (2 глаза — 6,5 %) воздерживались от рекомендованной повторной хирургии в связи с остаточными зрительными функциями и отсутствием болевого синдрома на фоне декомпенсации ВГД. Таким образом, после ГСЭ в сроки до 12 месяцев в 38,7 % случаев требовалось повторное гипотензивное вмешательство.
В основной группе исследования через 12 месяцев после операции ВГД не удалось стабили-
зировать у 3 больных (10,3 %). У 1 пациентки с посттравматической глаукомой уровень ВГД превысил 30,0 мм рт. ст. уже спустя 1 месяц после операции и продолжал оставаться высоким, несмотря на дополнительную местную гипотензивную терапию. В связи с крайне низкими зрительными функциями ввиду тяжёлой контузии глазного яблока в анамнезе, а также в связи с отсутствием у пациентки болевого синдрома от дополнительного гипотензивного вмешательства было решено воздержаться. Ещё у 2 больных с ранее многократно оперированной открытоугольной глаукомой декомпенсация ВГД, несмотря на дополнительную медикаментозную терапию, зафиксирована спустя 10 месяцев после имплантации дренажа.
Число гипотензивных препаратов, применяемых пациентами через год после операции, снизилось в основной группе с 2,1 ± 0,1 до 1,1 ± 0,2, в контрольной группе — с 2,4 ± 0,1 до 1,4 ± 0,2 (р < 0,05).
В ходе исследования были зафиксированы следующие осложнения.
Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилось ультразвуковое исследование, в результате которого было зарегистрировано развитие цилиохориоидальной отслойки (ЦХО) у довольно большого числа больных — 10 пациентов основной группы и 10 больных (10 глаз) контрольной группы. Однако в большинстве случаев ЦХО была клинически незначимой и самостоятельно купировалась спустя несколько дней при стандартном консервативном ведении. Содержимое ЦХО по данным ^-сканирования расценивалось как серозное, и только у 1 больного контрольной группы была зарегистрирована геморрагическая ЦХО. Проведение ревизии или выполнение задней трепанации склеры потребовалось у 5 больных основной группы (17,2 %) и 7 больных контрольной группы (7 глаз — 22,6 %).
Гифема в раннем послеоперационном периоде отмечалась у 5 пациентов (17,2 %) после имплантации дренажа и у 6 больных (19,4 %) после глубокой склерэктомии. В большинстве случаев она резорбировалась самостоятельно в течение первых 2—7 суток после операции. Вымывание гифемы понадобилось в 2 случаях (6,9 %) в основной группе и в 2 случаях (6,5 %) в контрольной.
Наружная фильтрация в области конъюнкти-вального шва отмечалась у 3 пациентов (10,3 %) после имплантации дренажа, и в 1 случае (3,5 %) потребовалось наложение дополнительного шва.
После ГСЭ наружная фильтрация была зафиксирована у 2 больных (6,5 %) — обоим был наложен дополнительный шов на конъюнктиву.
Воспалительная реакция в раннем послеоперационном периоде в виде переднего увеита была зарегистрирована у 2 пациентов (6,9 %) после имплантации лейкосапфирового дренажа и у 3 пациентов контрольной группы (9,7 %, 1 из них с вторичной увеальной глаукомой и 1 с синдромом Эллингсона) и была купирована на фоне местного противовоспалительного лечения и лазерной дис-цизии фибринозной плёнки.
В отдалённом послеоперационном периоде — спустя 4 года после операции — у 1 пациента (3,5 %) была зафиксирована дислокация лейкосапфирового дренажа в переднюю камеру — дренаж был удалён в ходе ревизии, ВГД при этом осталось компенсированным. Ещё у 2 пациентов (6,9 %) спустя 1,5 и 2 года после имплантации зарегистрировано прорезывание дренажа под конъюнктиву. У обоих пациентов дренаж был удалён, проведена повторная гипотензивная хирургия, 1 из больных — ДЛКЦТ.
Стоит отметить, что у 1 больного основной группы с сопутствующей отслойкой сетчатки через 3 года после имплантации дренажа была зафиксирована субатрофия глазного яблока, что также не позволяет отнести его к группе «успешного» хирургического лечения.
При оценке зрительных функций было отмечено небольшое снижение остроты зрения после операции в обеих группах, однако спустя 1—3 месяца острота зрения в большинстве случаев возвращалась к предоперационному уровню. Достоверной разницы в среднем уровне остроты зрения в основной группе выявлено не было, в то время как в группе контроля отмечено небольшое ухудшение средней остроты зрения за период наблюдения, что, по-видимому, обусловлено про-грессированием катаракты после гипотензивного вмешательства.
При оценке полей зрения улучшение показателей было выявлено в 2 случаях (6,9 %) в основной группе и в 1 случае (3,2 %) в группе контроля и в большей степени было обусловлено проведением факоэмульсификации с имплантацией ин-траокулярной линзы после стабилизации ВГД. Стабилизация полей зрения отмечена у 18 пациентов (62,1 %) основной группы и 15 пациентов (16 глаз — 51,6 %) контрольной группы, при этом двум пациентам (2 глаза — 6,5 %) контрольной группы для стабилизации показателей периметрии потребовалось проведение повторной
гипотензивной операции в связи с отсутствием компенсации ВГД. Отрицательная динамика по периметрии была зафиксирована у 9 пациентов (31,0 %) основной группы и 14 пациентов (45,2 %) контрольной группы.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
В ходе проведённого исследования показана эффективность применения лейкосапфирового эксплантодренажа в хирургическом лечении пациентов с рефрактерным течением открытоуголь-ной глаукомы.
В ранние сроки после операции в обеих группах исследования получены сопоставимые гипотензивные результаты — разница в уровнях среднего ВГД между двумя группами в сроки 1—3 месяца после операции статистически недостоверна (р > 0,05). При этом проблемы, связанные с гиперфильтрацией по дренажу, оказались сравнимы с таковыми после стандартного гипотензивного вмешательства. Частота и характер осложнений в раннем послеоперационном периоде практически не отличались в обеих группах.
В отдалённом периоде (6 и 12 месяцев) имплантация лейкосапфирового дренажа показала себя как более эффективная методика, позволяющая добиться более значимого снижения уровня ВГД у большего числа пациентов. Средний уровень ВГД в отдалённом периоде после операции в основной группе был достоверно ниже, чем в группе контроля, при этом степень снижения ВГД в сравнении с предоперационным уровнем достоверно выше у пациентов после имплантации лейкосапфирового дренажа.
Оценка зрительных функций пациентов также показала лучшую стабилизацию глаукомно-го процесса в основной группе. Однако в обеих группах отмечены случаи отрицательной динамики по периметрии, несмотря на уровень ВГД 16—22,0 мм рт. ст. По-видимому, это обусловлено наличием у пациентов продвинутых стадий заболевания к моменту операции и трудностью стабилизации глаукомной нейрооптикопатии в таких ситуациях даже при компенсации ВГД.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, имплантация лейкосапфиро-вого эксплантодренажа зарекомендовала себя как достаточно надёжный способ хирургического лечения глаукомы у пациентов с рефрактерным течением заболевания, позволяющий добиться длительной стабилизации уровня ВГД и сохранить зрительные функции пациентов. Преиму-
ществом имплантации дренажа перед традиционной методикой гипотензивного вмешательства служит создание непрерывного тока внутриглазной жидкости через просвет дренажа, что заметно препятствует процессам рубцевания и пролонгирует эффект гипотензивной операции.
Лейкосапфировый дренаж может стать достойной альтернативой зарубежным аналогам трубчатых дренажей. При этом техническая простота его имплантации позволяет рекомендовать операцию к широкому применению, в том числе в амбулаторных условиях.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Астахов С.Ю., Астахов Ю.С. Современные тенденции в хирургическом лечении глауком. Глаукома: проблемы и решения. Сборник научных статей Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2004. - С. 256-261. [Astakhov SYu, Astakhov YuS. Sovremennye tendentsii v khirurgicheskom lechenii glaukom. Glaukoma: problemy i resheniya. (Conference proceedings) Sbornik nauchnykh statey Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii. Moscow; 2004. P. 256-261. (In Russ.)]
2. Астахов С.Ю., Харша А.А. Эффективный метод хирургического лечения больных рефрактерной глаукомой с использованием фильтрующего устройства Ex-PRESS // Офтальмологические ведомости. - 2013. - Т. 6. - № 1. - С. 3-8. [Astakhov SYu, Harsha AA. An effective method of surgical treatment refractory glaucoma patients using a filtration device Ex-PRESS. Oftal'mologicheskie vedomosti. 2013;6(1):3-8. (In Russ.)]
3. Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Астахов С.Ю., Брезель Ю.А. Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы // Клиническая офтальмология. - 2006. - Т. 7. - № 1. - С. 25-27. [Astakhov YuS, Egorov EA, Astakhov SYu, Brezel' YuA. Surgical treatment of refractory glaucoma. Klinicheskaya oftal'mologiya. 2006;7(1):25-27. (In Russ.)]
4. Бессмертный А.М. Факторы риска избыточного рубцевания у больных первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. - 2005. - № 3. - С. 34-36. [Bessmertnyy AM. Risk factors of excessive scarring in patients with primary open-angle glaucoma. Glaukoma. 2005(3):34-36. (In Russ.)]
5. Бессмертный А.М., Еричев В.П. Алгоритм хирургического лечения рефрактерной глаукомы. Глаукома: проблемы и решения. Сборник научных статей Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2004. - С. 271-272. [Bessmertnyy AM, Erichev VP. The algorithm of refractory glaucoma surgery. Glaukoma: problemy i resheniya. (Conference proceedings) Sbornik nauchnykh statey Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii. Moscow; 2004. P. 271-272. (In Russ.)]
6. Еричев В.П. Рефрактерная глаукома: особенности лечения // Вестник офтальмологии. - 2000. - № 5. - С. 8-10. [Erichev VP. Refractory glaucoma: features of treatment. Vestnik oftal'mologii. 2000(5):8-10. (In Russ.)]
7. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Василенкова Л.В. Возможности дренажной хирургии. Глаукома: теории, тенденции, технологии. Сборник статей 4-й международной конференции. - М., 2006. -С. 7-12. [Erichev VP, Bessmertnyy AM, Vasilenkova LV. Possibility of drainage surgery. Glaukoma: teorii, tendentsii, tekhnologii. (Conference proceedings) Sbornik statey 4-y mezhdunarodnoy konferentsii. Moscow; 2006. P. 7-12. (In Russ.)]
8. Науменко В.В., Балашевич Л.И., Качурин А.Э. Применение лейкосапфирового эксплантодренажа в гипотензивной хирургии у больных с рефрактерными формами открытоуголь-ной глаукомы // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2012. - № 12. - С. 144-147. [Naumenko VV, Balashevich LI, Kachurin AE. The use of synthetic sapphire drainage in hypotensive surgery at patients with refractory forms of glaucoma. Vestnik Orenburgskogo gosudarstvennogo universiteta. 2012;(12):144-147. (In Russ.)]
9. Сахнов С.Н., Науменко В.В., Волик С.А., и др. Способ хирургического лечения рефрактерной глаукомы // Глаукома. - 2013. - № 1. - С. 29-34. [Sakhnov SN, Naumenko VV, Volik SA. The method of refractory glaucoma surgery. Glaukoma. 2013(1):29-34. (In Russ.)]
10. Тахчиди Х.П., Чеглаков В.Ю. Дренажи в хирургии рефрактерной глаукомы. Обзор // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2009. - Т. 9. - № 3. - С. 11-16. [Takhchidi KhP, Chegla-kov VYu. Drainage devices in refractory glaucoma surgery. Refraktsion-naya khirurgiya i oftal'mologiya. 2009;9(3):11-16. (In Russ.)]
11. Федоров С.Н., Иоффе Д.И., Ронкина Т.И. Антиглаукома-тозная операция — глубокая склерэктомия // Вестник офтальмологии. - 1982. - № 3. - С. 6-10. [Fedorov SN, loffe DI, Ronkina Tl. Glaucoma surgery technique - deep sclerectomy. Vestnik oftal'mologii. 1982(3):6-10. (In Russ.)]
12. Broadway DC, lester M, Schulzer M. Survival analysis for success of Molteno tube implants. Br J Ophthalmology. 2001(6):689-695. doi: 10.1136/bjo.85.6.689.
13. Christakis PG, Kalenak JW. The Ahmed Versus Baer-veldt study: one-year treatment outcomes. Ophthalmology. 2011;118(11):2180-9. doi: 10.1016/j.ophtha.2011.05.004.
14. Kanner EM, Netland PA, Sarkisian SRJr., Du H. Ex-PRESS miniature glaucoma device implanted under a scleral flap alone or combined with phacoemulsification cataract surgery. J Glaucoma. 2009;18(6):488-91. doi: 10.1097/IJG. 0b013e31818fb44e.
15. Netland P.A. S. S. Randomized, Prospective, Comparative Trial of EX-PRESS Glaucoma Filtration Device versus Trabeculectomy (XVT Study). Am J Ophthalmol. 2014:157(2):433-440. doi: 10.1016/j.ajo.2013.09.014.
16. Teng CC, Radcliffe N, Huang JE, et al. Ex-PRESS glaucoma shunt dislocation into anterior chamber. J Glaucoma. 2008;17(8):687-9. doi: 10.1097/IJG.0b013e3181666595.
17. Wang W, Zhou M, Huang W, et al. Ex-PRESS implantation versus trabeculectomy in uncontolled glaucoma: a meta-analysis. PLoS One. 2013;31(5):63691.
Сведения об авторах
Владимир Васильевич Науменко — канд. мед. наук, доцент, заведующий отделом науки и обучения. Санкт-Петербургский филиал ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова. E-mail: [email protected].
Марина Михайловна Правосудова — канд. мед. наук, врач-офтальмохирург. Санкт-Петербургский филиал ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова. E-mail: [email protected].
Марина Александровна Кладко — врач-офтальмолог глау-комного центра Выборгского района Санкт-Петербург; аспирант кафедры офтальмологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург. E-mail: [email protected].
Information about the authors
Vladimir V. Naumenko — MD, head of science and education department of Saint Petersburg branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Saint Petersburg, Russia. E-mail: [email protected].
Marina M. Pravosudova — the ophthalmologist of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Saint Petersburg, Russia. E-mail: [email protected].
Marina A. Kladko — the ophthalmologist of the District glaucoma center, resident of the ophthalmology department of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. Saint Petersburg, Russia. E-mail: [email protected]
