CC BY
31
■ А. В. ГОРДЕЕЦ и др. Оптимизация ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРИТОВ при ИЕРСИНИОЗНОй ИНФЕКЦИИ
ративные процессы были слабые (40,0 + 11,1%) или умеренно выраженные (55,0 + 11,1%).
Включение в комплекс лечения мукофалька 28 детям, больным кишечным иерсиниозом, выявило аналогичную клинико-морфологическую динамику. Наблюдалась не только более быстрая обратная динамика клинических симптомов, в том числе гастритических, но и ускорение репаративных процессов, а при морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка отмечалось значительное снижение активности патологических процессов при хроническом гастрите. Выраженной инфильтрации слизистой оболочки желудка нейтрофила-ми после лечения с применением мукофалька выявлено не было. В соответствии с Сиднейской системой нейтро-фильная инфильтрация слизистой расценивалась в основном как слабая (67,9 + 8,7%) и лишь в 32,1 + 8,8% случая как умеренная.
Таким образом, у детей, больных иерсиниозами (псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом), при эн-
доскопическом и морфологическом исследованиях в динамике болезни выявлен воспалительный процесс слизистой оболочки желудка с преимущественной эозинофиль-но-клеточной инфильтрацией. Включение в комплексное лечение фитосорбента «Мукофалька» оказывает санирующее влияние на воспаленную слизистую оболочку желудка.
Литература:
1. Исачкова Л. М. Взаимодействие lersinia pseudotuberculosis с эпителием тонкой кишки при экспериментальной инфекции / Л. М. Исачкова, А. А. Жаворонков, Н. Ф. Тимченко // Бюл. эксперимент, биологии и медицины. — 1985, № 7. — С. 117. — 120.
2. Езерский Р. Ф. Гастродуоденит у детей, инфицированных мико-бактериями туберкулеза / Р. Ф. Езерский, А. Л. Багданова // Росс. педиатр. журнал. — 2001. — № 2. — С. 11 — 14.
3. Беседнова Н. Н. Рецидивы псевдотуберкулеза и их прогнозирование / Н. Н. Беседнова, Г. П. Сомов // Эпидемиология и инф. болезни. — 2000. — № 2. — С. 52—56.
4. Учайкин В. Ф. Иерсиниозы у детей / В. Ф. Учайкин, А. В. Горде-ец, С. Н. Бениова. — М: ГЭОТАР — Медиа, 2005. — 143 с.
Эффективность пребиотикоб
и ПОЛИФЕРМЕНТНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ТЕРАПИИ ОСТРЫХ кишечных ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
Н. Г. Соболева, Н. Х. Тхдкушиновд
Кубанский государственный медицинский университет,
ГУЗ Специализированная клиническая детская инфекционная больница, Краснодар
Под наблюдением находились 60 детей в возрасте от 6 мес. до 6 лет, больных ОКИ, протекавшими по типу энтерита (28,3%) или гастроэнтерита (71,6%). При поступлении в стационар все больные получали общепринятую базисную терапию (диета, оральная регидратация, энтеросорбенты), из них 20 детей на фоне традиционной терапии получали лактулезу (Дюфалак) в пребиотической дозе 1,5—3 мл, 20 детей получали в терапии Креон и Дюфалак. Больные, получавшие только базисную терапию (20 детей), составили группу сравнения. Показано, что включение в комплексную терапию ОКИ Дюфалака, в том числе в сочетании с Креоном, повышает ее эффективность, способствуя сокращению длительности диарейного синдрома и явлений метеоризма и оказывает нормализующее действие на микробиоценоз кишечника. Ключевые слова: дети, острые кишечные инфекции, лактулоза, ферментотерапия, дисбактериоз кишечника
УДК 616.34-08
Контактная информация: Соболева Наталья Геннадьевна — д.м.н., ст.н.с. КГМУ; 350049, Краснодар, ул. Седина, 4; 8(861) 262-90-29; е-mail: [email protected]
Efficiency of Prebiotics
and MuLtienzyme Preparations
in Therapy of Acute Intestinal Infections in Children
N. G. SOBOLEVA, N. KH. TKHAKUSHINOVA
Kuban State MedicaL University, «Specialized CunicaL Hospital, of Children's Infectious Diseases», KRAsnodar
60 children aged from 6 months to 6 years, ailing with acute intestinal infections, were under observation. 28,3% of infections were progressing by enteritis type, 71,6% were progressing by gastroenteritis type. At admission to hospital all the patients received standard basic treatment (diet, oral rehydration, sorbents). Of them 20 received Duphalac in prebiotic dose 1,5—3 ml. Another 20 children received Creon along with Duphalac. Patients who received only basic treatment (20 children) formed a control group. It was proved that the introduction of Duphalac including its combination with Creon in complex therapy of acute intestinal infections increases the efficiency of treatment and helps in shortening diarrhea syndrome and occurrence of meteorism and produces a normalizing effect on micro-biocenosis of intestine.
Key words: children, acute intestinal infections, lactulose, enzymotherapy, dysbacteriosis of intestine
Среди инфекционных заболеваний детского шечные инфекции (ОКИ). По данным ВОЗ, ежегодно в возраста наиболее распространенными после острых мире умирают от острых кишечных инфекций и их ослож-респираторных вирусных инфекций являются острые ки- нений более 5 млн детей. По данным Федерального цент-
ра Госсанэпиднадзора, в 2009 г. в России зарегистрировано 440 859 случаев ОКИ у детей, что составляет 61,5% от общей заболеваемости.
Несмотря на достигнутые успехи, вопросы комплексной терапии острых кишечных инфекций нуждаются в усовершенствовании. В этой связи актуальность проблемы острой диареи определяется еще и тем обстоятельством, что большинство таких больных по результатам опросов предпочитают лечиться самостоятельно.
Нередко острые кишечные инфекции приводят к экзо-кринной дисфункции поджелудочной железы и, соответственно, нарушениям пищеварительной функции ЖКТ. У большинства больных вирусными диареями, уже в остром периоде заболевания развивается вторичная лактазная недостаточность, которая может длительно сохраняться и в периоде реконвалесценции. Нередко ферментная недостаточность обусловлена нарушением их активации в тонком кишечнике. Вследствие поражения экзокринного аппарата поджелудочной железы, приводящего к мальдигестии, часто развивается нарушение всасывания пищевых веществ (мальабсорбция). Известно, что поджелудочная железа обладает большими компенсаторными возможностями, и нарушения панкреатической секреции проявляются лишь при тяжелом поражении железы. Стеаторея и креаторея у взрослых развиваются в тех случаях, когда секреция панкреатической липазы и трипсина снижается более чем на 90%. Среди клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у детей отмечаются: диарея, метеоризм, боли в животе, стеаторея, тошнота, периодическая рвота, нередко — снижение аппетита, общая слабость, похудание, снижение физической активности, отставание в росте (при тяжелых формах). В основе внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы лежат следующие механизмы: 1) незрелость поджелудочной железы у детей раннего возраста; 2) деструкция ацинарных клеток (снижается синтез ферментов); 3) обструкция панкреатического протока, нарушающая поступление панкреатического сока в 12-перстную кишку; 4) уменьшение секреции бикарбонатов эпителием протоков поджелудочной железы, в результате чего происходит снижение рН 12-перстной кишки до 4,0 и ниже, денатурация панкреатических ферментов и преципитация желчных кислот; 5) недостаточность активации ферментов вследствие дефицита энтерокиназы и желчи; 6) дискине-зия 12-перстной и тонкой кишки, вследствие чего наблюдается нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом; 7) нарушение кишечного микробиоценоза (инактивация и разрушение ферментов); 8) гипоальбу-минемия вследствие дефицита белка в пище (нарушение синтеза ферментов). При выявлении симптомов, свидетельствующих об экзокринной недостаточности поджелудочной железы, необходимо рано, до развития мальабсорбции, начать заместительную терапию панкреатическими ферментами в зависимости от степени эк-зокринной недостаточности поджелудочной железы. Ле-
чение панкреатической недостаточности прежде всего направлено на ликвидацию нарушений переваривания жиров, белков и углеводов и включает назначение специальной высококалорийной диеты и заместительную терапию ферментами [1—6]. Используя эти методы лечения, можно уменьшить или ликвидировать проявления мальди-гестии и мальабсорбции, так как панкреатические энзимы играют ключевую роль в кишечном полостном пищеварении благодаря наличию в них липазы, амилазы и протеазы. От того, насколько эффективно осуществляется гидролиз нутриентов, зависит их дальнейшее расщепление, всасывание и транспорт. Наиболее трудной задачей является ликвидация стеатореи. Некоторые традиционно используемые педиатрами ферментные препараты обладают определенными технологическими и фармакологическими недостатками, а также низкой активностью в 1 2-перстной кишке. Препараты для заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у детей должны: иметь в своем составе липазу, расщепляющую липиды и обеспечивающую энергетический баланс организма; быть устойчивыми к соляной кислоте (панкреатическая липаза неустойчива в кислой среде); быстро смешиваться с химусом и транспортироваться в 1 2-перстную кишку (процесс расщепления липидов осуществляется в 12-перстной кишке в течение 1—1,5 часов); обладать максимумом действия при рН 5—7; иметь хорошую переносимость; не иметь токсичности [7]. Препараты панкреатических ферментов способствуют перевариванию белков, жиров и углеводов и назначаются в качестве заместительной терапии при внешнесекретор-ной недостаточности поджелудочной железы. Несмотря на то, что в арсенале врача в настоящее время существует много ферментных препаратов поджелудочной железы, не всегда возможно обеспечить адекватную заместительную терапию, особенно у больных с хронической панкреатической недостаточностью. Назначая тот или иной препарат, врач, прежде всего, должен учитывать его состав и иметь сведения об активности его компонентов. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано большое количество ферментных препаратов в виде микротаблеток, капсул, драже, таблеток, порошков, гранул, выбор которых для лечения конкретного ребенка представляет определенные трудности.
Целью исследования явилось изучение терапевтической эффективности и переносимости панкреатического фермента Креон у детей с ОКИ, а также лактулезы (Дю-фалак), обладающей пребиотической активностью.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 60 детей, больных ОКИ, в возрасте от 6 мес. до 6 лет, госпитализированных в ДИБг. Краснодара. Более половины из них (58,3%) были дети раннего возраста: 6—12 мес. (30%) и 1—3 года (28,3%), а дети в возрасте 3—6 лет составили 41,7% от общего количества. Диагноз и форму тяжести ОКИ устанавливали на основании утвержденного
Минздравом РФ пособия «Диагностика и комплексная терапия острых кишечных инфекций у детей» [3]. Анализ клинических наблюдений позволил установить, что заболевание протекало преимущественно по типу «водянистой» диареи, в форме гастроэнтерита у 68,3% детей, энтерита — у 28,3% и гастроэнтероколита — лишь у 3,4% детей. Течение ОКИ у всех детей было гладким, легкие формы заболевания регистрировали у 45% больных, среднетяжелые формы ОКИ — у 55%. Большинство больных госпитализировались в стационар в первые два (70%) или на 3-й (26,7%) день заболевания.
При поступлении в стационар всем больным назначалась общепринятая базисная терапия для «водянистых» диарей — диета, оральная регидратация, энтеросорбенты (неосмектин, энтеросгель), симптоматические средства.
С учетом различий в терапии все наблюдавшиеся больные были распределены методом случайной выборки на три группы. В основную группу А были включены 20 детей, которые на фоне традиционной терапии получали Дюфалак в пребиотической дозировке (1,5—3 мл). Основную группу В составили 20 пациентов, получавших в терапии Креон и Дюфалак в пребиотической дозировке. Остальные 20 детей, получавших только базисную терапию, вошли в группу сравнения. Средняя продолжительность курса приема Дюфалака и Креона составила 12 ± 2 дня.
Начало заболевания у 91,7% детей было острым. У 23,3% больных первым симптомом заболевания было появление жидкого стула, у 16,6% — рвоты, а у 60,0% — сочетание этих симптомов. У 26,6% больных отмечено повышение температуры до субфебрильных цифр, а у 5% — выше 39,5°С. Дети жаловались на снижение аппетита, слабость, вялость, в трети случаев (36,7%) — на боли в животе и урчание. Частота стула уже в первые сутки заболевания была от 4—6 раз (у 55%) до 10—12 раз (у 23,3%). В большинстве случаев стул был жидкий, без патологических примесей. Как видно из таблицы 1, сравниваемые группы пациентов были полностью сопоставимы.
Для оценки эффективности изучаемых препаратов в восстановлении микроэкологических нарушений кишечника, у 30 детей (по 10 пациентов в каждой из групп) были проведены исследования микрофлоры толстой кишки по методике Р.В. Эпштейн-Литвак и Ф. Л. Виль-шанской в динамике — до начале приема препаратов и после окончания.
Обработка цифрового материала результатов исследования проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов в соответствии с общепризнанными методами статистики при помощи пакета прикладных программ Statistica 6,0 (StatSoft, USA). Вычисляли следующие величины: среднюю арифметическую «М», среднюю ошибку средней величины «m» (ошибку репрезентативности). Достоверность различий «р» результатов исследования оценивали по кри-
Эффективная терапия
нарушений
пищеварения
v.
Креон
®
%
ООО Hwn'
Ми 1а> .и
р>|
№ <||№|«1Ц||
hu «т Г«6) 411 еэ в
Таблица 1. Характеристика наблюдаемых больных
Параметры Основная группа А, п = 20 Основная группа В, п = 20 Группа сравнения, п = 20
Абс. % Абс. % Абс. %
Всего детей 20 100 20 100 20
Возраст:
< 1 года 7 35 7 35 4
1—3 года 5 25 4 20 8
> 3 лет 8 40 9 45 8
Клинические формы:
Гастроэнтерит 13 65 13 65 15 75
Гастроэнтероколит 2 10 — — — —
Энтерит 5 25 7 35 5 25
Форма тяжести
Легкая 8 40 10 50 9 45
Среднетяжелая 12 60 10 50 11 55
Тяжелая — — — — — —
Сроки госпитализации от начала заболевания
1 сутки 9 45 7 25 5 25
2 сутки 7 35 7 35 7 35
3 сутки 4 20 5 25 7 35
> 4 суток 0 15 1 5 1 5
терию Стъюдента. Различие расценивали как достоверное при р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Сопоставление динамики клинических симптомов ОКИ позволило установить, что включение в терапию основной группы детей Креона и Дюфалака с первых дней заболевания сопровождалось более быстрым купированием гастроинтестинальных симптомов, в отличие от группы сравнения.
Наиболее выраженный клинический эффект наблюдался в группе пациентов, получавших сочетание Дюфа-лака с Креоном (основная группа В). Длительность диареи в данной группе была достоверно меньше (4,24 + + 0,21сут.), чем в основной группе А (5,6 + 0,48 сут.) и в группе сравнения (6,2 + 0,52 сут.) (р < 0,01). У больных, получавших препарат Дюфалак в пребиотической дозе, в том числе и Креон, наблюдали также более быстрое
60 -|
50 -40 -30 -20 -10 -
0
а
П
Основная группа А Основная группа В Группа сравнения п = 20 п = 20 п = 20
□ «хорошая» □ «удовлетворительная» □ «отсутствие эффекта»
Рисунок 1. Оценка клинической эффективности лечения ОКИ у детей в разных группах
купирование и явлений метеоризма (4,4 + 0,32 сут. — в основной группе А, 3,8 + 0,46 сут. — в группе В в сравнении с 5,1 + 0,42 сут. — в группе, получавших только базисную терапию). В то время как существенных различий в продолжительности симптомов интоксикации и рвоты в сравниваемых группах больных мы не выявили. Необходимо отметить хорошую переносимость Дюфала-ка и Креона, а также отсутствие каких-либо негативных побочных, в том числе аллергических реакций.
При экспертной оценке клинической эффективности терапии установлено, что наибольшая частота «хорошего» эффекта от лечения наблюдалась в группе больных, получавших Креон совместно с препаратом Дюфалак (рис. 1). В то же время, при включении только Дюфалака в традиционную терапию было отмечено повышение клинической эффективности на 20%. Отсутствие клинического эффекта от проводимого лечения к концу 3 суток реже всего наблюдалось в группе, получавших Дюфалак + Креон (у 1 больного). В группе сравнения количество таких детей было значительно больше — 4.
При микробиологическом исследовании микрофлоры толстой кишки на микробиоценоз (по 10 больных в каждой группе) было установлено, что практически у всех больных имел место дисбактериоз различной степени выраженности. Дисбиотические изменения в микрофлоре кишечника характеризовались в большинстве случаев снижением показателя 1д менее 109 КОЕ/г бифидобак-терий (у 80%), менее 106 — лактобактерий (у 63,3% детей), нормальной кишечной палочки менее 400 млн (у 66,7%). Одновременно в 33,3% случаев высевалась ки-
Таблица 2. Динамика микрофлоры кишечника в зависимости от проводимой терапии
Микрофлора кишечника Показатель lg, кол-во Основная группа А, n = 10 Основная группа В, n = 10 Группа сравнения, n = 10
До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
Lactobacillus < 106 70% 40% 40% 20% 80% 60%
Bifidobacterium < 109 80% 30% 80% 10% 80% 60%
E.coli < 400 млн/г 70% 20% 70% 20% 60% 50%
E. colic измененной ферментативной активностью > 10% 40% 10% 20% 10% 40% 20%
Гемолизирующая E. coli > 0% 40% 0 10% 0 20% 0
Staphylococcus aureus > 103 50% 0 40% 0 20% 30%
Дрожжевые грибы > 104 40% 10% 10% 10% 20% 20%
УПФ(Proteus, Citrobacter, Enterobacter и др.) > 105 20% 20% 30% 0 0 0
шечная палочка с измененной ферментативной активностью в концентрации более 10% и гемолизирующая E coli (у 23,3%), а также представители условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) (протей, цитробактер и др. — у 16,7%), золотистый стафилококк (у 36,7%) и дрожжевые грибы (у 23,3%).
По окончании лечения во всех группах больных (табл. 2), в том числе и в группе сравнения, получавших только эн-теросорбенты, имела место тенденция к нормализации показателя lg бифидо- и лактобактерий, количества нормальной и гемолизирующей кишечной палочки и представителей УПМ. Однако, в группе сравнения, в отличие от больных, получавших в лечении Дюфалак и Креон, количество больных с высевом золотистого стафилококка и грибов Кандида существенно не изменялось. Более выраженный, нормализующий микробиоценоз кишечника, эффект лечения был в группах больных, получавших дополнительно Дюфалак (группа А) и, особенно, в группе, получавших Дюфалак в комбинации с Креоном (группа В). Например, при дополнительном включении лактулезы (Дюфалак), обладающей пребиотическими свойствами, нормализация lg бифидобактерий по окончании курса лечения имела место у 50% больных, при комбинированном использовании Креона и Дюфалака — у 70% больных. В этих группах больных по окончании лечения, в отличие от больных группы сравнения, имела место также полная санация кишечника от золотистого стафилококка и уменьшение количества больных с высевом дрожжевых грибов. Полная санация от представителей УПМ (протея, цитробактера, энтеробактера и др.) была только в группе больных, получавших комбинированную терапию (Дюфалак + Креон).
Заключение
Таким образом, включение в комплексную терапию легких и среднетяжелых форм ОКИ у детей, протекающих по типу энтерита или гастроэнтерита, лактулезы (Дюфалак) в пребиотической дозировке (1,5— 3 мл), в том числе в сочетании с Креоном, повышает эффективность терапии, способствует сокращению длительности диарейного синдрома, явлений метеоризма и оказывает нормализующее действие на микробиоценоз кишечника, обеспечивая восстановление нормального уровня бифидобактерий, повышение уровня нормальной кишечной палочки, а также элиминацию условно-патогенных микроорганизмов.
Литература:
1. Изучение острых кишечных инфекций у детей / А. В. Горелов и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1999. — № 2. — С. 41—45.
2. Зайцева И. А. Этиотропная терапия острых кишечных инфекций у детей: уч.-метод. пособие / И. А. Зайцева, Ю. С. Цека, Д. Л. Дорогойкин. — Саратов, 2001. — 6 с.
3. Горелов А. В. Диагностика и комплексная терапия острых кишечных инфекций у детей: уч.-метод. пособие / А. В. Горелов, Л. К. Милютина, Н. В. Воротынцева. — Москва, 1999. — 44 с.
4. Воробьев А. А. Дисбактериозы у детей: уч.-метод. пособие / А. А. Воробьев, С. Г. Пак. — Москва, 1 998. — С.34—35.
5 Шульдяков А. А. Дисбактериоз кишечника: уч.-метод. пособие / А. А. Шульдяков, В. И. Еремин. — Саратов, 2000. — 21 с.
6. Вирусные диареи у детей: особенности клинической картины и тактика диетической коррекции / О. В. Тихомирова, М. К. Бехтерева, И. В. Раздьяконова, О. И. Ныркова // Вопр. совр. педиатрии. — 2009. — Т. 8, № 1. — С. 98—103.
7. Новые возможности применения ферментных препаратов у детей с синдромом мальдигестии / Н. А. Коровина и др. // Трудный пациент. — 2007. — № 2. — С. 54—58.
