CC BY
113
Эффективность препаратов черники в офтальмологии: клинические наблюдения
ГКБ № 15 имени О,М, Филатова, Москва
И.А. Романенко
Efficiency of bilberry drugs in ophthalmology: clinical observations (Literary review)
I.A. Romanenko
Municipal Hospital №15 named after Filatov O.M., Moscow
Article is devoted to characteristics, mechanism of action and efficiency of bilberry drugs in patients with dry type of age-related macular degeneration.
Поиск новых эффективных способов лечения возрастной макулярной дегенерации (ВМД) является одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии. Возраст лиц, страдающих данным заболеванием, колеблется в пределах 40-80 лет [7]. По некоторым данным, в мире потеря зрения при ВМД наблюдается у 25-30 млн человек, а к 2030 г. это число может увеличиться на 50% [14]. Кроме того, в последнее время наблюдается рост заболеваемости и среди лиц среднего возраста. Особую значимость ВМД придает то, что процесс локализуется в центральной области глазного дна и имеет двусторонний характер поражения. По данным некоторых исследователей, вероятность вовлечения парного глаза составляет 10-15% в год после поражения первого, и через 5-8 лет 70% больных имеют центральную слепоту обоих глаз [6].
На сегодняшний день патогенез ВМД до конца не изучен. Развитие ВМД связывают с патологическими изменениями сосудов хориокапиллярного слоя, мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки. Доказанным фактом является то, что окислительный стресс наряду с наследственностью, возрастом и артериальной гипертен-зией является одним из ведущих факторов в возникновении ВМД. Вероятность окислительного повреждения сетчатки зависит от высокого парциального давления кислорода, постоянного воздействия УФ и видимой части спектра света и высокого содержания жирных полиненасыщенных кислот во внешних сегментах фоторецепторов [4]. В результате фотоокисления образуются синглетная форма кислорода и его свободные радикалы, вызывающие различные повреждения клеток посредством окисления липидов, разрушения белков, повреждения ДНК. В норме количество свободных радикалов поддерживается на невысоком уровне благодаря наличию антиоксидантных ферментов, таких как супероксиддисмутаза, каталаза и многие другие. Свободные радикалы также обладают сродством к ненасыщенным жирным кислотам - главному компоненту клеточных мембран фоторецепторов. В результате такого взаимодействия в пигментном эпителии откладываются высокомолекулярные полимеры с высоким содержанием липофусцина, что приводит к формированию друз. Предполагается, что с отложением друз происходит расширение зон атрофии клеток пигментного эпителия и гибель фоторецепторов [8].
В настоящее время для лечения ВМД применяются различные лекарственные средства, оказывающие антиокси-дантное действие. Одним из направлений лечения подобных состояний является применение лекарственных препаратов, получаемых из растительного сырья, которые содержат различные биофлавоноиды и антоцианозиды. К данной группе препаратов относят лекарственные средства, содержащие экстракт черники (Уасстшш тугИИт) [7].
Черника имеет древнюю и успешную историю применения в народной медицине. Можно считать, что широкое клиническое применение черники началось со времен Второй мировой войны, когда пилоты Британских ВВС ежедневно употребляли черничный джем, а советские пилоты пили черничный кисель для улучшения зрения в ночное время и предотвращения зрительной усталости [9]. Во Франции чернику прописывали начиная с 1945 г. при диабетической ретинопатии - основной причине потери зрения у больных диабетом.
Научные исследования второй половины XX в. позволили обосновать ценные лечебные свойства черники. В 1980-х годах ученые, проведя множество экспериментов, установили, что основными действующими веществами черники являются антоцианозиды.
В чернике было обнаружено 15 различных антоциано-зидов, около 40% из которых — глюкозиды и приблизительно по 30% галактозидов и арабинозидов. Наиболее часто в экстракте черники встречаются дельфинидин (>40%), цианидин (около 30%), мальвидин (13,5%) и пету-нидин (13%) [2].
Однако кроме антоцианозидов в плодах черники содержатся и другие биологически активные вещества:
• флавоноиды - гиперин, астрагалин, кверцитин, изо-квертицин, рутин;
• углеводы (до 30%) - глюкоза, фруктоза, сахароза, пектин;
• органические кислоты (до 7%) - лимонная, молочная, хинная, щавелевая, яблочная, янтарная;
• витамины - С (6 мг %), РР, В1 (0,04 мг %), каротин (до 1,6 мг %);
• тритерпиноиды (урсоловая кислота);
• эфирное масло;
• фенолы и их производные - гидрохинон, асперуло-зид, монотропеозид (до 12%);
• катехины - галлокатехин, эпикатехин, эпигаллока-техин (до 480 мг %);
• фенолкарбоновые кислоты (кофейная и хлорогено-вая кислоты);
• микроэлементы (марганец и др.) [7].
По данным литературы, флавоноиды способствуют укреплению стенки кровеносных сосудов, снижают проницаемость гемато-паренхиматозных барьеров, стимулируют процесс биосинтеза белка. Таким образом, эти соединения обладают противовоспалительным и десенсибили-
Оригинальные статьи
зирующим действием, а также оказывают стимулирующее влияние на репаративные процессы.
Но особый интерес привлекают содержащиеся в плодах черники антоцианозиды. По данным различных авторов, эти вещества обладают противовоспалительным и антиоксидантным действием. Они способствуют улучшению реологических свойств крови, снижая тонус сосудистой стенки и уменьшая тромбообразование, способствуют укреплению стенки кровеносных сосудов за счет их способности влиять на регуляцию биосинтеза коллагена, а также ускоряют восстановление обесцвеченного родопсина [8].
Фармакокинетические исследования антоцианозидов показали, что после внутривенного введения данные вещества быстро распределяются в различных тканях. Выделение происходит с мочой и желчью. После разового орального введения концентрация антоцианозидов в плазме достигает максимума через 15 мин. и затем быстро снижается в течение 2 ч. Несмотря на ограниченное желудочно-кишечное всасывание и низкую абсолютную биодоступность (1,2% введенной дозы) максимальное значение в плазме (2-3 мкг/мл) после орального приема находится в диапазоне биологической активности для данных веществ [7].
Рядом исследователей была выявлена положительная динамика клинико-функциональных показателей зрения на фоне курсового приема экстракта черники.
Scharrer A. et al. исследовали влияние экстракта черники у 31 пациента с различной ретинальной патологией: диабетической ретинопатией (n=20), пигментной дегенерацией сетчатки (n=5), макулярной дегенерацией (n=4), геморрагической ретинопатией вследствие приема антикоагулянтов (n=2). Авторы выявили, что при употреблении экстракта черники наблюдается тенденция к уменьшению сосудистой проницаемости и случаев кровоизлияний у всех пациентов, особенно страдающих сахарным диабетом. Доза черники составляла по 80-160 мг стандартизированного, содержащего 25% антоцианозидов экстракта 3 раза/сут. [13].
В недавних исследованиях Matsunaga N. et al. убедительно доказали в экспериментах in vitro и in vivo, что анто-цианозиды, содержащиеся в экстракте черники, могут оказывать ингибирующее действие на процессы, индуцированные VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor - фактор роста эндотелия сосудов), который является одним из ключевых факторов развития новообразованных сосудов [11].
Кроме того, Bravetti G. показал на примере 50 пациентов, страдающих старческой катарактой, что при употреблении экстракта черники, стандартизированного по 25%-ному содержанию антоцианозидов (по 180 мг дважды в день), и витамина Е (по 100 мг дважды в день) в течение 4 мес. прогрессирование катаракты было приостановлено у 96% пациентов (n=25) по сравнению с 76% в контрольной группе (n=25) [10].
Киселева Т.Н. с соавт. показала, что добавление препаратов черники к традиционной схеме лечения пациентов с неэкссудативными формами ВМД коррелировало с улучшением кровоснабжения оболочек глаза - отмечалась положительная динамика показателей скорости кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях [5].
Однако не все исследователи поддерживают представление о пользе препаратов черники [12,15]. Muth E.R. et al. провели двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование, в котором 8 пациентов получали
плацебо и 7 пациентов получали 160 мг концентрата черники 3 раза/сут. в течение 21 дня. Затем, после периода «отмывки» длительностью в 1 мес., препараты менялись: те, кто принимал экстракт черники, стали получать плацебо, и наоборот. Результаты показали, что при оценке ночного зрения и контрастной чувствительности в исследуемых группах разницы не обнаружено [12].
Арутюнян Н.С. и соавт. было проведено комплексное исследование, направленное на клинико-психофизиоло-гические закономерности применения экстракта черники у летного состава непосредственно в процессе профессиональной деятельности. Всего в исследовании участвовало 289 человек, из них 28 испытателей - добровольцев в возрасте 19-34 лет с нормальным зрительным статусом, 194 оператора зрительно-напряженного труда (профессиональные водители, профессиональные пользователи персональных компьютеров), 76 летчиков истребительной авиации. Сравнительная оценка эффективности приема различных концентраций экстракта черники позволила выявить статистически значимые улучшения в состоянии зрительной системы при приеме экстракта черники в дозе 50 мг и более по сравнению с приемом «плацебо». Так, после курсового приема экстракта черники в концентрациях более 50 мг ежедневно в течение 21 дня было отмечено повышение остроты зрения (на 0,09-0,11, р<0,05), остроты цветоразличения (на 3,6-3,8%, р<0,01), яркост-но-частотных характеристик (на 2,1-2,5%, р<0,05), яркостной чувствительности (на 2,3-2,8%, р<0,05), глэр-чувствительности (на 0,07-0,08, р<0,01), а также субъективного показателя «качества зрительной жизни» (на 4,2-4,6%, р<0,05). Наряду с этим было показано, что экстракт черники практически не оказывает влияния на аккомодационную функцию глаза. Острота цветоразличе-ния после приема различных концентраций экстракта черники статистически значимо повышалась, что свидетельствовало об общестимулирующем воздействии антоциа-нов на рецепторный аппарат сетчатки. Продолжительность клинического эффекта в среднем составляла 3-4 мес. [1].
На нашей кафедре Егоровым Е.А. и соавт. была проведена оценка эффективности препарата черники у 30 больных с «сухой» формой ВМД. Курс лечения составил 2 мес. Было отмечено статистически значимое повышение остроты зрения 53% больных к концу 1-го мес. и у 60% больных к концу 2-го мес. приема препарата. В среднем увеличение остроты зрения после курса терапии составило 0,22. В последующие два месяца без приема препарата черники острота зрения сохранялась на том же уровне, что и непосредственно после курса. Для того чтобы выявить возможную динамику данных статической автоматизированной периметрии, использовали параметр LV, показывающий степень изменения чувствительности сетчатки. Через 1 мес. после начала применения препарата наблюдали улучшения этого параметра у 33,3% больных, к концу 2-го мес. - у 42,9% пациентов. Оценивая изменения параметров макулярной электроретинографии, было зафиксировано увеличение амплитуды волн макулярной ЭРГ у 75% больных. Следует отметить, что более значимым было увеличение Ь-волны как на красный, так и на зеленый стимулы, по сравнению с изменением амплитуды а-волны. В среднем амплитуда Ь-волны, как непосредственно на фоне терапии, так и в период наблюдения, увеличилась более чем в 2 раза по сравнению с исходным параметром [3].
Таким образом, полученные в многочисленных исследованиях данные свидетельствуют о том, что антоциано-
зиды черники имеют особое сродство к сетчатке, обладают сильными антиоксидантными эффектами, улучшают состояние соединительных тканей и уменьшают ломкость капилляров [11]. Именно этими свойствами обусловлено положительное воздействие этих веществ на функции зрения. Кроме того, антоцианозиды способствуют регенерации светочувствительного пигмента сетчатки - родопсина и тем самым улучшают чувствительность сетчатки к различным уровням светового излучения и усиливают остроту зрения при низкой освещенности [2]. Препараты черники могут быть рекомендованы для профилактики развития ВМД сетчатки, а также для предотвращения прогрессирования этого заболевания при неэкссудативных формах, как средство выбора или в комплексном применении с другими препаратами и методами лечения.
Литература
1. Арутюнян Н.С. Клинико-психофизиологические закономерности применения концентратов черники у летного состава: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. М, 2007.20 с.
2. Астахов Ю.С., Скоробогатов Ю.В. Новые возможности нейро-протекции в комплексном лечении глаукомы препаратами растительного происхождения //Клиническая офтальмология. 2007. Т. 8. № 3. С. 130-136.
3. Егоров Е.А., Ставицкая Т.В., Стрижкова А.В. Изучение эффективности применения препарата «Миртилене форте» у больных с возрастной макулярной дегенерацией // Клиническая офтальмология. 2005. Т. 6. № 4. С. 163-165.
4. Журавлева Л.В., Бойко Э.В., Чурилова И.В. и соавт. Динамика показателей про- и антиоксидантного статуса у больных возрастной макулодистрофией при использовании препарата Рексод // VI Всероссийск. школа офтальмол.: Сб. науч. тр. М., 2007. С. 275-283.
5. Киселева Т.Н., Лагутина ЮМ., Кравчук Е.А. Влияние антоциано-зидов на зрительные функции и гемодинамику глаз пациентов с неэкссудативной возрастной макулярной дегенерацией // VI Всероссийск. школа офтальмол.: Сб. науч. тр. М., 2007. С. 452-454.
6. Максимов И.Б., Закиева С.И., Савостьянова С.А. и соавт. Оценка эффективности препарата Лютеин-комплекс в лечении центральных инволюционных хориоретинальных дистрофий // Клиническая офтальмология. 2004. Т. 5. № 4. С. 163-165.
7. Миронова Э.М., Ставицкая Т.В., Шормаз И.Н. Особенности применения препарата «Миртикам» у больных центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией \\ Клиническая офтальмология. 2003. Т. 4. № 2. С. 81-84.
8. Нащенкова О.В. Применение биологически активных веществ в лечении возрастной макулодистрофии \\Клиническая офтальмология. 2004. Т. 5. № 2. С. 82-85.
9. Ставицкая Т.В. Применение экстракта черники в офтальмологии //Клиническая офтальмология. 2002. Т. 3. № 2. С. 86-97.
10. Bravetti G. Preventive medical treatment of senile cataract with vitamin E and anthocyanosides: clinical evaluation // Ann. Ottalmol. Clin. Ocul. 1989. Vol. 115. P. 109.
11. Matsunaga N., Chikaraishi Y, Shimazawa M. et al. Vaccinium myr-tillus (Bilberry) Extracts Reduce Angiogenesis In Vitro and In Vivo // Evid. Based Complement. Alternat. Med. 2010. Vol. 7. № 1. P. 47-56.
12. Muth E.R., Laurent J.M., Jasper P. The effect of bilberry nutritional supplementation on night visual acuity and contrast sensitivity // Altern. Med. Rev. 2000. Vol. 5. № 2. P. 164-173.
13. Scharrer A., Ober M. Anthocyanosides in the treatment of retinopathies //Klin. Monbl. Augenheilkd. 1981. Vol. 178. № 5. P. 386-389.
14. The Eye Disease Prevalence Study Group. Prevalence of age-related macular degeneration in the United States // Arch. Ophthalmol. 2004. Vol. 122. P. 564-572.
15. Zadok D., Levy Y., Glovinsky Y. The effect of anthocyanosides in a multiple oral dose on night vision // Eye (Lond). 1999. Vol. 13. P. 734-736.
