CC BY
59
баллов было выше (табл. 2), чем при лигатурном шве (группа 3) на 0,5 (1,8±0,2), и умерло из 2-ой группы пациентов больше чем в 3-й - 10 человек. У умерших без несостоятельности соустья среднее число баллов во 2-й группе было 1,6±0,2. Среди умерших при несостоятельности здесь число оценочных баллов было 2,7±0,3. Из 48 случаев формирования лигатурного анастомоза (группа 3) число выявленных баллов составило 1,3±0,2, умерло из них 6 человек. Среднее число баллов у лиц, у которых не было несостоятельности соустья, - 1,1±0,2. Среди лиц с развившейся несостоятельностью число баллов - 2,6±0,3.
Таблица 2
Оценка риска несостоятельности при неотложной резекции тонкой кишки в баллах в зависимости от методики его формирования
Группа больных Наличие несостоя- тельно- сти Число наблю- дений Среднее число баллов (M±m) Умер- ло
1 Число больных 62 2,9±0,1 15
нет 62 2,9±0,1 15
есть
2 Число больных 45 1,8±0,2 10
нет 38 1,6±0,2 5
есть 7 2,7±0,3 5
3 Число больных 48 1,3±0,2 6
нет 42 1,1 ±0,2 2
есть 6 2,6±0,3 4
Среднее число факторов риска в трех группах увеличивается в направлении от группы с анастомозами с узелковым швом (группа 3) к группе пациентов с отсроченными компрессионными анастомозами и У-образной энтеростомой (группа 1). Однако в группе с отсроченными анастомозами, несмотря на высокий средний балл, отсутствуют наблюдения несостоятельности соустья, а рост среднего балла во 2 группе по сравнению с 1 ведет к росту числа несостоятельности анастомозов. Использование методики У-образной энтеростомии с отсроченным компрессионным анастомозом при большем числе факторов риска развития несостоятельности способствует ее профилактике. Среди лиц с несостоятельностью с лигатурным первичным анастомозом и компрессионным различий между средними баллами нет (2,6 балла - лигатурный, 2,7 балла - компрессионный, p>0,05).
Нет различий между числом баллов в этих группах и группой с отсроченными анастомозами, хотя недостаточности швов соустий здесь не было ни одной (p>0,05 - первичный лигатурный
- отсроченный компрессионный, p>0,05 - первичный компрессионный - отсроченный компрессионный). Различия между средним числом баллов в группах с несостоятельностью и без нее с одинаковыми анастомозами весомы. Это разница в 1,5 балла между лигатурными соустьями и в 1,1 балл между компрессионным с первичной проходимостью (p<0,05). При среднем балле риска 2,6±0,3 развивается несостоятельность первичного лигатурного анастомоза; при 2,7±0,3 - несостоятельность первичного компрессионного анастомоза; при 1,1±0,2 не развивается несостоятельности первичного лигатурного анастомоза; при 1,6±0,2 нет несостоятельности первичного компрессионного анастомоза; при 2,9±0,1 нет несостоятельности отсроченного компрессионного анастомоза с У-образной энтеростомой.
Выводы. При выявлении риска развития несостоятельности 0-1 балл рекомендуется формирование первичного анастомоза (лигатурного или компрессионного), если >2 баллов рекомендуется заканчивать неотложную резекцию тонкой кишки формированием компрессионного отсроченного анастомоза с У-образной приводящей энтеростомой.
Литература
1. Егоров В.И. // Анналы хирургии.- 2001.- №3.- С.25-28.
2. Сигал 3.М. и др. // Вест. хирургии.- 1986.- №7.- С.96-98.
3. Сигал З.,Шпилевой Е.// Клин. хир..- 2000.- №3.- С.63-66.
4. Сумин В.В. и др. Неотложная резекция кишки.- Ижевск,
1992.
5. Черноусое А.Ф. др. //Хир..- 2005.- №12.- С. 25-29.
6. Golub R et al.// J Am Coll Surg.-1997.- № 4,- Р. 364-372.
7. Catena F. et al.// Minerva Chir.- 2002.- 57:363-369.
8. TestiniM et al.// Ann Ital Chir.-2000.- №4.- Р. 433^40.
УДК 615.275.4:616.12
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ИБС С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРИРОДНОГО АНТИОКСИДАНТА КОЭНЗИМА рю И ПРЕДУКТАЛА МВ
А. Т. ЛОЛАЕВА*
Под ишемической болезнью сердца (ИБС) понимают различные формы коронарной недостаточности, обусловленные либо атеросклеротическим поражением, либо спазмом коронарных артерий. При этом нарушается соответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и его реальными возможностями. В основе патогенеза всех форм ИБС лежит гипоксия миокарда, устранение которой основная задача лечения ИБС [4,6]. Существует много лекарственных средств разных фармакологических групп, способных оказывать антигипоксическое действие. Это препараты, растворяющие тромбы (тромболитики), препятствующие ретромбозу (антикоагулянты), снижающие потребность миокарда в кислороде (р-блокаторы, нитраты, антогонисты ионов кальция). Большую роль в борьбе с гипоксией играют препараты, относящиеся к классу антиоксидантов, обладающие антигипоксантной активностью и антирадикальным действием, влияя на процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ).
Вопросы свободно-радикального окисления широко рассматриваются в литературе, как один из механизмов повреждения клеток и тканей [2,5]. Существует ряд механизмов активации ПОЛ при ишемии миокарда. Снижение парциального давления кислорода в ишемизированном миокарде ведет к восстановлению пиридиннуклеотидов, в результате чего кислород начинает акцептировать электроны на ранних участках цепи переноса (не достигая терминального). При этом образуются молекулы полу-восстановленного кислорода, имеющего лишний электрон (анион-радикал). В зону ишемии устремляются полиморфно-ядерные лейкоциты, которые активируются под действием ряда факторов, характерных для зоны ишемии, и начинают продуцировать активные формы кислорода, способствую усилению повреждения. Снижается выработка молекул АТФ в условиях повышенного его катаболизма, что ведет к образованию аденозина и гипоксантина, а они приводит к сдвигу рН крови в сторону ацидоза. Снижение активности антиоксидантных ферментов (супероксиддисмутазы, глютатионтрансферазы, глютатионпероксидазы, каталазы) также усугубляет процессы клеточно-тканевого повреждения [2,5].
Традиционная терапия больных ИБС основана на комбинации антиангинальных средств «гемодинамического» действия. Но имеющиеся на сегодня данные убеждают в недостаточной эффективности лечения стенокардии традиционным подходом. В связи с этим в Европейских рекомендациях по лечению стабильной стенокардии прямо указывается, что перед назначением комбинации антиангинальных препаратов необходимо оценить эффект монотерапии препаратом другого класса, способным регулировать метаболические процессы в миокарде и уменьшить ишемические повреждения [1,3]. Одним из таких препаратов является предуктал МВ [7,8]. Перспективными, по данным литературы, и недостаточно изученными являются вопросы использования природного антиоксиданта коэнзима рю в сочетании с цитопротекторами и с предукталом МВ.
Цель - анализ состояния миокарда, активности про- и ан-тиоксидантной систем, патогенетическое обоснование фармакотерапии предуктала МВ и коэнзима рю при ИБС.
В исследование было включено 90 пациентов трудоспособного возраста (48 мужчин и 32 женщины) в возрасте 25 - 65 лет (возраст 45,03±1,65 года), страдающих стабильной стенокардией, которые не получали регулярного лечения по поводу данного заболевания в течение последних 6 месяцев. В качестве контрольной группы обследовано 30 относительно здоровых добровольца (18 мужчин и 12 женщин, возраст 40,7±2,35 года). В исследование не включали лиц с сахарным диабетом, ожирением, заболеваниями печени, ЖКТ, с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, первичной легочной гипертензией, врожденными пороками сердца, с клиническими признаками недостаточности кровообращения и нарушениями ритма сердца.
Все пациенты были разделены на 3 группы, каждая составила 30 больных. Пациенты 1-й группы получали традиционное лечение, включая р-адреноблокаторы, блокаторы медленных
* г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40, СОГМА, каф. биохимии, каф. поликлинической терапии с внутренними болезнями
кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нитраты, диуретики, тромбо-АСС; пациенты 2-й группы - помимо традиционного лечения получали предуктал МВ по 35 мг 2 раза в день во время еды; пациенты 3-й группы на фоне традиционной терапии получали комбинацию предуктала МВ и коэнзима рю (по 1 капсуле 2 раза в день во время еды). Данная группа была разбита на 2 подгруппы - по 15 человек в каждой. В 1-й подгруппе пациенты получали предуктал МВ и коэнзим рю, а во 2-ой подгруппе - предуктал МВ и коэнзим рю с Гинкго.
Проводились общеклинические (общий анализ крови, определение содержания триглицеридов, холестерина и его эфиров, глюкозы); функционально-диагностические (ЭхоКГ, ЭКГ, ВЭМ) и биохимические методы исследования (интенсивность ПОЛ определяли по уровню МДА в эритроцитах и плазме крови по методу Osacawa 1980 г; о состоянии антиоксидантной защиты (АОЗ) клетки судили по активности антиоксидантных ферментов
- каталазы (метод М.А. Королюка, 1988) и супероксиддисмутазы (СОД) (метод аутоокисления адреналином). Анализы проводили до назначения лекарств, через 1 месяц после начала курса терапии, через 3 месяца, т.е. после курса терапии. Кровь для определения биохимических показателей и показателей ПОЛ брали из локтевой вены до еды утром. Первое исследование показателей ПОЛ провели через 3 недели. В соответствии с этими сроками на обследование приходили лица из контрольной группы.
Пациенты, у которых было выявлено повышенное содержание липидов в крови, были во всех рандомизированных группах. Для анализа показателей липидного спектра крови в исследование включались пациенты 2-й и 3-й группы, т.е. получавшие предуктал МВ на фоне традиционного базового лечения и комплексную терапию - предуктал МВ и коэнзим рю на фоне базовой терапии. Базовая терапия включала в себя: нитраты - нитросорбит 10 мг; антагонисты кальция - нифедипин 10 мг; ¡3-блокаторы - тенормин 100 мг; ингибиторы АПФ - престариум, а также фуросемид, тромбо-АСС, дигоксин - по показаниям.
Отобрано 27 больных (22 мужчин и 5 женщин; средний возраст 43,6±1,3 года), содержание холестерина в (ХС) в плазме крови которых >6,5 ммоль/л. Давность стенокардии составила 3,9±1,5 года (от 1 до 10 лет). К моменту первичного обследования у всех больных ИБС наблюдалась стенокардия напряжения с частотой приступов 2,5±0,3 в неделю. I функциональный класс констатирован у 7 больных (25,9 %), II - 16 (59,2 %), III - у 5 (18,5 %) больных. В анамнезе у 23 (25,5 %) больных был перенесенный инфаркт миокарда. Отобранные пациенты разделены на 3 группы. В 1-й группе (8 чел., 29,6 %) пациенты получали предук-тал МВ, на фоне традиционного лечения, во 2-й группе - предук-тал МВ и коэнзим рю (9 чел., 33,3%), а в 3-й группе - предуктал МВ и коэнзим рю с гинкго (10 чел., 37%). Срок применения предуктала МВ, коэнзима рю и коэнзима рю с гинкго составил 3 месяца. В качестве контроля использовали лиц с гиперлипидеми-ей, получавших базовую терапию без предуктала МВ (п=10).
Полученные данные говорят о выраженном гипохолестери-немическом действии предуктала МВ и коэнзима рю; явное снижение отмечено после 3-месячного курса лечения. До лечения содержание ХС в группе, получающей предуктал МВ и коэнзим рю, составило 6,6±0,03 ммоль/л, содержание общих триглицеридов - 3,27±0,04 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,7±0,02 ммоль/л, ХС ЛПНП - 4,42±0,04. ммоль/л. После курса лечения содержание ХС составило 5,3±0,04 ммоль/л, содержание общих триглицеридов -2,9±0,03 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,97±0,05 ммоль/л, ХС ЛПНП -3,1±0,1 ммоль/л, а в группах больных, получающих традиционную терапию с применением предуктала МВ, достоверных изменений липидного спектра крови не наблюдалось.
В группе, где пациенты получали предуктал МВ и коэнзим рю с Гинкго к концу 3 месяца терапии достоверно снизились показатели общего ХС и ХС ЛПНП (р<0,05 и р<0,01 соответственно), по сравнению с группой, получающей предуктал МВ и коэнзим рю, что позволило нам сделать вывод о более выраженном влиянии данной комбинации на содержание ХС ЛПНП.
Налицо снижение активности антиоксидантных ферментов (каталазы и СОД) у пациентов основной группы по сравнению с теми же показателями контроля в 1,5-2 раза, а уровень МДА повышался почти в 2 раза. Повышение активности антиокси-дантных ферментов - каталазы и СОД (почти в 2 раза) - и снижение уровня МДА (в 1,9 раза) отмечено в 3-й группе, т.е. у больных, получающих предуктал МВ и коэнзим рю на фоне традиционного лечения. Индуцирующее действие коэнзима рю на актив-
ность каталазы и СОД позволило компенсировать их снижение до начала лечения, преодолеть супрессию ферментов. Изменение соотношения активности каталазы и СОД при терапии делает более эффективными условия утилизации активных форм кислорода (АФК) - анион-радикала (О2-) и пероксидводорода (Н2О2), что снижает уровень окислительного стресса при ИБС.
В исследовании оценивали клиническое состояние больных, переносимость данной комбинации (предуктала МВ и коэнзима Q10), частоту ангинозных приступов в неделю, частоту сердечных сокращений, а также величину пороговой мощности при велоэргометрии до и после лечения данной комбинацией. Ни у одного из 27 отобранных пациентов мы не наблюдали ухудшения клинического состояния. В 1-й группе (n=8) у 3 (11,1%) приступы стенокардии уменьшились менее чем на 50%; у 1-го пациента (3,7%) не было отмечено изменения частоты приступов стенокардии. Во 2-й группе (n=9), через 1 месяц лечения, у 3 (12,4 %) пациентов приступы стенокардии прекратились, у 6 (22,2%) пациентов приступы стенокардии уменьшились на >50%.
В 3-й группе через 1 месяц приступы стенокардии прекратились у 5 (20,5%) пациентов, у 3 (12,3%) - частота их уменьшилась на >50%, у 2 (8,2%) пациентов - на <50%. Во 2-й и 3-й группе мы не выявили больных с зарегистрированными приступами стенокардии. Трехмесячный курс лечения препаратами вел к объективному улучшению течения ИБС, выражающемуся в снижении ангинозных приступов у большинства пациентов.
Всем больным оценивали диастолическую и систолическую функции левого (ЛЖ) и правого (ПЖ) желудочков. Определяли следующие параметры инотропной функции ЛЖ и ПЖ: ЧСС, фракция выброса (ФВ), конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), ударный объем (УО). За минимальный уровень значимости принято p<0,05. Все больные были разделены на 2 группы: нормальной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ (ФВ>40%) и с ФВ ЛЖ<40%.
У больных 1-й группы с ФВ >40% диагностирована стабильная стенокардия IV ФК и тяжелая хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II - III степеней (IV ФК по NYHA), а в анамнезе у всех был инфаркт миокарда (ИМ). Кроме того, у 8 больных ИБС с ФК IV была артериальная гипотония; у 12 больных этой группы при лечении нитросорбитом возникала головная боль. У больных 2-й группы преобладала стабильная стенокардия II и III ФК; 5 из них перенесли ИМ. Тяжелые стадии ХСН у них наблюдались реже. За время наблюдения в группе больных с ФВ>40 % имелась тенденция к снижению ФВ как ЛЖ, так и ПЖ, что отражает естественный процесс прогрессирования процессов ремоделирования сердечной мышцы и подтверждается увеличением объемных показателей. Вместе с тем УО сохранялся в пределах нормы и имелась тенденция к его росту. Прослеживается зависимость между УО и ростом КДО и КСО. Компенсация УО, отражающего адекватность кровоснабжения организма, происходит за счет увеличения объемной нагрузки на миокард, что, по-видимому реализуется через механизм Франка - Старлинга.
Показатели насосной функции миокарда в группе лиц с ФВ ЛЖ<40%. значительно снижены, причем в большей степени ЛЖ, чем ПЖ. Наблюдалось увеличение КДО и КСО обоих желудочков. На фоне лечения несколько повысилась ФВ, была тенденция к нарастанию УО, в большей степени - ЛЖ, причем этот эффект достигался за счет уменьшения КСО, что может быть свидетельством улучшения сократимости ЛЖ. На фоне лечения снизились ФК стенокардии и выраженность хронической сердечной недостаточности, заменены нитровазодилататоры на комбинированную терапию, хотя она не влияла явно на сократимость миокарда.
Литература
1.Зенков Н. К. и др. Фенольные антиоксиданты.- Новосибирск: Изд-во СО РАМН, 2003.- 328 с.
2.Зенков Н.К. и др. Окислительный стресс. Биохимический и патофизиологические аспекты.- М.: МАИК, 2001.- 343 с.
3.Капелъко В. И., Руге Э. К. У // Кардиология.- 2004.
4.Ланкин В. З. // Кардиология.- 1980.- Т. 20, №8.- С. 42^8.
5.Ланкин В.З. Метаболизм липоперекисей в тканях млекопитающих.- М.: Наука, 1981.- С. 75-95.
6.Ланкин В. З. и др. // Кардиология.- 2000.- №7.- С. 48-61.
7. Klein W. // Eur Heart - J 2001.- Vol. 3,Suppl. 01-08-011.
8. Task force of the European Society of Cardiology // Eur Heart J 1997.- Vol. 140.- P. 821-829.
