CC BY
16
systems and immune reactions of patient's organism in dynamics of physiotherapeutic course in saline microclimatic wards has shown perspective of using therapeutic properties of natural potassium salts in treatment of bronchopulmonary pathology, diseases of allergic origin and immunosuppressive states. It allowed to carry out correction of treat-
ment method in saline microclimatic wards and to ground regimen of their exploitation.
Keywords hygiene, potassium salts, therapeutic factors.
Пермская госудрственная медицинская академия им. ак Е. А. Вагнера
Материал поступил в редакцию 31-05.06
УДК 618.11-006.2-08
О.Б. Калинкит
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕД ГЕСТА Д ИОН НОЙ КОРРЕКЦИИ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ У ЖЕНЩИН С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ яичников
Синдром иоликистозных яичников остается одним из наиболее частых заболеваний гинекологической эндокринологии -11% в обшей популяции [9]. Отличительными признаками являются менструальные расстройства, ассоциирующиеся с ановуля-цией, и гиперандрогения с гирсутизмом [3, 6]. Клинические проявления синдрома поликистозных яичников следует трактовать как синдром, а не как болезнь. Синдром поликистозных яичников - это гетерогенная группа нарушений функции яичников с широкой клинической и биохимической вариабельностью, проявлениями гиперан-дрогении в сочетании с хронической ано-вуляцией вследствие нарушения механизма обратной связи в гипоталамо-гипофизар-ной системе [4]. До настоящего времени нет единой точки зрения на этиологию, патогенез и лечение этого заболевания [2, 5,10].
Нарушение стероидогенеза в яичниках при синдроме поликистозных яични-
ков - установленный факт. Это может быть связано с врожденным дефектом яичника, а также с влиянием внеяичниковых факторов, в частности, с гиперсекрецией лю-теинизирующего гормона и инсулина. До последнего десятилетия ведущей являлась «центральная» теория патогенеза, согласно которой основу синдрома поликистозных яичников составляют нарушения образования трансмиттеров в гипоталамической области, изменения цирхорального ритма выделения гонадотропин-рилизинг-гормо-на и, как следствие, количественные изменения секреции гонадотропных гормонов: лютеинизируюшего и фолликулостимули-рующего. Повышается синтез лютеинизируюшего гормона и относительно снижается уровень фолликулостимулирующего [4). Гиперстимуляция лютеинизирующим гормоном нарушает фолликулогенез в яичниках, формирования доминантного фолликула не происходит, вместо этого наблюдается процесс атрезии множества
фолликулов, гиперплазия клеток тека-ткани, стромы яичника и увеличение синтеза андрогенов в них [5]. С начала 80-х годов прошлого столетия предложен новый подход в объяснении патогенеза синдрома поликистозных яичников с позиции инсулинорезистентности и, как следствия, гиперинсулинемии (111.
Под инсулинорезистентностью понимают снижение инсулинзависимой утилизации глюкозы периферическими тканями, прежде всего скелетными мышцами. В ответ на это за счет гиперфункции Р-клеток поджелудочной железы развивается компенсаторная гиперинсулинемия. Проявлением данной патологии служит нарушение толерантности к глюкозе. При истощении резервов поджелудочной железы возникает гипергликемия и развивается инсулинне-зависимый сахарный диабет. Инсулиноре-зистентность характерна для всех пациенток с синдромом поликистозных яичников, независимо от массы тела. Как следствие анаболического эффекта андрогенов развивается ожирение. Согласно литературным данным, ожирение встречается у 35-60% больных с синдромом поликистозных яичников [7, 9], причем они чаще, чем худые пациентки, страдают ановуляцией и гирсутизмом. Уровень сывороточного тестостерона у женщин с ожирением и худых не отличается, а содержание половых стероидов связывающего глобулина значительно ниже у пациенток с ожирением. Манифестация гирсутизма у женщин с ожирением в какой-то мере может быть объяснена повышенным уровнем свободных андрогенов.
Главным регулятором синтеза половых стероидов связывающего глобулина является инсулин. Взаимосвязь между гиперандро-генией и гиперинсулинемией в настоящее время доказана (5]. При снижении массы тела более чем на 5% уменьшается концентрация инсулина и увеличивается уровень половых стероидов связывающего глобулина, что способствует снижению уровня свободного тестостерона в сыворотке крови и андрогензависимых изменений кожи. Для больных с синдромом поликистозных яичников характерно абдоминальное или висцеральное ожирение, при котором соотношение объема талии к объему бедер (индекс ОТ/ОБ) превышает 0,8 [7, 91-Основным морфологическим субстратом синдрома поликистозных яичников является двустороннее увеличение яичников с наличием в них множественных кистозно-атрезирующихся фолликулов. Гиперинсулинемия характерна для 30-40% больных без ожирения и для 70-75% - с ожирением, что указывает на неблагоприятное влияние избыточной массы тела на метаболические и гормональные параметры [11]. Лечебная тактика при синдроме поликистозных яичников в течение последних лет претерпела существенные изменения, однако окончательно еще не определилась. Следует признать, что на современном этапе развития науки успех лечения больных с синдромом поликистозных яичников связан с восстановлением овуляции и фертильности, а не с излечением этого синдрома [1].
Цель исследования - снижение частоты акушерских осложнений у пациенток
с синдромом поликистозных яичников при догестационной коррекции инсулинорези-стентности.
Задачи исследования: 1. Провести изучение клинико-гормо-нального статуса, метаболических показателей у пациенток с синдромом поликистозных яичников и коррекцию нарушенных звеньев метаболизма.
2.0ценить эффективность различных методов стимуляции овуляции.
ЗВыявить влияние догестационной подготовки на частоту акушерских осложнений у женщин с синдромом ноликистоз-ных яичников.
Материалы и методы («следования Объектом нашего исследования послужили 96 женщин в возрасте 23-35 лет с синдромом поликистозных яичников и бесплодием. Всем пациенткам было проведено комплексное клинико-лабораторное исследование, включающее изучение анамнеза, объективное исследование с оценкой индекса массы тела и гирсутного числа, изучение гинекологического статуса при бимануальном и ультразвуковом исследовании. Определялись биохимические показатели крови, проводилось исследование гормонального статуса. Оценивалось состояние ЦНС при проведении рентгенографии черепа в 2 проекциях и турецкого седла, электроэнцефалографии, магнитно-резонансной томографии гипофиза. Использовалась компьютерная томография надпочечников для выяснения их состояния. Всем пациенткам была проведена оценка полового хроматина и кариотипа с целью
исключения генетической патологии. Проводились консультации эндокринолога, невропатолога, а также окулист осматривал поля зрения и глазное дно.
При лабораторном исследовании сыворотки крови определяли содержание стероидных гормонов: фолликулостимули-рующего, лютеинизирующего, эстрадиола, тестостерона, прогестерона, пролактина, дегидроэпиандростерона сульфата, суточный ритм экскреции кортизола, тироксина, трийодтиронина, тиреотропного гормона. Кроме того, оценивался биохимический анализ крови, включая определение время свертывания крови, длительности кровотечения, содержание общего холестерина и р-липопротеинов, уровень глюкозы натощак и после углеводной нагрузки. В качестве контроля оценивались результаты аналогичных исследований у 80 здоровых женщин в возрасте 23-35 лет.
Определение необходимого числа объектов наблюдений мы осуществляли с заданной вероятностью р= 0,95 и допустимой ошибкой 0,05. Предварительное исследование проводили на малом (¿=2) количестве объектов. При этом на каждом объекте выполнялось (т= 4) несколько наблюдений. Оценка необходимого числа наблюдений в основном исследовании проводилась на основании дисперсионного анализа (8].
Измерения, проводимые на живых организмах, подчинены нормальному закону распределения случайных величин. Нормальное распределение (распределение Гауса) определяется двумя параметрами: средним арифметическим значением % и
его средним квадратическим отклонением а [8|. Поэтому для количественных характеристик в наших исследованиях вычислялись средние арифметические значения и среднее квадратическое отклонение среднего арифметического значения. Сопоставление значимости экспериментальных данных с конкретными величинами проводилось с использованием критерия Стьюдента. Для возможности использования критерия Стьюдента предварительно вычислялся критерий Фишера-Снедекора.
Результаты и их обсуждение
После проведенного комплексного клинико-лабораторного исследования нами были получены следующие результаты. У всех 96 женщин с синдромом поликистоз-ных яичников (СПКЯ) выявлено нарушение менструального цикла по типу олигоме-нореи с менархе. Возраст пациенток, индекс массы тела (ИМТ), гирсутное число, показатели гормонального фона: уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), тестостерона, пролактина, дегидроэпиандросте-рона сульфата, уровни глюкозы натощак и после углеводной нагрузки, показатели липидного профиля крови: липопротеины высокой плотности, низкой плотности, холестерин, триглицериды и коэффициент атерогенности, объем яичников представлены в табл. 1.
При УЗИ выявлено, что гинерплази-рованная строма составляет 25% от объема яичников, в яичниках более 10 атретичных фолликулов диаметром до 10 мм, расположенных по периферии под капсулой.
Патологии ЦНС, генетических аномалий, изменений в надпочечниках при обследовании выявлено не было.
Нами была проведена догестацион-ная подготовка пациенток с учетом выявленных метаболических нарушений, дислипидемии, изменения гормонального балланса, инсулинорезистентности. Терапия проводилась в течение 3-6 месяцев и включала назначение гормональных препаратов (Диане-35, дюфастон), статинов (ловастатина, симвастатина), бигуанидов (метформин, сиофор).
Нами выявлено, что у 28 пациенток уже через 3 месяца при проведении терапии отмечалась нормализация показателей гормонального статуса, линидного спектра крови, толерантности к глюкозе. У этих пациенток с момента менархе (реализация клинических проявлений синдрома нолики-стозных яичников) прошло не более 10 лет. У 68 женщин через 6 месяцев показатели гормонального статуса, липидного спектра крови, толерантность к глюкозе не отличались от контрольных.
С целью стимуляции овуляции у 31 нациентки использовалась монотерапия метформином с индивидуальным подбором дозировки. В результате у 14 женщин (46%) достигнуто наступление овуляции. 32 чел. проводилась стимуляция овуляции с использованием клостильбегита по стандартным методикам. Овуляторные циклы зарегестрированы у 13 (42%). 33 пациенткам осуществлялась стимуляция овуляции сочетанным применением метформина и клостильбегита. Наступление овуляции за-
Таблица 1
Характеристика клинико-метаболических показателей пациенток с СПКЯ
Показатель 1-я группа, №96 2-я группа, л»80
Возраст, лет 25,7±1,1 24,9±0,6
Вес, кг 70,6±4,0* 56,6±0,6
ИМТ 26,7±0,89* 20,5±0,3
Гирсутное число 13,111,3* 6,2±0,3
Тестостерон, мк/ед/л 3,9±0,15* 2,5±0,12
ЛГ, мк/ед/л 12,3±0,6 10,6±1,1
ФСГ, мк/ед/л 4,3±0,3* 7,1 ±0,5
ПГ/ФСГ 2,9±0,2.* 1,6±0(2.
Пролашн, мМЕ/л 310±10,2 280±9,9
Дегидроэпиандростерона сульфат, нг/мл 7,1 ±0,4* 4,2±0,3
Уровень глюкозы натощак, моль/л 5,1 ±0,1 4,5±0,3
Уровень глюкозы ч/з 2 ч после нагрузки, моль/л 8,0±0,2* 5,5±0,3
Холестерин, моль/п 5,9±0,2* 4,0±0,2
Триглицериды, моль/л 2,8±0,3* 1,9±0,2
Лилопротеины высокой плотности, моль/л 1,2±0,1 1,7±0,1
Липопротеины низкой плотности, моль/л 4,5±0,1* 2,0±0,2
Коэффициент атерогенности 8,1±0,3* 3,5±0,25
Объем яичников, см4 13,5±0,2* 4,5±0,1
Примечание: * • различие между показателями значимы при заданном уровне (р=0,05)
Таблица 2
Эффективность различных методов стимуляции овуляции у пациенток с синдромом поликистозных яичников
Метод Отсутствие овуляции Наличие овуляторных циклов
Метформин, п=31 17 14
Кпостильбегит, п=32 19 13
Метформин и кпостильбегит, л=33 8' 25
Примечание: * - различие между показателями значимы при заданном уровне (р=0,05)
регистрировано у 25 (76%).
Эффективность различных методов стимуляции овуляции у пациенток с синдромом ноликистозных яичников представлена в табл. 2.
Беременность наступила у 35 пациенток. Ретроспективный анализ исходов беременности у них показал, что гестоз развился у 15 пациенток, преждевременные роды произошли у 3, а самопроизвольным выкидышем закончилось 5 беременностей. У 42 женщин с синдромом поликистозных яичников, получавших только хирургическую стимуляцию овуляции без этана догестационной подготовки, ретроспективный анализ показал, что у них в большем количестве встречаются осложнения беременности и родов: гестоз - у 35, преждевременные роды - у 7, самопроизвольный выкидыш - у 11.
Выводы
Проведенное нами исследование показало, что у пациенток с синдромом поликистозных яичников имеются нарушение гормонального фона, дисли-пидемия, метаболические нарушения, инсулинорезистентность, что является основой для возникновения акушерских осложнений, таких как развитие гесто-за, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов. Нами доказано, что коррекция инсулинорезистентности ведет к восстановлению овуляторных циклов и может использоваться как монотерапия при стимуляции овуляции. Однако соче-танное использование клостильбегида и метформина значительно повышает эффективность стимуляции овуляции у дан-
ной группы пациенток. Кроме того, нами выявлено значительное снижение акушерских осложнений в группе женщин с синдромом поликистозных яичников, получивших комплексную догестационную подготовку с использованием препаратов, корригирующих инсулинорезистентность. Следовательно, перед индукцией беременности у таких больных необходимо проводить комплексную коррекцию всех нарушенных звеньев метаболизма.
Библиографический список
1. Анциферов, М Б Возможности применения препарата Сиафор (метформин гидрохлорид) у женщин с синдромом поликистозных яичников и избыточной массой тела / МБ. Анциферов, Щ.Р. Григорян, Т.О. Чернова // Проблемы репродукции. - 2001. - No2. - С. 49-55-
2. Богданова, Е.А. Гирсутизм у девочек и молодых женщин / Е.А. Богданова, А.В. Телунц.
- М : Медицина, 2002. - 156 с.
3. Коколина, В.Ф. Поликистоз яичников / В.ф. Коколина, А.А. Kayxoea. - М.: Медицина,
- 2001. - 185 с.
4. Мину хин. И.Б Клинические лекции но гинекологической эндокринологии / И.Б. Ману• хин, J1 Т. Тумилович, М.АГеворкян,- М.: Медицинское информационное агентство, 2001 - 247 с.
5- Muiueea, Н Г. Диагностика и лечение гиперинсулинемии у больных с синдромом поликистозных яичников / Н./\ Мшиева. Т А. Назаренко, Н.Д. Фанченко // Акушерство и гинекология. - 2002. - No2. - С. 21-25-
6. Назаренко, Т.А. / Дифференциальная диагностика различных форм бесплодия в амбулаторных условиях / Т.А. Назаренко. - М.: Медицина, 2000. - 160 с.
7. Сметник, В.П. Неоперативная гинекология / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилоеич - М.: Медицинское информационное агентство, 1997. - 591 с.
8. Углов, Б.А. Основы статистического анализа и математического моделирования в медико-биологических исследованиях / Б.А. Углов, Г.П.Котельников, М.В Углова. - Самара.: Офорт, 1994 - 70 с.
9- Эндокринное бесплодие у женщин, диагностика и лечение / В.И. Кулаков, Т.А. Назаренко, ЭР. Дуринян, НА. Зыряева. - М., 2000. - 395 с.
10. Dunaif, A insullin action in the polycystic ovary syndrome / A. Dunaif И Endocrinol Metab. Clin. North Am. - 1999. - Vol. 2. - No2. - P. 341-359-
11. Mc Cure, M. Age and follicular phase estradiol are better prediciors of pregnancy outcome than luteinizing hormone in menotroptn ovulation induction for anovulatory polycystic ovarian syndrome / M. Mc Cure, J Mc Donald, G.T. Kovags // Fertil Steril. - 1993. - No4. - P. 729-733.
О. B. Kalitikina
EFFECTIVENESS OF PREGESTATIONAl INSULIN RESISTANCE CORRECTION IN WOMEN WITH POLYCYSTIC OVARY SYNDROME
The aim and main objective of investigation was to prove effectiveness of pregestational preparation of women including correction of insulin resistance in patients with polycystic ovary syndrome (PCOS) for the purpose of decreasing risk of possible obstetric complications. Clinical and hormonal statuses as well as metabolic characteristics were studied in PCOS women. Availability of changes in hormonal status, blood lipid spectrum indices and glucose tolerance were found. Beginning of ovulation was noted in 46% of women who received metformine monotherapy and in 76% of women - combination of metformine with clostibegite (clo-mifen). Decrease in frequency of obstetric complications observed among patients with pregestational correction of insulin resistance was detected.
Keywords: polycystic ovary syndrome, insulin resistance, pregestational preparation.
Самарский государственный медицинский университет
Материал поступил в редакцию 10.08.06
УДК 6l2.017.1:6l5.38-07]:6l5.371:6l6-988.25-002.954.2
Л.Н. Вальцева. Г. А. Зайцева, М.В. Карпова, O.A. Вершинина
РАЗРАБОТКА СПОСОБА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИММУННОГО ОТВЕТА ДОНОРОВ НА ВАКЦИНУ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА
На сегодняшний день многочисленными исследованиями убедительно доказано, что активность иммунного ответа в существенной мере определяется антигенной характеристикой тканей организма [1, 2, 8, 10]. Важным аспектом практического применения подобных разработок может
быть отбор потенциально активных анти-телопродуцентов при иммунизации доноров с целью заготовки плазмы для производства специфических иммуноглобулинов [2, 4]. Современная система комплектования групп иммунных доноров не предусматривает учета генетически обусловленных
