CC BY
21
УДК 615.8:546.216:616.21 -002:615.5-056.43]-053.2
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОЗОНОТЕРАПИИ ПРИ ПЕРСИСТИРУЮЩЕМ АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ У ДЕТЕЙ
© 2016 Я.Ю. Иллек1, А.В. Галанина1, Г.А. Зайцева2, И.Б. Чаганов1, Н.П. Леушина1, И.Ю. Мищенко1, Е.Ю. Тарасова1, М.Л. Вязникова1, Г.В. Соловьёва1
1 Кировская государственная медицинская академия
2 Кировский НИИ гематологии и переливания крови
Статья поступила в редакцию 06.10.2016
Включение озонотерапии в комплексное лечение детей с персистирующим среднетяжёлым аллергическим ринитом способствует более быстрому наступлению продолжительной клинической ремиссии и обеспечивает нормализацию большинства параметров иммунологической реактивности. Ключевые слова: дети, аллергический ринит, иммунитет, озонотерапия, клиническая ремиссия
В развитии аллергического ринита важная роль принадлежит генетической предрасположенности к аллергопатиям, атопии и гиперреактивности слизистой оболочки носа. В соответствии с современным определением аллергический ринит представляет собой IgE-опосре-дованное аллергическое заболевание слизистой оболочки носа, развивающееся после аллергенной экспозиции, клинически характеризуемое появлением зуда в носу, чихания, слизистого отделяемого из носа, затруднением носового дыхания, иногда снижением обоняния [1]. В классификации, рекомендованной экспертами ВОЗ (2003), выделены интермиттирующий (сезонный, острый, случайный) аллергический ринит и пер-систирующий (круглогодичный, хронический, длительный) аллергический ринит.
Иллек Ян Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии. E-mail: yanillek@gmail. com
Галанина Алёна Васильевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии. E-mail: alenagalanina@narod. ru
Зайцева Галина Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории иммуногема-тологии. E-mail: [email protected] Чаганов Илья Борисович, оториноларинголог. E-mail: [email protected]
Леушина Нина Павловна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии. E-mail: leuschinanina@mail. ru
Мищенко Игорь Юрьевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии. E-mail: Mischenkosev.zap@yandex. ru
Тарасова Елена Юрьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии. E-mail: [email protected]
Вязникова Марина Леонидовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии. E-mail: [email protected]
Соловьёва Галина Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии. E-mail: kf47@kirovgma. ru
Персистирующий аллергический ринит у детей имеет среднетяжёлое или тяжёлое течение, значительно ухудшает качество жизни больных и трудно поддаётся лечению. Современная комплексная терапия больных персистирующим аллергическим ринитом, базирующаяся на применении деконгестантов, антигистаминных препаратов, кромонов и интраназальных глюкокорти-костероидов, во многих случаях оказывается недостаточно эффективной, что побуждает искать новые методы лечения. В этой связи представляют интерес результаты, полученные нами при включении в комплексное лечение детей с пер-систирующим аллергическим ринитом озоноте-рапии, которая обладает противовоспалительным, обезболивающим, дезинтоксикационным, бактерицидным, вируцидным, фунгицидным, антиоксидантным и иммуномодулирующим действиями, активирует метаболизм [3].
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 60 детей в возрасте 5-10 лет (36 мальчиков и 24 девочки) с пер-систирующим среднетяжёлым аллергическим ринитом (АР). Наблюдаемые больные были подразделены на две группы в зависимости от проводимой терапии: первая группа детей с перси-стирующим среднетяжёлым аллергическим ринитом (30 пациентов) получала комплексную общепринятую терапию, вторая группа детей с персистирующим среднетяжёлым аллергическим ринитом (30 пациентов) - комплексное лечение в сочетании с озонотерапией.
Родителям больных первой группы давали советы по созданию гипоаллергенных условий быта, пациентам назначали перорально Зиртек (по 10 капель, 1 раз в день, в течение 2 недель), Називин в виде спрея (0,05% по 1 ингаляции, 2 раза в день, в течение 1 недели), Авамис в виде спрея (впрыскивание по 1 дозе (27,5 мкг) в каждый носовой ход, 1 раз в день, в течение 2 недель). Второй группе больных аллергическим
ринитом назначали в целом такое же комплексное лечение, но в сочетании с двумя курсами озонотерапии. Для проведения озонотерапии у второй группы больных аллергическим ринитом использовали ультразвуковой низкочастотный оториноларингологический аппарат «Тонзиллор-ММ» (разработчик - НПП «Метромед», г. Омск) по рекомендованной методике [5]. При этом, через направляющую фторопластовую втулку в область предверья носа больного вводили волновод-инструмент «ВИ16». После включения блока управления осуществляли низкочастотную ультразвуковую санацию слизистой полости носа путём напыления озонированной 10% масляной эмульсии струйно-аэрозольным факелом (5 напылений по 10 секунд для каждой половины носа, ежедневно, в течение 10 дней).
Производство озона осуществлялось при помощи синтезатора «А-с-ГОКСф-5-05 ОЗОН), в котором озон получают действием тихого электрического разряда на кислород (изготовитель -ОАО «Электромашиностроительный завод «ЛЕП-СЕ», г. Киров). Оливковое масло, которое использовали для приготовления эмульсии, озонировали при концентрации озона на выходе из синтезатора 20 мг/мл, время барботирования 100 мл оливкового масла составляло 15 минут. 10% масляную эмульсию типа «масло в воде» для напыления струйно-аэрозольным факелом в носовые ходы детей с аллергическим ринитом готовили из озонированного оливкового масла. Первый курс комплексного лечения в сочетании с озоно-терапией (введение в носовые ходы озонированной масляной эмульсии) у второй группы больных аллергическим ринитом начинали с 1-2 дня наблюдения, второй курс комплексного лечения в сочетании с озонотерапией у этих пациентов проводили через три месяца от начала наблюдения. При проведении сеансов озонотерапии осложнений и побочных реакций у пациентов не возникало.
Для оценки состояния иммунитета у 60 больных персистирующим среднетяжёлым аллергическим ринитом в первые 1-2 дня наблюдения (период обострения заболевания) и через 17-20 дней от начала наблюдения и лечения (период клинической ремиссии) определяли содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов (СБ3-л, СБ4-л, СББ-л, ИМ-Б^-л, СБ16-л, СБ20-л) в крови, вычисляли иммунорегуляторный индекс (ИРИ) СВ4/СБ8, исследовали содержание иммуноглобулинов О, А, М, Е, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, показатели фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН), фагоцитарного индекса (ФИ) и теста восстановления нитросинего тетра-золия (НСТ-тест) в цитоплазме нейтрофилов. Результаты этих исследований у больных аллергическим ринитом сравнивали с данными, полу-
ченными у 83 практически здоровых детей соответствующего возраста, проживающих в г. Кирове и Кировской области РФ.
Для определения содержания CD3-, CD4-, CD8-, HLA-DR+-, CD16- и CD20-лимфоцитов в крови больных аллергическим ринитом использовали реакцию непрямой иммунофлюоресцен-ции (РНИФ), где иммунофенотипирование проводится с помощью моноклональных антител ЛТ3, ЛТ4, ЛТ8, МКА HLA-DR, ЛТ16 и ЛТ20, изготовленных Нижегородским ООО НПК «Препарат». Результаты исследований выражали в процентах и абсолютных числах. Иммунорегулятор-ный индекс CD4/CD8 представлял собой отношение процентного содержания CD4- и CD8-лимфоцитов в крови. Содержание иммуноглобулинов классов G, A, M, E в сыворотке крови у больных аллергическим ринитом определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) в соответствии с инструкцией к набору реагентов «Иммуноскрин-^А,М,Е ИФА-Бест» (ЗАО «Век-тор-Бест», г. Новосибирск); результаты исследования содержания IgG, IgA, IgM в сыворотке крови выражали в г/л, а результаты исследования содержания IgE в сыворотке крови - в МЕ/мл. Содержание циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у больных аллергическим ринитом определяли методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля [2]; результаты этих исследований выражали в ед.опт.пл. Фагоцитарную активность нейтрофилов у больных аллергическим ринитом оценивали, используя в качестве фагоцитируемого объекта частицы латекса размером 1,1 мкм («Sigma», США), по методу Потаповой С.Г. с соавт. [7]; результаты выражали в процентах. Фагоцитарный индекс рассчитывали как среднее количество частиц латекса, поглощённое одним нейтрофилом. Вместе с тем, у больных аллергическим ринитом оценивали спонтанный НСТ-тест, подсчитывая количество клеток, образующих гранулы нерастворимого диформазана [6]; результаты выражали в процентах.
У больных аллергическим ринитом, наряду с исследованием клинических и иммунологических показателей, осуществляли катамнестиче-ское наблюдение в течение года. При этом у пациентов изучали анамнез и анализировали амбулаторные карты, проводили общеклиническое исследование. Результаты, полученные при исследовании клинических и иммунологических параметров у больных персистирующим средне-тяжёлым аллергическим ринитом, обрабатывали методом вариационной статистики с определением средней арифметической величины (М), среднего квадратического отклонения (5) и средней квадратической ошибки (m), коэфициента достоверности различий между сравниваемыми величинами (р) с использованием таблицы
Стъюдента-Фишера [4]. Вместе с тем, для оценки влияния фактора озонотерапии на отдельные клинические показатели применяли метод дисперсионного анализа [4]. Обработку цифрового материала осуществляли в персональном компьютере в приложении Microsoft Office Excel Mac 2011. Результаты специальных исследований, выполненных в группах наблюдаемых больных аллергическим ринитом, сравнивали между собой и с результатами этих исследований у практически здоровых детей.
Результаты и их обсуждение. Данные анамнеза показали, что у всех наблюдаемых нами детей с персистирующим среднетяжёлым аллергическим ринитом отмечалась отягощённая наследственность в отношении аллергопатий. Все наблюдаемые дети с аллергическим ринитом находились на учёте педиатра, аллерголога и оториноларинголога в Кировском областном детском консультативно-диагностическом центре и в детских поликлиниках по месту жительства. У всех пациентов были выявлены признаки поливалентной сенсибилизации, проявляющиеся в положительных и резкоположительных результатах при постановке кожных скарификационных
аллергопроб с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами.
Появление первых симптомов аллергического ринита регистрировались у пациентов в возрасте 4-5 лет. Обострения заболевания у них возникали круглогодично с интервалами в 3-4 месяца и были связаны с воздействием причинно-значимых аллергенов, интеркуррентной инфекции или употреблением в пищу непереносимых продуктов. В периоде обострения заболевания у детей с аллергическим ринитом констатировалась эмоциональная лабильность и повышенная двигательная активность, нарушения сна и снижение аппетита. У всех больных регистрировалась небольшая охриплость голоса и спастический кашель, заложенность в носу, затруднённое носовые дыхание, зуд в носу и частое чихание, обильное слизистое или водянистое выделение из носа, у 25% больных отмечался аллергический конъюктивит. При риноскопическом исследовании у всех пациентов выявлялся отёк и цианоз слизистой оболочки носовых раковин, иногда с мраморным рисунком, белые пятна и сте-кание слизи по задней стенке глотки. Вместе с тем, у всех больных отмечалась гипертрофия заднеглоточной миндалины.
Таблица 1. Показатели иммунитета у первой и второй групп больных АР (М±m)
Показатели Здоровые дети, n = 83 Период обострения заболевания Период клинической ремиссии
1-я группа больных АР, n = 30 2-я группа больных АР, n = 30 1-я группа больных АР, n = 30 2-я группа больных АР, n = 30
CD3-^% 64,10±1,25 72,47±1,38* 79,20±1,80* 68,83±1,41* 65,10±1,02
CD3-^109M 1,04±0,07 1,97±0,16* 1,98±0,18* 1,73±0,12* 1,45±0,12*
CD4-^% 49,80±0,80 41,63±1,87* 41,82±1,90* 43,70±1,94* 48,27±1,05
CD4-^109M 0,73±0,03 0,90±0,10 0,93±0,12 0,81±0,08 0,62±0,06
CD8-^% 25,50±0,50 31,83±1,70* 32,72±1,65* 28,76±1,30* 25,13±0,68
CD8-^109M 0,36±0,01 0,60±0,05* 0,58±0,04* 0,45±0,04* 0,32±0,03
ИРИ CD4/CD8 2,10±0,06 1,50±0,18* 1,53±0,16* 1,82±0,24 1,95±0,19
HLA-DR+-^% 19,50±1,06 13,40±1,69* 13,87±1,70* 15,73±1,34* 18,50±1,25
HLA-DR+-^109M 0,33±0,02 0,42±0,02 0,38±0,04 0,39±0,04 0,34±0,05
CD16-^% 18,20±1,95 12,67±1,18* 12,70±1,09* 17,10±1,81 16,90±1,18
CD16-^109M 0,37±0,05 0,63±0,06* 0,66±0,05* 0,39±0,05 0,37±0,04
CD20-^% 9,30±0,77 11,73±0,91* 11,57±0,73 12,10±0,76* 9,73±0,64
CD20-^109M 0,17±0,02 0,34±0,03* 0,28±0,03* 0,33±0,03* 0,22±0,03
IgG,rM 8,90±0,14 11,15±0,38* 11,22±0,40* 10,24±0,20* 9,07±0,15
IgA^/л 0,86±0,03 1,03±0,14 1,01±0,12 0,99±0,14 1,12±0,24
IgM^/л 1,10±0,04 1,72±0,09* 1,69±0,10* 1,44±0,07* 1,26±0,08
IgE^E/мл 91,00±26,20 535,80±40,04* 524,80±41,91* 492,30±51,71* 281,50±32,16*
ЦИК,ед.опт.пл. 0,070±0,004 0,067±0,002 0,069±0,003 0,075±0,005 0,070±0,003
ФАН,% 66,70±1,11 76,50±1,99* 76,27±2,22* 73,37±1,81* 68,80±2,15
ФИ 10,80±0,17 8,62±0,97* 8,79±0,93* 9,39±0,50* 10,64±0,14
НСТ-тест,% 17,70±0,69 12,57±1,10* 12,87±0,93* 15,53±0,82* 17,73±0,78
Примечание: * - p<0,05-0,001 по сравнению с показателями у практически здоровых детей.
Результаты, полученные при исследовании параметров иммунологической реактивности у первой группы больных аллергическим ринитом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у второй группы больных аллергическим
ринитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией, представлены в табл. 1. Как следует из табл. 1, у первой и второй групп больных персистирующим среднетяжёлым аллергическим ринитом в периоде обострения за-
болевания отмечались выраженные изменения содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, иммуноглобулинов в сыворотке крови, сдвиги показателей фагоцитоза. При этом, существенной разницы между изменениями параметров иммунологической реактивности у первой и второй групп больных аллергическим ринитом в периоде обострения заболевания не выявлялось. Наблюдения показали, что комплексная общепринятая терапия и комплексное лечение в сочетании с озонотерапией у соответствующих групп больных персистирующим среднетяжёлым аллергическим ринитом способствовали улучшению самочувствия и аппетита,
нормализации сна, уменьшению, а затем исчезновению охриплости голоса и спастического кашля, нормализации носового дыхания, прекращению слизистых и водянистых выделений из носа, нормализации риноскопической картины. Сравнительная оценка результатов наблюдения показала, что у второй группы больных аллергическим ринитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией, ликвидация клинических симптомов заболевания происходила быстрее, чем у первой группы больных аллергическим ринитом, получавших комплексную общепринятую терапию (табл. 2).
Таблица 2. Сроки ликвидации основных клинических симптомов у первой группы больных АР, получавших комплексную общепринятую терапию, и у второй группы больных АР, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией
Сроки ликвидации
клинических проявлении
(сутки от начала лечения,
Клинические признаки М±т)
у 1-й группы больных У 2-й группы больных
АР, п = 30 АР, п = 30
нормализация самочувст- 6,7±0,2 4,3±0,1*
вия и аппетита
нормализация сна 5,6±0,2 4,0±0,2*
исчезновение охриплости 6,9±0,1 5,2±0,2*
голоса и спастического
кашля
нормализация носового 6,4±0,3 5,0±0,1*
дыхания
исчезновение зуда в носу 5,5±0,2 4,3±0,2*
прекращение чихания 5,0±0,2 4,3±0,1*
прекращение слизистых или 8,3±0,3 7,0±0,1*
водянистых выделении из
носа
нормализация риноскопи- 14,3±0,4 11,4±0,3*
ческой картины
Примечание: * - р<0,001 по сравнению с показателями у группы больных аллергическим ринитом, получавших комплексную общепринятую терапию
Наступление полной клинической ремиссии у первой группы больных аллергическим ринитом, получавших комплексную общепринятую терапию, констатировалось спустя 16,8±0,4 суток от начала лечения, а второй группы больных аллергическим ринитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией - спустя 13,1±0,5 суток от начала лечения. Таким образом, у второй группы больных аллергическим ринитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией, наступление полной клинической ремиссии констатировалось в среднем на 3,7 суток раньше (р<0,001), чем у первой группы больных аллергическим ринитом, получав-
ших только комплексную общепринятую терапию.
В периоде клинической ремиссии у первой и второй групп больных аллергическим ринитом регистрировались неоднозначные изменения параметров иммунологической реактивности. У первой группы больных аллергическим ринитом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 1), в периоде клинической ремиссии отмечалось увеличение относительного и абсолютного количества СБ3-лимфоцитов (р<0,02, р<0,001), уменьшение относительного количества СБ4-лимфоцитов (р<0,01), увеличение относительного и абсолютного количества СБ8-лимфоцитов (р<0,02, р<0,05), уменьшение
относительного количества Н1А-БК+-лимфо-цитов (p<0,001), увеличение относительного и абсолютного количества С020-лимфоцитов (p<0,05, p<0,001) в крови, повышение содержания иммуноглобулина G (p<0,001), иммуноглобулина M (p<0,001) и иммуноглобулина Е (p<0,001) в сыворотке крови, повышение фагоцитарной активности нейтрофилов (p<0,01), снижение значений фагоцитарного индекса (p<0,01) и НСТ-теста (p<0,05). В то же время, у второй группы больных аллергическим ринитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией (таблица 1), в периоде клинической ремиссии регистрировалось только увеличение абсолютного количества СБ3-лимфоцитов (p<0,001) в крови и повышение содержания иммуноглобулина Е (p<0,001) в сыворотке крови при отсутствии статистически достоверных изменений других параметров иммунологической реактивности.
У первой группы детей с аллергическим ринитом, получавших комплексную общепринятую терапию, спустя 3,9±0,3 месяца от начала клинической ремиссии вновь появ-лялись признаки обострения заболевания. У второй группы детей с аллергическим ринитом, которым наряду с комплексным общепрнятым лечением были проведены два курса озоно-терапии с интервалом между ними в три месяца, клинических признаков обострения заболе-вания не регистрировалось в течение 9,3±0,2 месяца. Таким образом, продолжительность клинической ремиссии у второй группы больных аллергическим ринитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией, превышала в 2,4 раза (p<0,001) продолжительность клинической ремиссии у первой группы больных аллергическим ринитом, получавших только комплексную общепринятую терапию. Обработка цифрового материала методом дисперсионного анализа позволила установить, что доля влияния фактора озонотерапии на продолжительность клинической ремиссии у второй группы больных аллергическим ринитом составляет 70,2% ф^О^-Результаты исследований свидетельствуют о высоких клиническом, иммуномодулирующем и противорецидивном эффектах комплексного лечения в сочетании с озонотерапией у детей дошкольного и младшего школьного возраста с персистирующим средне-тяжёлым аллергическим ринитом.
Выводы:
1. У детей дошкольного и младшего школьного возраста с персистирующим среднетяжёлым аллергическим ринитом в периоде обострения
заболевания отмечаются выраженные изменения содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, иммуноглобулинов в сыворотке крови и показателей фагоцитоза.
2. Сохранение изменений иммунологической реактивности в периоде клинической ремиссии у больных аллергическим ринитом, получавших комплексную общепринятую терапию, свидетельствует о недостаточной эффективности проводимого лечения и готовности организма к рецидиву заболевания.
3. Включение озонотерапии в комплексное лечение больных аллергическим ринитом приводит к более быстрому наступлению полной клинической ремиссии и нормализации большинства параметров иммунологической реактивности.
4. Продолжительность клинической ремиссии у больных аллергическим ринитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотера-пией, превышает в 2,4 раза её продолжительность у больных аллергическим ринитом, получавших комплексную общепринятую терапию.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Балаболкин, И.И. Аллергические риниты / И.И. Балаболкин, Л.Д. Ксензова, И.В. Рылеева и др. // В кн. : Детская аллергология (под ред. Баранова А.А., Балаболкина И.И.). - М., 2006. С. 372-386.
2. Белокриницкий, Д.В. Методы клинической иммунологии // В кн. : Лабораторные методы исследования в клинике (под ред. Меньшикова В.В.). - М., 1987. С. 277-311.
3. Масленников, О.В. Руководство по озонотерапии. Издание третье, переработанное и дополненное/ О.В. Масленников, К.Н. Конторщикова, Б.Е. Шахов. - Нижний Новгород, 2012. 332 с.
4. Мерков, А.М. Санитарная статистика / А.М. Мер-ков, ЛЕ. Поляков. - Л., 1974. 362 с.
5. Педдер, В.В. Озон/МО-ультразвуковые технологии в лечении заболеваний лор-органов. Методические рекоменадации/ В.В. Педдер, Ю.М. Овчинников, Е.В. Хрусталёв и др. (под общей ред. Педдера В.В. и Овчинникова Ю.М.) 2-е изд. - Омск, 2013. 40 с.
6. Петров, Р.В. Оценка иммунной системы при массовых обследованиях. Методические рекомендации для научных работников и врачей практического здравоохранения / Р.В. Петров, Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин// Иммунология. 1992. №6. С. 51-62.
7. Потапова, С.Г. Изучение поглотительной способности нейтрофилов крови с использованием частиц латекса / С.Г. Потапова, Н.В. Хрустинов, Н.В. Ремизова, Г.И. Козинец // Проблемы гематологии и переливания крови. 1977. №2. С.58-59.
THE EFFECTIVENESS OF OZONE THERAPY IN CASE OF A PERSISTENTLY ALLERGIC RHINITIS AT CHILDREN
© 2016 Ya.Yu. Illek1, A.V. Galanina1, G.A. Zaytseva2, I.B. Chaganov1, N.P. Leushina1, I.Yu. Mishchenko1, E.Yu. Tarasova1, M.L. Vyaznikova1, G.V. Solovyeva1
1 Kirov State Medical Academy 2 Kirov Scientific Research Institute of Hematology and Blood Transfusion
Inclusion of ozone therapy in complex treatment of children with persistent moderate allergic rhinitis had contributed to a more rapid onset of full clinical remission and normalization provided the most immunological reactivity.
Key words: children, allergic rhinitis, immune system, ozone therapy, clinical remission
Yan Illek, Doctor of Medicine, Professor, Head of the Pediatrics
Department. E-mail: [email protected]
Alyona Galanina, Doctor of Medicine, Professor at the Pediatrics
Department. E-mail: [email protected]
Galina Zaytseva, Doctor of Medicine, Professor, Chief of the
Immunology and Hematology Laboratory. E-mail:
Iliya Chaganov, Otorhinolaryngologist. E-mail: [email protected] Nina Leushina, Candidate of Medicine, Associate Professor at the Pediatrics Department. E-mail: [email protected] Igor Mishchenko, Candidate of Medicine, Associate Professor at the Pediatrics Department. E-mail: Mischenkosev.zap@yandex. ru
Elena Tarasova, Candidate of Medicine, Associate Professor at the Pediatrics Department. E-mail: [email protected] Marina Vyaznikova, Candidate of Medicine, Associate Professor at the Pediatrics Department. E-mail: [email protected] Galina Solovyova, Candidate of Medicine, Associate Professor at the Pediatrics Department. E-mail: [email protected]
